アカラシアのための腹腔鏡下ヘラー筋切断術および部分的ファンドプリケーション

アカラシアのゴールドスタンダードは、部分的なファンドプリケーションを伴う腹腔鏡ヘラー筋切開術による外科的矯正です。本技術報告書の目的は、アカラシア患者に対する我々の推奨アプローチを示し、当院の手術技術、その根拠、術前および術後の管理について読者に詳細な説明を提供することです。

アカラシアは食道のまれな疾患で、年間10万件に0.5〜1.2件の発症率があります。食道蠕動運動が欠如し、下部食道括約筋(LES)が弛緩せず、嚥下障害を引き起こします。¹ この状態は人種や性別ごとにほぼ均等に分布しているようです。一部の研究では、30歳と60歳でピークを迎える二峰性年齢分布を示し、また別の研究ではアカラシアの発症率が年齢とともに増加すると示唆されています。

最も一般的な症状は嚥下困難と逆流です。² バリウム食道造影、上部内視鏡検査、食道マノメトリーで診断が確定します。マノメトリーはゴールドスタンダードであり、通常はLESの弛緩不良と蠕動運動の完全な喪失を示します。高解像度マノメトリー(HRM)などのより高度な診断は、変異を特定し、医療的および外科的治療に対する予測可能な反応に基づいて管理を導くことができます。⁵

LESの空気圧バルーン拡張はアカラシア治療の一般的なアプローチです。^6,7 しかし、再発率が高いため、部分的なファンドプリケーションを伴うヘラー筋切開術(LHM )がより決定的な治療法となります。経口内視鏡筋切開術(POEM)などの新しい技術も登場していますが、LHMと比較してその性能はまだ判明されていません。^8,9

LHM とDorファンドプリケーションはアカラシアの第一選択外科的治療です。巨食道は直径6cmを超える食道と定義され、別の食道病理で、Dorファンドプリケーションを用いたLHMは、S状状食道の患者でもほとんどの患者で優れたまたは良好な結果をもたらすことが研究で示されています。^3,1 0,11

LHMの最も一般的な術中の合併症は食道穿孔です。術中に損傷が認識された場合、4-0吸収性縫合糸を用いた体内縫合による穿孔閉合と、修復部位を補修するためのDorファンドプリケーションを含む腹腔鏡修復で十分です。食道穿孔のリスク要因は再手術や過去のボトックス注射です。術後すぐに食道穿孔が疑われる場合は、水溶性造影ミディウム嚥下を推奨し、上部内視鏡検査と広範囲の抗生物質被覆を伴う覆い付きステントを挿入することが推奨されます。食道穿孔の遅発症状には、病変した遠位食道をすべて除去するため、アイバー・ルイス食道切除術が選択されます。

LHM後には持続的または再発性の嚥下困難が生じることがあります。持続的な嚥下障害は、筋切開術やファンドプリケーションの技術的な問題を示す可能性があります。食道の過度な狭窄は、短い筋切開術や完全またはほぼ完全なファンドプリケーションによって生じることがあります。これらの症例の多くは、誤ったファンドプリケーションの選択が再手術を必要とする場合もありますが、まずは空気圧拡張で矯正可能です。

再発性嚥下障害とは、症状が全くない期間後に再発する嚥下障害と定義されます。再発性嚥下障害は食道がんの懸念を引き起こすため、上部内視鏡検査は検査の重要な部分であるべきです。^13,14,15 内視鏡で悪性腫瘍が除外された場合、患者に空気圧拡張を行い、これが失敗した場合は再行左胸胸陰を試みることができます。^16,17,18 食道切除術は他のすべての治療が失敗した後の最後の手段です。