Myotomie de Heller laparoscopique et fundoplicature partielle pour l’achalasie

CHAPITRE 1

Donc, celui-ci est le processus xiphoïde, l’ombilic. Nous allons mettre le premier port. Habituellement, le port optique est à un pouce au-dessus de l’ombilic ou à quatorze de l’apophyse xiphoïde. D’accord? Donc, plus ou moins quelque part ici. Parce que nous allons mettre le patient en Trendelenburg inversé, généralement l’erreur est que nous mettons les pores trop bas. D’accord? Mais celui-ci est comme ça, comme quatorze centimètres ou un poing. D’accord? Vous voulez avoir au moins un poing de, genre, qui est à dix centimètres de chaque port. D’accord? Ils vont donc mettre cet autre port, celui-ci ici à la marge côtière et à la marge côtière. L’un d’entre eux ici, qui se trouve sous le bord costal gauche au niveau de la ligne médio-claviculaire. D’accord? Ensuite, nous allons mettre l’écarteur de foie ici. Un autre - un autre, un autre trocart ici. D’accord? Parce que c’est comme ça qu’on est censé travailler. D’accord? Vous pouvez donc avoir cet angle entre ici et ici jusqu’à la jonction gastro-œsophagienne. D’accord? Et puis celui-ci, c’est l’optique, puis nous allons en mettre un autre, qui est la même ligne, une sorte de ligne ombilicale transversale plus ou moins, jusqu’ici latéralement à la jonction entre cette ligne et la ligne axillaire antérieure. Voilà. D’accord? Maintenant, vous voyez qu’il y a l’incision ici. Nous ne savons pas s’il y a des adhérences ci-dessous. L’enseignement est donc que nous allons placer le premier trocart le plus loin possible de l’incision. Nous allons donc le mettre ici. D’accord? Et c’est comme ça que nous allons le faire. Couteau, quinze. Et puis vous utilisez l’aiguille de Veress. Oui. Maintenant, celui-ci, il y a une technique. C’est comme un grattage - une égratignure. Alors vous poussez et vous grattez. Poussez et vous grattez. D’accord. Et vous grattez. D’accord? Et donc vous pouvez vraiment ressentir le - le - non, ne vous inquiétez pas de cela. Et vous pouvez le sentir, c’est... Passer par le fascia ? Passer par le fascia. Oui. Gratter. Gratter. Euh-huh. Gratter. Gaz? oui. Ça devrait être bien, non. Oh, venez ici. D’accord. Le premier chiffre est 11, 9. Le deuxième est 8 - 0,8 et 0,7. Oui. Le premier ici est donc 0,6. C’est la pression intra-abdominale. D’accord. Qui est fixé à 14 mm. Le second est le flux. D’accord. D’accord? Et la troisième est le nombre de litres de CO2 qui se trouvent à l’intérieur du ventre. Je vois. D’accord. Habituellement, c’est entre deux et trois. Peut-être trois ans et demi. Mais, ensuite, celui de gauche est réglé sur quatorze. Plus vous montez, plus vous avez de chances que le CO2 pénètre dans les veines et provoque une embolie pulmonaire. Alors, quel est le bon chiffre pour la pression intra-abdominale ? Quatorze. Oui. Oh, quatorze. Et puis le débit est de 0,5 ou parfois en ce moment, mais généralement il est compris entre 1,2 et 1,5. D’accord. Le facteur limitant le taux est cette chose. Vous vous souvenez de la loi de la position ? Euh-huh. Il est plus long et de diamètre court. Voilà. Si vous lui donnez un trocart, regardez comme il est grand. oui. Pour obtenir la pression intra-abdominale à la cible, il vous faudra dix secondes avec ça, mais ça va prendre une minute avec ce gars ici. Je vois. Parce que le rayon.

Non. Non. Attendez. oui. Mettez-le dedans, mettez-le là-dedans. Bon. Puis-je avoir le - ce gars-là ? Oui. D’accord. Marge costale. J’essaie d’aller en dessous de la marge costale. D’accord. Sinon, il va dans la poitrine. Et j’essaie de m’incliner vers le haut. D’accord. Plus qu’une... Oui. C’est le contraire. D’accord. Pouvez-vous passer à la trentaine ? Pardon. oui. Les quarante-cinq ou trente. D’accord. Marguerite, je fais une incision cutanée ici. Regarde ça. Vous pouvez voir. Tout droit. oui. Ce qu’il travaille, c’est votre épaule. Parfait. Pour ne pas dépasser. Gentil. D’accord. Parfait. C’est parti. Parfait. Connectons-le alors. Mhmm. D’accord. C’est serré. Parfait. Mhmm. Je vais m’arrêter là. D’accord. Local pour moi. Sûr. Puis-je faire une incision au couteau là-bas, Margarita ? Accalasia. Accalasia. D’accord. Nous devons mettre celui-ci ici. Oh, je veux juste m’asseoir. Je vais y aller doucement. Oui. D’accord. Mhmm. Poussez juste là. C’est ici en bas sur le chemin. Euh-huh. Aucun problème. Ne vous inquiétez pas. Poussez parce que sinon, ça va aller dans le foie. Aucun problème. Comme ceci, poussez comme cela. Parfait. Retrouvez le... Oui. Vous voyez? C’est exactement ce que je veux. D’accord? oui. D’accord. D’accord. Juste là. Vous voyez? Couteau. oui. Pouvons-nous éteindre la lumière, s’il vous plaît ? Celui-ci est le lobe gauche du foie qui a été rétracté latéralement. D’accord? C’est-à-dire la partie latérale du lobe gauche du foie. D’accord? Celui-ci que vous voyez, celui-ci est la partie latérale du lobe gauche du foie. C’est le lobe gauche du foie, et celui-ci est le ligament falciforme. Vous voyez? Oui. Parfait. D’accord.

Celui-ci est un ligament qui part du foie. D’accord? À l’estomac. C’est ce qu’on appelle le ligament hépatogastrique. D’accord? C’est très petit et fragile. Vous voyez si vous le soulevez. oui. D’accord? Vous pouvez voir en transparence le premier lobe du foie ou le lobe caudé, segment numéro un. Ces gars-là sont ici, ces branches sont des branches qui vont du nerf vague antérieur, qui est juste ici, à la vésicule biliaire et au foie. Vous voyez? D’accord. Droite. Nous pouvons les couper. Il n’y a aucun problème à le faire. D’accord? Celle-ci est une petite veine phrénique. D’accord? Celui-ci est le ligament triangulaire. Voir? C’est la forme d’un triangle. D’accord? Celui-ci, l’œsophage est juste ici. Vous pouvez voir. D’accord. Mhmm. Et c’est l’estomac. La plus grande courbure de l’estomac et de l’épiploon, voyez-vous ? La rate est juste au-dessus. Vous voyez la rate ? D’accord. C’est une plus grande courbure de l’estomac, une plus grande courbure, une plus grande courbure. Celui-ci qui pulse, c’est le gastroépiploïque droit, le gauche et le gastro-épiploïque droit qui vont jusqu’ici et en haut. D’accord? Celui-ci est la plus petite courbure, il est juste là. Parfait. Ensuite, vous allez au pylore, à l’antre ici d’abord, et ensuite au pylore, vous ne pouvez pas vraiment le voir parce qu’il est quelque part là-bas, du plâtre. D’accord? Voilà. Parfait. Nous allons donc saisir la paroi antérieure de l’estomac juste en dessous de la jonction GE, et vous la fixez. D’accord? Donc, l’opération, vous commencez par enlever le ligament hépatogastrique. Celle-ci devient ici la membrane phréno-œsophagienne.

Et nous allons aller du sommet du pilier gauche des crus, du sommet au pilier droit des crus, au sommet du pilier gauche des crus. D’accord? Une seconde. oui. Comme ça. Comme ça. Oh, d’accord. D’accord. Ramassez avec l’appareil photo. D’accord. Rapprochez-vous ici. Vous n’êtes pas là. D’accord. Celui-ci ici est l’œsophage. Celui-ci est le pilier droit des crus. Oui, mais... Oh, mec. Attendez une seconde. Puis-je avoir un RayTech ? Ouvrez RayTech. oui. Je n’arrivais pas à le serrer suffisamment. Non. Non. Non. Il suffit de l’ouvrir, de l’ouvrir. Je n’arrivais pas à le serrer suffisamment. C’est la partie la plus facile de l’opération. Donc, celui-ci, c’est une partie du muscle. Vous pouvez voir l’autre. Juste les muscles sont si proches. Le pilier gauche et le pilier droit des crus ? Coutures. Ils sont si proches. Ils n’ont peut-être pas raison. D’accord? Une seconde. D’accord. Lâchez prise une seconde. Euh-huh. Vous tirez vers le bas. D’accord. Tirer. Tirer. Euh-huh. Sortez ici. L’avion que nous ne pouvons pas voir de l’autre côté, de l’autre côté, est juste ici. Mhmm. Alors, ici. D’accord. Sauvegarder. Sauvegardez avec l’appareil photo. Mhmm. Et allez de ce côté-ci ici. Vous étiez dans le mauvais avion. D’accord. Mais c’est une anatomie très étrange. C’est donc le pilier droit des crus. Nous sommes essentiellement dépouillés du péritonéal, et que les crus - les autres crus sont quelque part là-dedans. Mhmm. D’accord ? Et là, nous ne sommes pas de trop. D’accord. Décroche. Non. Centrez ici. Centrer comme ça. D’accord. S’approcher. Reprenez pendant une seconde. Décroche. Margarita, tiens-le. Arrêtez. Mettez-le là-dedans. Euh-huh. Saisissez l’autre partie ici. Le saisir maintenant ? En bas. En bas. Droite. Droite. Droite. Juste là. Saisissez-le juste là. Saisir - regarder. Saisissez l’estomac. Ici. Ici. Euh-huh. Parfait. Relever. Parfait. Arrêtez-le comme ça. Le baisser ? Baisser? oui. Venez, venez, plus haut. Pouvez-vous mettre une mâchoire dans le trou ? D’accord. oui. Lâche-le. Ouvrir. Mettez-en un dans le... Arrêtez. Parfait. Fermer. D’accord. Tirez vers vous. D’accord. D’accord, reculez. Tenez ce type. Donc, celui-ci ici est le pancréas. D’accord? D’accord. Ici. Sauvegarder. Fermer là-bas. Rapproche. Voici le dernier. Rapproche. Il y a un dernier... Aller. D’accord. D’accord. Allez plus loin. Margarita. D’accord. Alors maintenant, ce que nous avons fait, c’est ceci. Juste libéré, libéré l’ensemble... Donc, ça va de l’autre côté. D’accord? Il y a donc encore une partie qui manque. Celui-ci, vous pouvez voir son angle. D’accord? Et celui-ci ici est le - le centre, le centre, la gauche. D’accord. Non. Celui-ci est le coussinet graisseux de jonction GE.

Lâche-le. Là-dedans. C’est l’angle du sien. D’ici. D’accord. Celui-ci est donc le pilier droit des crus. Celui-ci est le pilier gauche des crus. L’oie est au milieu ici. D’accord. oui. C’est beaucoup de dissection là-bas. Il y a encore une partie qui n’est pas disséquée. Cette partie ici, nous devons la nettoyer un peu plus. C’est le vague postérieur juste là. oui. C’est juste. Ce gars là-bas. Oh, sympa. Ce type. D’accord? oui. Sauvegarder.

Les commandes sont ici. C’est le vague antérieur. D’accord. Oui. Vous voyez le... Juste au-dessus ? oui. Ce type. Sauvegarder. Je vais donc y aller et ici. C’est donc l’œsophage ici en haut et en dessous. C’est le vague là-bas. Voir? Ce truc ? oui. D’accord. C’est le vague vague. Rapprochez-vous de là. D’accord. C’est donc le plan dans le médiastin postérieur. D’accord. Et c’est un vague vague. Le vague gauche va vers l’avant. D’accord. Avoir du sens? Oui. Voyez-vous maintenant, l’œsophage est juste ici. D’accord. C’est presque libéré, mais c’est beaucoup, il y a beaucoup d’adhésions.

D’accord. Donc, le vague est juste ici. Une seconde. Eh bien, regardez ça. Celui-ci est le His. D’accord? D’accord.

C’est donc là que se trouvera la jonction GE. Nous avons donc dû mobiliser ce gars encore plus loin ici. oui. Le vague est donc juste là. Vous pouvez voir la jonction GE qui passe juste ici. Voir? Juste ici et juste là.

Vous voyez, celui-ci est la première artère gastrique, la première branche de l’artère gastrique gauche. Vous voyez? Va d’un côté. Regardez maintenant comme c’est grand maintenant. oui. Vous voyez? Vous voyez? Vagus va juste ici en haut, en dessous. Nous essayons de le nettoyer autant que possible. Son angle est juste là. Vous voyez? oui. Alors nous voilà, nous retournons, à gauche, à gauche. Euh-huh. Rapproche. Nous sommes donc un centimètre en dessous. D’accord? Comme deux, peut-être deux centimètres. Mhmm. Approchez-vous. Je touche le - oui, le vague va juste ici. D’accord. Nettoyons cela et voyons quelle est l’ampleur ici. Nous allons maintenant entrer dans la séreuse. Vous faites ces fibres longitudinales, et vous allez les traverser, les transecter un peu ? Oui. D’accord. S’approcher? Aucun problème. Petit petit récipient. Ça ira. Alors allons-y. Voyez-vous, il y a le deuxième récipient. Nous en coupons un, deux, et il y a le troisième. Donc tout va bien. Regarde ça. Nous sommes ici, un pouce au-dessus. À tes souhaits. D’accord? Cela le retournera jusqu’à là. Et c’est tout jusqu’ici. D’accord. Oh, désolé. C’est votre point de repère pour savoir comment... Oui. Oui. Oui. C’est pourquoi je n’utilise pas l’endoscopie. Vous voyez? Pour que vous puissiez y voir clair, celui-ci est le premier ou le second. Je pense que le premier était ici. Juste là. D’accord? Et le second, ou peut-être celui-ci, n’est que le premier. Juste la première branche. D’accord? C’est-à-dire - son angle est juste ici. C’est donc au moins un pouce. D’accord? Deux à trois centimètres. Sous. Vous voyez, c’est un marqueur. Oui. Je vois, super. Oui. Celui-ci est le deuxième gars. Vous voyez? Nous pouvons essentiellement couper. Vous voyez? Mais celui-ci est l’œsophage. Voir? D’ici à ici. D’accord. Voir? C’est la deuxième branche. D’accord. Regardez comme c’est grand maintenant. D’ici à là. D’accord. Maintenant, nettoyons-le. Alors, par où commencer la myotomie ? Toujours au top. D’accord. D’accord. S’approcher.

CHAPITRE 2

D’accord. Voyez-vous la chose qui pousse ? oui. C’est un... C’est une sous-muqueuse. oui. Sous-muqueuse. Euh-huh. D’accord. Laissez-moi vous montrer ceci. D’accord. Ensuite, vous obtenez le centre. Centre. Centre. D’accord? C’est donc la sous-muqueuse. D’accord. Donc, une fois que vous montez dans cet avion... Oui. Mais vous devez faire attention à ne pas brûler la sous-muqueuse. D’accord. Notre explosion. Allez à la myotomie. Maintenant, vous voyez la myotomie très bien. Voir? Vous voyez le cercle de fibres devenu oblique ? Regarde ça. Nous y sommes. Et celui-ci ici est oblique. Je vois. Voir? Ceux-ci relient les fibres. Ce qui n’est pas grave. Nous sommes très loin de la sous-muqueuse, donc... Permettez-moi donc de m’arrêter une seconde. Nous tirons donc l’œsophage vers le bas. Théoriquement, cette opération aurait pu être faite à partir de la poitrine par l’ouverture ou simplement par ces deux petites incisions. C’est comme ça qu’Ellis l’a fait. Mais personne n’a été en mesure de reproduire l’article d’Ellis. Seulement lui. D’accord? Donc, ce que les gens font, c’est dire, d’accord, partons du ventre, mais nous le ferons à partir du ventre, mais nous descendrons dans le, dans la jonction GE et dans l’estomac. D’accord? D’accord. Allons-y. Pouvez-vous voir la myotomie là-bas ? D’accord. Ici? Parfait. Donc, l’angle de Sa droite ici. Nous sommes ici, et nous regardons à quel point nous sommes en bas. D’accord? Alors regardez ça, la jonction GE est ici. Vous voyez? C’est juste là. Vous voyez qu’il se courbe ? Il se courbe. Oh oui. D’accord? Et ça va juste là. Avoir du sens? C’est donc ici. Mhmm. Celui-ci, tout est ouvert. Avoir du sens? oui. Droite. D’accord. Donc, celui-ci est la partie de la muqueuse. Celui-ci est l’autre partie de... Allez ici pendant une seconde. Non. Vous, tout simplement, oui. Vers moi. Tirez vers vous. Tirez vers vous. Oh, comme ça. D’accord. Voilà. Je ne le ferai pas, il n’y a pas d’autre solution. Regardez ça, comme c’est grand. oui. S’approcher? Parfait. Vous voyez? Euh-huh. Alors. Permettez-moi de le nettoyer un peu plus. Appliquez une certaine pression à cet endroit. Alors arrêtez de saigner. S’approcher. D’accord. D’accord. Alors maintenant, ce n’est plus linéaire. En quelque sorte. Ce n’est pas grave. C’est énorme. Vous voyez la jonction GE ? Attendez. Reculez, reculez, reculez. Vous voyez le carrefour GE là-bas ? Ici. Voir? Parce qu’il veut se connecter avec l’autre côté. Vous voyez? Je vois. oui. D’un côté, de ce côté-là. C’est logique ? oui. Margarita. Vous voyez? Margarita. oui. Je regarde. C’est ici. D’accord. Oui je vois. D’accord. D’accord. D’accord. Maintenant, nous avons besoin de l’Endo Stitch. Oui. Aimez-vous qu’il soit coupé à une certaine longueur ou qu’il soit entier ? Dix-sept - euh, quinze centimètres. Nous avons donc terminé la myotomie. Et puis... Maintenant, nous faisons la fundoplication Dor. Le Dor. Mhmm. Il y a une antérieure... Oui. Mais vous voyez pourquoi nous faisons cela - eh bien, certaines personnes font l’enroulement postérieur pour garder les bords ouverts. Oui je vois. D’accord. Parce que vous - et puis vous l’ouvrez. Celui-ci, avons-nous besoin de l’endoscopie pour découvrir que nous n’avons pas de perforation que nous avons coupée cela Nous avons coupé tout le - il n’y a pas de perforation. Nous n’avons pas besoin d’endoscopie. Avons-nous coupé toutes les fibres circulaires ? Vous l’avez vu. Il n’y a pas de fibres circulaires. Droite. Sommes-nous en dessous de la jonction GE ? Oui. Parce que nous l’avons vu et nous avons vu les marqueurs. Il n’y a donc pas besoin d’endoscopie. C’est la raison pour laquelle je ne l’utilise pas. Parfait. Laissez-le là. Laissez-le comme ça. Tenez comme ça. Y a-t-il donc un taux de récidive plus élevé avec le POEM ? Le quoi? Avec le POEM, y a-t-il une référence plus élevée ? Je ne comprends pas. Avec l’approche endoscopique, y a-t-il un... Oh le POÈME ? Y a-t-il une récurrence plus élevée de... Nous ne le savons pas car les études sont encore trop petites. Pouvez-vous me rapprocher ? Arrêtez-vous là. Non, trop près. Centrez ici. Parfait. Parce qu’alors nous allons mettre un - vous voyez ça ? Celui-ci, les gastriques courts. D’accord. D’accord. Nous allons donc en mettre un ici et là. Un dans la crura. Et puis un, deux et trois pour garder cela ouvert.

D’accord? Oui je vois. D’accord? Donc, vous en passez un dans l’estomac, un à travers les crus, et un à travers cela - à travers la nouvelle ouverture là-bas. Point Endo. Donc, par la séreuse de l’œsophage, n’est-ce pas ? Oui. Vous commencez donc au-dessus de la jonction GE, puis vous continuez sur la jonction GE, puis vous allez en dessous. oui. Attendez une seconde. Attendez une seconde. Approchez-vous. Oui. J’essaie de le mettre sur la muqueuse maintenant. oui. Pardon. Le... La séreuse - la musculaire. Oui. Ainsi... Une seconde. Une seconde. Une seconde. Venez au-dessus de moi. Ciseaux? Chasseur? S’approcher. D’accord. Chasseur? Je l’ai. Laissez-moi voir à quoi cela ressemble. D’accord. Ensuite, nous allons le plier comme ça. Oui je vois. D’accord. Avoir du sens? oui. Maintenant, alors maintenant vous optez pour les bons crus ? Oui. Maintenant, c’est le premier point de suture qui a touché le fond de l’estomac, l’apex de la crura gauche et la partie supérieure gauche du bord gauche de la myotomie. Oui. D’accord? Maintenant, nous allons faire la même chose ici et ici. Il y a donc trois - il y a deux rangées de sutures. La première rangée est celle de gauche. Le premier reçoit le fond de l’estomac, l’apex des crus et la myotomie. Le deuxième et le troisième ont l’estomac et la myotomie, l’estomac et la myotomie. Ensuite, nous le replierons. Et le bord de la - ce gars ici - les gastriques courtes - n’aura que la myotomie. Si vous mettez myotomie, myotomie, myotomie. Finalement, le premier point, nous pouvons mettre le premier. Vous voyez? Mais si nous - si nous mettons les mailles ici, vous allez trop installer le - celui-ci ici. Voir? Trop et maintenant vous voyez que le patient ne peut pas avaler. C’est logique ? Parce que celui-ci est trop serré. D’accord? Mais si vous le mettez ici, ça va aller. D’accord. Celui-ci va fonctionner comme une myotomie et va également fonctionner comme une nouvelle valve pour le - vous souvenez-vous que je vous ai montré la photo ? oui. oui. C’est juste. D’accord. D’accord. Le rebord de - le bord de la myotomie. Ouais, montre-moi, Margarita. D’accord. Ces choses servent à garder la myotomie ouverte. Si ce n’est pas le cas, nous allons - certaines personnes disent que si vous le faites - un Dor, finalement, les deux bords sont cicatrisés et ils se rapprochent et le patient a une dysphagie récurrente et doit subir une autre opération. Donc celui-ci ici, à travers la myotomie et à travers les crus. Par la myotomie, et par les crus. Mhmm. Mhmm. Retournez-le, mon ami, juste ici. Euh-huh. Aucun problème. Parfait. Compris. Lâche-le. Lâche-le. Lâche-le. Veillez à ce qu’il n’y ait pas de point ou de croix. D’accord. Puis-je avoir un point de suture ? Nous avons besoin, après cela, d’un autre. D’accord.

CHAPITRE 3

[Pas de dialogue.]