Miotomia de Heller laparoscópica e fundoplicatura parcial para acalasia

O padrão-ouro para acalasia é a correção cirúrgica por miotomia de Heller laparoscópica com fundoplicatura parcial. O objetivo deste relatório técnico é ilustrar nossa abordagem preferida para pacientes com acalasia e fornecer ao leitor uma descrição detalhada de nossa técnica operatória, sua justificativa e nosso manejo pré e pós-operatório.

A acalasia é um distúrbio raro do esôfago, com uma incidência de 0,5 a 1,2 em 100.000 casos/ano, em que o peristaltismo esofágico está ausente e o esfíncter esofágico inferior (EEI) não relaxa, causando disfagia. ¹ Essa condição parece estar amplamente distribuída igualmente entre diferentes raças e grupos de gênero. Alguns estudos apontam para uma distribuição etária bimodal, com picos aos 30 e 60 anos, enquanto outros indicaram que a incidência de acalasia aumenta com a idade.

A apresentação mais comum é disfagia e regurgitação.  2 O diagnóstico é confirmado com esofagograma de bário, endoscopia digestiva alta e manometria esofágica. A manometria é o padrão-ouro e geralmente mostra falha do LES em relaxar e perda completa do peristaltismo. Diagnósticos mais refinados, como a manometria de alta resolução (HRM), podem identificar variantes e orientar o manejo com base em respostas previsíveis a tratamentos médicos e cirúrgicos. ⁵

A dilatação pneumática do LES com balão é uma abordagem comum para a acalasia. ^6,7 No entanto, há uma alta taxa de recorrência para a qual a miotomia de Heller (LHM) com fundoplicatura parcial é um tratamento mais definitivo. Técnicas mais recentes, como a miotomia endoscópica peroral (POEM), estão surgindo, mas seu desempenho em comparação com o LHM ainda não foi determinado. ^8,9

O LHM com fundoplicatura de Dor é o tratamento cirúrgico de primeira linha da acalasia. O megaesôfago, definido como esôfago maior que 6 cm de diâmetro, é outra patologia esofágica em que estudos demonstraram que a LHM com fundoplicatura de Dor proporciona resultados excelentes ou bons na maioria dos pacientes, mesmo naqueles com esôfago sigmóide. ^3,1 0,11

A complicação intraoperatória mais comum do LHM é uma perfuração esofágica. Se a lesão for reconhecida no intraoperatório, o reparo laparoscópico que inclui o fechamento da perfuração com sutura intracorpórea usando suturas absorvíveis 4-0 e uma fundoplicatura de Dor para remendar o reparo é suficiente. Os fatores de risco para perfuração esofágica são reoperação ou injeções prévias de Botox. Se houver suspeita de perfuração esofágica imediatamente no pós-operatório, recomenda-se uma deglutição de meio de contraste solúvel em água e um stent coberto colocado com uma endoscopia digestiva alta e ampla cobertura antibiótica é suficiente na maioria dos casos. Para a apresentação tardia da perfuração esofágica, uma esofagectomia de Ivor-Lewis é o tratamento de escolha, pois esta operação removerá todo o esôfago distal doente.

Disfagia persistente ou recorrente pode ocorrer após LHM. A disfagia persistente pode representar um problema técnico com a miotomia ou a fundoplicatura. O estreitamento excessivo do esôfago pode resultar de uma miotomia curta ou de uma fundoplicatura completa ou quase completa. A maioria desses casos pode ser corrigida com dilatação pneumática primeiro, mesmo que uma escolha errada de fundoplicatura possa justificar a reoperação.

A disfagia recorrente é definida como disfagia que se repete após um período em que o paciente não apresenta sintomas. A disfagia recorrente deve aumentar a preocupação com o câncer de esôfago, portanto, uma endoscopia digestiva alta deve ser uma parte essencial da investigação. ^13,14,15 Se a endoscopia descartar uma malignidade, pode-se oferecer ao paciente uma dilatação pneumática e uma re-LHM se isso falhar. ^16,17,18 A esofagectomia é o último recurso após o fracasso de todos os outros tratamentos.