Akalazya için Laparoskopik Heller Myotomi ve Parsiyel Fundoplikasyon

BÖLÜM 1

İşte bu ksifoid süreci, göbek deliği. İlk bağlantı noktasını koyacağız. Genellikle, optik bağlantı noktası göbek deliğinin bir inç üzerinde veya ksifoid işleminden on dört inçtir. Tamam? Yani aşağı yukarı burada bir yerlerde. Hastayı ters Trendelenburg'a koyacağımız için, genellikle hata gözenekleri çok düşük koymamızdır. Tamam? Ama buradaki şunun gibi, on dört santimetre ya da bir yumruk gibi. Tamam? Her limandan on santimetre uzakta olan en azından bir yumruk atmak istersiniz. Tamam? Bu yüzden bu diğer portu, bu da kostal kenara ve kostal kenara koyacaklar. Biri burada, düz orta klavikulüler çizgide sol kostal kenarın altında. Tamam? Sonra karaciğer ekartörünü buraya koyacağız. Bir tane daha - bir tane daha, burada başka bir trokar. Tamam? Çünkü kişinin çalışması gereken yol budur. Tamam? Yani burası ile burası arasında gastroözofageal bileşkeye kadar bir açı elde edebilirsiniz. Tamam? Ve sonra bu optik, ve sonra bir tane daha koyacağız, aynı çizgi, aşağı yukarı bir tür enine göbek çizgisi, bu çizgi ile ön aksiller çizgi arasındaki birleşim yerinde yanal olarak buraya kadar. Bu kadar. Tamam? Şimdi, burada bir kesi olduğunu görüyorsunuz. Aşağıda herhangi bir yapışıklık olup olmadığını bilmiyoruz. Yani öğreti şu ki, ilk trokarı kesiden olabildiğince uzağa koyacağız. Bu yüzden onu buraya koyacağız. Tamam? Ve bunu böyle yapacağız. Bıçak, on beş. Ve sonra Veress iğnesini kullanıyorsunuz. Evet. Şimdi, bu burada, bir teknik var. Tırmalama gibi - çizik. Yani itersin ve kaşırsın. İtin ve çizin. Tamam. Ve sen kaşıyorsun. Tamam? Ve böylece aslında hissedebilirsiniz - - hayır, bunun için endişelenmeyin. Ve hissedebilirsiniz, bu... Ön panodan mı geçiyorsunuz? Fasyadan geçmek. Evet. Çizmek. Çizmek. Evet. Çizmek. Gaz? evet. İyi olmalı, değil mi? Oh, buraya gel. Tamam. İlk sayı 11, 9'dur. İkincisi 8 - 0.8 ve 0.7'dir. Evet. Yani buradaki ilki 0.6. Karın içi basıncıdır. Tamam. Hangi 14 mm olarak ayarlanmıştır. İkincisi akıştır. Tamam. Tamam? Üçüncüsü ise göbeğin içinde kaç litre CO2 olduğudur. Anladım. Tamam. Genellikle, iki ile üç arasındadır. Belki üç buçuk. Ama sonra soldaki on dörde ayarlandı. Ne kadar yükseğe çıkarsanız, CO2'nin damarlara girme ve pulmoner emboliye neden olma şansı o kadar yüksek olur. Peki karın içi basıncı için iyi sayı nedir? On dört. Evet. Oh, on dört. Ve sonra akış 0.5'tir veya bazen şu anda öyledir, ancak genellikle 1.2 ile 1.5 arasındadır. Tamam. Hız sınırlayıcı faktör bu şeydir. Pozisyon yasasını hatırlıyor musunuz? Evet. Çapı daha uzun ve kısadır. Bu kadar. Ona bir trokar verirsen, ne kadar büyük olduğuna bak. evet. Hedefteki karın içi basıncı elde etmek, bilirsiniz, bununla on saniye sürecek, ama bu adam buradayken bir dakika sürecek. Anladım. Çünkü yarıçap.

Hayır. Hayır. Bekleyin. evet. İçine koy, oraya koy. İyi. Bu adama sahip olabilir miyim? Evet. Tamam. Kostal marj. Kostal marjın altına inmeye çalışıyorum. Tamam. Değilse, göğsün içine gider. Ve yukarı doğru açı yapmaya çalışıyorum. Tamam. Sadece değil... Evet. Tam tersi. Tamam. Otuza geçebilir misin? Pardon. evet. Kırk beş ya da otuz. Tamam. Marguerite, burada bir deri kesisi yapıyorum. Şuna bak. Görebilirsiniz. Dümdüz aşağı. evet. İşe yarayan şey omzunuzdur. Kusursuz. Böylece aşırıya kaçmazsınız. Güzel. Tamam. Kusursuz. İşte başlıyoruz. Kusursuz. Hadi o zaman bağlayalım. Mhmm. Tamam. Sıkı. Kusursuz. Hımm. Orada bırakacağım. Tamam. Benim için yerel. Emin. Orada bir kesi yapabilir miyim, Margarita? Akmalasya. Akmalasya. Tamam. Bir tanesini buraya koymalıyız. Oh, sadece oturmak istiyorum. Yavaş yavaş gideceğim. Evet. Tamam. Mhmm. Hemen oraya itin. Yolun aşağısında. Evet. Sorun değil. Merak etme. İtin çünkü aksi takdirde karaciğere gidecek. Sorun değil. Bunun gibi, böyle itin. Kusursuz. Bul... Evet. Gördün mü? Ben de tam olarak bunu istiyorum. Tamam? evet. Tamam. Tamam. Tam orada. Gördün mü? Bıçak. evet. Işığı kapatabilir miyiz lütfen? Bu, karaciğerin yanal olarak geri çekilmiş sol lobudur. Tamam? Bu, karaciğerin sol lobunun yan kısmıdır. Tamam? Burada gördüğünüz şey, bu karaciğerin sol lobunun yan kısmı. Bu karaciğerin sol lobu, ve bu da falsiform ligament. Gördün mü? Evet. Kusursuz. Tamam.

Bu karaciğerden giden bir bağ. Tamam? Mideye. Bu yüzden buna hepatogastrik ligament denir. Tamam? Çok küçük ve dayanıksız. Kaldırırsan görürsün. evet. Tamam? Karaciğerin ilk lobunu veya kaudat lobunu, bir numaralı segmenti şeffaf bir şekilde görebilirsiniz. Bu adamlar burada, bu dallar ön vagus sinirinden safra kesesine ve karaciğere giden dallar. Gördün mü? Tamam. Sağ. Onları kesebiliriz. Bunu yapmakta herhangi bir sorun yoktur. Tamam? Buradaki küçük bir frenik damar. Tamam? Buradaki üçgen bağ. Görmek? Bu bir üçgen şeklidir. Tamam? Bu burada, yemek borusu tam burada. Görebilirsiniz. Tamam. Hımm. Ve bu mide. Mide ve omentumun daha büyük eğriliği ne kadar büyükse, anlıyor musunuz? Dalak tam üstte. Dalağı görüyor musun? Tamam. Bu midenin daha büyük bir eğriliği, daha büyük bir eğrilik, daha büyük bir eğrilik. Burada titreşen bu sağ, sol ve sağ gastroepiploik, buraya kadar ve üstüne kadar gidiyor. Tamam? Bu daha az eğrilik, tam orada. Kusursuz. Sonra pilora gidersiniz, önce buradaki antruma, sonra gerçekten göremediğiniz pilor çünkü orada bir yerdedir, alçıdır. Tamam? Bu kadar. Kusursuz. Şimdi GE kavşağının hemen altında midenin ön duvarını kavrayacağız ve siz onu çadır haline getireceksiniz. Tamam? Yani operasyon, hepatogastrik ligamenti indirerek başlarsınız. Buradaki frenoözofageal membran olur.

Ve crus'un sol direğinin tepesinden çıkacağız, tepeden crus'un sağ direğine, crus'un sol direğinin tepesine gideceğiz. Tamam? Bir saniye. evet. Böyle. Öyle. Oh, tamam. Tamam. Kamera ile devam edin. Tamam. Buraya yaklaşın. Orada değilsin. Tamam. Buradaki yemek borusu. Bu, crus'un sağ direği. Evet, ama... Ah, adamım. Bir saniye bekleyin. RayTech alabilir miyim? RayTech'i açın. evet. Yeterince sıkı tutamadım. Hayır. Hayır. Hayır. Sadece aç, aç. Yeterince sıkı tutamadım. Operasyonun en kolay kısmı bu. İşte bu burada, kasın bir parçası. Diğerini görebilirsiniz. Sadece kaslar çok yakın. Crus'un sol ve sağ direği mi? Dikiş. Çok yakınlar. Haklı olmayabilirler. Tamam? Bir saniye. Tamam. Bir saniye bırak. Evet. Bunu aşağı çekiyorsun. Tamam. Çekmek. Çekmek. Evet. Buradan dışarı çık. Öbür tarafta, diğer tarafta göremediğimiz uçak tam burada. Mhmm. Yani, burada. Tamam. Yedeklemek. Kamera ile yedekleyin. Hımm. Ve burada bu tarafa geçin. Yanlış uçaktaydınız. Tamam. Ama bu çok garip bir anatomi. İşte bu, crus'un doğru direği. Temelde peritonealden sıyrıldık ve crus - diğer crus orada bir yerde. Mhmm. Tamam mı? Ve orada çok fazla değiliz. Tamam. Almak. Hayır. Burayı merkezleyin. Böyle bir merkez. Tamam. Yaklaşın. Bir saniyeliğine al. Almak. Margarita, tut şunu. Tut onu. Onu oraya koy. Evet. Buradaki diğer kısmı kavrayın. Şimdi kavradın mı? Aşağı. Aşağı. Sağ. Sağ. Sağ. Tam orada. Tam orada kavrayın. Kavramak - bakmak. Mideyi kavrayın. Tam burada. Tam burada. Evet. Kusursuz. Yukarı çekin. Kusursuz. Kes şunu. Düşür onu? İndirmek? evet. Gel - gel, daha yüksek. Deliğe bir çene koyabilir misin? Tamam. evet. Bırak gitsin. Açık. İçine bir tane koy... Tut onu. Kusursuz. Kapatmak. Tamam. Kendinize doğru çekin. Tamam. Tamam, yedekle. Tut bu adamı. İşte bu pankreas. Tamam? Tamam. Tam burada. Yedeklemek. Oraya yakın. Yakın. İşte sonuncusu. Yakın. Son bir şey var... Gitmek. Tamam. Tamam. Daha fazlasını git. Margarita. Tamam. Şimdi şimdi yaptığımız şey şu. Sadece özgürleştim, tamamını serbest bıraktım... Yani, diğer tarafa gidiyor. Tamam? Yani orada hala eksik olan bir parça var. Bu burada, O'nun açısını görebilirsiniz. Tamam? Ve bu da - merkez, merkez, sol. Tamam. Hayır. Bu, GE bağlantı yağ pedi.

Bırak gitsin. Orada. Bu O'nun açısıdır. Buradan. Tamam. İşte bu, crus'un sağ direği. Bu, crus'un sol direği. Kaz tam burada ortada. Tamam. evet. Orada çok fazla diseksiyon var. Hala incelenmemiş bir kısım var. Buradaki kısmı biraz daha temizlememiz gerekiyor. İşte oradaki arka vagus. evet. Doğru. Bu adam orada. Oh, güzel. Bu adam. Tamam? evet. Yedeklemek.

Kontroller burada. Bu anterior vagus. Tamam. Evet. Görüyorsunuz ki... Tam üstte mi? evet. Bu adam. Yedeklemek. Bu yüzden oraya ve buraya gireceğim. İşte bu üstteki ve alttaki yemek borusu. Oradaki vagus. Görmek? Bu şey? evet. Tamam. İşte vagus bu. Oraya yaklaş. Tamam. İşte bu arka mediastendeki düzlem. Tamam. Ve bu bir vagus. Sol vagus öne doğru gider. Tamam. Mantıklı? Evet. Bakın şimdi yemek borusu tam burada. Tamam. Neredeyse serbest kaldı, ama çok fazla, çok fazla yapışıklık var.

Tamam. Yani vagus tam burada. Bir saniye. Şuna bak. Buradaki O'nun. Tamam? Tamam.

İşte GE kavşağının olacağı yer burası. Bu yüzden bu adamı daha da aşağılarda seferber etmemiz gerekti. evet. Yani vagus tam orada. Tam buradan giden GE kavşağını görebilirsiniz. Görmek? Tam burada ve tam orada.

Burada gördüğünüz ilk gastrik arter, sol midenin ilk dalı. Gördün mü? Bir taraftan gider. Şimdi ne kadar büyük olduğuna bakın. evet. Gördün mü? Gördün mü? Vagus tam burada, üstte, aşağıda gidiyor. Elimizden geldiğince temizlemeye çalışıyoruz. O'nun açısı tam oradadır. Gördün mü? evet. Öyleyse biz geri gidiyoruz, sola, sola gidiyoruz. Evet. Yakın. Yani bir santimetre aşağıdayız. Tamam? İki belki iki santimetre gibi. Mhmm. Yaklaş. Dokunuyorum - evet, vagus tam buraya gidiyor. Tamam. Bunu temizleyelim ve burada ne kadar büyük olduğunu görelim. Şimdi serosa'ya gireceğiz. Bunları, uzunlamasına lifleri yapıyorsunuz ve bunların içine mi gireceksiniz, birazcık mı keseceksiniz? Evet. Tamam. Yaklaşmak? Sorun değil. Küçük küçük gemi. İyi olacak. Öyleyse aşağıya inelim. Bakın, işte ikinci gemi. Bir, iki kesiyoruz ve üçüncüsü var. Yani biz iyiyiz. Şuna bak. Biz buradayız, bir santim yukarıdayız. Çok yaşa. Tamam? Bu, onu oraya kadar çevirecek. Ve bu buraya kadar buraya kadar. Tamam. Üzgünüm. Nasıl olduğunu bilmek için bu sizin dönüm noktanız... Evet. Evet. Evet. Bu yüzden endoskopi kullanmıyorum. Gördün mü? Açıkça gördüğünüz gibi, bu buradaki ilk ya da ikinci. Sanırım ilki buradaydı. Tam orada. Tamam? Ve ikincisi ya da belki de buradaki sadece birincisi. Sadece ilk dal. Tamam? Hangisi - O'nun açısı tam burada. Yani en az bir inç. Tamam? İki ila üç santimetre. Aşağıda. Bakın, bu bir işaret. Evet. Anlıyorum, harika. Evet. Bu da ikinci adam. Gördün mü? Temelde kesebiliriz. Gördün mü? Ama bu yemek borusu. Görmek? Buradan buraya. Tamam. Görmek? Bu ikinci dal. Tamam. Bakın şimdi ne kadar büyük. Buradan oraya. Tamam. Şimdi temizleyelim. Peki miyotomiye nereden başlamalıyız? Her zaman zirvede. Tamam. Tamam. Yaklaşın.

2. BÖLÜM

Tamam. Dışarı iten şeyi görüyor musun? evet. Bu bir... Bu bir submukoza. evet. Submukoza. Evet. Tamam. Size şunu göstereyim. Tamam. Sonra merkezi alırsın. Orta. Orta. Tamam? İşte bu submukoza. Tamam. Yani bir kere o uçağa bindiğinizde... Evet. Ama submukozayı yakmamaya dikkat etmelisin. Tamam. Bizim patlamamız. Miyotomiye gidin. Şimdi miyotomiyi çok güzel görüyorsunuz. Görmek? Lif çemberinin şimdi eğik hale geldiğini görüyor musunuz? Şuna bak. Biz oradayız. Ve bu da eğik. Anladım. Görmek? Bunlar lifleri birbirine bağlar. Hangisi sorun değil. Submukozadan çok uzaktayız, bu yüzden... Bu yüzden bir saniye durmama izin verin. Bu yüzden yemek borusunu aşağı çekiyoruz. Teorik olarak, bu operasyon göğüsten açılarak veya sadece bu küçük iki küçük kesi yapılarak yapılabilirdi. Ellis böyle yaptı. Ancak hiç kimse Ellis'in makalesini kopyalayamadı. Sadece o. Tamam? Yani insanların yaptığı şey, tamam, hadi göbekten gidelim, ama bunu göbekten yapacağız - karından yapacağız, ama aşağıya, GE kavşağına ve mideye ineceğiz. Tamam? Tamam. Hadi içeri girelim. Oradaki miyotomiyi görebiliyor musunuz? Tamam. Tam burada? Kusursuz. Yani O'nun tam açısı burada. Biz buradayız ve bakın ne kadar aşağıdayız. Tamam? Şuna bakın, GE kavşağı burada. Gördün mü? Tam orada. Eğri olduğunu görüyor musun? Eğri yapar. Ah evet. Tamam? Ve tam oraya gidiyor. Mantıklı? Yani tam burada. Hımm. Bu, burada, her şey açıldı. Mantıklı? evet. Sağ. Tamam. İşte bu mukozanın bir kısmı. Bu, buradaki diğer kısmı... Bir saniyeliğine buraya gidin. Hayır. Sen sadece evet. Bana doğru. Kendinize doğru çekin. Kendine doğru çek. Oh, işte böyle. Tamam. Bu kadar. Yapmayacağım - gidebileceğin başka bir yol yok. Şuna bak, ne kadar büyük. evet. Yaklaşmak? Kusursuz. Gördün mü? Evet. Bakayım. Biraz daha temizleyeyim. Oraya biraz baskı uygulayın. Bu yüzden kanamayı durdur. Yaklaşın. Tamam. Tamam. Yani artık doğrusal değil. Biraz. Sorun değil. Bu çok büyük. GE kavşağını görüyor musunuz? Bir saniye bekle. Yedekleyin, yedekleyin, yedekleyin. Oradaki GE kavşağını görüyor musunuz? Tam burada. Görmek? Çünkü karşı tarafla bağlantı kurmak istiyor. Gördün mü? Anladım. evet. Bir tarafta, o tarafta. Mantıklı? evet. Margarita. Gördün mü? Margarita. evet. Bakıyorum. Bu buraya git. Tamam. Ah anlıyorum. Tamam. Tamam. Tamam. Şimdi Endo Stitch'e ihtiyacımız var. Evet. Belli bir uzunlukta kesilmiş mi yoksa bütün olarak mı beğeniyorsunuz? On yedi - uh, on beş santimetre. Böylece miyotomiyi tamamladık. Ve sonra... Şimdi Dor fundoplikasyonunu yapıyoruz. The Dor. Mhmm. Bir ön var... Evet. Ama bunu neden yaptığımızı anlıyorsunuz - peki, bazı insanlar kenarları açık tutmak için arka sargı yapıyor. Ah anlıyorum. Tamam. Çünkü sen - ve sonra onu açarsın. Bu burada, endoskopiye ihtiyacımız var mı ki perforasyon olmadığını öğrenmek için bunu kesiyoruz ki hepsini kesiyoruz ki... perforasyon yok. Endoskopiye ihtiyacımız yok. Tüm dairesel lifleri kestik mi? Bunu gördünüz. Dairesel lifler yoktur. Sağ. GE kavşağının altında mıyız? Evet. Çünkü onu gördük ve işaretleri gördük. Bu nedenle endoskopiye gerek yoktur. Bu yüzden kullanmıyorum. Kusursuz. Sadece orada bırak. Sadece böyle bırak. Böyle bekle. Peki POEM'de daha yüksek bir tekrarlama oranı var mı? Neyi? Şiir ile daha yüksek bir referans var mı? Anlamıyorum. Endoskopik yaklaşımla birlikte, bir... Ah şiir? Daha yüksek bir nüks var mı? Bilmiyoruz çünkü çalışmalar hala çok küçük. Beni daha da yakınlaştırabilir misin? Orada dur. Hayır, çok yakın. Burayı merkezleyin. Kusursuz. Çünkü o zaman bir koyacağız - gördün mü? Bu burada, kısa mide. Tamam. Tamam. Bu yüzden buraya ve buraya bir tane koyacağız. Biri crura'ya. Ve sonra bunu açık tutmak için bir, iki ve üç.

Tamam? Ah anlıyorum. Tamam? Yani birini mideden, birini crus'tan geçiriyorsunuz ve diğerini de ondan geçiriyorsunuz - oradaki yeni açıklıktan. Endo Dikiş. Yani yemek borusunun serozasından geçiyor, değil mi? Evet. Yani GE kavşağının üstünden başlarsınız, sonra GE kavşağından gidersiniz, sonra aşağıya inersiniz. evet. Bir saniye bekleyin. Bir saniye bekleyin. Yaklaşın. Evet. Şimdi bunu mukozaya sokmaya çalışıyorum. evet. Pardon. İçindekiler... Serosa - muscularis. Evet. Öyle... Bir saniye. Bir saniye. Bir saniye. Üstüme gel. Makasla kesmek? Avcı? Yaklaşın. Tamam. Avcı? Anladım. Nasıl göründüğüne bir bakayım. Tamam. Ve sonra onu bu şekilde katlayacağız. Ah anlıyorum. Tamam. Mantıklı? evet. Şimdi, şimdi doğru crus'a mı gidiyorsunuz? Evet. Şimdi başlıyoruz - bu ilk dikiş midenin fundusunu, sol crura'nın tepesini ve miyotomi'nin sol kenarının sol üst kısmını aldı. Evet. Tamam? Şimdi aynı şeyi burada ve burada yapacağız. Yani üç tane var - iki sıra sütür var. İlk satır soldaki satırdır. İlki midenin fundusunu, crusun tepesini ve miyotomiyi alır. İkinci ve üçüncü - mide ve miyotomi, mide ve miyotomi. Sonra onu katlayacağız. Ve kenarı - bu adam burada - kısa gastrik - sadece miyotomiyi alacak. Miyotomi, miyotomi, miyotomi koyarsanız. Sonunda, ilk dikişi koyabiliriz. Gördün mü? Ama eğer biz - dikişleri buralara koyarsak, bunu burada çok fazla çadır kurarsınız. Görmek? Çok fazla ve şimdi hastanın yutkunamayacağını görüyorsunuz. Mantıklı? Çünkü bu çok sıkı. Tamam? Ama onu buraya koyarsanız, her şey yoluna girecek. Tamam. Buradaki bir miyotomi gibi işlev görecek ve aynı zamanda yeni bir kapak olarak işlev görecek - hatırlıyor musunuz, size resmi gösterdiğimi hatırlıyor musunuz? evet. evet. Doğru. Tamam. Tamam. Çıkıntısı - miyotominin kenarı. Evet, göster bana, Margarita. Tamam. Bunlar miyotomiyi açık tutmaya yarar. Değilse, yapacağız - bazı insanlar bunu yaparsanız - bir Dor, sonunda, iki kenar yaralanır ve yaklaşırlar ve hastanın tekrarlayan disfajisi vardır ve başka bir ameliyat geçirmesi gerekir. İşte bu, miyotomi yoluyla ve crus yoluyla. Miyotomi yoluyla ve crus yoluyla. Mhmm. Mhmm. Ters çevir dostum, tam burada. Evet. Sorun değil. Kusursuz. Anladın. Bırak gitsin. Bırak gitsin. Bırak gitsin. Dikiş ya da haç olmadığını görün. Tamam. Dikiş attırabilir miyim? Bundan sonra bir tane daha ihtiyacımız var. Tamam.

BÖLÜM 3

[Diyalog yok.]