복강경 Heller Myotomy 및 Achalasia에 대한 부분 안저 절제술
26829 views
Procedure Outline
- 빠른 순서 삽관 후 비위관과 요로 폴리 카테터를 삽입합니다.
- 그런 다음 환자를 엎드린 자세를 취하고 수술용 빈백으로 받쳐 환자를 가파른 역 트렌델렘부르크에 놓을 수 있습니다.
- 다리는 등자의 semilithotomy 위치에 배치됩니다. 외과 의사는 일반적으로 환자의 다리와 환자의 오른쪽에 있는 보조원 사이에 서 있습니다.
- 투관침 배치
- xiphoid process 및 bilateral costal margins와 같은 해부학적 표시는 주입 전에 표시됩니다. 배꼽보다 두 손가락 너비가 더 넓은 정중선에서 1cm 가로 절개는 Veress 바늘과 복부 삽입을 위해 만들어집니다.
- 복부에 15mmHg의 압력이 가해지면 광학 투관침을 배치하여 10mm 30도 복강경을 수용합니다.
- 두 개의 수술 투관침(각각 11mm)은 쇄골 중앙선 수준에서 오른쪽 및 왼쪽 늑골 가장자리에서 2-3cm 아래에 배치됩니다.
- Nathanson 견인기를 배치하기 위해 xiphoid 돌기의 바로 왼쪽에 5mm 절개가 이루어집니다. 견인기는 간 좌엽을 측면으로 상부로 동원하여 위식도(GE) 접합부를 노출시키도록 배치됩니다.
- 또 다른 11mm 투관침은 왼쪽 전방 겨드랑이 선과 가로 배꼽 선의 높이에 배치됩니다.
- 모든 포트를 배치한 후 환자는 모든 장기가 아래쪽으로 떨어지도록 하여 GE 접합부가 최적으로 노출될 수 있도록 가파른 역 트렌델렌부르크 위치에 놓입니다.
- 위간인대(Gastrohepatic ligament)의 식별과 구분
- 좌측 간동맥이 있는 경우 부속품을 제어하고 나눕니다.
- 식도에서 횡격막의 오른쪽 Crus 분리
- 후방 미주 신경을 식별합니다.
- 식도 지방 패드 절제
- 박리는 좌측 위동맥의 첫 번째 분지 바로 근위부에서 시작되었습니다.
- 복막과 phreno-esophageal membrane의 구분
- 전방 미주 신경을 식별합니다.
- 다이어프램의 왼쪽 Crus를 오른쪽 Crus와 접합하는 부분
- Division of Short Gastric Vessels
- 종격동 내 식도의 동원
- 위간인대는 나뉘어져 있어 위근의 오른쪽 기둥을 노출시킵니다. Allis 클램프는 GE 접합부에 배치되어 측면 견인을 허용하고 오른쪽 크러스에서 식도의 뭉툭한 절개를 용이하게 합니다.
- 이 시점에서 부속품 좌측 간동맥을 발견하여 안전하게 절제할 수 있습니다.
- 전방 복부 식도에 있는 식도 지방 패드는 그의 각도를 노출시키기 위해 절제되어 심근 절개술에 필요한 노출을 제공합니다.
- 심근절개술은 점막하 근육의 돌출부가 보일 때까지 점막하 섬유에 천공이 생기지 않도록 주의하면서 종방향 근육 섬유와 원형 근육 섬유를 나누는 것으로 구성됩니다. 이 해부는 후크 소작으로 수행할 수 있습니다.
- 해부는 세로 및 원형 근육 섬유의 해부학적 랜드마크가 가장 일관되고 두개골로 약 7cm 확장되는 GE 접합부에서 시작됩니다.
- 그런 다음 근절개술을 위에서 위에서 좌측 위동맥의 첫 번째 가지까지 3cm 아래로 확장합니다. 근절개술의 위 확장은 Lieberman-Maffert가 처음 설명한 걸쇠(또는 U) 섬유를 분할하는 것을 수반하기 때문에 종종 수술에서 가장 어려운 부분입니다. 10 명
- 전방 및 후방 미주 신경은 절개 전반에 걸쳐 식별되고 보존되며 위벽에서 그들의 과정을 자주 재평가합니다.
- 심근 절개술은 전방 미주신경과 후방 미주신경 사이의 10시 위치에서 식도의 오른쪽 전외측 측면에 수행됩니다.
- GE 접합부에 근위에서 시작하여 위벽에 근위로 6cm, 원위부로 2.5-3.0cm까지 확장됩니다.
- 근육 가장자리는 둔한 절개로 분리되어 점막을 노출시킵니다.
- Toupet 안저 삽입술이 좋은 대안이지만, 연구에서 유사한 결과가 나타났기 때문에 Dor 안저 삽입술을 수행하는 것을 선호합니다. 따라서 안저는 왼쪽 상부 사분면의 접근을 사용하여 짧은 위 동맥을 제거함으로써 자유로워집니다.
- 그런 다음 위의 전벽과 근절개술의 왼쪽 가장자리를 포함하는 왼쪽 줄의 봉합사를 배치합니다. 가장 위쪽 스티치는 crus의 왼쪽 기둥의 정점을 포함합니다.
- 다음으로, 위 안저를 근절개술 위에 접히고 횡격막 틈새를 따라 우월하게 봉합하고 내측으로 근절개술의 오른쪽 가장자리를 따라 2-0 실크 단속 봉합사를 사용합니다. 이것으로 180도 Dor 안저 삽입이 완료됩니다.
- 왼쪽 봉합사 줄:
- 1차 봉합사는 안저, 좌측 식도벽, 좌측 크러스를 포함합니다.
- 다른 두 개의 봉합사는 안저와 왼쪽 식도 벽을 통합합니다.
- 위의 안저가 접혀 점막이 노출됩니다.
- 오른쪽 봉합사 줄:
- 3개의 봉합사는 안저와 오른쪽 crus를 통합합니다.
- 두 개의 봉합사는 안저와 식도 열공을 통합합니다.
- 근절개술의 천공 평가
- 투관침 제거
- 즉각적인 관리: 발관 전에 폴리와 비위관을 제거합니다.
- 수술 후 1일째, 환자는 규칙적인 식단을 섭취합니다.
- 선택하는 이미징은 식도 천공이 우려되는 경우 수용성 조영제 삼킴 방사선 촬영입니다. 그렇지 않으면 일반적으로 이미징이 필요하지 않습니다.
- 수술 후 후속 조치는 퇴원 후 1주일 후에 이루어집니다.
- 스크리닝: 이 수술은 선암의 발병을 초래하는 식도 편평 세포 암종(SCC) 또는 위식도 역류의 위험을 제거하지 않습니다. 따라서 일반적으로 3-4년마다 상부 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다. 재발성 삼킴곤란은 악성 종양을 배제하기 위해 상부 내시경 평가가 필요합니다.
- 퇴원 후 2주 후에 병원에서 진료를 받은 환자.
