アカラシアのための腹腔鏡下ヘラー筋切断術および部分的ファンドプリケーション
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Procedure Outline
- 迅速なシーケンス挿管の後、鼻胃管と尿道フォーリーカテーテルが挿入されます。
- 患者は仰向けになり、手術用ビーンバッグで支えられて急な逆トレンデレンブルクに置かれます。
- 脚は鐙の上で半石切りの位置に置かれます。外科医は通常、患者の脚と右側の助手の間に立ちます。
- トロカーの配置
- 鼻骨突起や両側の肋縁などの解剖学的ランドマークは、膨張前に標示されています。臍の上方、指幅2本分の位置に直径1cmの横切開が行われ、ヴェレス針の挿入と腹部の膨らみを行います。
- 腹部が15 mmHgの圧力で満たされると、光学トロカーは10 mmの30度腹腔鏡を収容できるように配置されます。
- 2本の手術用トロカー(それぞれ11mm)は鎖骨中線の高さで左右の肋縁から2〜3cm下に設置されます。
- ネイサンソン・リトラクターの挿入のために、剣突突起のすぐ左側に5mmの切開が行われます。リトラクターは、肝の左葉を外側かつ上方に動員することで胃食道(GE)接合部を露出させる位置に置かれます。
- さらに11mmのトロカールは左前腋窩線と横臍線の高さに設置されます。
- すべてのポートが設置された後、患者は急勾配の逆トレンデレンブルグ姿勢に置かれ、すべての臓器が下向きに落ちることでGE接合部の最適な露出が可能となります。
- 胃肝靭帯の同定と分割
- 左肝動脈がある場合は、補助的な肝動脈を制御・分割してください。
- 横隔膜右頂骨と食道の分離
- 後迷走神経を特定してください。
- 食道脂肪パッドの切除
- 左胃動脈の第一枝のすぐ近くから解離が始まりました。
- 腹膜および嗜食道膜の分裂
- 前迷走神経を特定してください。
- 横隔膜の左軸の切断から右の胸骨との接合部へ
- 短胃血管部門
- 縦隔内の食道動員
- 胃肝靭帯は右柱を露出させるために分割されています。アリスクランプはGE接合部に設置され、側方牽引を可能にし、食道を右側の鈍い歯盤から鈍く剥離しやすくします。
- この時点で左肝動脈の補助動脈が発見され、安全に切断されることがあります。
- 食道前腹部食道にある脂肪パッドは切断され、心筋切開に必要な露出の角度を露出させます。
- 心筋切開術とは、縦筋線維と円筋線維を分割し、粘膜下の突起が見えるまで行うものであり、粘膜下を穿孔しないように注意します。この解剖はフック焼灼で行うことができます。
- 解離は、縦筋線維と円筋線維の解剖学的ランドマークが最も一貫しているGE接合部から始まり、頭蓋骨方向に約7cmにわたって伸びています。
- その後、筋切開術を腹部の左側の左動脈の第一枝まで3cm下方に延長します。筋切開術の胃延長は、リーバーマン・マフェートが最初に記述した留め線維(U線維)を分割する作業であるため、手術の中で最も難しい部分であることが多いです。10
- 前方迷走神経および後方迷走神経は解離過程で特定・保存され、しばしば胃壁内での経路を再評価します。
- 心筋切開術は食道の右前外側、10時の位置、前迷走神経と後迷走神経の間の位置に行われます。
- 胃管接合部の近位部から始まり、近位部に6cm、遠位部に2.5〜3.0cmまで胃壁まで伸びています。
- 筋肉の縁は鈍い剥離によって分離され、粘膜が露出します。
- トゥペット・ファンドプリケーションは良い代替手段ですが、同様の結果が示されたため、私たちはDorファンドプリケーションを優先します。したがって、左上腹部からのアクセスを利用して短い胃動脈を下ろすことで眼底が解放されます。
- その後、胃の前壁と筋切開の左縁を包む左側の縫合列を挿入します。最上部のステッチにはクルスの左柱の頂点が含まれます。
- 次に、胃底を筋切開部の上に折りたたみ、横隔膜裂孔に沿って上方、右切開部の内側に2-0のシルク断裂縫合で縫合します。これで180度のドー門戸形成術が完了します。
- 左縫合列:
- 第1縫合は眼底、左食道壁、左咽頭を含みます。
- 他の2本の縫合糸は眼底と左食道壁を組み込んでいます。
- 胃底が粘膜を露出させるために折りたたまれている。
- 右縫合列:
- 3つの縫合糸は眼底と右のクルーズを組み合わせています。
- さらに2つの縫合糸は眼底および食道裂孔を組み込んでいます。
- 筋切りの穿孔の評価
- トロカーの取り外し
- 即時ケア:挿管前にフォーリー管と鼻胃管を抜去します。
- 術後1日目には、患者に定期的な食事が与えられます。
- 食道穿孔の懸念がある場合は、水溶性造影剤の嚥下放射線撮影が選択されます。それ以外は通常、画像診断は不要です。
- 術後のフォローアップは退院後1週間後に行われます。
- スクリーニング:この手術は、食道扁平上皮がん(SCC)や腺がんを引き起こす胃食道逆流のリスクを除去しません。したがって、通常は3〜4年ごとの上部内視鏡検査が推奨されます。再発性嚥下障害は悪性腫瘍を除外するために上部内視鏡検査が必要です。
- 退院後2週間で診察を受けた患者。
