Pricing
Sign Up
Video preload image for 복강경 Heller Myotomy 및 Achalasia에 대한 부분 안저 절제술
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback
  • 타이틀
  • 1. 노출 및 외과 적 접근
  • 2. 치료 적 개입
  • 3. 폐쇄

복강경 Heller Myotomy 및 Achalasia에 대한 부분 안저 절제술

26772 views

Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. 빠른 순서 삽관 후 비위관과 요로 폴리 카테터를 삽입합니다.
  2. 그런 다음 환자를 엎드린 자세를 취하고 수술용 빈백으로 받쳐 환자를 가파른 역 트렌델렘부르크에 놓을 수 있습니다.
  3. 다리는 등자의 semilithotomy 위치에 배치됩니다. 외과 의사는 일반적으로 환자의 다리와 환자의 오른쪽에 있는 보조원 사이에 서 있습니다.
  1. 투관침 배치
    • xiphoid process 및 bilateral costal margins와 같은 해부학적 표시는 주입 전에 표시됩니다. 배꼽보다 두 손가락 너비가 더 넓은 정중선에서 1cm 가로 절개는 Veress 바늘과 복부 삽입을 위해 만들어집니다.
    • 복부에 15mmHg의 압력이 가해지면 광학 투관침을 배치하여 10mm 30도 복강경을 수용합니다.
    • 두 개의 수술 투관침(각각 11mm)은 쇄골 중앙선 수준에서 오른쪽 및 왼쪽 늑골 가장자리에서 2-3cm 아래에 배치됩니다.
    • Nathanson 견인기를 배치하기 위해 xiphoid 돌기의 바로 왼쪽에 5mm 절개가 이루어집니다. 견인기는 간 좌엽을 측면으로 상부로 동원하여 위식도(GE) 접합부를 노출시키도록 배치됩니다.
    • 또 다른 11mm 투관침은 왼쪽 전방 겨드랑이 선과 가로 배꼽 선의 높이에 배치됩니다.
    • 모든 포트를 배치한 후 환자는 모든 장기가 아래쪽으로 떨어지도록 하여 GE 접합부가 최적으로 노출될 수 있도록 가파른 역 트렌델렌부르크 위치에 놓입니다.
  2. 위간인대(Gastrohepatic ligament)의 식별과 구분
    • 좌측 간동맥이 있는 경우 부속품을 제어하고 나눕니다.
  3. 식도에서 횡격막의 오른쪽 Crus 분리
    • 후방 미주 신경을 식별합니다.
  4. 식도 지방 패드 절제
    • 박리는 좌측 위동맥의 첫 번째 분지 바로 근위부에서 시작되었습니다.
  5. 복막과 phreno-esophageal membrane의 구분
    • 전방 미주 신경을 식별합니다.
  6. 다이어프램의 왼쪽 Crus를 오른쪽 Crus와 접합하는 부분
  7. Division of Short Gastric Vessels
  8. 종격동 내 식도의 동원
    • 위간인대는 나뉘어져 있어 위근의 오른쪽 기둥을 노출시킵니다. Allis 클램프는 GE 접합부에 배치되어 측면 견인을 허용하고 오른쪽 크러스에서 식도의 뭉툭한 절개를 용이하게 합니다.
    • 이 시점에서 부속품 좌측 간동맥을 발견하여 안전하게 절제할 수 있습니다.
    • 전방 복부 식도에 있는 식도 지방 패드는 그의 각도를 노출시키기 위해 절제되어 심근 절개술에 필요한 노출을 제공합니다.
  1. 심근절개술은 점막하 근육의 돌출부가 보일 때까지 점막하 섬유에 천공이 생기지 않도록 주의하면서 종방향 근육 섬유와 원형 근육 섬유를 나누는 것으로 구성됩니다. 이 해부는 후크 소작으로 수행할 수 있습니다.
  2. 해부는 세로 및 원형 근육 섬유의 해부학적 랜드마크가 가장 일관되고 두개골로 약 7cm 확장되는 GE 접합부에서 시작됩니다.
  3. 그런 다음 근절개술을 위에서 위에서 좌측 위동맥의 첫 번째 가지까지 3cm 아래로 확장합니다. 근절개술의 위 확장은 Lieberman-Maffert가 처음 설명한 걸쇠(또는 U) 섬유를 분할하는 것을 수반하기 때문에 종종 수술에서 가장 어려운 부분입니다. 10 
  4. 전방 및 후방 미주 신경은 절개 전반에 걸쳐 식별되고 보존되며 위벽에서 그들의 과정을 자주 재평가합니다.
  5. 심근 절개술은 전방 미주신경과 후방 미주신경 사이의 10시 위치에서 식도의 오른쪽 전외측 측면에 수행됩니다.
  6. GE 접합부에 근위에서 시작하여 위벽에 근위로 6cm, 원위부로 2.5-3.0cm까지 확장됩니다.
  7. 근육 가장자리는 둔한 절개로 분리되어 점막을 노출시킵니다.
  1. Toupet 안저 삽입술이 좋은 대안이지만, 연구에서 유사한 결과가 나타났기 때문에 Dor 안저 삽입술을 수행하는 것을 선호합니다. 따라서 안저는 왼쪽 상부 사분면의 접근을 사용하여 짧은 위 동맥을 제거함으로써 자유로워집니다.
  2. 그런 다음 위의 전벽과 근절개술의 왼쪽 가장자리를 포함하는 왼쪽 줄의 봉합사를 배치합니다. 가장 위쪽 스티치는 crus의 왼쪽 기둥의 정점을 포함합니다.
  3. 다음으로, 위 안저를 근절개술 위에 접히고 횡격막 틈새를 따라 우월하게 봉합하고 내측으로 근절개술의 오른쪽 가장자리를 따라 2-0 실크 단속 봉합사를 사용합니다. 이것으로 180도 Dor 안저 삽입이 완료됩니다.
  4. 왼쪽 봉합사 줄:
    • 1차 봉합사는 안저, 좌측 식도벽, 좌측 크러스를 포함합니다.
    • 다른 두 개의 봉합사는 안저와 왼쪽 식도 벽을 통합합니다.
    • 위의 안저가 접혀 점막이 노출됩니다.
  5. 오른쪽 봉합사 줄:
    • 3개의 봉합사는 안저와 오른쪽 crus를 통합합니다.
    • 두 개의 봉합사는 안저와 식도 열공을 통합합니다.
  1. 근절개술의 천공 평가
  2. 투관침 제거
  1. 즉각적인 관리: 발관 전에 폴리와 비위관을 제거합니다.
  2. 수술 후 1일째, 환자는 규칙적인 식단을 섭취합니다.
  3. 선택하는 이미징은 식도 천공이 우려되는 경우 수용성 조영제 삼킴 방사선 촬영입니다. 그렇지 않으면 일반적으로 이미징이 필요하지 않습니다.
  4. 수술 후 후속 조치는 퇴원 후 1주일 후에 이루어집니다.
  5. 스크리닝: 이 수술은 선암의 발병을 초래하는 식도 편평 세포 암종(SCC) 또는 위식도 역류의 위험을 제거하지 않습니다. 따라서 일반적으로 3-4년마다 상부 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다. 재발성 삼킴곤란은 악성 종양을 배제하기 위해 상부 내시경 평가가 필요합니다.
  6. 퇴원 후 2주 후에 병원에서 진료를 받은 환자.

Share this Article

Authors

Filmed At:

VA Boston Healthcare System

Article Information

Publication Date
Article ID18
Production ID0063
Volume2024
Issue18
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/18