Myotomie de Heller laparoscopique et fundoplicature partielle pour l’achalasie

L’étalon-or de l’achalasie est la correction chirurgicale par myotomie de Heller laparoscopique avec fundoplicature partielle. L’objectif de ce rapport technique est d’illustrer notre approche préférée pour les patients atteints d’achalasie et de fournir au lecteur une description détaillée de notre technique opératoire, de sa raison d’être et de notre prise en charge préopératoire et postopératoire.

L’achalasie est une maladie rare de l’œsophage, avec une incidence de 0,5 à 1,2 dans 100 000 cas / an, où le péristaltisme œsophagien est absent et le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) ne se détend pas, provoquant ainsi une dysphagie. ¹ Cette condition semble être largement répartie de manière égale entre les différentes races et les différents groupes de genre. Certaines études indiquent une distribution bimodale par âge, avec des pics à 30 ans et à 60 ans, tandis que d’autres ont indiqué que l’incidence de l’achalasie augmente avec l’âge.

La présentation la plus courante est la dysphagie et la régurgitation.  2 Le diagnostic est confirmé par l’œsophagogramme baryté, l’endoscopie haute et la manométrie œsophagienne. La manométrie est l’étalon-or et montre généralement une incapacité du LES à se détendre et une perte complète du péristaltisme. Des diagnostics plus précis, tels que la manométrie à haute résolution (HRM), peuvent identifier les variants et guider la prise en charge en fonction de réponses prévisibles aux traitements médicaux et chirurgicaux. ⁵

La dilatation pneumatique par ballonnet du LES est une approche courante de l’achalasie. ^6,7 Cependant, il existe un taux élevé de récidive pour laquelle la myotomie de Heller (LHM) avec fundoplication partielle est une prise en charge plus définitive. De nouvelles techniques, telles que la myotomie endoscopique perorale (POEM), émergent, mais leurs performances par rapport à la LHM restent à déterminer. ^8,9

La LHM avec fundoplicature de Dor est le traitement chirurgical de première intention de l’achalasie. Le méga-œsophage, défini comme un œsophage de plus de 6 cm de diamètre, est une autre pathologie de l’œsophage pour laquelle des études ont montré que la LHM avec fundoplication de Dor donne d’excellents ou de bons résultats chez la plupart des patients, même chez ceux dont l’œsophage est en forme de sigmoïde. ^3,1 0,11

La complication peropératoire la plus courante de la LHM est une perforation de l’œsophage. Si la blessure est reconnue en peropératoire, la réparation laparoscopique qui comprend la fermeture de la perforation avec une suture intracorporelle à l’aide de sutures résorbables 4-0 et une fundoplicature Dor pour réparer la réparation est suffisante. Les facteurs de risque de perforation œsophagienne sont la réopération ou les injections antérieures de Botox. Si une perforation œsophagienne est suspectée immédiatement après l’opération, une déglutition de produit de contraste soluble dans l’eau est recommandée et un stent couvert placé avec une endoscopie supérieure et une large couverture antibiotique est suffisant dans la plupart des cas. Pour la présentation tardive d’une perforation œsophagienne, une œsophagectomie Ivor-Lewis est le traitement de choix car cette opération enlèvera tout l’œsophage distal malade.

Une dysphagie persistante ou récurrente peut survenir après la LHM. Une dysphagie persistante peut représenter un problème technique avec la myotomie ou la fundoplication. Un rétrécissement excessif de l’œsophage peut résulter d’une myotomie courte ou d’une fundoplicature complète ou presque complète. La plupart de ces cas peuvent être corrigés par une dilatation pneumatique d’abord, même si un mauvais choix de fundoplicature peut justifier une réopération.

La dysphagie récurrente est définie comme une dysphagie qui réapparaît après une période au cours de laquelle le patient ne présente aucun symptôme. La dysphagie récurrente devrait susciter des inquiétudes quant au cancer de l’œsophage, donc une endoscopie haute devrait être une partie essentielle du travail. ^13,14,15 Si l’endoscopie exclut une tumeur maligne, on peut proposer au patient une dilatation pneumatique et une reconduction de la LHM si celle-ci échoue. ^16,17,18 L’œsophagectomie est le dernier recours après l’échec de tous les autres traitements.