Pontage aorto-coronarien direct mini-invasif (MIDCAB)

Le pontage aortocoronarien direct mini-invasif (MIDCAB) utilise une petite incision de thoracotomie antérieure gauche (4 à 5 cm) pour visualiser directement l’artère coronaire malade sur la paroi antérieure du ventricule gauche sans utiliser de pontage cardiorespiratoire (CPB). ⁵ Depuis sa première description en 1967 par Kolesov3^{, de nombreuses} variations ont été décrites, notamment du pontage coronarien interne gauche unique (LIMA) au pontage coronarien descendant antérieur gauche (LAD), la revascularisation multivasculaire (y compris complète), la robotique et les techniques endoscopiques vidéo pour la récolte et la revascularisation IMA. Enfin, les approches hybrides de revascularisation (c’est-à-dire le pontage chirurgical de l’artère coronaire LAD suivi d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) de cibles non LAD) utilisent la même approche pour les patients complexes nécessitant une revascularisation coronaire. ²⁶

Dans cet article, nous décrirons les bases de la chirurgie MIDCAB, en mettant l’accent à la fois sur la thoracotomie antérieure gauche pour le prélèvement de LIMA et sur l’anastomose directe sur un cœur battant sans CPB. Cette procédure est pratiquée sur un patient de 72 ans qui présentait une sténose longue importante du DAL et présentait une angine d’effort. À la suite d’une conférence multidisciplinaire de l’équipe cardiaque, il a subi avec succès un MIDCAB et a reçu son congé de la maison le 4e jour postopératoire.

La cardiopathie ischémique (cardiopathie ischémique) est une cause majeure de décès et d’invalidité dans les pays développés. Bien qu’il y ait eu une baisse persistante des taux de mortalité par maladie coronarienne dans le monde au cours des quatre dernières décennies, la cardiopathie ischémique est responsable  d’environ un tiers ou plus de tous les décès chez les personnes de plus de 35 ans. On estime que près de la moitié de tous les hommes d’âge moyen et un tiers des femmes d’âge moyen aux États-Unis développeront une manifestation de cardiopathie ischémique.

Le pontage aorto-coronarien (PAC) est l’une des interventions chirurgicales les plus importantes de l’histoire de la médecine. Depuis sa mise au point initiale il y a plus d’un siècle par Alexis Carrel, qui lui a valu le prix Nobel de physiologie en 1912, plusieurs modifications ont été apportées à cette importante chirurgie. Notamment, à l’ère de la chirurgie mini-invasive où de plus en plus d’innovations sont développées, la mise en place de la revascularisation directe de l’artère coronaire mini-invasive mérite une attention particulière.

Nous présentons un homme actif de 72 ans en bonne condition générale qui ne présentait pas de comorbidités significatives. Quatre mois avant sa présentation à notre équipe, il a ressenti une gêne thoracique et des palpitations pendant l’exercice au gymnase où il s’entraînait 3 à 4 fois par semaine.

À la suite d’une présentation à son service de soins primaires, il a été envoyé pour un test de tolérance à l’effort. Après le test, il a de nouveau ressenti des douleurs et une gêne à la poitrine. L’examen physique n’était pas un facteur contributif à ce moment-là.

L’électrocardiogramme a révélé de fréquentes contractions ventriculaires prématurées et il a été référé à un test de tolérance à l’effort. Le test d’effort a démontré des dépressions du segment ST dans les dérivations électrocardiographiques inférieures, y compris V4-V6, et des élévations ST de 2 mm dans aVR et aVL. L’imagerie nucléaire de l’époque a mis en évidence des défauts réversibles importants, modérés à sévères, impliquant les parois antérieure, septale et apicale. Après le test, il a été envoyé au service des urgences pour exclure la possibilité d’un infarctus aigu du myocarde. Le cathétérisme cardiaque gauche a montré un système artériel coronaire dominant droit avec une maladie coronarienne à 1 vaisseau (main gauche - perméable, descendante antérieure gauche a montré un segment long diffus de 95 % de sténose dans la partie proximale et une maladie diffuse de 80 % avec un flux TIMI 2 dans le territoire moyen du DAL). L’artère circonflexe et l’artère coronaire droite avaient une morphologie fluoroscopique normale avec une sténose non significative. L’échocardiographie a montré une fraction d’éjection préservée (70 %) sans dysfonctionnement diastolique ni maladie valvulaire. Le patient s’est présenté dans une discussion multidisciplinaire « équipe cardiaque » et un consensus d’experts a choisi de proposer au patient une revascularisation MIDCAB LIMA-LAD.

Non traitée, la sténose de haut grade de l’artère coronaire proximale peut progresser et provoquer une obstruction complète, entraînant des séquelles dévastatrices de cardiopathie ischémique. 

L’étalon-or pour la revascularisation coronarienne complète est le pontage aorto-coronarien, en particulier l’utilisation d’un pontage artériel avec artère mammaire interne gauche (LIMA) à l’artère descendante antérieure gauche (LAD). Il a été prouvé dans de multiples méta-analyses que cela soulage les symptômes, améliore la survie et diminue le besoin de revascularisation supplémentaire, en plus de réduire la récurrence des événements cardiaques indésirables. ^1,2 L’alternative chez les patients qui ont besoin d’une revascularisation est l’ICP.

L’utilisation de la cardioplégie avec la CPB a donné des résultats cliniques supérieurs en permettant au chirurgien de travailler dans un cœur arrêté, maximisant ainsi l’exposition qui permet une revascularisation complexe précise. L’inconvénient de l’utilisation de la cardioplégie est la nécessité d’une instrumentation aortique (c’est-à-dire une canulation et une décanulation), l’initiation et l’arrêt de la CPB avec arrêt circulatoire, et l’hypothermie et l’anticoagulation qui préparent le patient à une réponse inflammatoire intense et à des changements hémodynamiques.

D’une part, l’utilisation de la sternotomie médiane pour l’exposition permet une excellente visualisation du médiastin et du cœur, mais d’autre part, elle expose le patient à des douleurs et à des risques d’infection qui peuvent être dévastateurs.

En tant qu’alternative au pontage aortocoronarien, l’ICP est limitée dans plusieurs sites d’occlusion et présente des taux de réintervention élevés en raison de la resténose intra-stent, en particulier chez les sujets diabétiques.

En 1967, Kolessov a décrit pour la première fois la procédure de greffe de l’artère descendante antérieure gauche à l’aide de LIMA sur un cœur battant à travers une thoracotomie antérieure gauche. ³ C’est la première description de la procédure telle qu’elle est utilisée aujourd’hui, bien que de nombreuses années se soient écoulées avant qu’elle ne soit connue et acceptée par les chirurgiens cardiaques. ⁴ D’autres approches pour une revascularisation plus complète peuvent utiliser cette incision thoracotomique limitée pour l’utilisation d’un segment libre de l’IMA droite, de l’artère radiale, de la veine saphène ou de l’artère épigastrique inférieure Y’d ou T’d aux artères coronaires accessibles (branches diagonales ou circonflexes). ⁵

La sélection des patients est d’une grande importance dans la chirurgie MIDCAB. Le patient doit être sélectionné avec soin, le candidat idéal présentant une sténose sévère dans les vaisseaux coronaires antérieurs, principalement la partie proximale de l’artère descendante antérieure gauche, le vaisseau distal étant relativement exempt de maladie diffuse et de calcification. ^6,7 Les autres patients qui devraient subir une chirurgie MIDCAB sont ceux atteints d’une maladie multivasculaire chez qui la revascularisation chirurgicale complète est contre-indiquée (compte tenu de la maladie aortique structurelle qui interdit la canulation ou l’anastomose), la sternotomie est contre-indiquée (en raison d’une intervention chirurgicale antérieure ou d’une affection médiastinale, telle qu’une infection de la plaie sternale s/p, une médiastinite ou une radiothérapie médiastinale), ou le pontage cardiopulmonaire est contre-indiqué (compte tenu de comorbidités multiples ou d’affections à haut risque telles que aorte ascendante calcifiée ou athérosclérose diffuse). ⁸ La chirurgie MIDCAB est également un bon choix lorsque l’ICP ne peut pas être réalisée en raison d’une allergie au contraste ou de difficultés techniques telles qu’une longueur sténosée excessive, une angulation, une tortuosité, des lésions complexes, une occlusion totale des vaisseaux et le diabète. ⁹ Par rapport à la sternotomie avec CPB, les patients MIDCAB ressentent moins de douleur postopératoire, ont des périodes de convalescence plus courtes, ont besoin de moins de transfusions sanguines et présentent moins de fibrillation auriculaire. ^10,11

Cependant, MIDCAB est une procédure techniquement exigeante compte tenu de l’exposition limitée et du cœur qui bat. Les inconvénients spécifiques comprennent : l’exposition des vaisseaux coronaires antérieurs car la revascularisation d’autres vaisseaux, tels que l’artère descendante postérieure et l’artère coronaire droite, nécessite la manipulation du cœur ; la difficulté d’une revascularisation complète (la coronaropathie résiduelle doit être traitée par PC ou une approche hybride avec une ICP ajoutée aux autres vaisseaux occlus) ; les défis techniques de la récolte squelettée LIMA/RIMA ; la possibilité que des vaisseaux intramyocardiques (<1,5 mm) et une cible diffuse et calcifiée nécessitent une endartériectomie complexe et étendue ; la nécessité d’une ventilation pulmonaire unique ; l’utilisation d’une sonde endotrachéale à double lumière ou d’un bloqueur bronchique avec bronchoscopie pour confirmer la bonne mise en place ; et la nécessité de traiter la douleur de la thoracotomie postopératoire par péridurale, cryoablation du nerf intercostal, etc. Si possible, des dispositifs de stabilisation myocardique (par exemple, un dispositif Octopus) doivent être utilisés pour améliorer la précision et la facilité de l’anastomose distale sur un cœur battant.

Il y a peu de contre-indications concernant cette procédure. Pour les patients obèses, la récolte LIMA est faisable, mais la pression latérale exercée sur la plaie avec l’écarteur peut provoquer une nécrose et une infection rapide des bords de la plaie. De même, les femmes ayant un gros tissu mammaire présentent également un risque accru de nécrose de la plaie et d’infection (parent). Une thoracotomie antérieure et des adhérences thoraciques étendues sont des contre-indications relatives, car elles limitent l’exposition et diminuent ainsi les avantages d’une approche peu invasive. Les contre-indications comprennent également des lésions intramyocardiques (relatives), calcifiées de petite taille (<1,5 mm) dans le DAL dans la coronographie ou l’angiographie préopératoire par tomodensitométrie. La sténose ou l’occlusion de l’artère sous-clavière gauche limite l’utilisation de LIMA. Certains patients moribonds ne doivent pas subir cette procédure, en particulier ceux chez qui le choc cardiogénique ou l’ischémie est trop sévère pour permettre l’infiltration des vaisseaux ou qui ne peuvent pas tolérer une ventilation pulmonaire unique (par exemple, une BPCO sévère avec emphysème) ou la diminution de la fréquence cardiaque/pression artérielle induite par l’anesthésie pour aider le chirurgien pour l’endartériectomie et l’anastomose. ¹²

La coronaropathie demeure la principale cause de décès en Amérique du Nord. Outre la prévention primaire, un traitement médical optimal et une revascularisation percutanée ou chirurgicale ont montré une amélioration de la survie et de la qualité de vie. ^13,14 L’utilisation de LIMA comme greffon a montré un avantage substantiel en termes de survie dans les PAC lorsqu’il est anastomosé à la DAL. Des études ont montré des taux de perméabilité du greffon sur 10 ans supérieurs à 95 %. ^15,16

Dans la plupart des établissements, les patients qui ont besoin d’une doryphorie et d’une sternotomie médiane doivent subir une surveillance de 24 heures dans une unité de soins intensifs, suivie d’un séjour médian à l’hôpital de 6 à 7 jours. ¹⁷ L’alternative du pontage aortocoronarien dans les cas moins compliqués ou les maladies coronariennes limitées est l’ICP, qui présente l’avantage d’une procédure de sortie le jour même, d’une observation postopératoire minimale avec de bons résultats grâce à la pose d’une endoprothèse basée sur l’angiographie. Cependant, malgré la réduction du caractère invasif de l’ICP, l’inconvénient majeur est la nécessité d’une revascularisation répétée malgré une nouvelle génération de stents à élution de médicament (c’est-à-dire DES). Les approches hybrides qui combinent les avantages de l’ICP et du PAC sont reconnues comme des alternatives réalisables chez des patients bien sélectionnés.

Plusieurs études récentes comparent l’étalon-or de la revascularisation, le PAC avec CPB via sternotomie complète, et le PAC MID ou les procédures hybrides (MIDCAB+PCI). Toutes ces études démontrent une survie et un résultat à long terme égaux des procédures mini-invasives par rapport à la sternotomie complète. Dans le cas des approches hybrides, une plus grande revascularisation a été utilisée comme prévu. ^{17,18,19,20,21} Un avantage supplémentaire des approches mini-invasives MIDCAB ou hybrides est l’utilisation de techniques sans pompe au lieu de la revascularisation de l’artère coronaire avec pompe. En 2015, deux méta-analyses distinctes sont arrivées à la même conclusion que la chirurgie sans pompe peut réduire considérablement le risque d’AVC, en particulier chez les patients à haut risque. ^22,23 Des études supplémentaires ont montré que les patients avec une greffe LIMA-à-LAD reprennent rapidement une fonction quotidienne normale et sortent de l’hôpital le 4e jour postopératoire. ^24,25 La perméabilité du greffon après une thoracotomie d’un seul vaisseau a montré une perméabilité de 100 % en 6 mois dans deux études distinctes également. ^27,28

La sélection des patients est prudente pour cette procédure très exigeante. Trois facteurs doivent être pris en compte lors du choix de la bonne procédure de revascularisation pour les bons patients : 1) les facteurs angiographiques, 2) les facteurs liés au patient et 3) les facteurs cliniques.

La sténose longue de haut grade à un seul vaisseau et d’autres facteurs limitants anatomiques des vaisseaux pour l’ICP tels que la tortuosité, l’angulation, etc., font de MIDCAB une bonne alternative à l’ICP. La maladie multivasculaire doit être traitée chirurgicalement à moins que le patient ne puisse tolérer la BPC en raison d’une affection anatomique de l’aorte ou de son état, comme décrit précédemment dans la section des considérations particulières. Une sternotomie antérieure, une infection médiastinale sévère ou une radiothérapie donne à cette approche un avantage chez le patient approprié. Enfin, la nécessité d’une ventilation pulmonaire unique, d’un choc cardiogénique sévère et d’une mauvaise perfusion myocardique (qui limite le temps ischémique relatif lors de l’immobilisation du myocarde) limite l’utilisation de cette technique. Nous recommandons d’utiliser le cinquième SCI plutôt que le quatrième pour permettre une meilleure utilisation de la récolte LIMA ainsi qu’une meilleure exposition à mi-DAL.

L’étude menée par Repossini et al. conclut que MIDCAB est une technique sûre et efficace avec d’excellents résultats à long terme, une réduction de l’invasivité chirurgicale et des avantages significatifs pour les patients atteints d’une maladie à un ou plusieurs vaisseaux. ²⁶

En conclusion, le pontage aorto-coronarien à cœur battant est une procédure techniquement difficile. L’ajout de l’exposition limitée via la thoracotomie antérieure gauche rend la procédure encore plus difficile. Les progrès technologiques, tels que les écarteurs MIDCAB pour la récolte LIMA et les stabilisateurs cardiaques, rendent la procédure réalisable. Une compréhension complète de l’anatomie du DAL est essentielle pour la réussite de l’anastomose. Comme toujours, la sélection des patients doit être optimale et le chirurgien doit se sentir suffisamment compétent pour effectuer ce type d’opération.

Les principaux instruments sont les suivants

1. Enrouleur de râteau, Enrouleur Weitlander
2. Brucelles
3. Enrouleur MIDCAB
4. Pince à amygdales
5. Coagulateur monopolaire
6. Aspiration Yankeur, aspiration métallique
7. Prolongateur Bovie
8. Enrouleur LIMA LIFT - appareil spécialement conçu pour la récolte mammaire en vision directe  
9. Écarteurs de tissus supplémentaires (dans le cas des femelles, pour maintenir le sein à l’écart)
10. Applicateurs à pince
11. Micro-clips
12. Pince Bulldog
13. Pinces anti-moustiques
14. Ciseaux vasculaires
15. Ciseaux de ténotomie
16. Pince Allis
17. Pince Jacobson
18. Dispositif de stabilisation de la pression (dispositif octopus)
19. Shunt
20. Lame de castor
21. Brumisateur de soufflerie
22. Règle
23. Kit garrot/collet
24. Chaussé de caoutchouc
25. Cryosonde
26. Malléable
    

Les auteurs n’ont pas de divulgations pertinentes.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.