Miotomía laparoscópica de Heller y funduplicatura parcial para la acalasia
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El estándar de oro para la acalasia es la corrección quirúrgica mediante miotomía laparoscópica de Heller con funduplicatura parcial. El objetivo de este informe técnico es ilustrar nuestro enfoque preferido para los pacientes con acalasia y proporcionar al lector una descripción detallada de nuestra técnica quirúrgica, su justificación y nuestro manejo preoperatorio y postoperatorio.
La acalasia es un trastorno raro del esófago, con una incidencia de 0,5-1,2 en 100.000 casos/año, en el que el peristaltismo esofágico está ausente y el esfínter esofágico inferior (EEI) no se relaja, lo que causa disfagia. 1 Esta condición parece estar distribuida en gran medida por igual entre las diferentes razas y grupos de género. Algunos estudios apuntan a una distribución bimodal por edades, con picos a los 30 y a los 60 años, mientras que otros indican que la incidencia de acalasia aumenta con la edad.
La presentación más frecuente es la disfagia y la regurgitación. 2 El diagnóstico se confirma con esofagograma con bario, endoscopia alta y manometría esofágica. La manometría es el estándar de oro y generalmente muestra una falla del EEI para relajarse y la pérdida completa del peristaltismo. Los diagnósticos más refinados, como la manometría de alta resolución (HRM), pueden identificar variantes y guiar el tratamiento en función de las respuestas predecibles a los tratamientos médicos y quirúrgicos. 5
La dilatación neumática con balón del EEI es un enfoque común de la acalasia. 6,7 Sin embargo, existe una alta tasa de recurrencia para la cual la miotomía de Heller (LHM) con funduplicatura parcial es un tratamiento más definitivo. Están surgiendo nuevas técnicas, como la miotomía endoscópica peroral (POEM), pero su rendimiento en comparación con la LHM aún está por determinar. 8,9
La LHM con funduplicatura de Dor es el tratamiento quirúrgico de primera línea de la acalasia. El megaesófago, definido como el esófago de más de 6 cm de diámetro, es otra patología esofágica en la que los estudios han demostrado que la LHM con funduplicatura de Dor proporciona excelentes o buenos resultados en la mayoría de los pacientes, incluso en aquellos con un esófago de forma sigmoidea. 3,1 0,11
La complicación intraoperatoria más frecuente de la LHM es la perforación esofágica. Si la lesión se reconoce intraoperatoriamente, entonces la reparación laparoscópica que incluye el cierre de la perforación con sutura intracorpórea utilizando suturas absorbibles 4-0 y una funduplicatura Dor para parchear la reparación es suficiente. Los factores de riesgo para la perforación esofágica son la reoperación o las inyecciones previas de Botox. Si se sospecha una perforación esofágica inmediatamente después de la operación, se recomienda una deglución de medio de contraste soluble en agua y la colocación de un stent cubierto con una endoscopia superior y una amplia cobertura antibiótica en la mayoría de los casos. Para la presentación tardía de la perforación esofágica, una esofagectomía de Ivor-Lewis es el tratamiento de elección, ya que esta operación extirpará todo el esófago distal enfermo.
La disfagia persistente o recurrente puede ocurrir después de la LHM. La disfagia persistente puede representar un problema técnico con la miotomía o la funduplicatura. El estrechamiento excesivo del esófago puede ser el resultado de una miotomía corta o de una funduplicatura completa o casi completa. La mayoría de estos casos se pueden corregir con dilatación neumática primero, aunque una elección incorrecta de la funduplicatura puede justificar una nueva operación.
La disfagia recurrente se define como una disfagia que recurre después de un período en el que el paciente no presenta síntomas. La disfagia recurrente debe ser motivo de preocupación para el cáncer de esófago, por lo que una endoscopia superior debe ser una parte esencial del estudio. 13,14,15 Si la endoscopia descarta una neoplasia maligna, entonces se puede ofrecer al paciente una dilatación neumática y una repetición de la LHM si esto falla. 16,17,18 La esofagectomía es el último recurso después del fracaso de todos los demás tratamientos.
El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Fisichella M. Miotomía laparoscópica de Heller y funduplicatura parcial para la acalasia. J Med Insight. 2024; 2024(18). doi:10.24296/jomi/18.
