アカラシアのための腹腔鏡下ヘラー筋切断術および部分的ファンドプリケーション

第1章

ここが剣突、臍です。最初のポートを設置します。通常、光学ポートは臍の上1インチ、または剣突から14インチの位置にあります。大丈夫です。つまり、だいたいこの辺りにいるということです。患者を逆トレンデレンブルグに置くため、通常ミスは毛穴を低くしすぎてしまいます。大丈夫です。でもこれはこんな感じで、14センチか拳くらいだ。大丈夫です。少なくとも拳は、各ポートから10センチくらい離れたところから持つべきです。大丈夫です。だから、このもう一つの港、つまりここ沿岸縁に設置する予定です。1つは左肋縁より下、鎖骨中部線のレベルに位置しています。大丈夫です。それからここに肝臓リトラクターを置きます。また一つ―また別のトロカールだ。大丈夫です。それが本来のやり方だからです。大丈夫です。ここからここまで、胃食道接合部までの角度を取ることができます。大丈夫です。そしてこちらが視線で、さらにもう一本、同じ線、ほぼ横方向の臍帯線をこの線と前腋線の接合部まで置きます。それです。大丈夫です。ここに切開があるのが見えます。下に癒着があるかどうかはわかりません。教え方としては、最初のトロカールは切開部からできるだけ遠くに置くというものです。だからここに置こう。大丈夫です。そして、私たちはそのやり方でやるつもりです。ナイフ、15本。そしてヴェレス針を使います。はい。さて、これにテクニックがある。まるで引っかくような感じです。だから押して引っ掻くんだ。押せば引っかく。大丈夫です。そして、あなたは掻く。大丈夫です。だから実際に感じられる――いや、心配しないで。そして感じられる、それが...筋膜を通る?筋膜を通る。はい。スクラッチ。スクラッチ。うんうん。スクラッチ。ガス?はい。大丈夫だろう。おいで。大丈夫です。最初の数字は11、9です。2つ目は8 - 0.8、そして0.7です。そうですね。ここで最初のものは0.6です。腹腔内圧のせいだ。大丈夫です。その解像度は14mmに設定されています。二つ目はフローです。大丈夫です。大丈夫です。そして三つ目は、腹部の中に何リットルのCO2が存在するかです。なるほど。大丈夫です。たいていは2から3の間にある。多分3年半くらい。しかし、左の方は14に設定されています。上位に乗るほど、CO2が静脈に入り肺塞栓症を引き起こす可能性が高まります。では、腹内圧の良い数値はどれくらいでしょうか?14。はい。ああ、14歳だ。そして流量は0.5、あるいは今は時々そうですが、通常は1.2から1.5の間でします。大丈夫です。レート制限要因はこれです。位置の法則を覚えていますか?うんうん。直径が長くて短くなっています。それです。もしトロカーを渡したら、その大きさを見てごらん。はい。腹部内圧を目標にするのに10秒ほどかかるけど、この人なら1分で終わる。なるほど。半径のせいで。

いいえ。いいえ。待つ。はい。入れて、そこに入れて。よし。この人をもらえる?はい。大丈夫です。海岸縁。肋縁より下に入るようにしています。大丈夫です。そうでなければ、胸に入ります。そして、上に角度をつけようとします。大丈夫です。ただの...はい。むしろ逆です。大丈夫です。30分に切り替えられますか?すみません。はい。45か30。大丈夫です。マルグリット、皮膚を切開しているところだ。それを見て下さい。見えるよ。まっすぐ下に。はい。効果があるのは肩です。完ぺきですね。そうすれば行き過ぎないように。いいね。大丈夫です。完ぺきですね。さあ始めます。完ぺきですね。では、接続しましょう。うん。わかった。狭いね。完ぺきですね。うん。ここで終わりにします。大丈夫です。私の地元です。もちろん。そこに刺し傷をつけてもいいですか、マルガリータ?アカラシア。アカラシア。大丈夫です。ここに置かないと。ああ、ただ座りたいだけ。ゆっくり進めるつもりです。そうですね。大丈夫です。うん。そこを押して。ここが邪魔だ。うんうん。大丈夫です。ご安心ください。いきみしないと肝臓に入ってしまうので、いきみしてください。大丈夫です。こうやって、ああいうふうに押して。完ぺきですね。見つけて...はい。あのう。それがまさに私の望みです。大丈夫です。はい。大丈夫です。大丈夫です。ちょうどそこに。あのう。ナイフ。はい。電気を消してもらえますか?ここは左葉で、外側に引っ込められています。大丈夫です。それは肝臓の左葉の外側部分です。大丈夫です。ここにあるのは、肝臓の左葉の外側部分です。これは肝臓の左葉で、こちらが軟骨靭帯です。あのう。はい。完ぺきですね。大丈夫です。

これは肝臓から伸びる靭帯です。大丈夫です。腹に。肝胃靭帯と呼ばれています。大丈夫です。とても小さくて頼りない。持ち上げてみるとわかるよ。はい。大丈夫です。透明に見えるのは肝臓の第一葉、すなわち尾状葉、第1セグメントです。これらの枝は前迷走神経から胆嚢と肝臓へと伸びる枝です。あのう。大丈夫です。右。切りましょう。これを行うことに問題はありません。大丈夫です。こちらは小さな横断脈です。大丈夫です。ここにあるのは三角靭帯です。ほら?三角形の形です。大丈夫です。ここ、食道のあたりはここだ。見えるよ。大丈夫です。うん。それが胃です。胃と網膜の大きな湾曲が大きいのですね?脾臓はちょうど上にあります。脾臓が見えるか?大丈夫です。それは胃のより大きな曲率、さらに大きな曲率です。ここで脈打っているのは右、左、右の胃経倍増で、ここまで上まで続いています。大丈夫です。ここが小さい曲率で、まさにあそこにあります。完ぺきですね。次に幽門、まずここにあるアントラム、そして幽門は見えませんが、あっちのどこかにある石膏です。大丈夫です。それです。完ぺきですね。胃の前壁、GE接合部のすぐ下を掴んで、テントを張ります。大丈夫です。手術では、肝胃靭帯を切断することから始めます。ここがフレノ食道膜となります。

そして、クルの左柱の頂点から右柱の頂点、そして左柱の頂点へと進みます。大丈夫です。ちょっと。はい。このように。そのように。ああ、そうなんだ。大丈夫です。カメラを拾って。大丈夫です。もっと近くに来て。君はそこにいない。大丈夫です。これは食道です。ここがクリスの右柱です。はい、でも。。。なんということ。ちょっと待って。RayTechをもらえますか?RayTechを開けてください。はい。十分にきつく締められなかった。いいえ。いいえ。いいえ。ただ開けてみて。十分にきつく締められなかった。それが一番簡単な部分だ。これは筋肉の一部です。もう一つの方が見えますよ。筋肉だけがとても近いです。クルスの左右の柱?継ぎ目。彼らはとても近い。彼らは正しくないかもしれません。大丈夫です。ちょっと。大丈夫です。ちょっと離して。うんうん。これを下ろして。大丈夫です。引っ張って。引っ張って。うんうん。こっちに出てきて。向こう側、つまり反対側には見えない平面がここにある。うん。じゃあ、これ。大丈夫です。バックアップ。カメラを戻して。うん。そしてこっち側に行って。間違った飛行機に乗ってたんだ。大丈夫です。でも、とても奇妙な解剖学的特徴です。これがクルの正しい柱です。基本的に腹膜から剥ぎ取られてしまい、その中のクルーズ、つまり他のクルーズもその中にいると言われています。うん。いい?そして、そこはあまり多くありません。大丈夫です。出て。いいえ。センターです。こうやってセンターに。大丈夫です。もっと近くに来て。ちょっと電話に出て。出て。マルガリータ、待って。ちょっと待って。そこに入れて。うんうん。もう一方の部分を把握してください。今、理解できる?下に。下に。右。右。右。ちょうどそこに。そこを掴んで。掴んで - 見て。お腹を押さえろ。ちょうどここに。ちょうどここに。うんうん。完ぺきですね。引き上げろ。完ぺきですね。やめて。下げる?もっと下?はい。さあ、もっと高く。片方の顎を穴に入れられる?大丈夫です。はい。放して下さい。開けて。一つ入れた...ちょっと待って。完ぺきですね。惜しい。大丈夫です。自分の方に引き下げろ。大丈夫です。よし、戻って。この男を押さえて。これは膵臓です。大丈夫です。大丈夫です。ちょうどここに。バックアップ。あそこは閉めて。もっと近くに。これが最後の一枚です。もっと近くに。最後に...行け。大丈夫です。大丈夫です。もっと行け。マルガリータ。大丈夫です。さて、今やったことはこうです。解放されたばかりで、すべてを解放した...だから、反対側に行きます。大丈夫です。つまり、まだ何か足りない部分が残っているのです。こちらの方が彼の角度です。大丈夫です。そしてこちらは中央、中央、左です。大丈夫です。いいえ。こちらはGEの接合ファットパッドです。

放して下さい。あそこだ。それが彼自身の狙いだ。ここから。大丈夫です。ここがクルの右柱です。ここがクルスの左柱です。ガチョウはここ真ん中にいる。大丈夫です。はい。それはかなりの分析ですね。まだ未解明の部分が残っています。ここはもう少しきれいにしないと。あれが後迷走神経です。はい。そうです。あの男だ。ああ、いいね。この男だ。大丈夫です。はい。バックアップ。

操作はここにある。それは前迷走神経です。大丈夫です。はい。ほら、あの...真上?はい。この男だ。バックアップ。だからあそこに入って、あっちに行ってみるよ。これが食道の上下です。迷走神経のせいだ。ほら?そのことを。はい。大丈夫です。それは迷走神経です。もっと近くに来て。大丈夫です。これが後縦隔の平面です。大丈夫です。それは迷走神経です。左迷走神経が前方に行きます。大丈夫です。わかりますか?そうですね。見てください、食道はここにあります。大丈夫です。ほぼ剥がれていますが、癒着が多くてかなりの量です。

大丈夫です。つまり迷走神経はここにあるのです。ちょっと。ほら、これを見て。これは彼のものだ。大丈夫です。大丈夫です。

そこでGEの接続が建つ予定です。だからこの男をさらに遠くまで動員しなければならなかった。はい。つまり迷走神経はそこにあります。ここにGEの接合部が見えます。ほら?こことあそこだ。

ここにあるのは左胃動脈の最初の枝、第一胃動脈です。あのう。片側から進みます。今見てごらん、どれだけ大きいか。はい。あのう。あのう。迷走神経はここ、上、下に入ります。できる限りきれいにしようとしています。彼の角度はまさにそこにある。あのう。はい。だから、私たちは戻って、左、左へ。うんうん。もっと近くに。つまり、私たちは1センチ下にいるのです。大丈夫です。2センチくらい、もしかしたら2センチくらい。うん。もっと近くに来て。触ってるんだ、そう、迷走神経はここにある。大丈夫です。これを片付けて、どれくらい大きいか見てみよう。では、今からセロサの中に入ります。縦方向の繊維を少し横断してみるつもりですか?はい。大丈夫です。もっと近くに来る?大丈夫です。小さな器だ。大丈夫だよ。では、下に見てみましょう。ほら、あそこに二つ目の器がある。一つ、二つ、そして三つ目を切る。だから大丈夫だ。それを見て下さい。私たちはここにいます、1インチ上です。お大事に。大丈夫です。これで完全にそこまでひっくり返せます。そしてここまでです。大丈夫です。ああすみません。それがあなたの目印です...はい。はい。はい。だから内視鏡は使わないんだ。あのう。ご覧の通り、こちらが最初か2番目です。最初はここでだったと思います。ちょうどそこに。大丈夫です。そして、2つ目、あるいはここにあるのは1つ目かもしれません。最初の枝だけです。大丈夫です。つまり、彼の角度はここにある。少なくとも1インチはあります。大丈夫です。2〜3センチです。以下に。ほら、それは目印だ。はい。なるほど、いいですね。はい。こいつが二人目の男だ。あのう。基本的にはカットできます。あのう。でもここは食道です。ほら?ここからここまで。大丈夫です。ほら?それが二つ目の枝だ。大丈夫です。今の大きさを見てごらん。ここからあそこまで。大丈夫です。さあ、片付けよう。では、どこから筋切りを始めればいいのでしょうか?いつもトップにいる。大丈夫です。大丈夫です。もっと近くに来て。

第2章

大丈夫です。押し出しているものが見えるか?はい。それは...それは粘膜下です。はい。粘膜下。うんうん。大丈夫です。これを見せてあげる。大丈夫です。そして、あなたがセンターを手に入れます。センター。センター。大丈夫です。それが粘膜下部です。大丈夫です。だから飛行機に乗ったら...はい。でも粘膜下を火傷しないように気をつけないと。大丈夫です。私たちの爆発。筋切開に行け。これで筋切開術がよく見えるね。ほら?繊維の円が斜めに見えるのがわかりますか?それを見て下さい。私たちはそこにいます。そしてこちらは斜めです。なるほど。ほら?これらがファイバーをつなぐ。それでいいんです。私たちは粘膜下からかなり離れているので...ちょっと止まらせてください。つまり、食道を下に引っ張っているのです。理論的には、この手術は胸から開けるか、この小さな2つの切開だけで行うことも可能でした。それがエリスのやり方だ。しかし、エリスの論文を再現できた者はいない。彼だけだ。大丈夫です。だから人々はこう言うのです。腹部からやろう、でもGEの接合部や胃部から行きます。大丈夫です。大丈夫です。中に入ろう。そこに筋切開術が見えますか?大丈夫です。ちょうどここに。完ぺきですね。だから、ここが彼の角度だ。ここにいる、そしてどれだけ深く落ちているか見てみろ。大丈夫です。見て、GEのジャンクションがここにある。あのう。そこにあるよ。曲がっているのが見えるか?曲がりくねっている。ああ、そうです。大丈夫です。そして、そこに置くんだ。わかりますか?だからここにあるんだ。うん。ここは全部開けてる。わかりますか?はい。右。大丈夫です。ここが粘膜の部分です。これはもう一つの部分です...ちょっとここで行って。いいえ。ただ「はい」と言えばいい。私の方へ。自分の方に引き下げろ。自分の方に引っ張って。ああ、そんな感じ。大丈夫です。それです。私はやらない――他に行ける道はない。見てみろ、こんなに大きい。はい。もっと近くに来る?完ぺきですね。あのう。うんうん。ちょっと待ってください。もう少しきれいにするね。そこに少し圧力をかけてください。だから止血しろ。もっと近くに来て。大丈夫です。大丈夫です。だから今はもう線形ではありません。まあ、そんな感じです。大丈夫です。それはとてつもなく大きいですね。GEのジャンクションが見えますか?ちょっと待って。下がれ、下がれ、下がれ。あそこにGEのジャンクションが見えますか?ちょうどここに。ほら?彼は向こう側とつながりたいからです。あのう。なるほど。はい。片側、あちら側。わかりますか?はい。マルガリータ。あのう。マルガリータ。はい。見てるよ。これはここだ。大丈夫です。ああ、わかりました。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。次はエンドステッチが必要です。はい。長さに切るのが好きですか?それとも丸ごと切るのが好きですか?17、ええと、15センチです。筋切開手術は完了しました。それから。。。次はドールのファンドプリケーションを行います。ドール。うん。前方に...はい。でも、なぜ私たちがそうするのか分かるでしょう――人によっては、縁を開けておくために後ろ巻きをする人もいます。ああ、わかりました。大丈夫です。だって、そして君が――そして君がそれを開けるんだ。これ、内視鏡検査が必要か?穿孔がないとわかるから、これを切ったんだ。全部切ったんだ...穿孔がない。内視鏡検査は必要ない。円形の繊維は全部切った?見たでしょ。円形の線維はありません。右。GEの交差点の下にいるのか?はい。私たちはそれを見たし、マーカーも見た。ですので内視鏡検査は必要ありません。だから使わないんだ。完ぺきですね。そのまま置いておけ。このままにしておけ。こうやって掴んで。では、POEMの再発率は高いのでしょうか?何だって?POEMに関しては、より高い参照があるのでしょうか?わかりません。内視鏡的アプローチでは、何か...ああ、詩?...研究がまだ小規模であるため、私たちはわかりません。もっと近づけてくれる?そこで止まれ。いや、近すぎる。センターです。完ぺきですね。だって、そしたら...見て?こちら、短胃のやつ。大丈夫です。大丈夫です。だからここに一つずつ置くよ。一つはクルラに。そして一、二、三、これを開けておくために。

大丈夫です。ああ、わかりました。大丈夫です。つまり、一つは胃に通し、もう一つはクルスに通し、もう一つはあそこを通す――あそこの新しい開口部を通して。子宮内膜症の縫合です。つまり、食道のセローサを通るということですね?はい。つまり、GEの接合点の上から始めて、次にGEの接合点を通り、さらに下へ行くということです。はい。ちょっと待って。ちょっと待って。もっと近くに来て。はい。今、粘膜にこれを塗ろうとしている。はい。すみません。その...セローサ - 筋肉。はい。だから。。。ちょっと。ちょっと。ちょっと。私の上に来て。ハサミ?ハンター?もっと近くに来て。大丈夫です。ハンター?わかりました。見せてくれ。大丈夫です。そしてこうやって折りたたみます。ああ、わかりました。大丈夫です。わかりますか?はい。さて、今度は正しいクルを狙っているのですか?はい。さて、最初の縫い目は胃底、左クルラの先端、そして筋切開の左上半部を縫っています。はい。大丈夫です。今度はここで、そしてここで同じことをします。つまり、縫合線は3列、2列あります。最初の列が左の列です。最初の人は胃底、クルスの頂点、そして筋切開を担当します。2番目と3番目は、胃と筋切り術、胃と筋切り術を受けます。それから折りたたみます。そして、この方の端、つまり短胃の部分は筋切開術のみを受けます。もし「筋切開術」と書けば、筋切り術、筋切り術。最終的には最初の目を縫うことができます。あのう。でも、もしここに縫い目を置くと、この部分が膨らみすぎてしまうよ。ほら?飲みすぎて患者が飲み込めなくなるのがわかる。わかりますか?ここはきつすぎるから。大丈夫です。でもここに置けば大丈夫だよ。大丈夫です。これは筋切開のように機能し、また新しい弁としても機能します。写真を見せたのを覚えていますか?はい。はい。そうです。大丈夫です。大丈夫です。筋切りの端の縁。そうだ、見せて、マルガリータ。大丈夫です。これらは筋切りを開いたままにするための役割を果たしています。もしそうでなければ、ある人はこれをやると言うのですが、最終的には両端が瘢痕化して近似し、患者は再発性嚥下障害を起こし、再度手術が必要になります。この子は筋切開術とクルスを通って。筋切り術を経て、クルスを通り抜けた。うん。うん。ここをひっくり返してみて、友よ。うんうん。大丈夫です。完ぺきですね。そうです。放して下さい。放して下さい。放して下さい。縫い目や十字架がないか確認してください。大丈夫です。縫ってもらえますか?この後、もう一つ必要だ。大丈夫です。

第3章

[セリフなし。]