Laparoskopische Heller-Myotomie und partielle Fundoplikatio bei Achalasie
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Procedure Outline
Table of Contents
- Nach einer Intubation in schneller Sequenz werden eine Magensonde und ein Foley-Katheter im Urin gelegt.
- Der Patient wird dann in Rückenlage positioniert und mit einem chirurgischen Sitzsack abgestützt, damit der Patient in eine steile umgekehrte Trendelemburg gebracht werden kann.
- Die Beine werden in der Halblithotomie-Position auf Steigbügeln platziert. Der Chirurg steht in der Regel zwischen den Beinen des Patienten und der Assistent auf der rechten Seite des Patienten.
- Platzierung des Trokars
- Anatomische Orientierungspunkte wie der Processus xiphoideus und die bilateralen Rippenränder werden vor der Insufflation markiert. Ein 1 cm langer Querschnitt an der Mittellinie, zwei Fingerbreit über dem Nabel, wird für die Platzierung der Veress-Nadel und der Abdomeninsufflation vorgenommen.
- Sobald der Bauch auf einen Druck von 15 mmHg insuffliert ist, wird der optische Trokar so platziert, dass er ein 10 mm langes 30-Grad-Laparoskop aufnehmen kann.
- Zwei Operationstrokare (je 11 mm) sind 2–3 cm unterhalb des rechten und linken Rippenrandes auf Höhe der Mittelklavikularlinie platziert.
- Unmittelbar links vom Xiphoid-Prozess wird ein 5-mm-Schnitt für die Platzierung eines Nathanson-Retraktors vorgenommen. Der Retraktor ist so positioniert, dass er den gastroösophagealen (GE) Übergang freilegt, indem er den linken Leberlappen lateral und superior mobilisiert.
- Ein weiterer 11-mm-Trokar befindet sich auf Höhe der linken vorderen Achsellinie und der transversalen Nabelschnur.
- Nachdem alle Ports positioniert sind, wird der Patient in eine steile umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht, die eine optimale Freilegung des GE-Übergangs ermöglicht, indem alle Organe nach unten fallen können.
- Identifizierung und Teilung des gastrohepatischen Bandes
- Kontrolle und Teilung der akzessorischen linken Leberarterie, falls vorhanden.
- Trennung der rechten Krusten des Zwerchfells vom Ösophagus
- Identifizieren Sie den hinteren Vagusnerv.
- Exzision des Speiseröhrenfettpolsters
- Die Dissektion begann direkt neben dem ersten Ast der linken Magenarterie.
- Teilung des Peritoneums und der phreno-ösophagealen Membran
- Identifizieren Sie den Nervus vagus anterior.
- Dissektion der linken Crus des Zwerchfells bis zur Verbindung mit den rechten Crus
- Teilung der kurzen Magengefäße
- Mobilisierung des Ösophagus im Mediastinum
- Das gastrohepatische Band wird geteilt, um die rechte Säule des Crus freizulegen. Eine Allis-Klemme wird am GE-Übergang platziert, um eine laterale Traktion zu ermöglichen und die stumpfe Dissektion des Ösophagus von den rechten Crus aus zu erleichtern.
- An dieser Stelle kann eine akzessorische linke Leberarterie gefunden und sicher durchtrennt werden.
- Das Fettpolster der Speiseröhre in der vorderen abdominalen Speiseröhre wird durchtrennt, um den His-Winkel freizulegen, der die für die Kardiomyotomie erforderliche Exposition ermöglicht.
- Die Kardiomyotomie besteht darin, die Längs- und Zirkularmuskelfasern zu teilen, bis eine Aussackung der Submukosa zu sehen ist, wobei darauf zu achten ist, dass die Submukosa nicht perforiert wird. Diese Dissektion kann mit dem Hakenkauter durchgeführt werden.
- Die Dissektion beginnt am GE-Übergang, wo die anatomischen Orientierungspunkte der Längs- und Zirkularmuskelfasern am konsistentesten sind und sich kranial um etwa 7 cm erstrecken.
- Dann wird die Myotomie 3 cm nach unten auf den Magen bis zum ersten Ast der linken Magenarterie ausgedehnt. Die Magenverlängerung der Myotomie ist oft der schwierigste Teil der Operation, da sie die Teilung der zuerst von Lieberman-Maffert beschriebenen Verschlussfasern (oder U-Fasern) beinhaltet. 10
- Der Nervus vagus anterior und posterior wird während der gesamten Dissektion identifiziert und erhalten, wobei ihr Verlauf in der Magenwand häufig neu bewertet wird.
- Die Kardiomyotomie wird an der rechten anterolateralen Seite der Speiseröhre in der 10-Uhr-Position zwischen dem Nervus vagus anterior und dem Nervus vagus posterior durchgeführt.
- Er beginnt proximal des GE-Übergangs und erstreckt sich proximal 6 cm und distal 2,5–3,0 cm distal auf die Magenwand.
- Die Muskelränder werden durch stumpfe Dissektion getrennt, um die Schleimhaut freizulegen.
- Obwohl eine Toupet-Fundoplikatio eine gute Alternative ist, bevorzugen wir eine Dor-Fundoplikatio, da Studien ähnliche Ergebnisse gezeigt haben. Daher wird der Fundus befreit, indem die kurzen Magenarterien über den Zugang aus dem linken oberen Quadranten entfernt werden.
- Dann wird eine linke Reihe von Nähten gelegt, die die vordere Wand des Magens und den linken Rand der Myotomie umfasst. Der oberste Stich umfasst die Spitze der linken Säule der Crus.
- Anschließend wird der Magenfundus über die Myotomie gefaltet und mit 2-0 seidenunterbrochenen Nähten superior entlang des Zwerchfellhiatus und medial entlang des rechten Randes der Myotomie vernäht. Damit ist die 180-Grad-Dor-Fundoplikatio abgeschlossen.
- Linke Nahtreihe:
- Die 1. Naht umfasst den Fundus, die linke Speiseröhrenwand und die linke Kruste.
- Die beiden anderen Nähte umfassen den Fundus und die linke Ösophaguswand.
- Fundus des Magens gefaltet, um die Schleimhaut freizulegen.
- Rechte Nahtreihe:
- Drei Nähte umfassen den Fundus und den rechten Crus.
- Zwei weitere Nähte umfassen den Fundus und den Haatus der Speiseröhre.
- Untersuchen Sie die Perforation der Myotomie
- Entfernung von Trokaren
- Sofortversorgung: Vor der Extubation werden der Foley und die Magensonde entfernt.
- Nach dem 1. Tag der Operation erhält der Patient eine regelmäßige Diät.
- Die Bildgebung der Wahl ist eine wasserlösliche Kontrastmittel-Schluckröntgenaufnahme, wenn Bedenken hinsichtlich einer Perforation der Speiseröhre bestehen; Andernfalls ist in der Regel keine Bildgebung erforderlich.
- Die postoperative Nachsorge erfolgt 1 Woche nach der Entlassung.
- Screening: Diese Operation beseitigt nicht das Risiko eines Plattenepithelkarzinoms (SCC) oder eines gastroösophagealen Refluxes, der zur Entwicklung eines Adenokarzinoms führt. Daher wird in der Regel ein oberes endoskopisches Screening alle 3-4 Jahre empfohlen. Rezidivierende Dysphagie verdient eine Untersuchung der oberen Endoskopie, um Malignität auszuschließen.
- Der Patient wurde zwei Wochen nach der Entlassung in der Klinik gesehen.
