Akalazya için Laparoskopik Heller Myotomi ve Parsiyel Fundoplikasyon
27237 views
Procedure Outline
Table of Contents
- Hızlı bir sekans entübasyonundan sonra, bir nazogastrik tüp ve bir idrar Foley kateteri yerleştirilir.
- Hasta daha sonra sırtüstü pozisyona getirilir ve hastanın dik bir ters Trendelemburg'a yerleştirilmesine izin vermek için cerrahi puf ile desteklenir.
- Bacaklar üzengi üzerine semilitotomi pozisyonunda yerleştirilir. Cerrah genellikle hastanın bacakları ile hastanın sağ tarafındaki asistan arasında durur.
- Trokar Yerleştirme
- Ksifoid süreç ve bilateral kostal kenarlar gibi anatomik işaretler insüflasyondan önce işaretlenir. Veress iğnesinin yerleştirilmesi ve karın insuflasyonu için orta hatta 1 cm'lik enine kesi, göbekten iki parmak genişliğinde daha üst yapılır.
- Karın 15 mmHg'lik bir basınca kadar şişirildikten sonra, optik trokar 10 mm'lik 30 derecelik bir laparoskopu barındıracak şekilde yerleştirilir.
- İki ameliyat trokarı (her biri 11 mm), orta klavikulüler çizgi seviyesinde sağ ve sol kostal kenarların 2-3 cm altına yerleştirilir.
- Bir Nathanson ekartörünün yerleştirilmesi için ksifoid işleminin hemen solunda 5 mm'lik bir kesi yapılır. Ekartör, hepatik sol lobu lateral ve üst olarak mobilize ederek gastroözofageal (GE) bileşkesini ortaya çıkaracak şekilde konumlandırılmıştır.
- Başka bir 11 mm'lik trokar, sol ön aksiller çizgi ve enine göbek çizgisi seviyesine yerleştirilir.
- Tüm portlar yerleştirildikten sonra, hasta, tüm organların aşağı doğru düşmesine izin vererek GE bağlantısının optimal şekilde maruz kalmasına izin veren dik ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilir.
- Gastrohepatik Ligamanın Tanımlanması ve Bölünmesi
- Varsa aksesuar sol hepatik arteri kontrol edin ve bölün.
- Diyaframın Sağ Kıvrımının Özofagustan Ayrılması
- Posterior vagus sinirini tanımlayın.
- Özofagus Yağ Yastığının Eksizyonu
- Diseksiyon sol gastrik arterin ilk dalının hemen proksimalinde başladı.
- Periton ve Freno-Özofagus Membranının Bölünmesi
- Anterior vagus sinirini tanımlayın.
- Diyaframın Sol Crus'unun Sağ Crus ile Birleşim Noktasına Diseksiyonu
- Kısa Mide Damarlarının Bölünmesi
- Mediasten içinde yemek borusunun mobilizasyonu
- Gastrohepatik ligament, crus'un sağ direğini ortaya çıkarmak için bölünür. Yanal çekişe izin vermek ve yemek borusunun sağ kruvazörden künt diseksiyonunu kolaylaştırmak için GE bağlantısına bir Allis kelepçesi yerleştirilmiştir.
- Bu noktada aksesuar bir sol hepatik arter ile karşılaşılabilir ve güvenli bir şekilde kesilebilir.
- Ön abdominal özofagusta bulunan özofagus yağ yastıkçığı, kardiyomiyotomi için gerekli maruziyeti sağlayacak olan His açısını ortaya çıkarmak için kesilir.
- Kardiyomiyotomi, uzunlamasına ve dairesel kas liflerinin, submukozanın delinmemesine dikkat edilerek, submukozanın dışarı çıkması görülene kadar bölünmesinden oluşur. Bu diseksiyon kanca koter ile gerçekleştirilebilir.
- Diseksiyon, uzunlamasına ve dairesel kas liflerinin anatomik işaretlerinin en tutarlı olduğu GE kavşağında başlar ve kraniyal olarak yaklaşık 7 cm boyunca uzar.
- Daha sonra miyotomi mideye 3 cm aşağıya, sol gastrik arterin ilk dalına kadar uzatılır. Miyotominin gastrik ekstansiyonu genellikle operasyonun en zor kısmıdır, çünkü ilk olarak Lieberman-Maffert tarafından tanımlanan toka (veya U) liflerinin bölünmesini gerektirir. 10
- Ön ve arka vagus sinirleri diseksiyon boyunca tanımlanır ve korunur, sıklıkla mide duvarındaki seyrini yeniden değerlendirir.
- Kardiyomyotomi, yemek borusunun sağ anterolateral yönüne, saat 10 pozisyonunda, ön ve arka vagal sinirler arasında yapılır.
- GE bileşkesine proksimalden başlanır ve mide duvarına proksimalde 6 cm, distalde 2.5-3.0 cm uzar.
- Kas kenarları künt diseksiyon ile ayrılarak mukozayı açığa çıkarır.
- Toupet fundoplikasyonu iyi bir alternatif olmasına rağmen, çalışmalar benzer sonuçlar gösterdiğinden Dor fundoplikasyonu yapmayı tercih ediyoruz. Bu nedenle, sol üst kadrandan erişim kullanılarak kısa gastrik arterler aşağı indirilerek fundus serbest bırakılır.
- Daha sonra midenin ön duvarını ve miyotomi'nin sol kenarını kapsayan sol sıra dikişler yerleştirilir. En üstteki dikiş, crus'un sol sütununun tepesini içerir.
- Daha sonra, gastrik fundus miyotomi üzerine katlanır ve diyafragma hiatus boyunca superior olarak ve miyotominin sağ kenarı boyunca medial olarak 2-0 ipek kesintili dikişlerle dikilir. Bu 180 derecelik Dor fundoplikasyonunu tamamlar.
- Sol sütür sırası:
- 1. sütür fundus, sol özofagus duvarı ve sol krus içerir.
- Diğer iki sütür fundus ve sol özofagus duvarını içerir.
- Mide fundusu mukozayı ortaya çıkarmak için katlandı.
- Sağ sütür sırası:
- Üç sütür fundus ve sağ krusu içerir.
- İki sütür daha fundus ve özofagus hiatusunu içerir.
- Miyotomi perforasyonu açısından değerlendirin
- Trokarların Çıkarılması
- Acil bakım: ekstübasyondan önce Foley ve nazogastrik tüp çıkarılır.
- Ameliyat sonrası 1. gün hastaya düzenli bir diyet verilir.
- Tercih edilen görüntüleme, özofagus perforasyonu için endişeler varsa, suda çözünür bir kontrast madde yutma radyografisidir; Aksi takdirde, genellikle görüntülemeye gerek yoktur.
- Ameliyat sonrası takip taburcu olduktan 1 hafta sonra yapılır.
- Tarama: Bu operasyon, adenokarsinom gelişimi ile sonuçlanan özofagus skuamöz hücreli karsinom (SCC) veya gastroözofageal reflü riskini ortadan kaldırmaz. Bu nedenle, her 3-4 yılda bir üst endoskopik tarama genellikle önerilir. Tekrarlayan disfaji, maligniteyi ekarte etmek için üst endoskopi değerlendirmesini hak eder.
- Hasta taburcu olduktan iki hafta sonra klinikte görüldü.
