Myotomie de Heller laparoscopique et fundoplicature partielle pour l’achalasie
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Procedure Outline
Table of Contents
- Après une intubation en séquence rapide, une sonde nasogastrique et un cathéter de Foley urinaire sont mis en place.
- Le patient est ensuite positionné en décubitus dorsal, soutenu par un pouf chirurgical pour permettre au patient d’être placé dans un Trendelemburg inversé abrupt.
- Les jambes sont placées en position de semi-lithotomie sur des étriers. Le chirurgien se tient généralement entre les jambes du patient et l’assistant du côté droit du patient.
- Placement du trocart
- Les repères anatomiques tels que le processus xiphoïde et les marges costales bilatérales sont marqués avant l’insufflation. Une incision transversale de 1 cm sur la ligne médiane, de deux largeurs de doigts au-dessus de l’ombilic, est pratiquée pour la mise en place de l’aiguille de Veress et l’insufflation de l’abdomen.
- Une fois que l’abdomen est insufflé à une pression de 15 mmHg, le trocart optique est placé pour accueillir un laparoscope de 10 mm à 30 degrés.
- Deux trocarts opératoires (11 mm chacun) sont placés à 2 à 3 cm sous les marges costales droite et gauche au niveau de la ligne médio-claviculaire.
- Une incision de 5 mm est pratiquée immédiatement à gauche de l’apophyse xiphoïde pour la mise en place d’un écarteur Nathanson. L’écarteur est positionné de manière à exposer la jonction gastro-œsophagienne (GE) en mobilisant le lobe hépatique gauche latéralement et supérieurement.
- Un autre trocart de 11 mm est placé au niveau de la ligne axillaire antérieure gauche et de la ligne ombilicale transversale.
- Une fois que tous les orifices sont positionnés, le patient est placé dans une position de Trendelenburg inversée abrupte qui permet une exposition optimale de la jonction GE en permettant à tous les organes de tomber vers le bas.
- Identification et division du ligament gastrohépatique
- Contrôlez et divisez l’artère hépatique gauche accessoire, le cas échéant.
- Séparation du diaphragme droit de l’œsophage
- Identifier le nerf vague postérieur.
- Excision du coussinet adipeux de l’œsophage
- La dissection a commencé juste à proximité de la première branche de l’artère gastrique gauche.
- Division du péritoine et de la membrane phréno-œsophagienne
- Identifier le nerf vague antérieur.
- Dissection des crus gauches du diaphragme à la jonction avec les crus droits
- Division des vaisseaux gastriques courts
- Mobilisation de l’œsophage au sein du médiastin
- Le ligament gastrohépatique est divisé pour exposer le pilier droit des crus. Une pince Allis est placée à la jonction GE pour permettre la traction latérale et faciliter la dissection émoussée de l’œsophage à partir du crus droit.
- Une artère hépatique gauche accessoire peut être rencontrée à ce stade et transectée en toute sécurité.
- Le coussinet adipeux de l’œsophage, situé dans l’œsophage abdominal antérieur, est transecté pour exposer l’angle du sien, ce qui fournira l’exposition nécessaire à la cardiomyotomie.
- La cardiomyotomie consiste à diviser les fibres musculaires longitudinales et circulaires jusqu’à ce qu’une poche externe de la sous-muqueuse soit visible, en prenant soin de ne pas perforer la sous-muqueuse. Cette dissection peut être réalisée avec la cautérisation à crochet.
- La dissection commence à la jonction GE où les repères anatomiques des fibres musculaires longitudinales et circulaires sont les plus cohérents, et s’étend crânienne sur environ 7 cm.
- Ensuite, la myotomie est prolongée vers le bas sur 3 cm sur l’estomac jusqu’à la première branche de l’artère gastrique gauche. L’extension gastrique de la myotomie est souvent la partie la plus difficile de l’opération, car elle implique de diviser les fibres du fermoir (ou U) décrites pour la première fois par Lieberman-Maffert. 10
- Les nerfs vagues antérieur et postérieur sont identifiés et préservés tout au long de la dissection, réévaluant fréquemment leur parcours dans la paroi de l’estomac.
- La cardiomyotomie est réalisée sur la face antérolatérale droite de l’œsophage, à la position 10 heures, entre les nerfs vagaux antérieurs et postérieurs.
- Il commence à proximité de la jonction GE et s’étend de 6 cm en proximal et de 2,5 à 3,0 cm en distal sur la paroi gastrique.
- Les bords des muscles sont séparés par dissection émoussée pour exposer la muqueuse.
- Bien qu’une fundoplicature de Toupet soit une bonne alternative, nous préférons effectuer une fundoplicature de Dor car des études ont montré des résultats similaires. Par conséquent, le fond d’œil est libéré en descendant les artères gastriques courtes en utilisant l’accès par le quadrant supérieur gauche.
- Ensuite, une rangée gauche de sutures est placée qui englobe la paroi antérieure de l’estomac et le bord gauche de la myotomie. La maille supérieure comprend l’apex du pilier gauche des crus.
- Ensuite, le fond d’œil gastrique est replié sur la myotomie et suturé vers le haut le long du hiatus diaphragmatique et médialement le long du bord droit de la myotomie avec des sutures interrompues en soie 2-0. Cela complète la fundoplicature de Dor à 180 degrés.
- Rangée de suture gauche :
- La 1ère suture comprend le fond d’œil, la paroi œsophagienne gauche et les crus gauches.
- Les deux autres sutures comprennent le fond d’œil et la paroi œsophagienne gauche.
- Fonds de l’estomac plié pour exposer la muqueuse.
- Rangée de suture droite :
- Trois sutures incorporent le fond d’œil et les crus droits.
- Deux autres sutures intègrent le fond d’œil et le hiatus œsophagien.
- Évaluer la perforation de la myotomie
- Enlèvement des trocarts
- Soins immédiats : avant l’extubation, on retire le sonde de Foley et la sonde nasogastrique.
- Après le 1er jour postopératoire, le patient reçoit un régime alimentaire régulier.
- L’imagerie de choix est une radiographie de déglutition avec produit de contraste soluble dans l’eau s’il y a des préoccupations concernant la perforation de l’œsophage ; Sinon, aucune imagerie n’est généralement nécessaire.
- Le suivi postopératoire est effectué 1 semaine après la sortie.
- Dépistage : cette opération n’élimine pas le risque de carcinome épidermoïde de l’œsophage (CSC) ou de reflux gastro-œsophagien entraînant le développement d’un adénocarcinome. Par conséquent, un dépistage endoscopique supérieur tous les 3 à 4 ans est généralement recommandé. La dysphagie récurrente mérite une évaluation par endoscopie supérieure pour exclure une tumeur maligne.
- Patient vu à la clinique deux semaines après son congé.
