Miotomia de Heller laparoscópica e fundoplicatura parcial para acalasia

CAPÍTULO 1

Então este aqui é o processo xifóide, umbigo. Vamos colocar a primeira porta. Normalmente, a porta óptica está uma polegada acima do umbigo ou quatorze do processo xifóide. Okey? Então, mais ou menos em algum lugar aqui. Como vamos colocar o paciente em Trendelenburg reverso, geralmente o erro é colocar os poros muito baixos. Okey? Mas este aqui é assim, como quatorze centímetros ou um punho. Okey? Você quer ter pelo menos um punho de, tipo, que está a dez centímetros de cada porta. Okey? Então eles vão colocar essa outra porta, esta aqui na margem costal e na margem costal. Um aqui, que está abaixo da margem costal esquerda no nível da linha hemiclavicular. Okey? Então vamos colocar o afastador de fígado aqui. Outro - outro outro trocarte aqui. Okey? Porque é assim que se deve trabalhar. Okey? Então você pode ter esse ângulo entre aqui e aqui até a junção gastroesofágica. Okey? E então este aqui é o óptico, e então vamos colocar outro, que é a mesma linha, uma espécie de linha umbilical transversal mais ou menos, até aqui lateralmente na junção entre esta linha e a linha axilar anterior. É isso. Okey? Agora, você vê que há a incisão aqui. Não sabemos se há alguma adesão abaixo. Portanto, o ensinamento é que vamos colocar o primeiro trocarte o mais longe possível da incisão. Então, vamos colocá-lo aqui. Okey? E é assim que vamos fazer. Faca, quinze. E então você usa a agulha de Veress. Sim. Agora, este aqui, há uma técnica. É como um arranhão - arranhão. Então você empurra e arranha. Empurre e você coça. Okey. E você arranha. Okey? E então você pode sentir realmente o - o - não, não se preocupe com isso. E você pode sentir, isso... Passando pela fáscia? Passando pela fáscia. Sim. Arranhar. Arranhar. Uh-huh. Arranhar. Gás? Sim. Deve ser bom, certo. Oh, venha aqui. Okey. O primeiro número é 11, 9. O segundo é 8 - 0,8 e 0,7. Sim. Então, o primeiro aqui é 0,6. É a pressão intra-abdominal. Okey. Que é definido em 14 mm. O segundo é o fluxo. Okey. Okey? E a terceira é quantos litros de CO2 estão dentro da barriga. Entendo. Okey. Normalmente, é entre, dois e três. Talvez três e meio. Mas, então, o da esquerda é definido em quatorze. Quanto mais alto você for, maior a chance de o CO2 entrar nas veias e causar uma embolia pulmonar. Então, qual é o bom número para a pressão intra-abdominal? Quatorze. Sim. Oh, quatorze. E então o fluxo é 0,5 ou às vezes é agora, mas geralmente está entre 1,2 e 1,5. Okey. O fator limitante da taxa é essa coisa. Lembre-se da lei da posição? Uh-huh. É mais longo e curto em diâmetro. É isso. Se você der a ele um trocarte, veja como ele é grande. Sim. Para obter a pressão intra-abdominal no alvo, você sabe, levará dez segundos com isso, mas vai levar um minuto com esse cara aqui. Entendo. Porque o raio.

Não. Não. Esperar. Sim. Coloque, coloque lá. Bom. Posso ter o - esse cara? Sim. Okey. Margem costal. Tento ir abaixo da margem costal. Okey. Caso contrário, vai para o peito. E eu tento inclinar para cima. Okey. Mais do que apenas... Sim. O oposto. Okey. Você pode mudar para os trinta? Desculpa. Sim. Os quarenta e cinco ou trinta. Okey. Marguerite, estou fazendo uma incisão na pele aqui. Olhe para isso. Você pode ver. Direto para baixo. Sim. O que funciona é o seu ombro. Perfeito. Então você não ultrapassa. Simpático. Okey. Perfeito. Aqui vamos nós. Perfeito. Vamos conectá-lo então. Mhmm. Tudo bem. É apertado. Perfeito. Mhmm. Vou deixar isso aí. Okey. Local para mim. Certo. Posso fazer uma facada lá, Margarita? Accalasia. Accalasia. Okey. Temos que colocar o aqui. Oh, eu só quero sentar. Eu vou com o devagar. Sim. Okey. Mhmm. Empurre ali mesmo. Está aqui embaixo no caminho. Uh-huh. Está tudo bem. Não se preocupe. Empurre porque, se não, vai para o fígado. Está tudo bem. Assim, empurre assim. Perfeito. Encontre o... Sim. Vocês veem? Isso é exatamente o que eu quero. Okey? Sim. Okey. Okey. Bem ali. Vocês veem? Faca. Sim. Podemos apagar a luz, por favor? Este aqui é o lobo esquerdo do fígado que foi retraído lateralmente. Okey? Essa é a porção lateral do lobo esquerdo do fígado. Okey? Este aqui que você vê, este aqui é a porção lateral do lobo esquerdo do fígado. Esse é o lobo esquerdo do fígado, e este aqui é o ligamento falciforme. Vocês veem? Sim. Perfeito. Okey.

Este aqui é um ligamento que vai do fígado. Okey? Para o estômago. Por isso é chamado de ligamento hepatogástrico. Okey? É muito pequeno e frágil. Você vê se você levantá-lo. Sim. Okey? Você pode ver em transparência o primeiro lobo do fígado ou o lobo caudado, segmento número um. Esses caras estão aqui, esses ramos são ramos que vão do nervo vago anterior, que está bem aqui, até a vesícula biliar e o fígado. Vocês veem? Okey. Certo. Podemos cortá-los. Não há problema em fazer isso. Okey? Este aqui é uma pequena veia frênica. Okey? Este aqui é o ligamento triangular. Ver? É a forma de um triângulo. Okey? Este aqui, o esôfago está bem aqui. Você pode ver. Okey. Mhmm. E esse é o estômago. A maior curvatura do estômago e do omento, entende? O baço está bem no topo. Você vê o baço? Okey. Essa é uma curvatura maior do estômago, uma curvatura maior, uma curvatura maior. Este aqui pulsante é o gastroepiplóico direito, esquerdo e direito que vão até aqui e por cima. Okey? Este aqui é a curvatura menor, está bem ali. Perfeito. Então você vai para o piloro, para o antro aqui primeiro, e depois para o piloro que você realmente não consegue ver porque está em algum lugar ali, gesso. Okey? É isso. Perfeito. Então, vamos agarrar a parede anterior do estômago logo abaixo da junção GE, e você a coloca. Okey? Então, a operação, você começa derrubando o ligamento hepatogástrico. Este aqui se torna a membrana frenoesofágica.

E vamos do ápice do pilar esquerdo do crus, ápice para o pilar direito do crus, para o ápice do pilar esquerdo do crus. Okey? Um segundo. Sim. Assim. Como aquele. Oh, tudo bem. Okey. Pegue com a câmera. Okey. Aproxime-se aqui. Você não está lá. Okey. Este aqui é o esôfago. Este aqui é o pilar direito do crus. Sim, mas... Oh, cara. Espere um segundo. Posso ter um RayTech? Abra o RayTech. Sim. Eu não conseguia apertar o suficiente. Não. Não. Não. Basta abri-lo, abra-o. Eu não conseguia apertar o suficiente. Essa é a parte mais fácil da operação. Então, este aqui, é uma parte do músculo. Você pode ver o outro. Apenas os músculos estão tão próximos. O pilar esquerdo e direito do crus? Costuras. Eles estão tão perto. Eles podem não estar certos. Okey? Um segundo. Okey. Solte por um segundo. Uh-huh. Você puxa isso para baixo. Okey. Puxar. Puxar. Uh-huh. Vá aqui. O plano que não podemos ver do outro lado, do outro lado, está bem aqui. Mhmm. Então, aqui. Okey. Recuar. Faça backup com a câmera. Mhmm. E vá para este lado aqui. Você estava no avião errado. Okey. Mas é uma anatomia muito estranha. Então esse é o pilar direito do crus. Somos basicamente despojados do peritoneal, e que o crus - o outro crus está em algum lugar lá. Mhmm. Tudo bem? E aí não somos muito. Okey. Captar. Não. Centro aqui. Centralize assim. Okey. Aproxime-se. Pegue por um segundo. Captar. Margarita, espere. Segure-o. Coloque lá. Uh-huh. Pegue a outra parte aqui. Compreendê-lo agora? Abaixo. Abaixo. Certo. Certo. Certo. Bem ali. Agarre-o ali mesmo. Agarre - olhe. Segure o estômago. Bem aqui. Bem aqui. Uh-huh. Perfeito. Parar. Perfeito. Pare assim. Diminuí-lo? Abaixar? Sim. Venha - venha, mais alto. Você pode colocar uma mandíbula no buraco? Okey. Sim. Soltar. Abrir. Coloque um no... Segure-o. Perfeito. Fechar. Okey. Puxe para baixo em sua direção. Okey. Ok, recue. Segure esse cara. Então, este aqui é o pâncreas. Okey? Okey. Bem aqui. Recuar. Feche ali. Perto. Aqui está o último. Perto. Há um último... Ir. Okey. Okey. Vá mais. Margarita. Okey. Então, agora, o que fizemos é isso. Apenas liberado, libertou todo o ... Então, vai para o outro lado. Okey? Portanto, ainda falta alguma parte lá. Este aqui, você pode ver que é o ângulo dele. Okey? E este aqui é o - o centro, o centro, a esquerda. Okey. Não. Este aqui é a almofada de gordura da junção GE.

Soltar. Lá. Esse é o ângulo Dele. Daqui. Okey. Então, este aqui é o pilar direito do crus. Este aqui é o pilar esquerdo do crus. O ganso está no meio aqui. Okey. Sim. Isso é muita dissecação lá. Ainda há alguma parte que não foi dissecada. Nesta parte aqui, temos que limpá-la um pouco mais. Esse é o vago posterior bem ali. Sim. Está correto. Esse cara aí. Oh, legal. Esse cara. Okey? Sim. Recuar.

Os controles estão aqui. Isso é vago anterior. Okey. Sim. Você vê o... Bem no topo? Sim. Esse cara. Recuar. Então eu vou entrar lá e aqui. Então esse é o esôfago aqui em cima e abaixo. É o vago lá. Ver? Essa coisa? Sim. Okey. Esse é o vago. Aproxime-se lá. Okey. Então esse é o plano no mediastino posterior. Okey. E isso é um vago. O vago esquerdo torna-se anterior. Okey. Fazer sentido? Sim. Veja agora que o esôfago está bem aqui. Okey. Está quase liberado, mas é muito, há muitas adesões.

Okey. Então o vago está bem aqui. Um segundo. Bem, olhe para isso. Este aqui é o Dele. Okey? Okey.

Então é aí que a junção GE vai estar. Então tivemos que mobilizar esse cara ainda mais longe aqui. Sim. Então o vago está bem ali. Você pode ver a junção GE que vai aqui. Ver? Bem aqui e ali.

Você vê que este aqui é a primeira artéria gástrica, o primeiro ramo do estômago esquerdo. Vocês veem? Vai de um lado. Veja agora como é grande agora. Sim. Vocês veem? Vocês veem? Vagus está indo bem aqui no topo, abaixo. Tentamos limpá-lo o máximo que podemos. O ângulo Dele está bem ali. Vocês veem? Sim. Então nós voltamos, à esquerda, à esquerda. Uh-huh. Perto. Portanto, estamos um centímetro abaixo para baixo. Okey? Como dois, talvez dois centímetros. Mhmm. Aproxime-se. Estou tocando o - sim, o vago está indo bem aqui. Okey. Vamos limpar isso e ver o quão grande aqui. Então, agora vamos entrar na serosa. Você faz isso, as fibras longitudinais, e você vai entrar, seccioná-las um pouco? Sim. Okey. Chegar mais perto? Está tudo bem. Pequeno vaso. Vai ficar tudo bem. Então, vamos abaixo. Veja, há o segundo navio. Cortamos um, dois e há o terceiro. Então estamos bem. Olhe para isso. Estamos aqui, uma polegada acima. Deus o abençoe. Okey? Isso vai virar todo o caminho até lá. E isso é todo o caminho até aqui. Okey. Oh, desculpe. Esse é o seu ponto de referência para saber como... Sim. Sim. Sim. É por isso que não uso endoscopia. Vocês veem? Então você pode ver claramente, este aqui é o primeiro ou o segundo. Acho que o primeiro foi aqui. Bem ali. Okey? E o segundo ou talvez este aqui seja apenas o primeiro. Apenas o primeiro ramo. Okey? O que é - o ângulo Dele está bem aqui. Portanto, é pelo menos uma polegada. Okey? Dois a três centímetros. Abaixo. Veja, isso é um marcador. Sim. Entendo, ótimo. Sim. Este aqui é o segundo cara. Vocês veem? Basicamente, podemos cortar. Vocês veem? Mas este aqui é o esôfago. Ver? Daqui para cá. Okey. Ver? Esse é o segundo ramo. Okey. Olha como é grande agora. Daqui para lá. Okey. Agora vamos limpá-lo. Então, por onde começamos a miotomia? Sempre no topo. Okey. Okey. Aproxime-se.

CAPÍTULO 2

Okey. Você vê a coisa que está empurrando para fora? Sim. Isso é um... Isso é uma submucosa. Sim. Submucosa. Uh-huh. Okey. Deixe-me mostrar isso. Okey. Então você obtém o centro. Centro. Centro. Okey? Então essa é a submucosa. Okey. Então, uma vez que você entra naquele avião... Sim. Mas você tem que ter cuidado para não queimar a submucosa. Okey. Nossa explosão. Vá para a miotomia. Agora você vê a miotomia muito bem. Ver? Veja o círculo de fibras agora se tornar oblíquo? Olhe para isso. Nós estamos lá. E este aqui é oblíquo. Entendo. Ver? Essas fibras de ligação. O que está bem. Estamos muito longe da submucosa, então... Então, deixe-me parar por um segundo. Então, estamos puxando o esôfago para baixo. Teoricamente, essa operação poderia ter sido feita a partir do peito, abrindo ou apenas o - essas duas pequenas incisões. Foi assim que Ellis fez. Mas ninguém foi capaz de replicar o artigo de Ellis. Só ele. Okey? Então, o que as pessoas fazem é dizer, ok, vamos sair da barriga, mas vamos fazer isso - vamos fazer isso da barriga, mas vamos descer na junção GE e no estômago. Okey? Okey. Vamos entrar. Você pode ver a miotomia lá? Okey. Bem aqui? Perfeito. Então, ângulo Dele aqui. Estamos aqui e olhamos o quão longe estamos. Okey? Então olhe para isso, a junção GE está aqui. Vocês veem? Está bem ali. Vê que ele se curva? Ele se curva. Oh sim. Okey? E vai direto para lá. Fazer sentido? Então está bem aqui. Mhmm. Este aqui está tudo aberto. Fazer sentido? Sim. Certo. Okey. Então, este aqui é a parte da mucosa. Este aqui é a outra parte de... Vá direto aqui por um segundo. Não. Você simplesmente sim. Para mim. Puxe para baixo em sua direção. Puxe em sua direção. Oh, assim. Okey. É isso. Eu não vou fazer - não há outro caminho que você possa seguir. Olhe para isso, como é grande. Sim. Chegar mais perto? Perfeito. Vocês veem? Uh-huh. Deixe-me ver. Deixe-me limpar um pouco mais. Aplique um pouco de pressão lá. Então pare de sangrar. Aproxime-se. Okey. Okey. Então agora não é mais linear. Mais ou menos. Tudo bem. Isso é enorme. Vê o entroncamento da GE? Espere um segundo. Recue, volte, volte. Veja a junção GE lá? Bem aqui. Ver? Porque ele quer se conectar com o outro lado. Vocês veem? Entendo. Sim. De um lado, daquele lado. Faz sentido? Sim. Margarita. Vocês veem? Margarita. Sim. Estou procurando. Isso vai aqui. Okey. Oh, entendo. Okey. Okey. Okey. Agora precisamos do Endo Stitch. Sim. Você gosta de cortar em um determinado comprimento ou gosta de inteiro? Dezessete - uh, quinze centímetros. Então, concluímos a miotomia. E então... Agora fazemos a fundoplicatura de Dor. O Dor. Há um anterior... Sim. Mas você vê por que fazemos isso - bem, algumas pessoas fazem o envoltório posterior para manter as bordas abertas. Oh, entendo. Okey. Porque você - e então você o abre. Este aqui, precisamos da endoscopia para descobrir que não temos perfuração, que cortamos isso, cortamos todo o- não há perfuração. Não precisamos de endoscopia. Cortamos todas as fibras circulares? Você viu isso. Não há fibras circulares. Certo. Estamos abaixo da junção GE? Sim. Porque vimos e vimos os marcadores. Portanto, não há necessidade de endoscopia. Essa é a razão pela qual eu não uso. Perfeito. Apenas deixe lá. Apenas deixe assim. Aguente firme. Então, existe uma taxa de recorrência mais alta com o POEM? O quê? Com o POEM, existe uma referência maior? Eu não entendo. Com a abordagem endoscópica, existe uma ... Oh, o POEMA? Existe uma maior recorrência de... Não sabemos porque os estudos ainda são muito pequenos. Você pode me aproximar? Pare aí. Não, muito perto. Centro aqui. Perfeito. Porque então vamos colocar um - vê isso? Este aqui, o gástrico curto. Okey. Okey. Então, vamos colocar um aqui e aqui. Um na crura. E então um, dois e três para manter isso aberto.

Okey? Oh, entendo. Okey? Então você está passando um pelo estômago, um pelo crus e outro por isso - pela nova abertura ali. Ponto Endo. Então, através da serosa do esôfago, certo? Sim. Então você começa acima da junção GE, depois vai na junção GE, depois vai para baixo. Sim. Espere um segundo. Espere um segundo. Aproxime-se. Sim. Estou tentando colocar isso na mucosa agora. Sim. Desculpa. O... A serosa - a muscular. Sim. Então... Um segundo. Um segundo. Um segundo. Venha acima de mim. Tesoura? Caçador? Aproxime-se. Okey. Caçador? Peguei. Deixe-me ver como fica. Okey. E então vamos dobrá-lo assim. Oh, entendo. Okey. Fazer sentido? Sim. Agora, então agora você está indo para os crus certos? Sim. Agora vamos - esse é o primeiro ponto obtido no fundo do estômago, no ápice da crura esquerda e na parte superior esquerda da borda esquerda da miotomia. Sim. Okey? Agora vamos fazer a mesma coisa aqui e aqui. Portanto, há três - há duas fileiras de suturas. A primeira linha é a esquerda. O primeiro recebe o fundo do estômago, o ápice da cruz e a miotomia. O segundo e o terceiro recebem o - o estômago e a miotomia, o estômago e a miotomia. Então vamos dobrá-lo. E a borda do - esse cara aqui - o gástrico curto - terá apenas a miotomia. Se você colocar miotomia, miotomia, miotomia. Eventualmente, o primeiro ponto podemos colocar o primeiro. Vocês veem? Mas se nós - se colocarmos os pontos por aqui, você vai esticar demais o - este aqui. Ver? Demais e agora você vê que o paciente não consegue engolir. Faz sentido? Porque este aqui é muito apertado. Okey? Mas se você colocá-lo aqui, vai ficar tudo bem. Okey. Este aqui vai funcionar como uma miotomia e também vai funcionar como uma nova válvula para o - você se lembra que eu mostrei a foto? Sim. Sim. Está correto. Okey. Okey. A borda de - a borda da miotomia. Sim, mostre-me, Margarita. Okey. Essas coisas servem para manter a miotomia aberta. Se não, vamos - algumas pessoas dizem que se você fizer - um Dor, eventualmente, as duas bordas ficam cicatrizadas e se aproximam e o paciente tem disfagia recorrente e precisa fazer outra operação. Então, este aqui, através da miotomia e através da crus. Através da miotomia e através da cruz. Mhmm. Mhmm. Vire-o, meu amigo, bem aqui. Uh-huh. Está tudo bem. Perfeito. Você entendeu. Soltar. Soltar. Soltar. Veja se não há ponto ou cruz. Okey. Posso ter um ponto? Precisamos, depois disso, de mais um. Okey.

CAPÍTULO 3

[Sem diálogo.]