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  • タイトル
  • 1. イントロダクション
  • 2. ターゲットを特定するための曝露
  • 3. ターゲットの評価
  • 4. 左内乳動脈の収穫(LIMA)
  • 5. 吻合
  • 6. 輸送時間流量計によるグラフトのパテンシー検証
  • 7. 術後挨拶

低侵襲直接冠動脈バイパス術(MIDCAB)

42523 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Main Text

Table of Contents

  1. 要約
    1. 事例概要
      1. バックグラウンド
      2. 患者の焦点を絞った病歴
      3. 身体検査
      4. 博物学
      5. 治療の選択肢
      6. 治療の理論的根拠
      7. 特別な考慮事項
    2. 議論
      1. 備品
        1. 開示
          1. 同意書
            1. References

            低侵襲直接冠動脈バイパス術(MIDCAB)は、心肺バイパス(CPB)を用いず、左心室前壁の病変した冠動脈を直接可視化するために、左心室前方の小さな(4〜5cm)切開を利用します。5 1967年にコレソフによって初めて記載されて以来、左 内乳動脈(LIMA)から左前降(LAD)冠動脈バイパス、多血管(完全を含む)冠動脈バイパス、ロボティクス、IMA収穫および血管再構築のためのビデオを用いた内視鏡技術など、多くの変異が記載されています。最後に、血管再形成のためのハイブリッドアプローチ(すなわち、LAD冠動脈の外科的バイパス手術と非LAD標的に対する経皮的冠動脈介入(PCI))は、冠動脈再血管化を必要とする複雑な患者に対して同じアプローチを用いています。26

            この記事では、MIDCAB手術の基本を説明し、LIMA採取のための左前方開胸術とCPBなしの鼓動心臓への直接吻合の両方を強調します。この手技は、著しい長期LAD狭窄症を患い、努力狭心症を患っていた72歳の患者に対して行われました。多職種の「心臓チーム」会議の後、彼は成功裏にMIDCABを受け、術後4日目に退院しました。

            虚血性心疾患(IHD)は先進国における主要な死因および障害の原因です。過去40年間で冠動脈疾患による死亡率は世界中で持続的に減少していますが、35歳以上の人の死亡の約3分の1以上がIHDに関与 しています。アメリカ合衆国の中年男性のほぼ半数、中年女性の約3分の1が何らかの形でIHDを発症すると推定されています。

            冠動脈バイパス移植(CABG)は、医学史上最も重要な外科手術の一つです。100年以上前にアレクシス・カレルによって開発され、1912年にノーベル生理学賞を受賞して以来、この重要な手術にはいくつかの改良が施されてきました。特に、低侵襲手術の時代において、より多くの革新が生まれている中で、低侵襲直接冠動脈再血管化術の確立は特に注目に値します。

            本研究では、全体的に良好な状態で、特に併存疾患のない活動的な72歳男性を紹介します。チームへのプレゼンテーションの4か月前、彼は週に3〜4回トレーニングしていたジムでの運動中に胸の不快感と動悸を経験していました。

            主治医への受診後、運動耐性検査を受けました。検査後、再び胸の痛みと不快感を感じました。当時は身体検査は補助的ではありませんでした。

            心電図では頻発の早期心室収縮が見られ、運動耐性検査に紹介されました。ストレス試験では、V4–V6を含む下心電図リードにおけるSTセグメントの低下、aVRおよびaVLにおけるST2mmの上昇が示されました。当時の核画像診断では、前壁、中隔壁、頂端壁に大きく中等度から重度の可逆的欠損が認められました。検査後、急性心筋梗塞の有無を除外するため救急外来に送られました。左心カテーテル検査では、右動脈系が1血管冠動脈疾患を伴うことが示されました(左主血管開閉、左前降位では近位部に95%狭窄の広がり、中部LAD領域にTIMI2血流を伴う80%の弥漫性病変が認められました)。環状筋および右冠動脈は正常な透視形態を持ち、狭窄は無意義でした。心エコー検査では、排気率が70%維持され、拡張期機能障害や弁膜疾患は認められませんでした。患者は多職種による「心臓チーム」ディスカッションと専門家の合意により、MIDCAB LIMA-LADの血管再生療法を提供することを決定しました。

            近位冠動脈の高度度狭窄症を放置すると進行し、完全な閉塞を引き起こし、壊滅的な虚血性心疾患の後遺症を引き起こす可能性があります。 

            冠動脈の完全な再血管再生のゴールドスタンダードは冠動脈バイパス移植であり、特に左内乳動脈(LIMA)を左前降動脈(LAD)に使う動脈バイパスの利用です。これは複数のメタアナリシスで、症状の緩和、生存改善、さらなる血管再形成の必要性の減少、さらに有害な心臓事象の再発減少に寄与することが証明されています。1,2 血管再形成が必要な患者における代替案はPCIです。

            CPBを用いた心麻痺は、停止した心臓でも手術を可能にし、正確な複雑な血管再生を可能にする曝露を最大化することで、優れた臨床結果をもたらしました。心麻痺の欠点は、大動脈の器具(カニュレーションおよび脱カニュレーション)、循環停止を伴うCPBの開始・終了、そして激しい炎症性反応や血行動態の変化に備える低体温および抗凝固療法の必要性です。

            一方で、正中胸骨切開術を用いることで縦隔や心臓の優れた可視化が得られますが、他方で痛みや感染症のリスクにさらされ、壊滅的なリスクを抱えることもあります。

            冠動脈バイパス手術の代替として、PCIは多重閉塞部位に限定され、特に糖尿病患者においてステント内再狭窄による再介入率が高いです。

            1967年、コレソフは左前開胸術を通じて跳動中の心臓にLIMAを用いて左前降動脈を移植する手法を初めて記述しました。これは 現在使われている手術の最初の記述であり、心臓外科医の間で知られ受け入れられるまでには長い年月がかかりました。より 完全な血管再生のための代替的アプローチとしては、右内側の自由区間、橈骨動脈、伏在静脈、または下上腹動脈(YまたはT型)を利用可能な冠動脈(斜めまたは回り枝)にY字またはT字形で利用する方法があります。5

            MIDCAB手術において、患者選択は非常に重要です。患者は慎重に選抜され、理想的な候補者は前冠動脈、主に左前降行動脈の近位部に重度の狭窄があり、遠位血管は比較的広まい病変や石灰化が少ない状態です。6,7 MIDCAB手術を受けるべき他の患者は、多血管疾患で、完全な外科的再血行化が禁忌(カニュレーションや吻合を妨げる構造的大動脈疾患がある場合)、胸骨切開が禁忌(手術歴や縦隔の状態、例えば胸骨創傷感染、縦隔炎、縦隔放射線治療など)、または心肺バイパス術が禁忌(複数の併存症や高リスクの状態がある場合)である。石灰化した上行大動脈またはびまん性動脈硬化)。8 MIDCAB手術は、造影剤アレルギーや過度な狭窄長、角度、ねじれ、複雑な病変、全血管閉塞、糖尿病などの技術的困難によりPCIが実施できない場合にも有効な選択肢です。9 CPBを伴う胸骨切開と比較して、MIDCAB患者は術後の痛みが少なく、回復期間が短く、輸血の回数が少なく、心房細動の兆候も少ないです。10,11

            しかし、MIDCABは限られた露出と心臓の鼓動を考慮すると技術的に要求の高い手術です。具体的な欠点としては、後降行動脈や右冠動脈など他の血管の再血管化のために心臓の操作が必要となるため、前冠動脈が露出すること、完全な血管再形成の難しさ(残存CADはPCで治療するか、他の閉塞した血管にPCIを組み合わせたハイブリッドアプローチを検討すべき)、LIMA/RIMAの骨格化収穫の技術的課題、心筋内血管(<1.5 mm)および広範囲で石灰化した標的には複雑かつ広範な内膜摘出術が必要になる可能性;単一肺換気の必要性、気管支鏡検査による正しい位置確認のための二重腔内気管または気管支遮断薬の使用;術後の開胸痛には硬膜外麻酔、肋間神経凍結焼灼術などで治療する必要性があります。可能であれば、拍動中の心臓への遠位吻合の正確性と容易さを向上させるために、心筋安定化装置(例:タコ装置)を用いるべきです。

            この手術にはほとんど禁忌はありません。肥満患者にはLIMA収穫が可能ですが、リトラクターによる横方向の圧力が壊死を引き起こし、傷口の縁部で感染を促す可能性があります。同様に、乳房組織が大きい女性は創傷壊死や感染のリスクも高まります(相対的です)。開胸術や広範な胸部癒着は、曝露を抑え、低侵襲アプローチの効果を低下させるため、相対的に禁忌とされています。禁忌には、術前CT冠動脈造影や血管造影におけるLADの比較的心内(比較的)石灰化小径(<1.5mm)病変も含まれます。左鎖骨下動脈狭窄または閉塞はLIMAの使用を制限します。特定の死亡状態の患者、特に心原性ショックや虚血が重度で血管を閉鎖できない、または単一肺換気(例:重度のCOPDと肺気腫)や、内膜摘出術および吻合術の外科医を支援するために麻酔によって心拍数・血圧が低下するのが耐えられない患者には、この手術を受けるべきではありません。12

            CADは北米で依然として主要な死因です。一次予防に加え、最適な内科療法や経皮的または外科的血管再生術が生存率と生活の質の向上を示しました。13,14 LIMAを移植片として使用した際、LADに吻合した際のCABGにおける生存率が大幅に向上しました。研究では10年間の移植片の開通率が95%を超えることが示されました。15、16

            ほとんどの施設では、CPBと中央値胸骨切開が必要な患者は集中治療室での24時間経過観察の後、中央値6〜7日間の入院期間を経なければなりません。17 より軽い症例や限定的な冠動脈疾患におけるCABGの代替療法はPCIであり、これは当日退院手術、最小限の術後観察、血管造影に基づくステント挿入による良好な予帰という利点があります。しかし、PCIの侵襲性が低くなったにもかかわらず、最大の欠点は、新型の薬剤脱出ステント(例:DES)が使用されても繰り返し血行再形成が必要である点です。PCIとCABGの利点を組み合わせたハイブリッドアプローチは、適切に選ばれた患者に対して実現可能な代替手段として認識されています。

            最近のいくつかの研究では、血管再形成のゴールドスタンダード、全身胸切開によるCPBを用いたCABG、およびMID CABGまたはハイブリッド手技(MIDCAB+PCI)を比較しています。これらすべての研究は、低侵襲手術が全身胸骨切開術と比べて同等の生存率と長期的転帰であることを示しています。ハイブリッドアプローチの場合、予想通りより多くの血行再形成が用いられました。17,18,19,20,21 MIDCABまたはハイブリッドの低侵襲アプローチの追加の利点は、オンポンプによる冠動脈再血管化の代わりにオフポンプ技術を用いることです。2015年には、2つの別々のメタアナリシスが、オフポンプ手術が特に高リスク患者における脳卒中リスクを大幅に低減できるという同じ結論に達しました。22,23 追加の研究では、LIMAからLADへの移植を受けた患者はすぐに日常生活機能に戻り、術後4日目に退院することが示されました。24.25 単一血管小開胸術後の移植片通順率は、2つの別々の研究で6か月で100%の通通を示しました。27、28

            この非常に要求の高い手術において、患者の選択は賢明です。適切な患者に適切な血行再形成手術を選ぶ際には、3つの要素を考慮する必要があります:1) 血管造影因子、2) 患者関連要因、3) 臨床的要因。

            高等級の単一血管長狭窄症や、ねじれ、角度などPCIの血管解剖学的制限要因により、MIDCABはPCIの良い代替手段となります。多血管疾患は、解剖学的大動脈疾患や前述の特別注意事項で述べたような状態のためにCPBを耐えられない場合を除き、外科的に治療されるべきです。以前の胸骨切開術、重度の縦隔感染、または放射線治療により、適切な患者に対してこのアプローチの利点があります。最後に、単一肺換気の必要性、重度の心原性ショック、心筋灌流の不十分さ(心筋を縛る間の相対的な虚血時間が制限される)がこの技術の使用を制限しています。LIMA収穫のより良い活用と、より良い中間LAD曝露を可能にするため、4番目のICSではなく5番目のICSを使用することを推奨します。

            Repossiniらによる研究は、MIDCABが安全かつ効果的な技術であり、長期的な予帰数が優れ、手術の侵襲性が低減され、単一血管または多血管疾患の患者に対して顕著な利益をもたらすと結論づけています。26

            結論として、拍動中の心臓冠動脈バイパス移植は技術的に難しい手術です。左前開胸術による限定的な曝露が加わり、手術はさらに難しくなります。LIMA収穫用のMIDCABリトラクターや心臓安定装置などの技術進歩により、この手術は可能になっています。LAD解剖学の包括的な理解は、吻合術の成功に不可欠です。常に患者選定は最適であり、外科医はこの種の手術を行う能力があると感じるべきです。

            主な楽器は以下の通りです

            1. レークリトラクター、ワイトランダーリトラクター
            2. ピンセット
            3. MIDCABリトラクター
            4. 扁桃ピンセット
            5. 単極凝固体
            6. ヤンカー吸引、金属吸引
            7. ボービーエクステンダー
            8. LIMA LIFTリトラクター - 直接 視線下での乳房摘出専用に設計された装置
            9. 追加の組織リトラクター(女性の鼻腔内、乳房を妨げないように固定)
            10. クリップアプリケーター
            11. マイクロクリップ
            12. ブルドッグクランプ
            13. 蚊用鉗子
            14. 血管はさみ
            15. 腱切開ハサミ
            16. アリス鉗子
            17. ジェイコブソン鉗子
            18. 圧力安定装置(タコ装置)
            19. シャント
            20. ビーバーブレード
            21. ブロワーミスター
            22. 支配者
            23. 止血帯キット/スネア
            24. ゴムシュード
            25. クライオプローブ
            26. 可塑性

            著者側には関連する開示はありません。

            この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

            References

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            Cite this article

            ウィーゼル・O、ゼナティ・M. 低侵襲直接冠動脈バイパス術(MIDCAB)。 J Med Insight。 2024;2024(180). doi:10.24296/jomi/180。

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            Filmed At:

            VA Boston Healthcare System

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            Publication Date
            Article ID180
            Production ID0180
            Volume2024
            Issue180
            DOI
            https://doi.org/10.24296/jomi/180