Laparoskopische Heller-Myotomie und partielle Fundoplikatio bei Achalasie

KAPITEL 1

Das hier ist also der Xiphoid-Prozess, der Nabel. Wir werden den ersten Port setzen. Normalerweise befindet sich die optische Öffnung einen Zoll über dem Nabel oder vierzehn Zoll vom Xiphoid-Prozess. Okay? Also mehr oder weniger irgendwo hier. Da wir den Patienten in den umgekehrten Trendelenburg versetzen, besteht der Fehler normalerweise darin, dass wir die Poren zu niedrig ansetzen. Okay? Aber dieser hier ist so, wie vierzehn Zentimeter oder eine Faust. Okay? Sie sollten mindestens eine Faust von jedem Anschluss haben, die zehn Zentimeter entfernt ist. Okay? Also werden sie diesen anderen Port, diesen hier hier am Küstenrand und am Küstenrand platzieren. Hier einer, der sich unterhalb des linken Rippenrandes auf Höhe der Mittelklavikularlinie befindet. Okay? Dann werden wir den Leberretraktor hier drüben platzieren. Noch einer - noch einer, noch ein Trokar hier. Okay? Denn so sollte man arbeiten. Okay? Sie können also diesen Winkel zwischen hier und hier zum gastroösophagealen Übergang haben. Okay? Und dann ist das hier die Optik, und dann setzen wir noch eine, das ist die gleiche Linie, eine Art quer verlaufende Nabelschnur, mehr oder weniger, bis hierher seitlich an der Verbindung zwischen dieser Linie und der vorderen Achsellinie. Das wars. Okay? Nun, sehen Sie, dass hier der Schnitt ist. Wir wissen nicht, ob es unten Adhäsionen gibt. Die Lehre ist also, dass wir den ersten Trokar so weit wie möglich vom Schnitt entfernt platzieren werden. Also werden wir es hier einfügen. Okay? Und so werden wir es auch machen. Messer, fünfzehn. Und dann benutzt man die Veress-Nadel. Ja. Nun, das hier, da gibt es eine Technik. Es ist wie ein Kratzen - Kratzen. Also schiebst du und kratzt. Schieben und kratzen. Okay. Und du kratzt. Okay? Und so kannst du tatsächlich das - das - nein, mach dir darüber keine Sorgen. Und man spürt, es ist... Durch die Faszie gehen? Durch die Faszie gehen. Ja. Kratzen. Kratzen. Ja. Kratzen. Gas? ja. Sollte gut sein, oder. Oh, komm her. Okay. Die erste Zahl ist 11, 9. Der zweite ist 8 - 0,8 und 0,7. Ja. Der erste hier ist also 0,6. Es ist der intraabdominale Druck. Okay. Dieser ist auf 14 mm eingestellt. Der zweite ist der Flow. Okay. Okay? Und die dritte Frage ist, wie viele Liter CO2 sich im Bauch befinden. Ich verstehe. Okay. Normalerweise ist es zwischen, zwei und drei. Vielleicht dreieinhalb. Aber dann wird der linke auf vierzehn gesetzt. Je höher Sie gehen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass das CO2 in die Venen gelangt und eine Lungenembolie verursacht. Was ist also die gute Zahl für den intraabdominalen Druck? Vierzehn. Ja. Oh, vierzehn. Und dann ist der Fluss 0,5 oder manchmal genau jetzt, aber normalerweise liegt er zwischen 1,2 und 1,5. Okay. Der Faktor der Ratenbegrenzung ist dieses Ding. Erinnern Sie sich an das Gesetz der Position? Ja. Er ist länger und hat einen kurzen Durchmesser. Das wars. Wenn du ihm einen Trokar gibst, sieh dir an, wie groß er ist. ja. Um den intraabdominalen Druck auf das Ziel zu bringen, wird es zehn Sekunden dauern, aber mit diesem Kerl hier wird es eine Minute dauern. Ich verstehe. Denn der Radius.

Nein. Nein. Abwarten. ja. Stecken Sie es hinein, legen Sie es dort hinein. Gut. Kann ich den - diesen Kerl haben? Ja. Okay. Rippenrand. Ich versuche, unter den Rippenrand zu gehen. Okay. Wenn nicht, geht es in die Brust. Und ich versuche, nach oben zu winkeln. Okay. Mehr als nur... Ja. Im Gegenteil. Okay. Können Sie auf die Dreißig umsteigen? Tut mir Leid. ja. Die fünfundvierzig oder dreißig. Okay. Marguerite, ich mache hier einen Hautschnitt. Schau dir das an. Du kannst sehen. Direkt nach unten. ja. Was es funktioniert, ist deine Schulter. Perfekt. So schießt man nicht über das Ziel hinaus. Nett. Okay. Perfekt. Los geht es. Perfekt. Lassen Sie es uns dann verbinden. Mhmm. Okay. Es ist eng. Perfekt. Mhmm. Ich belasse es dabei. Okay. Lokal bei mir. Sicher. Kann ich dort einen Stichschnitt machen, Margarita? Accalasie. Accalasie. Okay. Wir müssen das hier einfügen. Oh, ich möchte mich einfach nur hinsetzen. Ich werde langsam vorgehen. Ja. Okay. Mhmm. Schieben Sie genau dorthin. Es ist hier unten im Weg. Ja. Das ist okay. Keine Sorge. Schieben Sie, denn wenn nicht, wird es in die Leber gelangen. Das ist okay. So, so pushen. Perfekt. Finden Sie die... Ja. Siehst du? Das ist genau das, was ich will. Okay? ja. Okay. Okay. Genau da. Siehst du? Messer. ja. Können wir bitte das Licht ausschalten? Das hier ist der linke Leberlappen, der seitlich zurückgezogen wurde. Okay? Das ist der laterale Teil des linken Leberlappens. Okay? Das hier, das sehen Sie, das hier ist der laterale Teil des linken Leberlappens. Das ist der linke Lappen der Leber, und das hier ist das falciforme Band. Siehst du? Ja. Perfekt. Okay.

Das hier ist ein Band, das von der Leber ausgeht. Okay? In den Magen. Daher wird es das hepatogastrische Band genannt. Okay? Es ist sehr klein und fadenscheinig. Du siehst, wenn du es hochhebst. ja. Okay? Sie können in der Folie den ersten Lappen der Leber oder den Schwanzlappen, Segment Nummer eins, sehen. Diese Kerle sind hier, diese Äste sind Äste, die vom vorderen Vagusnerv gehen, der genau hier ist, zur Gallenblase und zur Leber. Siehst du? Okay. Rechts. Wir können sie schneiden. Das ist kein Problem. Okay? Das hier ist eine kleine phrenische Vene. Okay? Das hier ist das Dreiecksband. Siehe? Es hat die Form eines Dreiecks. Okay? Das hier, die Speiseröhre ist genau hier. Du kannst sehen. Okay. Mhmm. Und das ist der Magen. Die größere Krümmung des Magens und des Omentums, sehen Sie? Die Milz befindet sich ganz oben. Siehst du die Milz? Okay. Das ist eine stärkere Krümmung des Magens, eine größere Krümmung, eine größere Krümmung. Dieser hier pulsierende ist der rechte, der linke und der rechte Gastroepiploikum, die bis hierher und oben hinaufgehen. Okay? Das hier ist die kleinere Krümmung, es ist genau dort. Perfekt. Dann gehst du zum Pylorus, zuerst zum Antrum hier, und dann zum Pylorus, den du nicht wirklich sehen kannst, weil er irgendwo da drüben ist, Gips. Okay? Das wars. Perfekt. Wir fassen also die vordere Wand des Magens direkt unter dem GE-Übergang und spannen sie auf. Okay? Bei der Operation beginnen Sie also mit der Entfernung des Leberbandes. Diese hier wird zur phrenoösophagealen Membran.

Und wir gehen von der Spitze der linken Säule der Crus, der Spitze zur rechten Säule der Crus, zur Spitze der linken Säule der Crus. Okay? Eine Sekunde. ja. So. So. Oh, okay. Okay. Nehmen Sie mit der Kamera auf. Okay. Kommen Sie hier näher. Du bist nicht da. Okay. Das hier ist die Speiseröhre. Dieser hier ist die rechte Säule der Crus. Ja, aber... Oh Mann. Warten Sie eine Sekunde. Kann ich einen RayTech haben? Öffnen Sie RayTech. ja. Ich konnte es nicht fest genug hinbekommen. Nein. Nein. Nein. Öffnen Sie es einfach. Ich konnte es nicht fest genug hinbekommen. Das ist der einfachste Teil der Operation. Also, das hier, das ist ein Teil des Muskels. Sie können das andere sehen. Nur die Muskeln sind so nah. Die linke und rechte Säule der Crus? Nähte. Sie sind so nah dran. Sie haben vielleicht nicht recht. Okay? Eine Sekunde. Okay. Lass für eine Sekunde los. Ja. Du ziehst das herunter. Okay. Ziehen. Ziehen. Ja. Geh hier raus. Die Ebene, die wir auf der anderen, der anderen Seite, nicht sehen können, ist genau hier. Mhmm. Also, hier. Okay. Sicherung. Sichern Sie mit der Kamera. Mhmm. Und gehen Sie auf diese Seite hier. Sie saßen im falschen Flugzeug. Okay. Aber es ist eine sehr seltsame Anatomie. Das ist also die rechte Säule der Crus. Wir sind im Grunde genommen vom Bauchfell befreit, und dass die Crus - die anderen Crus sind irgendwo da drin. Mhmm. Okay? Und da sind wir nicht zu viel. Okay. Aufheben. Nein. Hier zentrieren. Zentriere dich so. Okay. Kommen Sie näher. Nehmen Sie für eine Sekunde ab. Aufheben. Margarita, halte es fest. Halten Sie es fest. Stecken Sie es dort hinein. Ja. Fassen Sie hier den anderen Teil. Greifen Sie es jetzt? Herab. Herab. Rechts. Rechts. Rechts. Genau da. Fassen Sie es genau dort an. Greifen - schauen. Fassen Sie den Bauch. Genau hier. Genau hier. Ja. Perfekt. Anhalten. Perfekt. Hören Sie damit auf. Senken? Senken? ja. Komm - komm, höher. Können Sie einen Kiefer in das Loch stecken? Okay. ja. Loslassen. Offen. Stecken Sie einen in die... Halten Sie es fest. Perfekt. Schließen. Okay. Ziehe dich zu dir hinunter. Okay. Okay, zurück. Halt diesen Kerl. Also, das hier ist die Bauchspeicheldrüse. Okay? Okay. Genau hier. Sicherung. Dicht da drüben. Näher. Hier ist der letzte. Näher. Es gibt noch eine letzte... Los. Okay. Okay. Gehen Sie mehr. Margarita. Okay. Was wir also getan haben, ist folgendes. Gerade befreit, befreit das Ganze... So geht es auch auf der anderen Seite weiter. Okay? Da fehlt also noch ein Teil. Das hier hier, du kannst sehen, dass es sein Blickwinkel ist. Okay? Und das hier ist das - die Mitte, die Mitte, die Mitte, die Linke. Okay. Nein. Das hier ist das GE Junction Fettpolster.

Loslassen. Da drin. Das ist sein Blickwinkel. Von hier. Okay. Das hier ist also die rechte Säule der Crus. Dieser hier ist die linke Säule der Crus. Die Gans ist hier in der Mitte. Okay. ja. Das ist eine Menge Sezieren dort. Es gibt immer noch einen Teil, den es nicht seziert hat. Diesen Teil hier müssen wir noch ein bisschen aufräumen. Das ist der hintere Vagus genau dort. ja. Das stimmt. Dieser Typ da. Oh, schön. Dieser Typ. Okay? ja. Sicherung.

Die Steuerung ist hier. Das ist der vordere Vagus. Okay. Ja. Du siehst die... Ganz oben? ja. Dieser Typ. Sicherung. Also gehe ich da rein und hierher. Das ist also die Speiseröhre hier oben und unten. Es ist der Vagus dort. Siehe? Dieses Ding? ja. Okay. Das ist der Vagus. Kommen Sie dort näher. Okay. Das ist also die Ebene im hinteren Mediastinum. Okay. Und das ist ein Vagus. Der linke Vagus geht nach vorne. Okay. Sinn ergeben? Ja. Sehen Sie, jetzt ist die Speiseröhre genau hier. Okay. Es ist fast befreit, aber es ist viel, es gibt viele Verwachsungen.

Okay. Der Vagus ist also genau hier. Eine Sekunde. Nun, schauen Sie sich das an. Das hier ist das Seine. Okay? Okay.

Das ist also der Ort, an dem die GE-Kreuzung sein wird. Also mussten wir diesen Kerl noch weiter unten hier unten mobilisieren. ja. Der Vagus ist also genau dort. Sie können die GE-Kreuzung sehen, die genau hier verläuft. Siehe? Genau hier und genau dort.

Sehen Sie, das hier ist die erste Magenarterie, der erste Ast des linken Magens. Siehst du? Geht von einer Seite. Schaut euch jetzt an, wie groß es jetzt ist. ja. Siehst du? Siehst du? Vagus geht genau hier oben, unten. Wir versuchen, es so gut wie möglich zu bereinigen. Sein Winkel ist genau dort. Siehst du? ja. Wir gehen also zurück, links, links. Ja. Näher. Wir sind also einen Zentimeter unter unten. Okay? So etwa zwei, vielleicht zwei Zentimeter. Mhmm. Komm näher. Ich berühre die - ja, der Vagus geht genau hierher. Okay. Lassen Sie uns das aufräumen und sehen, wie groß genau hier. Jetzt gehen wir also in die Serosa. Sie machen diese, die Längsfasern, und Sie werden diese ein wenig durchschneiden? Ja. Okay. Kommen Sie näher? Das ist okay. Kleines Gefäß. Es wird schon gut. Gehen wir also nach unten. Seht, da ist das zweite Schiff. Wir schneiden eins, zwei und dann ist noch das dritte. Also geht es uns gut. Schau dir das an. Wir sind hier, einen Zentimeter über uns. Gesundheit. Okay? Dadurch wird es ganz nach oben geklappt. Und das ist der ganze Weg bis hierher. Okay. Oh, tut mir leid. Das ist Ihr Orientierungspunkt, um zu wissen, wie... Ja. Ja. Ja. Deshalb verwende ich keine Endoskopie. Siehst du? Sie können also klar sehen, das hier ist das erste oder das zweite. Ich glaube, das erste war hier. Genau da. Okay? Und die zweite oder vielleicht auch diese hier ist nur die erste. Nur der erste Ast. Okay? Und das ist - der Winkel von Ihm ist genau hier. Es ist also mindestens ein Zentimeter. Okay? Zwei bis drei Zentimeter. Unter. Sehen Sie, das ist ein Marker. Ja. Ich verstehe, großartig. Ja. Dieser hier ist der zweite Mann. Siehst du? Wir können im Grunde schneiden. Siehst du? Aber das hier ist die Speiseröhre. Siehe? Von hier nach hier. Okay. Siehe? Das ist der zweite Zweig. Okay. Schauen Sie, wie groß es jetzt ist. Von hier nach dort. Okay. Jetzt räumen wir auf. Wo beginnen wir also mit der Myotomie? Immer im Top. Okay. Okay. Kommen Sie näher.

KAPITEL 2

Okay. Seht ihr das Ding, das sich herausschiebt? ja. Das ist ein... Das ist eine Submukosa. ja. Submukosa. Ja. Okay. Lassen Sie mich Ihnen das zeigen. Okay. Dann bekommst du das Zentrum. Mitte. Mitte. Okay? Das ist also die Submukosa. Okay. Sobald Sie also in das Flugzeug steigen... Ja. Aber man muss aufpassen, dass man die Submukosa nicht verbrennt. Okay. Unsere Explosion. Gehen Sie zur Myotomie. Jetzt sehen Sie die Myotomie wirklich schön. Siehe? Sehen Sie, dass der Kreis der Fasern jetzt schräg wird? Schau dir das an. Wir sind da. Und das hier ist schräg. Ich verstehe. Siehe? Diese verbinden Fasern. Was in Ordnung ist. Wir sind sehr weit von der Submukosa entfernt, also... Lassen Sie mich also für eine Sekunde innehalten. Also ziehen wir die Speiseröhre nach unten. Theoretisch hätte diese Operation von der Brust aus durchgeführt werden können, indem man diese kleinen zwei kleinen Schnitte öffnete. So hat Ellis es gemacht. Aber niemand war in der Lage, die Arbeit von Ellis zu replizieren. Nur er. Okay? Was die Leute also tun, ist, zu sagen: Okay, lass uns aus dem Bauch gehen, aber wir machen es aus dem Bauch heraus, aber wir gehen in den Bauch, in die GE-Verbindung und in den Magen. Okay? Okay. Gehen wir hinein. Können Sie dort die Myotomie sehen? Okay. Genau hier? Perfekt. Also Winkel von Seinem Recht hier. Wir sind hier, und wir schauen mal, wie weit unten wir sind. Okay? Schauen Sie sich das an, die GE-Kreuzung ist hier. Siehst du? Es ist genau da. Siehst du, dass es sich krümmt? Er krümmt sich. Oh ja. Okay? Und es geht genau dorthin. Sinn ergeben? Es ist also genau hier. Mhmm. Dieser, hier, es ist alles offen. Sinn ergeben? ja. Rechts. Okay. Das hier ist also der Teil der Schleimhaut. Das hier ist der andere Teil von... Gehen Sie für eine Sekunde hierher. Nein. Du ja, einfach ja. Zu mir. Ziehe dich zu dir hinunter. Ziehe zu dir. Oh, so. Okay. Das wars. Ich werde es nicht tun - es gibt keinen anderen Weg, den du gehen kannst. Schaut euch das an, wie groß es ist. ja. Kommen Sie näher? Perfekt. Siehst du? Ja. Mal sehen. Lassen Sie es mich noch ein bisschen aufräumen. Üben Sie dort etwas Druck aus. Also hör auf zu bluten. Kommen Sie näher. Okay. Okay. Jetzt ist es also nicht mehr linear. Irgendwie. Das ist okay. Das ist gigantisch. Sehen Sie die GE-Kreuzung? Warten Sie eine Sekunde. Zurück, zurück, zurück. Sehen Sie dort die GE-Kreuzung? Genau hier. Siehe? Weil er sich mit der anderen Seite verbinden will. Siehst du? Ich verstehe. ja. Die eine Seite, auf jener Seite. Sinnvoll? ja. Margarita. Siehst du? Margarita. ja. Ich gucke. Das geht hierher. Okay. Oh ich verstehe. Okay. Okay. Okay. Jetzt brauchen wir noch den Endo-Stich. Ja. Mögen Sie es auf eine bestimmte Länge geschnitten oder mögen Sie es ganz? Siebzehn - äh, fünfzehn Zentimeter. Wir haben also die Myotomie abgeschlossen. Und dann... Jetzt machen wir die Dor-Fundoplikatio. Der Dor. Mhmm. Es gibt eine vordere... Ja. Aber Sie sehen, warum wir das tun - naja, manche Leute machen die hintere Umwicklung, um die Kanten offen zu halten. Oh ich verstehe. Okay. Denn du - und dann ziehst du es auf. Das hier, brauchen wir die Endoskopie, um herauszufinden, dass wir keine Perforation haben, die wir abgeschnitten haben. Wir haben alles geschnitten - es gibt keine Perforation. Wir brauchen keine Endoskopie. Haben wir alle kreisförmigen Fasern abgeschnitten? Das haben Sie gesehen. Es gibt keine zirkulären Fasern. Rechts. Befinden wir uns unterhalb der GE-Kreuzung? Ja. Denn wir haben es gesehen und wir haben die Markierungen gesehen. Die Endoskopie ist also nicht erforderlich. Das ist der Grund, warum ich es nicht benutze. Perfekt. Lassen Sie es einfach dort. Lassen Sie es einfach so. Halten Sie so durch. Gibt es also eine höhere Wiederholungsrate mit dem POEM? Das Was? Gibt es mit dem POEM eine höhere Referenz? Ich verstehe nicht. Gibt es beim endoskopischen Ansatz eine... Oh, das Gedicht? Gibt es ein höheres Wiederauftreten von... Wir wissen es nicht, weil die Studien noch zu klein sind. Kannst du mich näher bringen? Hören Sie genau hier auf. Nein, zu nah. Hier zentrieren. Perfekt. Denn dann setzen wir ein - siehst du das? Das hier, der kurze Magen. Okay. Okay. Also werden wir hier und hier einen einfügen. Einer in die Crura. Und dann eins, zwei und drei, um das offen zu halten.

Okay? Oh ich verstehe. Okay? Man führt also einen durch den Magen, einen durch die Crus und einen durch jenen - durch die neue Öffnung dort. Endo-Stich. Also durch die Serosa der Speiseröhre, richtig? Ja. Man beginnt also oberhalb der GE-Kreuzung, dann geht man auf die GE-Kreuzung, dann geht man darunter. ja. Warten Sie eine Sekunde. Warten Sie eine Sekunde. Kommen Sie näher. Ja. Ich versuche jetzt, das auf die Schleimhaut zu bekommen. ja. Tut mir Leid. Das... Die Serosa - die Muscularis. Ja. Also... Eine Sekunde. Eine Sekunde. Eine Sekunde. Komm über mich. Schere? Jäger? Kommen Sie näher. Okay. Jäger? Ich hab es. Mal sehen, wie es aussieht. Okay. Und dann falten wir es so zusammen. Oh ich verstehe. Okay. Sinn ergeben? ja. Jetzt, also jetzt entscheiden Sie sich für die richtigen Crus? Ja. Jetzt gehen wir los - das ist der erste Stich hat den Fundus des Magens, die Spitze der linken Crura und den linken oberen Teil des linken Randes der Myotomie bekommen. Ja. Okay? Jetzt werden wir hier und hier das Gleiche tun. Es gibt also drei - es gibt zwei Reihen Naht. Die erste Reihe ist die linke. Der erste bekommt den Fundus des Magens, die Spitze des Crus und die Myotomie. Der zweite und der dritte bekommen das - den Magen und die Myotomie, den Magen und die Myotomie. Dann klappen wir es um. Und der Rand des - dieser Typ hier - der kurze Magen - wird nur die Myotomie bekommen. Wenn Sie Myotomie, Myotomie, Myotomie. Irgendwann können wir den ersten Stich setzen. Siehst du? Aber wenn wir - wenn wir die Stiche hier herumlegen, werdet ihr das - dieser hier hier zu sehr verstauen. Siehe? Zu viel und jetzt sehen Sie, dass der Patient nicht schlucken kann. Sinnvoll? Denn dieser hier ist zu eng. Okay? Aber wenn du es hier hinstellst, wird es in Ordnung sein. Okay. Diese hier wird wie eine Myotomie funktionieren und auch als neue Klappe für die - erinnern Sie sich, dass ich Ihnen das Bild gezeigt habe? ja. ja. Das stimmt. Okay. Okay. Die Kante von - der Rand der Myotomie. Ja, zeig es mir, Margarita. Okay. Diese Dinge dienen dazu, die Myotomie offen zu halten. Wenn nicht, werden wir - manche Leute sagen, wenn Sie das tun - einen Dor machen, schließlich werden die beiden Ränder vernarbt und sie nähern sich an, und der Patient hat wiederkehrende Dysphagie und muss sich einer weiteren Operation unterziehen. Also dieser hier, durch die Myotomie und durch die Crus. Durch die Myotomie und durch die Crus. Mhmm. Mhmm. Dreh es um, mein Freund, genau hier. Ja. Das ist okay. Perfekt. Du hast es. Loslassen. Loslassen. Loslassen. Achten Sie darauf, dass es keinen Stich oder ein Kreuz gibt. Okay. Kann ich einen Stich haben? Danach brauchen wir noch einen. Okay.

KAPITEL 3

[Kein Dialog.]