Miotomía laparoscópica de Heller y funduplicatura parcial para la acalasia

CAPÍTULO 1

Así que este es el proceso xifoides, el ombligo. Vamos a poner el primer puerto. Por lo general, el puerto óptico está una pulgada por encima del ombligo o catorce por la apófisis xifoides. ¿Bien? Así que más o menos en algún lugar de aquí. Debido a que vamos a poner al paciente en Trendelenburg al revés, por lo general, el error es que ponemos los poros demasiado bajos. ¿Bien? Pero este de aquí es así, como catorce centímetros o un puño. ¿Bien? Quieres tener al menos un puño de, digamos, diez centímetros de cada puerto. ¿Bien? Así que van a poner este otro puerto, este aquí en el margen costal y el margen costal. Uno aquí, que está por debajo del margen costal izquierdo a nivel de la línea medioclavicular. ¿Bien? Entonces vamos a poner el retractor hepático aquí. Otro, otro otro trócar aquí. ¿Bien? Porque esa es la forma en que se supone que uno debe trabajar. ¿Bien? Así que puedes tener este ángulo entre aquí y aquí hasta la unión gastroesofágica. ¿Bien? Y luego esta de aquí es la óptica, y luego vamos a poner otra, que es la misma línea, una especie de línea umbilical transversal más o menos, hasta aquí lateralmente en la unión entre esta línea y la línea axilar anterior. Eso es todo. ¿Bien? Ahora, ven que aquí está la incisión. No sabemos si hay adherencias a continuación. Así que la enseñanza es que vamos a poner el primer trócar lo más lejos posible de la incisión. Así que vamos a ponerlo aquí. ¿Bien? Y así es como lo vamos a hacer. Cuchillo, quince. Y luego usas la aguja Veress. Sí. Ahora, este de aquí, hay una técnica. Es como un rasguño, un rasguño. Así que empujas y rascas. Empuja y rascas. Bien. Y te rascas. ¿Bien? Y así puedes sentir realmente el... el... no, no te preocupes por esto. Y se puede sentir, eso... ¿Pasando por la fascia? Atravesando la fascia. Sí. Rascar. Rascar. Ajá. Rascar. ¿Gas? Sí. Debería ser bueno, ¿verdad? Oh, ven aquí. Bien. El primer número es 11, 9. El segundo es 8 - 0,8 y 0,7. Sí. Así que el primero aquí es 0.6. Es la presión intraabdominal. Bien. Que se establece en 14 mm. El segundo es el flujo. Bien. ¿Bien? Y la tercera es cuántos litros de CO2 hay dentro del vientre. Ya veo. Bien. Por lo general, es entre dos y tres. Tal vez tres y medio. Pero, entonces el de la izquierda se establece en catorce. Cuanto más alto vayas, mayor será la probabilidad de que el CO2 entre en las venas y cause una embolia pulmonar. Entonces, ¿cuál es el buen número para la presión intraabdominal? Catorce. Sí. Oh, catorce. Y luego el flujo es de 0,5 o a veces es ahora mismo, pero por lo general está entre 1,2 y 1,5. Bien. El factor limitante de la velocidad es esto. ¿Recuerdas la ley de la posición? Ajá. Es más largo y de diámetro corto. Eso es todo. Si le das un trocar, mira lo grande que es. Sí. Conseguir que la presión intraabdominal llegue al objetivo tomará, ya sabes, diez segundos con esto, pero va a tomar un minuto con este tipo aquí. Ya veo. Porque el radio.

No. No. Espera. Sí. Ponlo adentro, ponlo ahí. Bien. ¿Puedo tener a este tipo? Sí. Bien. Margen costal. Trato de ir por debajo del margen costal. Bien. Si no, entra en el pecho. Y trato de inclinarme hacia arriba. Bien. Más que sólo... Sí. Todo lo contrario. Bien. ¿Se puede cambiar a la treinta? Arrepentido. Sí. Los cuarenta y cinco o treinta. Bien. Marguerite, estoy haciendo una incisión en la piel aquí. Mira eso. Puedes ver. Directamente hacia abajo. Sí. Lo que funciona es tu hombro. Perfecto. Para que no te excedas. Muy bien. Bien. Perfecto. Aquí vamos. Perfecto. Vamos a conectarlo entonces. Mhmm. Está bien. Está apretado. Perfecto. Mhmm. Lo dejaré ahí. Bien. Local para mí. Seguro. ¿Puedo hacer una incisión de puñalada allí, Margarita? Accalasia. Accalasia. Bien. Tenemos que poner el uno aquí. Oh, solo quiero sentarme. Voy a ir con el despacio. Sí. Bien. Mhmm. Empuja justo ahí. Está aquí abajo en el camino. Ajá. Está bien. No te preocupes. Empuja porque si no, va a entrar en el hígado. Está bien. Así, empuja así. Perfecto. Encuentra el... Sí. ¿Lo ves? Eso es exactamente lo que quiero. ¿Bien? Sí. Bien. Bien. Justo ahí. ¿Lo ves? Cuchillo. Sí. ¿Podemos apagar la luz, por favor? Este es el lóbulo izquierdo del hígado que se ha retraído lateralmente. ¿Bien? Es decir, la porción lateral del lóbulo izquierdo del hígado. ¿Bien? Esta de aquí que ven, esta de aquí es la porción lateral del lóbulo izquierdo del hígado. Ese es el lóbulo izquierdo del hígado, y este de aquí es el ligamento falciforme. ¿Lo ves? Sí. Perfecto. Bien.

Este de aquí es un ligamento que va desde el hígado. ¿Bien? Al estómago. Por eso se llama ligamento hepatogástrico. ¿Bien? Es muy pequeño y endeble. Ves si lo levantas. Sí. ¿Bien? Se puede ver en transparencia el primer lóbulo del hígado o el lóbulo caudado, segmento número uno. Estos tipos están aquí, estas ramas son ramas que van desde el nervio vago anterior, que está justo aquí, hasta la vesícula biliar y el hígado. ¿Lo ves? Bien. Derecha. Podemos cortarlos. No hay problema en hacer esto. ¿Bien? Esta de aquí es una pequeña vena frénica. ¿Bien? Este de aquí es el ligamento triangular. ¿Ver? Es la forma de un triángulo. ¿Bien? Este de aquí, el esófago está justo aquí. Puedes ver. Bien. Mhmm. Y ese es el estómago. La mayor curvatura del estómago y del epiplón, ¿ves? El bazo está justo en la parte superior. ¿Ves el bazo? Bien. Es decir, una mayor curvatura del estómago, una mayor curvatura, una mayor curvatura. Este de aquí palpitante es el gastroepiploico de la derecha, el de la izquierda y el de la derecha que van hasta aquí y arriba. ¿Bien? Este de aquí es la curvatura menor, está justo ahí. Perfecto. Luego vas al píloro, al antro aquí primero, y luego el píloro realmente no puedes verlo porque está en algún lugar de allí, yeso. ¿Bien? Eso es todo. Perfecto. Así que vamos a agarrar la pared anterior del estómago justo debajo de la unión GE, y la vamos a cubrir. ¿Bien? Así que la operación, comienzas por desmontar el ligamento hepatogástrico. Esta de aquí se convierte en la membrana frenoesofágica.

Y vamos a ir desde el vértice del pilar izquierdo de las crus, el vértice del pilar derecho de las crus, hasta el vértice del pilar izquierdo de las crus. ¿Bien? Un segundo. Sí. Así. Me gusta. Oh, está bien. Bien. Recoger con la cámara. Bien. Acércate aquí. Tú no estás ahí. Bien. Este de aquí es el esófago. Este de aquí es el pilar derecho de los crus. Sí, pero... Vaya. Espera un segundo. ¿Puedo tener un RayTech? Abre RayTech. Sí. No pude apretarlo lo suficiente. No. No. No. Solo ábrelo, ábrelo. No pude apretarlo lo suficiente. Esa es la parte más fácil de la operación. Así que este de aquí, es una parte del músculo. Puedes ver el otro. Solo los músculos están tan cerca. ¿El pilar izquierdo y derecho de los crus? Costuras. Están muy cerca. Puede que no tengan razón. ¿Bien? Un segundo. Bien. Suéltalo por un segundo. Ajá. Tiras esto hacia abajo. Bien. Tirar. Tirar. Ajá. Sal aquí. El avión que no podemos ver en el otro lado, está justo aquí. Mhmm. Entonces, aquí. Bien. Hacer una copia de seguridad. Retrocede con la cámara. Mhmm. Y ve por este lado de aquí. Estabas en el avión equivocado. Bien. Pero es una anatomía muy extraña. Así que ese es el pilar derecho de los crus. Básicamente, estamos despojados del peritoneal, y que los crus, los otros crus están en algún lugar allí. Mhmm. ¿De acuerdo? Y ahí no estamos demasiado. Bien. Recoger. No. Céntrate aquí. Centro así. Bien. Acércate. Recoja por un segundo. Recoger. Margarita, aguanta. Un momento. Ponlo ahí. Ajá. Agarra la otra parte aquí. ¿Entenderlo ahora? Abajo. Abajo. Derecha. Derecha. Derecha. Justo ahí. Agárralo ahí mismo. Agarrar - mirar. Agarra el estómago. Aquí mismo. Aquí mismo. Ajá. Perfecto. Arrancar. Perfecto. Detente así. ¿Bajarlo? ¿Bajar? Sí. Ven, ven, más alto. ¿Puedes poner una mandíbula en el agujero? Bien. Sí. Suéltame. Abrir. Pon uno en el... Un momento. Perfecto. Cerrar. Bien. Tira hacia abajo, hacia ti. Bien. Está bien, retrocede. Sostén a este tipo. Entonces, este de aquí es el páncreas. ¿Bien? Bien. Aquí mismo. Hacer una copia de seguridad. Cerca de allí. Cerrador. Aquí está la última. Cerrador. Hay una última... Ir. Bien. Bien. Ve más. Margarita. Bien. Así que ahora lo que hicimos es esto. Acaba de liberar, liberó a todo... Entonces, va por el otro lado. ¿Bien? Así que todavía falta alguna parte allí. Este de aquí, Uds. pueden ver ese ángulo de Él. ¿Bien? Y este de aquí es el centro, el centro, la izquierda. Bien. No. Este de aquí es la almohadilla de grasa de unión GE.

Suéltame. Ahí dentro. Ese es el ángulo de Él. A partir de aquí. Bien. Así que este de aquí es el pilar derecho de los crus. Este de aquí es el pilar izquierdo de los crus. El ganso está en el medio, justo aquí. Bien. Sí. Eso es mucha disección allí. Todavía hay alguna parte que no se ha diseccionado. Esta parte de aquí, tenemos que limpiarla un poco más. Ese es el vago posterior justo ahí. Sí. Así es. Este tipo de ahí. Oh, qué bien. Este tipo. ¿Bien? Sí. Hacer una copia de seguridad.

Los controles están aquí. Eso es el vago anterior. Bien. Sí. Ves el... ¿Justo en la cima? Sí. Este tipo. Hacer una copia de seguridad. Así que voy a entrar y aquí. Así que ese es el esófago aquí arriba y abajo. Es el vago allí. ¿Ver? ¿Esta cosa? Sí. Bien. Ese es el vago. Acércate allí. Bien. Ese es el plano en el mediastino posterior. Bien. Y eso es un vago. El vago izquierdo va hacia atrás. Bien. ¿Entender? Sí. Mira, ahora el esófago está aquí. Bien. Está casi liberado, pero es mucho, hay muchas adherencias.

Bien. Así que el vago está justo aquí. Un segundo. Bueno, mira esto. Este de aquí es el Suyo. ¿Bien? Bien.

Así que ahí es donde va a estar el cruce de GE. Así que tuvimos que movilizar a este tipo aún más abajo. Sí. Así que el vago está justo ahí. Puedes ver el cruce de GE que va justo aquí. ¿Ver? Aquí y allá.

Ven que esta de aquí es la primera arteria gástrica, la primera rama de la gástrica izquierda. ¿Lo ves? Va de un lado. Mira ahora lo grande que es ahora. Sí. ¿Lo ves? ¿Lo ves? Vagus va justo aquí en la parte superior, abajo. Tratamos de limpiarlo tanto como podemos. El ángulo de Él está justo ahí. ¿Lo ves? Sí. Así que vamos atrás, a la izquierda, a la izquierda. Ajá. Cerrador. Así que estamos un centímetro por debajo de nosotros. ¿Bien? Como dos, tal vez dos centímetros. Mhmm. Acércate. Estoy tocando el... sí, el vago va justo aquí. Bien. Limpiemos esto y veamos qué tan grande es aquí. Así que ahora vamos a entrar en el serosa. Haces esas, las fibras longitudinales, y vas a entrar, transsectarlas un poco. Sí. Bien. ¿Te acercas? Está bien. Pequeña embarcita. Estará bien. Así que vamos a continuación. ¿Ven?, allí está la segunda vasija. Cortamos uno, dos, y ahí está el tercero. Así que estamos bien. Mira eso. Estamos aquí, una pulgada más arriba. Salud. ¿Bien? Esto lo volcará todo el camino hasta allí. Y esto es todo el camino hasta aquí. Bien. Lo siento. Ese es tu punto de referencia para saber cómo... Sí. Sí. Sí. Por eso no uso la endoscopia. ¿Lo ves? Para que puedan ver claramente, este de aquí es el primero o el segundo. Creo que el primero fue aquí. Justo ahí. ¿Bien? Y el segundo, o tal vez este de aquí, es solo el primero. Solo la primera rama. ¿Bien? Lo cual es, el ángulo de Él está justo aquí. Así que es al menos una pulgada. ¿Bien? De dos a tres centímetros. Abajo. Fíjate que es un marcador. Sí. Ya veo, genial. Sí. Este de aquí es el segundo tipo. ¿Lo ves? Básicamente, podemos cortar. ¿Lo ves? Pero este de aquí es el esófago. ¿Ver? De aquí para acá. Bien. ¿Ver? Esa es la segunda rama. Bien. Mira lo grande que es ahora. De aquí para allá. Bien. Ahora vamos a limpiarlo. Entonces, ¿por dónde empezamos la miotomía? Siempre en la cima. Bien. Bien. Acércate.

CAPÍTULO 2

Bien. ¿Ves la cosa que está empujando hacia afuera? Sí. Eso es un... Es una submucosa. Sí. Submucosa. Ajá. Bien. Déjame mostrarte esto. Bien. Entonces consigues el centro. Centro. Centro. ¿Bien? Esa es la submucosa. Bien. Así que una vez que te subes a ese avión... Sí. Pero hay que tener cuidado de no quemar la submucosa. Bien. Nuestra explosión. Ir a la miotomía. Ahora se ve la miotomía muy bien. ¿Ver? ¿Ves que el círculo de fibras ahora se vuelve oblicuo? Mira eso. Ahí estamos. Y este de aquí es oblicuo. Ya veo. ¿Ver? Estos unen las fibras. Lo cual está bien. Estamos muy lejos de la submucosa, así que... Así que permítanme detenerme un segundo. Así que estamos tirando del esófago hacia abajo. Teóricamente, esta operación podría haberse hecho desde el pecho abriendo o simplemente estas dos pequeñas incisiones. Así es como Ellis lo hizo. Pero nadie ha sido capaz de replicar el artículo de Ellis. Solo él. ¿Bien? Así que lo que la gente hace es decir, está bien, vamos a salir del vientre, pero lo haremos en, lo haremos desde el vientre, pero vamos a bajar en la unión transgénica y en el estómago. ¿Bien? Bien. Entremos. ¿Puedes ver la miotomía allí? Bien. ¿Aquí mismo? Perfecto. Así que el ángulo de Su derecha aquí. Estamos aquí, y estamos mirando lo abajo que estamos. ¿Bien? Así que mira esto, el cruce de GE está aquí. ¿Lo ves? Está justo ahí. ¿Ves que se curva? Se curva. Venga, sí. ¿Bien? Y va justo ahí. ¿Entender? Así que está justo aquí. Mhmm. Este de aquí está todo abierto. ¿Entender? Sí. Derecha. Bien. Así que esta de aquí es la porción de la mucosa. Este de aquí es la otra parte de... Ve aquí por un segundo. No. Tú simplemente sí. Hacia mí. Tira hacia abajo, hacia ti. Tira hacia ti. Oh, así. Bien. Eso es todo. No lo haré, no hay otro camino que puedas seguir. Mira esto, qué grande es. Sí. ¿Te acercas? Perfecto. ¿Lo ves? Ajá. Déjame ver. Déjame limpiarlo un poco más. Aplica un poco de presión allí. Así que deja de sangrar. Acércate. Bien. Bien. Así que ahora ya no es lineal. Más o menos. Está bien. Eso es enorme. ¿Ves el cruce de GE? Espera un segundo. Retroceder, retroceder, retroceder. ¿Ves el cruce de GE allí? Aquí mismo. ¿Ver? Porque quiere conectar con el otro lado. ¿Lo ves? Ya veo. Sí. De un lado, de ese lado. ¿Tiene sentido? Sí. Margarita. ¿Lo ves? Margarita. Sí. Estoy mirando. Esto va aquí. Bien. Entiendo. Bien. Bien. Bien. Ahora necesitamos el Endo Stitch. Sí. ¿Te gusta cortado a cierta longitud o te gusta entero? Diecisiete, eh, quince centímetros. Así que hemos completado la miotomía. Y entonces... Ahora hacemos la funduplicatura de Dor. El Dor. Mhmm. Hay un anterior... Sí. Pero ya ves por qué hacemos eso, bueno, algunas personas hacen la envoltura posterior para mantener los bordes abiertos. Entiendo. Bien. Porque tú, y luego lo abres. Este de aquí, ¿necesitamos la endoscopia para descubrir que no tenemos ninguna perforación, que cortamos esto? Cortamos todo el... no hay perforación. No necesitamos endoscopia. ¿Cortamos todas las fibras circulares? Ustedes vieron eso. No hay fibras circulares. Derecha. ¿Estamos por debajo del cruce de GE? Sí. Porque lo vimos y vimos los marcadores. Por lo tanto, no hay necesidad de la endoscopia. Esa es la razón por la que no lo uso. Perfecto. Déjalo ahí. Déjalo así. Aguanta así. Entonces, ¿hay una tasa de recurrencia más alta con el POEM? ¿El qué? Con el POEM, ¿hay una referencia más alta? No entiendo. Con el abordaje endoscópico, ¿existe un... ¿Oh el POEMA? ¿Hay una mayor recurrencia de... No lo sabemos porque los estudios aún son demasiado pequeños. ¿Puedes acercarme más? Detente ahí mismo. No, demasiado cerca. Céntrate aquí. Perfecto. Porque entonces vamos a poner un... ¿ves eso? Este de aquí, el gástrico corto. Bien. Bien. Así que vamos a poner uno aquí y aquí. Uno en la crura. Y luego uno, dos y tres para mantener esto abierto.

¿Bien? Entiendo. ¿Bien? Así que estás pasando uno a través del estómago, uno a través de los crus, y uno a través de eso, a través de la nueva abertura allí. Punto endo. Entonces, a través de la serosa del esófago, ¿verdad? Sí. Así que comienzas por encima del cruce GE, luego vas por el cruce GE, luego vas por debajo. Sí. Espera un segundo. Espera un segundo. Acércate. Sí. Estoy tratando de poner esto en la mucosa ahora. Sí. Arrepentido. El... La serosa - la muscularis. Sí. Así que... Un segundo. Un segundo. Un segundo. Ven por encima de mí. ¿Tijera? ¿Cazador? Acércate. Bien. ¿Cazador? Entiendo. Déjame ver cómo se ve. Bien. Y luego vamos a doblarlo así. Entiendo. Bien. ¿Entender? Sí. ¿Ahora entonces que ahora vas a por los crus correctos? Sí. Ahora vamos, esa es la primera puntada del fondo del estómago, el vértice de la crura izquierda y la parte superior izquierda del borde izquierdo de la miotomía. Sí. ¿Bien? Ahora vamos a hacer lo mismo aquí y aquí. Así que hay tres, hay dos filas de suturas. La primera fila es la de la izquierda. El primero obtiene el fondo del estómago, el ápice del crus y la miotomía. El segundo y el tercero son el estómago y la miotomía, el estómago y la miotomía. Luego lo doblaremos. Y el borde de los gástricos cortos solo tendrá la miomía. Si pones miotomía, miotomía, miotomía. Eventualmente, el primer punto podemos poner el primero. ¿Lo ves? Pero si nosotros, si ponemos los puntos por aquí, vas a encubrir demasiado este de aquí. ¿Ver? Demasiado y ahora ves que el paciente no puede tragar. ¿Tiene sentido? Porque este de aquí es demasiado apretado. ¿Bien? Pero si lo pones aquí, va a estar bien. Bien. Esta de aquí va a funcionar como una miotomía y también va a funcionar como una nueva válvula para la... ¿recuerdas que te mostré la foto? Sí. Sí. Así es. Bien. Bien. La cornisa de: el borde de la miotomía. Sí, muéstrame, Margarita. Bien. Estas cosas sirven para mantener la miotomía abierta. De lo contrario, vamos a hacer, algunas personas dicen que si se hace, una Dor, eventualmente, los dos bordes se cicatrizan y se aproximan y el paciente tiene disfagia recurrente y necesita otra operación. Así que este de aquí, a través de la miotomía y a través de los crus. A través de la miotomía, y a través de los crus. Mhmm. Mhmm. Dale la vuelta, amigo mío, aquí mismo. Ajá. Está bien. Perfecto. Lo tienes. Suéltame. Suéltame. Suéltame. Fíjate que no haya ninguna puntada ni una cruz. Bien. ¿Puedo tener una puntada? Necesitamos, después de esto, uno más. Bien.

CAPÍTULO 3

[No hay diálogo.]