腹腔镜 Heller 肌切开术和部分胃底折叠术治疗贲门失弛缓症
27448 views
Procedure Outline
Table of Contents
- 快速顺序插管后，放置鼻胃管和尿 Foley 导管。
- 然后将患者仰卧，用手术豆袋支撑，以便将患者放置在陡峭的反向 Trendelemburg 中。
- 将腿置于马镫上的半碎石位置。外科医生通常站在患者的双腿和患者右侧的助手之间。
- 穿刺器放置
- 在吹气前标记剑突和双侧肋缘等解剖标志。在中线上方两指宽的中线横向切口，用于放置 Veress 针和腹部吹入。
- 一旦腹部充气至 15 mmHg 的压力，放置光学套管针以容纳 10 mm 30 度腹腔镜。
- 将两个手术套管针（每个 11 毫米）放置在锁骨中线水平左右肋缘下方 2-3 厘米处。
- 在剑突左侧立即做一个 5 毫米的切口，用于放置 Nathanson 牵开器。牵开器的位置是通过向外侧和上部移动肝左叶来暴露胃食管 （GE） 交界处。
- 另一个 11 毫米套管针放置在左腋前线和横脐线的水平。
- 定位所有端口后，将患者置于陡峭的反向特伦德伦伯卧位，通过允许所有器官向下下落，实现 GE 交界处的最佳暴露。
- 胃肝韧带的识别和分裂
- 如果存在，控制和分割副肝动脉。
- 隔膜右 Crus 与食管的分离
- 识别迷走后神经。
- 食管脂肪垫切除术
- 夹层从左胃动脉第一分支的近端开始。
- 腹膜和食管膜的分裂
- 识别迷走神经前神经。
- 隔膜左 Crus 与右 Crus 交界处的解剖
- 短胃血管的分割
- 纵隔内食管的动员
- 将胃肝韧带分开以露出 cru 的右柱。在 GE 交界处放置一个 Allis 夹，以允许横向牵引并促进从右侧 CRU 钝化地解剖食管。
- 此时可能会遇到左肝动脉附件并安全地横切。
- 横切前腹食管中的食管脂肪垫以暴露 His 的角度，这将提供贲门肌切开术所需的暴露。
- 贲门肌切开术包括分割纵向和圆形肌纤维，直到看到粘膜下层出袋，注意不要穿孔粘膜下层。这种解剖可以通过钩烧灼来完成。
- 解剖从 GE 交界处开始，纵肌纤维和环肌纤维的解剖标志最一致，并向颅骨延伸约 7 厘米。
- 然后将肌切开术向下延伸 3 cm 到胃上，直至左胃动脉的第一分支。肌切开术的胃延伸通常是手术中最困难的部分，因为它需要分割 Lieberman-Maffert 首次描述的扣（或 U）纤维。10
- 在整个解剖过程中识别并保留前迷走神经和后迷走神经，经常重新评估它们在胃壁中的走行。
- 贲门肌切开术在食管的右前外侧进行，在 10 点钟位置，在前迷走神经和后迷走神经之间。
- 它从 GE 交界处近端开始，向近端延伸 6 cm，向远端延伸 2.5-3.0 cm，直至胃壁。
- 通过钝性解剖将肌肉边缘分开，以暴露粘膜。
- 虽然 Toupet 胃底折叠术是一种不错的选择，但我们更倾向于进行 Dor 胃底折叠术，因为研究显示结果相似。因此，通过使用左上腹的通路下放短胃动脉来释放眼底。
- 然后放置左排缝合线，包括胃的前壁和肌切开术的左边缘。最上面的针迹包括石柱左柱的顶点。
- 接下来，将胃底折叠在肌切开术上，并沿膈裂孔向上缝合，并沿肌切开术的右边缘内侧缝合，用 2-0 丝间断缝合线。这样就完成了 180 度 Dor 胃底折叠术。
- 左缝合线排：
- 第 1 缝合包括眼底、左食管壁和左 CRUS。
- 其他两条缝合线包括胃底和左食管壁。
- 胃底折叠以露出粘膜。
- 右缝合线排：
- 三条缝合线包括眼底和右股。
- 另外两条缝合线包括胃底和食管裂孔。
- 评估肌切开术穿孔
- 去除套管针
- 立即护理：拔管前，取出 Foley 和鼻胃管。
- 术后第 1 天，患者规律饮食。
- 如果担心食管穿孔，首选影像学检查是水溶性造影剂吞咽 X 线摄影;否则，通常不需要影像学检查。
- 出院后 1 周进行术后随访。
- 筛查：该手术不能消除食管鳞状细胞癌 （SCC） 或胃食管反流导致腺癌发展的风险。因此，通常建议每 3-4 年进行一次上消化道内窥镜筛查。复发性吞咽困难需要进行上消化道内镜评估以排除恶性肿瘤。
- 患者出院 2 周后在诊所就诊。
