Miotomia de Heller laparoscópica e fundoplicatura parcial para acalasia
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Procedure Outline
Table of Contents
- Após uma sequência rápida de intubação, uma sonda nasogástrica e um cateter urinário de Foley são colocados.
- O paciente é então posicionado em decúbito dorsal, apoiado em um pufe cirúrgico para permitir que o paciente seja colocado em um Trendelemburg reverso íngreme.
- As pernas são colocadas na posição de semilitotomia em estribos. O cirurgião geralmente fica entre as pernas do paciente e o assistente do lado direito do paciente.
- Colocação do trocarte
- Marcos anatômicos, como o processo xifóide e as margens costais bilaterais, são marcados antes da insuflação. Uma incisão transversal de 1 cm na linha média, largura de dois dedos superior ao umbigo, é feita para colocação de agulha de Veress e insuflação do abdome.
- Uma vez que o abdome é insuflado a uma pressão de 15 mmHg, o trocarte óptico é colocado para acomodar um laparoscópio de 10 mm a 30 graus.
- Dois trocartes operacionais (11 mm cada) são colocados 2–3 cm abaixo das margens costais direita e esquerda ao nível da linha hemiclavicular.
- Uma incisão de 5 mm é feita imediatamente à esquerda do processo xifóide para colocação de um afastador de Nathanson. O afastador é posicionado para expor a junção gastroesofágica (GE), mobilizando o lobo esquerdo hepático lateral e superiormente.
- Outro trocarte de 11 mm é colocado ao nível da linha axilar anterior esquerda e da linha umbilical transversa.
- Depois que todas as portas são posicionadas, o paciente é colocado em posição de Trendelenburg reversa íngreme que permite uma exposição ideal da junção GE, permitindo que todos os órgãos caiam para baixo.
- Identificação e divisão do ligamento gastro-hepático
- Controle e divida a artéria hepática esquerda acessória, se presente.
- Separação da cruz direita do diafragma do esôfago
- Identifique o nervo vago posterior.
- Excisão da almofada de gordura esofágica
- A dissecção começou logo proximal ao primeiro ramo da artéria gástrica esquerda.
- Divisão do Peritônio e da Membrana Frenoesofágica
- Identifique o nervo vago anterior.
- Dissecção da cruz esquerda do diafragma para junção com a cruz direita
- Divisão de Vasos Gástricos Curtos
- Mobilização do esôfago no mediastino
- O ligamento gastro-hepático é dividido para expor o pilar direito da cruz. Uma pinça de Allis é colocada na junção GE para permitir a tração lateral e facilitar a dissecção romba do esôfago da cruz direita.
- Uma artéria hepática esquerda acessória pode ser encontrada neste ponto e seccionada com segurança.
- O coxim adiposo esofágico, no esôfago abdominal anterior, é seccionado para expor o ângulo de His, o que proporcionará a exposição necessária para a cardiomiotomia.
- A cardiomiotomia consiste em dividir as fibras musculares longitudinais e circulares até que seja observada a saída da submucosa, com cuidado para não perfurar a submucosa. Esta dissecção pode ser realizada com o cautério do gancho.
- A dissecção começa na junção GE, onde os pontos anatômicos das fibras musculares longitudinais e circulares são mais consistentes, e se estendem cranialmente por cerca de 7 cm.
- Em seguida, a miotomia é estendida para baixo 3 cm no estômago até o primeiro ramo da artéria gástrica esquerda. A extensão gástrica da miotomia é muitas vezes a parte mais difícil da operação, porque envolve a divisão das fibras do fecho (ou U) descritas pela primeira vez por Lieberman-Maffert. 10
- Os nervos vagos anterior e posterior são identificados e preservados durante toda a dissecção, frequentemente reavaliando seu trajeto na parede do estômago.
- A cardiomiotomia é realizada na face anterolateral direita do esôfago, na posição de 10 horas, entre os nervos vagais anterior e posterior.
- É iniciado proximalmente à junção GE e estendido 6 cm proximalmente e 2,5–3,0 cm distalmente na parede gástrica.
- As bordas dos músculos são separadas por dissecção romba para expor a mucosa.
- Embora a fundoplicatura de Toupet seja uma boa alternativa, preferimos realizar uma fundoplicatura de Dor, pois estudos mostraram resultados semelhantes. Assim, o fundo é liberado retirando as artérias gástricas curtas usando o acesso do quadrante superior esquerdo.
- Em seguida, é colocada uma fileira esquerda de suturas que abrange a parede anterior do estômago e a borda esquerda da miotomia. O ponto superior inclui o ápice do pilar esquerdo da cruz.
- Em seguida, o fundo gástrico é dobrado sobre a miotomia e suturado superiormente ao longo do hiato diafragmático e medialmente ao longo da borda direita da miotomia com suturas interrompidas de seda 2-0. Isso completa a fundoplicatura de Dor de 180 graus.
- Fileira de sutura esquerda:
- A 1ª sutura incorpora o fundo, a parede esofágica esquerda e a cruz esquerda.
- Outras duas suturas incorporam o fundo e a parede esofágica esquerda.
- Fundo do estômago dobrado para expor a mucosa.
- Fileira de sutura direita:
- Três suturas incorporam fundo de olho e cruz direita.
- Mais duas suturas incorporam o fundo e o hiato esofágico.
- Avaliar a perfuração da miotomia
- Remoção de Trocartes
- Cuidados imediatos: antes da extubação, a sonda de Foley e a sonda nasogástrica são removidas.
- No 1º dia pós-operatório, o paciente recebe uma dieta regular.
- A imagem de escolha é uma radiografia de deglutição com meio de contraste solúvel em água se houver preocupações com perfuração esofágica; caso contrário, geralmente não são necessários exames de imagem.
- O acompanhamento pós-operatório é feito 1 semana após a alta.
- Triagem: esta operação não elimina o risco de carcinoma de células escamosas (CEC) do esôfago ou refluxo gastroesofágico, resultando no desenvolvimento de adenocarcinoma. Portanto, o rastreamento endoscópico superior a cada 3–4 anos é geralmente recomendado. A disfagia recorrente merece avaliação endoscópica digestiva alta para descartar malignidade.
- Paciente atendido na clínica duas semanas após a alta.
