लैप्रोस्कोपिक हेलर मायोटॉमी और अचलासिया के लिए आंशिक फंडोप्लीकेशन
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Procedure Outline
Table of Contents
- एक तेजी से अनुक्रम इंटुबैषेण के बाद, एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब और एक मूत्र फोले कैथेटर रखा जाता है।
- रोगी को तब लापरवाह तैनात किया जाता है, सर्जिकल बीनबैग के साथ सहारा दिया जाता है ताकि रोगी को एक खड़ी रिवर्स ट्रेंडेलमबर्ग में रखा जा सके।
- पैरों को रकाब पर सेमिलिथोटॉमी स्थिति में रखा जाता है। सर्जन आमतौर पर रोगी के पैरों और रोगी के दाईं ओर सहायक के बीच खड़ा होता है।
- ट्रोकार प्लेसमेंट
- शारीरिक स्थलों जैसे कि xiphoid प्रक्रिया और द्विपक्षीय तटीय मार्जिन को अपर्याप्तता से पहले चिह्नित किया जाता है। मिडलाइन पर एक 1-सेमी अनुप्रस्थ चीरा, नाभि से बेहतर दो-उंगली की चौड़ाई, वेरेस सुई और पेट की अपर्याप्तता के प्लेसमेंट के लिए बनाई गई है।
- एक बार जब पेट 15 mmHg के दबाव में आ जाता है, तो ऑप्टिकल ट्रोकार को 10-mm 30-डिग्री लैप्रोस्कोप को समायोजित करने के लिए रखा जाता है।
- दो ऑपरेटिंग ट्रोकार्स (11 मिमी प्रत्येक) को मिडक्लेविकुलर लाइन के स्तर पर दाएं और बाएं कॉस्टल मार्जिन से 2-3 सेमी नीचे रखा जाता है।
- नैथनसन रिट्रैक्टर की नियुक्ति के लिए xiphoid प्रक्रिया के बाईं ओर तुरंत 5 मिमी का चीरा लगाया जाता है। रिट्रैक्टर को गैस्ट्रोओसोफेगल (जीई) जंक्शन को बेनकाब करने के लिए तैनात किया गया है, जो यकृत बाएं लोब को पार्श्व और बेहतर तरीके से जुटाता है।
- एक और 11-mm ट्रोकार को बाएं पूर्वकाल अक्षीय रेखा और अनुप्रस्थ गर्भनाल रेखा के स्तर पर रखा गया है।
- सभी बंदरगाहों को तैनात करने के बाद, रोगी को खड़ी रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा जाता है जो सभी अंगों को नीचे की ओर गिरने की अनुमति देकर जीई जंक्शन के इष्टतम जोखिम की अनुमति देता है।
- गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट की पहचान और विभाजन
- नियंत्रण और गौण बाएँ यकृत धमनी को विभाजित करें यदि मौजूद हो।
- ग्रासनली से डायाफ्राम के दाहिने क्रस का पृथक्करण
- पश्च वेगस तंत्रिका की पहचान करें।
- Esophageal फैट पैड का छांटना
- विच्छेदन बाएं गैस्ट्रिक धमनी की पहली शाखा के लिए सिर्फ समीपस्थ शुरू हुआ।
- पेरिटोनियम और फ्रेनो-एसोफेजियल झिल्ली का विभाजन
- पूर्वकाल वेगस तंत्रिका की पहचान करें।
- दाएं क्रस के साथ जंक्शन के लिए डायाफ्राम के बाएं क्रस का विच्छेदन
- लघु गैस्ट्रिक वाहिकाओं का विभाजन
- Mediastinum के भीतर घेघा की लामबंदी
- क्रूस के दाहिने स्तंभ को उजागर करने के लिए गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को विभाजित किया गया है। एक एलिस क्लैंप जीई जंक्शन पर रखा गया है ताकि पार्श्व कर्षण की अनुमति मिल सके और सही क्रूस से अन्नप्रणाली के कुंद विच्छेदन की सुविधा मिल सके।
- इस बिंदु पर एक गौण बाएं यकृत धमनी का सामना किया जा सकता है और सुरक्षित रूप से स्थानांतरित किया जा सकता है।
- पूर्वकाल पेट के अन्नप्रणाली में एसोफेजेल वसा पैड, उसके कोण को उजागर करने के लिए ट्रांसेक्ट किया जाता है, जो कार्डियोमायोटॉमी के लिए आवश्यक एक्सपोजर प्रदान करेगा।
- कार्डियोमायोटॉमी में अनुदैर्ध्य और गोलाकार मांसपेशी फाइबर को विभाजित करना होता है जब तक कि सबम्यूकोसा का आउटपाउचिंग नहीं देखा जाता है, इस बात की देखभाल के साथ कि सबम्यूकोसा को छिद्रित न करें। इस विच्छेदन हुक दाग़ना के साथ पूरा किया जा सकता है.
- विच्छेदन जीई जंक्शन पर शुरू होता है जहां अनुदैर्ध्य और परिपत्र मांसपेशी फाइबर के शारीरिक स्थलों सबसे सुसंगत हैं, और लगभग 7 सेमी के लिए कपाल से बढ़ाया जाता है।
- फिर मायोटॉमी को पेट पर 3 सेमी नीचे की ओर बाईं गैस्ट्रिक धमनी की पहली शाखा तक बढ़ाया जाता है। मायोटॉमी का गैस्ट्रिक विस्तार अक्सर ऑपरेशन का सबसे कठिन हिस्सा होता है, क्योंकि यह पहले लिबरमैन-मैफर्ट द्वारा वर्णित अकवार (या यू) फाइबर को विभाजित करने में जोर देता है। 10
- पूर्वकाल और पीछे वेगस नसों की पहचान की जाती है और पूरे विच्छेदन में संरक्षित किया जाता है, अक्सर पेट की दीवार में उनके पाठ्यक्रम का पुनर्मूल्यांकन किया जाता है।
- कार्डियोमायोटॉमी अन्नप्रणाली के दाहिने अग्रपार्श्व पहलू पर, 10-बजे की स्थिति में, पूर्वकाल और पीछे की योनि नसों के बीच किया जाता है।
- यह जीई जंक्शन के समीपस्थ शुरू होता है और गैस्ट्रिक दीवार पर 6 सेमी समीपस्थ और 2.5-3.0 सेमी दूर तक बढ़ाया जाता है।
- श्लेष्म को उजागर करने के लिए मांसपेशियों के किनारों को कुंद विच्छेदन द्वारा अलग किया जाता है।
- हालांकि एक टूपेट फंडोप्लीकेशन एक अच्छा विकल्प है, हम एक डोर फंडोप्लीकेशन करना पसंद करते हैं क्योंकि अध्ययनों ने समान परिणाम दिखाए हैं। इसलिए, बाएं ऊपरी चतुर्थांश से पहुंच का उपयोग करके छोटी गैस्ट्रिक धमनियों को नीचे ले जाकर फंडस को मुक्त किया जाता है।
- फिर टांके की एक बाईं पंक्ति रखी जाती है जिसमें पेट की पूर्वकाल की दीवार और मायोटॉमी के बाएं किनारे को शामिल किया जाता है। सबसे ऊपर की सिलाई में क्रूस के बाएं स्तंभ का शीर्ष शामिल है।
- इसके बाद, गैस्ट्रिक फंडस को मायोटॉमी के ऊपर मोड़ा जाता है और डायाफ्रामिक अंतराल के साथ बेहतर ढंग से सीवन किया जाता है और 2-0 रेशम बाधित टांके के साथ मायोटॉमी के दाहिने किनारे के साथ औसत दर्जे का होता है। यह 180-डिग्री डोर फंडोप्लीकेशन को पूरा करता है।
- बाएँ सिवनी पंक्ति:
- 1 सिवनी में फंडस, बाएं एसोफेजियल दीवार और बाएं क्रस शामिल हैं।
- अन्य दो टांके में फंडस और बाएं एसोफेजियल दीवार शामिल हैं।
- श्लेष्म को उजागर करने के लिए पेट के फंडस मुड़े हुए।
- सही सिवनी पंक्ति:
- तीन टांके में फंडस और राइट क्रस शामिल हैं।
- दो और टांके में फंडस और एसोफेजियल अंतराल शामिल हैं।
- मायोटॉमी के छिद्र के लिए मूल्यांकन करें
- ट्रोकार्स को हटाना
- तत्काल देखभाल: एक्सट्यूबेशन से पहले, फोली और नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटा दिया जाता है।
- ऑपरेशन के बाद दिन 1, रोगी को नियमित आहार दिया जाता है।
- पसंद की इमेजिंग एक पानी में घुलनशील विपरीत माध्यम निगल रेडियोग्राफी है अगर एसोफेजियल वेध के लिए चिंताएं हैं; अन्यथा, आमतौर पर किसी इमेजिंग की आवश्यकता नहीं होती है।
- पोस्टऑपरेटिव फॉलोअप डिस्चार्ज के 1 सप्ताह बाद किया जाता है।
- स्क्रीनिंग: यह ऑपरेशन एसोफेजियल स्क्वैमस-सेल कार्सिनोमा (एससीसी) या गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स के जोखिम को दूर नहीं करता है जिसके परिणामस्वरूप एडेनोकार्सिनोमा का विकास होता है। इसलिए, आमतौर पर हर 3-4 साल में ऊपरी इंडोस्कोपिक स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है। आवर्तक डिस्पैगिया दुर्दमता को दूर करने के लिए ऊपरी एंडोस्कोपी मूल्यांकन की योग्यता रखता है।
- डिस्चार्ज के दो सप्ताह बाद क्लिनिक में देखा गया रोगी।
