腹腔镜 Heller 肌切开术和部分胃底折叠术治疗贲门失弛缓症

第一章

所以这里的这个是剑突，脐部。我们将放置第一个端口。通常，光端口位于脐上方 1 英寸或剑突上方 14 英寸处。好？所以或多或少在这里的某个地方。因为我们要把病人放在相反的特伦德伦伯卧位，所以通常的错误是我们将毛孔放得太低。好？但这里的这个是这样的，大概十四厘米还是一个拳头。好？你至少要有一个拳头，比如，距离每个端口十厘米。好？所以他们要把另一个端口，这个端口放在肋缘和肋缘。一个在这里，在锁骨中线水平的左肋缘下方。好？然后我们要把肝脏牵开器放在这里。另一个 - 另一个，这里另一个套管针。好？因为这就是人们应该的工作方式。好？所以你可以在这里和这里到胃食管交界处之间有这个角度。好？然后这个是光学，然后我们要放另一个，它是同一条线，一种或多或少的横向脐带线，在这条线和腋前线之间的交界处横向到这里。就是这样。好？现在，您看到这里有切口。我们不知道下面是否有任何粘连。所以教导是，我们要把第一个套管针放在离切口尽可能远的地方。所以我们要把它放在这里。好？这就是我们要怎么做。刀，十五。然后你使用 Veress 针。是的。现在，这个，这里有一个技术。这就像刮擦——刮擦。所以你推，你抓。推，你就会刮擦。好。然后你抓挠。好？所以你可以感觉到，实际上 - 这 - 不，不用担心这个。你可以感觉到，它......穿过筋膜？穿过筋膜。是的。抓。抓。嗯哼。抓。气？是的。应该很好，对吧。哦，过来。好。第一个数字是 11、9。第二个是 8 - 0.8 和 0.7。是的。所以这里的第一个是 0.6。而是腹内压。好。设置为 14 毫米。第二个是 flow。好。好？第三个是腹部内有多少升二氧化碳。明白了。好。通常，它介于 2 到 3 之间。也许是三个半。但是，左边的 1 设置为 14。你走得越高，二氧化碳进入静脉并导致肺栓塞的机会就越高。那么腹内压的好数字是多少呢？十四。是的。哦，十四岁。然后流量是 0.5，有时是现在，但通常在 1.2 到 1.5 之间。好。速率限制因素是这个东西。还记得位置法则吗？嗯哼。它的直径又长又短。就是这样。如果你给他穿刺器，看看它有多大。是的。要达到目标腹内压需要 10 秒，但这个家伙需要 1 分钟。明白了。因为半径。

不。不。坚持。是的。把它放进去。好。我可以有 - 这个家伙吗？是的。好。肋缘。我试图低于肋缘。好。如果没有，它就会进入胸部。我试着向上倾斜。好。不仅仅是......是的。恰恰相反。好。你能切换到 30 吗？不好意思。是的。四十五或三十。好。玛格丽特，我在这里做一个皮肤切口。看啊。你可以看到。笔直向下。是的。它起作用的是你的肩膀。完善。所以你不会超调。好。好。完善。来吧。完善。那么让我们把它连接起来。嗯，好的。它很紧张。完善。嗯。我就留在那里。好。对我来说是本地的。确定。我可以在那里做一个刺切开吗，玛格丽塔？阿卡拉西亚。阿卡拉西亚。好。我们得把那个放在这里。哦，我只想坐下。我要慢慢来。是的。好。嗯，推到那儿。它就在这儿。嗯哼。没关系。不用担心。推，因为如果不这样做，它就会进入肝脏。没关系。像这样，像那样推。完善。找到...是的。你看？这正是我想要的。好？是的。好。好。就在那儿。你看？刀。是的。我们能关灯吗？这里的这个是肝脏的左叶，已经横向缩回。好？那是肝脏左叶的外侧部分。好？你看到的这个，这个是肝脏左叶的外侧部分。那是肝脏的左叶，这里的这个是镰状韧带。你看？是的。完善。好。

这里的这条是一条从肝脏出来的韧带。好？到肚子。所以它被称为肝胃韧带。好？它非常小且脆弱。你看你是否把它举起来。是的。好？您可以在透明中看到肝脏的第一叶或尾状叶，第一段。这些家伙在这里，这些分支是从迷走神经前神经到胆囊和肝脏的分支。你看？好。右。我们可以削减它们。这样做没有问题。好？这里的这个是一条小的膈脉。好？这里的这个是三角韧带。看？它是一个三角形。好？这个在这里，食道就在这里。你可以看到。好。嗯。那就是胃。胃和网膜的弯曲度越大，你明白吗？脾脏就在上面。你看到脾脏了吗？好。那是胃的曲率更大，曲率更大，曲率更大。这里跳动的是右、左和右胃肠，一直到这里和顶部。好？这里的这个是较小的曲率，它就在那里。完善。然后你先去幽门，先去这里的胃窦，然后是你看不到的幽门，因为它在那边的某个地方，石膏。好？就是这样。完善。因此，我们要抓住 GE 交界处正下方的胃前壁，然后将其固定起来。好？所以手术，你从取下肝胃韧带开始。这里的这个成为咽管膜。

我们要从园的左柱的顶点开始，到园的右柱，再到园的左柱的顶点。好？一秒。是的。喜欢这个。诸如此类。哦，好吧。好。用相机拾取。好。靠近这里。你不在那儿。好。这里的这个是食道。这里的这个是 crus 的右柱。是的，但是......哦，伙计。等一下。我可以拥有 RayTech 吗？打开 RayTech。是的。我把它拉得不够紧。不。不。不。只需打开它。我把它拉得不够紧。这是作中最简单的部分。所以这个，它是肌肉的一部分。你可以看到另一个。只是肌肉离得太近了。葡萄园的左右柱？接缝。他们离得太近了。他们可能不正确。好？一秒。好。放手一秒。嗯哼。你拉下这个。好。拉。拉。嗯哼。走出去。我们在另一侧看不到的飞机就在这里。嗯，所以，在这里。好。退后。用相机备份。嗯。然后在这里走这边。你走错了飞机。好。但这是非常奇怪的解剖结构。所以这就是 crus 的正确支柱。我们基本上从腹膜中剥离出来，而 crus - 其他 crus 在其中的某个地方。嗯，好吗？而且我们没有太多。好。接。不。居中。像这样居中。好。靠近一点。稍等片刻。接。玛格丽塔，拿着它。等等。把它放进去。嗯哼。在这里抓住另一部分。现在掌握它？下。下。右。右。右。就在那儿。就在那里抓住它。抓住 - 看。抓住肚子。就在这儿。就在这儿。嗯哼。完善。拔。完善。就这样停下来。降低它？降低？是的。来 - 来，更高。你能把一个下巴洞里吗？好。是的。放手。打开。把一个放进...等等。完善。关闭。好。朝您向下拉。好。好的，回过头来。抱住这家伙。所以，这里的这个是胰腺。好？好。就在这儿。退后。靠近那边。近。这是最后一个。近。还有最后一个...去。好。好。走得更多。玛格丽塔。好。所以现在我们所做的是这样的。刚刚解放，解放了整个......所以，它走向了另一边。好？所以那里仍然缺少一些部分。这儿，你可以看到那是 His 的角度。好？这里的这个是 - 中心、中心、左。好。不。这里的这个是 GE 连接脂肪垫。

放手。在那儿。这就是他的角度。从这里开始。好。所以这里的这个是 crus 的右柱。这里的这个是 crus 的左柱。鹅在这里的中间。好。是的。那里有很多剖析。还有一些部分没有被剖析。这部分，我们必须再清理一下。那是后迷走神经。是的。没错。这家伙在那儿。哦，太好了。这家伙。好？是的。退后。

控件在这里。那是前迷走神经。好。是的。你看到...就在顶部？是的。这家伙。退后。所以我会进去，然后去这里。这就是顶部和下方的食道。是那里的迷走神经。看？这东西？是的。好。那就是迷走神经。靠近那里。好。这就是后纵隔的平面。好。那是迷走神经。左迷走神经向前。好。有意义？是的。现在看，食道就在这里。好。它几乎被释放了，但很多，有很多粘附。

好。所以迷走神经就在这里。一秒。嗯，看看这个。这里这个是他的。好？好。

这就是 GE 交界处的位置。所以我们不得不把这个家伙调动到更远的地方。是的。所以迷走神经就在那里。你可以看到 GE 路口就在这里。看？就在这里，就在那儿。

你看，这是第一胃动脉，左胃的第一分支。你看？从一侧传出。现在看看它现在有多大。是的。你看？你看？迷走神经就在上面，下面。我们试图尽可能多地清理它。他的角度就在那里。你看？是的。所以我们是 我们 回头， 左， 左。嗯哼。近。所以我们在以下一厘米处。好？比如两厘米，也许两厘米。嗯，靠近一点。我正在触摸 - 是的，迷走神经就要流到这里。好。让我们来清理一下，看看这里有多大。所以现在我们要进入 serosa 。你做那些，纵向纤维，然后你要进去，把它们横切一点？是的。好。靠近一点？没关系。小小的容器。会没事的。那么让我们来看看下面。看，还有第二艘船。我们剪掉了 1 个、2 个，然后是第三个。所以我们很好。看啊。我们在这里，高出一英寸。保佑你。好？这将一直翻转到那里。一直到这里。好。哦，对不起。这是您知道如何的地标......是的。是的。是的。这就是我不使用内窥镜检查的原因。你看？所以你可以清楚地看到，这里的这个是第一个或第二个。我想第一个就在这里。就在那儿。好？第二个，或者也许这里的这个只是第一个。只是第一个分支。好？那就是 - 他的角度就在这里。所以它至少有一英寸。好？2 到 3 厘米。下面。看，这是一个标记。是的。我明白了，太好了。是的。这个人是第二个人。你看？我们基本上可以切割。你看？但这里的这个是食道。看？从这里到这里。好。看？这是第二个分支。好。看看它现在有多大。从这里到那里。好。现在让我们来清理一下。那么我们从哪里开始肌切开术呢？始终处于领先地位。好。好。靠近一点。

第 2 章

好。你看到那个被推出的东西了吗？是的。那是......那是粘膜下层。是的。粘膜下层。嗯哼。好。让我给你演示一下。好。然后你得到中心。中心。中心。好？这就是粘膜下层。好。所以一旦你进入那架飞机......是的。但你得小心不要灼伤粘膜下层。好。我们的爆炸。去肌切开术。现在你真的可以很好地看到肌切开术。看？看到纤维圈现在变得斜了吗？看啊。我们在那里。而这个是斜的。明白了。看？这些连接光纤。这没关系。我们离粘膜下层很远，所以......所以，让我停下来。所以我们把食道往下拉。从理论上讲，这个手术可以从胸部通过打开或只是打开这两个小切口来完成。埃利斯就是这样做的。但没有人能够复制 Ellis 的论文。只有他。好？所以人们要做的是说，好吧，让我们从腹部开始，但我们会在腹部进行 - 我们将从腹部开始，但我们会在 GE 交界处和腹部进行。好？好。我们进去吧。你能看到那里的肌切开术吗？好。就在这儿？完善。所以他的角度就在这里。我们在这里，我们正在看看我们落后了多远。好？所以看看这个，GE 交界处就在这里。你看？它就在那里。看到它弯曲了吗？它弯曲。哦，是的。好？它就在那里。有意义？所以它就在这里。嗯。这一次，一切都开放了。有意义？是的。右。好。所以这里是粘膜的一部分。这里的这个是......请到这里看一会儿。不。你就是好。朝我走。朝您向下拉。拉向你。哦，就像那样。好。就是这样。我不会 - 你别无他法。看看这个，它有多大。是的。靠近一点？完善。你看？嗯哼。让我想想。让我再清理一下。在那里施加一些压力。所以止血。靠近一点。好。好。所以现在它不再是线性的。金达。没关系。这真是太棒了。看到 GE 路口了吗？等一下。后退，后退，后退。看到那里的 GE 路口了吗？就在这儿。看？因为他想与另一方建立联系。你看？明白了。是的。一边，在那一边。意义？是的。玛格丽塔。你看？玛格丽塔。是的。我在找。这到这里。好。哦，我明白。好。好。好。现在我们需要 Endo Stitch。是的。你喜欢剪成一定长度还是整个？17 - 呃，15 厘米。所以我们已经完成了肌切开术。然后。。。现在我们进行 Dor 胃底折叠术。多尔。有一个前...是的。但您明白我们为什么要这样做 - 嗯，有些人做后包裹以保持边缘开放。哦，我明白。好。因为你 - 然后你把它拉开。这个在这里，我们是否需要内窥镜检查来发现我们没有穿孔，我们切除了这个我们切掉了所有——没有穿孔。我们不需要内窥镜检查。我们剪掉了所有的圆形纤维吗？你看到了。没有圆形纤维。右。我们是否低于 GE 交界处？是的。因为我们看到了它，我们看到了标记。所以不需要内窥镜检查。这就是我不使用它的原因。完善。就把它留在那里。就这样吧。像这样坚持下去。那么 POEM 的复发率更高吗？什么？有了 POEM，有没有更高的参考？我不明白。使用内窥镜方法，是否有...哦，那首诗？是否有更高的复发率...我们不知道，因为研究仍然太小。你能让我靠近一点吗？停在那里。不，太近了。居中。完善。因为那样我们就要放一个 - 看到了吗？这个，短胃。好。好。所以我们要在这里和这里放一个。一个进入 crura。然后是 1、2 和 3 来保持开放。

好？哦，我明白。好？所以你要通过一个穿过腹部，一个穿过 crus，还有一个穿过那个 - 通过那里的新开口。Endo 缝合。那么通过食道的浆膜，对吧？是的。所以你从 GE 路口上方开始，然后你走 GE 路口，然后你走到下面。是的。等一下。等一下。靠近一点。是的。我现在正在尝试在粘膜上进行检测。是的。不好意思。这。。。浆膜 - 肌肉。是的。所以。。。一秒。一秒。一秒。到我上面来。剪取？猎人？靠近一点。好。猎人？明白了。让我们看看它是什么样子的。好。然后我们要像这样折叠它。哦，我明白。好。有意义？是的。那么现在你要选合适的葡萄园了吗？是的。现在我们开始 - 这是胃底、左眼睑根尖和肌切开术左边缘左上部的第一针。是的。好？现在，我们将在这里和这里做同样的事情。所以有三条——有两排缝合线。第一行是左行。第一个得到胃底、壳的顶点和肌切开术。第二个和第三个得到 - 胃和肌切开术，胃和肌切开术。然后我们把它折叠起来。而边缘 - 这个家伙 - 短胃 - 将只接受肌切开术。如果你把肌切开术、肌切开术、肌切开术。最终，我们可以将第一针放在第一针。你看？但是，如果我们在这里缝合，你会把这个帐篷弄得太多了。看？太多了，现在你看到病人无法吞咽。意义？因为这里的这个太紧了。好？但如果你把它放在这里，那就没事了。好。这里的这个将起到像肌切开术一样的功能，也将作为一个新的瓣膜发挥作用 - 你还记得我给你看过那张图片吗？是的。是的。没错。好。好。壁架 - 肌切开术的边缘。是的，给我看看，玛格丽塔。好。这些东西有助于保持肌切开术的开放。如果没有，我们将 - 有些人说如果你这样做 - 一个 Dor，最终，两个边缘会留下疤痕，它们近似，患者有复发性吞咽困难，需要再次手术。所以这个在这里，通过肌切开术和壳。通过肌切开术，通过地壳。嗯，我的朋友，就在这里。嗯哼。没关系。完善。没问题。放手。放手。放手。注意没有针脚或十字架。好。我可以缝针吗？在这之后，我们需要再来一次。好。

第 3 章

[没有对话。