Miotomía laparoscópica de Heller y funduplicatura parcial para la acalasia
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Procedure Outline
Table of Contents
- Después de una intubación de secuencia rápida, se coloca una sonda nasogástrica y un catéter de Foley urinario.
- A continuación, el paciente se coloca en posición supina, apoyada con un puf quirúrgico para permitir que el paciente se coloque en un Trendelemburg inverso empinado.
- Las piernas se colocan en posición de semilitotomía sobre estribos. Por lo general, el cirujano se coloca entre las piernas del paciente y el asistente en el lado derecho del paciente.
- Colocación del trocar
- Los puntos de referencia anatómicos, como la apófisis xifoides y los márgenes costales bilaterales, se marcan antes de la insuflación. Se realiza una incisión transversal de 1 cm en la línea media, con una anchura de dos dedos superior al ombligo, para la colocación de la aguja de Veress y la insuflación del abdomen.
- Una vez que el abdomen se insufla a una presión de 15 mmHg, el trocar óptico se coloca para acomodar un laparoscopio de 10 mm y 30 grados.
- Se colocan dos trócares quirúrgicos (de 11 mm cada uno) a 2-3 cm por debajo de los márgenes costales derecho e izquierdo a nivel de la línea medioclavicular.
- Se realiza una incisión de 5 mm inmediatamente a la izquierda de la apófisis xifoides para la colocación de un retractor Nathanson. El retractor está posicionado para exponer la unión gastroesofágica (GE) movilizando el lóbulo izquierdo hepático lateral y superiormente.
- Otro trocar de 11 mm se coloca a nivel de la línea axilar anterior izquierda y de la línea umbilical transversal.
- Una vez colocados todos los puertos, el paciente se coloca en una posición de Trendelenburg inversa pronunciada que permite una exposición óptima de la unión GE al permitir que todos los órganos caigan hacia abajo.
- Identificación y división del ligamento gastrohepático
- Controle y divida la arteria hepática izquierda accesoria, si está presente.
- Separación de la crus derecha del diafragma del esófago
- Identificar el nervio vago posterior.
- Escisión de la almohadilla de grasa esofágica
- La disección comenzó justo proximal a la primera rama de la arteria gástrica izquierda.
- División del peritoneo y de la membrana frenoesofágica
- Identificar el nervio vago anterior.
- Disección de la cruz izquierda del diafragma a la unión con la cruz derecha
- División de vasos gástricos cortos
- Movilización del esófago dentro del mediastino
- El ligamento gastrohepático se divide para exponer el pilar derecho de la crus. Se coloca una pinza Allis en la unión GE para permitir la tracción lateral y facilitar la disección roma del esófago desde el crus derecho.
- En este punto se puede encontrar una arteria hepática izquierda accesoria y se puede realizar una seccionación segura.
- La almohadilla de grasa esofágica, en el esófago abdominal anterior, se secciona para exponer el ángulo de His, lo que proporcionará la exposición necesaria para la miocardiotomía.
- La miocardiotomía consiste en dividir las fibras musculares longitudinales y circulares hasta que se vea la salida de la submucosa, con cuidado de no perforar la submucosa. Esta disección se puede lograr con la cauterización con gancho.
- La disección comienza en la unión GE, donde los puntos de referencia anatómicos de las fibras musculares longitudinales y circulares son más consistentes, y se extienden cranealmente por unos 7 cm.
- A continuación, la miotomía se extiende 3 cm hacia abajo sobre el estómago hasta la primera rama de la arteria gástrica izquierda. La extensión gástrica de la miotomía es a menudo la parte más difícil de la operación, ya que implica la división de las fibras de cierre (o U) descritas por primera vez por Lieberman-Maffert. 10
- Los nervios vagos anterior y posterior se identifican y conservan a lo largo de la disección, reevaluando con frecuencia su curso en la pared del estómago.
- La miocardiotomía se realiza en la cara anterolateral derecha del esófago, en la posición de las 10 en punto, entre los nervios vagos anterior y posterior.
- Se inicia proximal a la unión GE y se extiende 6 cm proximalmente y 2,5-3,0 cm distalmente sobre la pared gástrica.
- Los bordes de los músculos se separan mediante una disección roma para exponer la mucosa.
- Aunque una funduplicatura de Toupet es una buena alternativa, preferimos realizar una funduplicatura de Dor, ya que los estudios han demostrado resultados similares. Por lo tanto, el fondo de ojo se libera bajando las arterias gástricas cortas utilizando el acceso desde el cuadrante superior izquierdo.
- A continuación, se coloca una fila izquierda de suturas que abarca la pared anterior del estómago y el borde izquierdo de la miotomía. El punto superior incluye el vértice del pilar izquierdo de los crus.
- A continuación, se pliega el fondo gástrico sobre la miotomía y se sutura superiormente a lo largo del hiato diafragmático y medialmente a lo largo del borde derecho de la miotomía con suturas interrumpidas de seda 2-0. Esto completa la funduplicatura Dor de 180 grados.
- Fila de sutura izquierda:
- La 1ª sutura incorpora el fondo de ojo, la pared esofágica izquierda y el crus izquierdo.
- Otras dos suturas incorporan fondo de ojo y pared esofágica izquierda.
- Fondo del estómago plegado para exponer la mucosa.
- Fila de sutura derecha:
- Tres suturas incorporan fondo de ojo y crus derecho.
- Dos suturas más incorporan fondo de ojo e hiato esofágico.
- Evaluar la perforación de la miotomía
- Eliminación de trocares
- Cuidados inmediatos: antes de la extubación, se retiran el Foley y la sonda nasogástrica.
- El día 1 del postoperatorio, el paciente recibe una dieta regular.
- Las imágenes de elección son una radiografía de deglución con medio de contraste soluble en agua si hay preocupaciones de perforación esofágica; de lo contrario, generalmente no se necesitan imágenes.
- El seguimiento postoperatorio se realiza 1 semana después del alta.
- Detección: esta operación no elimina el riesgo de carcinoma de células escamosas (CCE) de esófago o reflujo gastroesofágico que resulta en el desarrollo de adenocarcinoma. Por lo tanto, se suele recomendar un cribado endoscópico superior cada 3-4 años. La disfagia recurrente amerita una evaluación endoscópica superior para descartar neoplasias malignas.
- Paciente atendido en clínica dos semanas después del alta.
