Laparoskopische Heller-Myotomie und partielle Fundoplikatio bei Achalasie

Der Goldstandard bei der Achalasie ist die chirurgische Korrektur mittels laparoskopischer Heller-Myotomie mit partieller Fundoplikatio. Das Ziel dieses technischen Berichts ist es, unseren bevorzugten Ansatz für Patienten mit Achalasie zu veranschaulichen und dem Leser eine detaillierte Beschreibung unserer Operationstechnik, ihrer Begründung und unseres präoperativen und postoperativen Managements zu geben.

Achalasie ist eine seltene Erkrankung der Speiseröhre mit einer Inzidenz von 0,5–1,2 in 100.000 Fällen/Jahr, bei der die Peristaltik der Speiseröhre fehlt und der untere Schließmuskel der Speiseröhre (LES) sich nicht entspannt, was zu Dysphagie führt. ¹ Dieser Zustand scheint weitgehend gleichmäßig auf verschiedene Rassen und Geschlechtergruppen verteilt zu sein. Einige Studien deuten auf eine bimodale Altersverteilung hin, mit Spitzenwerten im Alter von 30 und 60 Jahren, während andere darauf hindeuteten, dass die Inzidenz von Achalasie mit dem Alter zunimmt.

Die häufigste Präsentation ist Dysphagie und Aufstoßen.  2 Die Diagnose wird durch Bariumösophagogramm, obere Endoskopie und Ösophagusmanometrie bestätigt. Die Manometrie ist der Goldstandard und zeigt in der Regel ein Versagen des LES, sich zu entspannen, und einen vollständigen Verlust der Peristaltik. Verfeinerte Diagnostika, wie z. B. die hochauflösende Manometrie (HRM), kann Varianten identifizieren und das Management auf der Grundlage vorhersagbarer Reaktionen auf medizinische und chirurgische Behandlungen steuern. ⁵

Die pneumatische Ballondilatation des LES ist ein gängiger Ansatz bei Achalasie. ^6,7 Es gibt jedoch eine hohe Rezidivrate, für die die Heller-Myotomie (LHM) mit partieller Fundoplikatio eine definitivere Behandlung darstellt. Neuere Techniken, wie z.B. die perorale endoskopische Myotomie (POEM), sind auf dem Vormarsch, aber ihre Leistung im Vergleich zur LHM muss noch bestimmt werden. ^8,9 kg

LHM mit Dor-Fundoplikatio ist die chirurgische Erstlinienbehandlung der Achalasie. Megaösophagus, definiert als Speiseröhre mit einem Durchmesser von mehr als 6 cm, ist eine weitere Ösophaguserkrankung, bei der Studien gezeigt haben, dass LHM mit Dor-Fundoplikatio bei den meisten Patienten, auch bei Patienten mit einem sigmoidefarbenen Ösophagus, hervorragende oder gute Ergebnisse liefert. ^3,1 0,11 kg

Die häufigste intraoperative Komplikation der LHM ist eine Perforation der Speiseröhre. Wenn die Verletzung intraoperativ erkannt wird, ist eine laparoskopische Reparatur, die den Verschluss der Perforation durch intrakorporale Naht mit 4-0 resorbierbaren Nähten und einer Dor-Fundoplikatio zum Flicken der Reparatur umfasst, ausreichend. Risikofaktoren für eine Perforation der Speiseröhre sind eine erneute Operation oder vorangegangene Botox-Injektionen. Besteht der Verdacht auf eine Perforation der Speiseröhre unmittelbar postoperativ, dann empfiehlt sich ein wasserlösliches Kontrastmittelschlucken und eine verdeckte Stentplatzierung mit einer oberen Endoskopie und einer breiten Antibiotikaabdeckung ist in den meisten Fällen ausreichend. Bei einer späten Perforation der Speiseröhre ist eine Ivor-Lewis-Ösophagektomie die Behandlung der Wahl, da bei dieser Operation der gesamte erkrankte distale Ösophagus entfernt wird.

Nach LHM kann eine anhaltende oder rezidivierende Dysphagie auftreten. Eine persistierende Dysphagie kann ein technisches Problem bei der Myotomie oder der Fundoplikatio darstellen. Eine übermäßige Verengung der Speiseröhre kann aus einer kurzen Myotomie oder einer vollständigen oder nahezu vollständigen Fundoplikatio resultieren. Die meisten dieser Fälle können zunächst mit einer pneumatischen Dilatation korrigiert werden, auch wenn eine falsche Wahl der Fundoplikatio eine erneute Operation rechtfertigen kann.

Rezidivierende Dysphagie ist definiert als Dysphagie, die nach einer Periode, in der der Patient keine Symptome hat, erneut auftritt. Rezidivierende Dysphagie sollte Anlass zur Sorge vor Speiseröhrenkrebs geben, daher sollte eine obere Endoskopie ein wesentlicher Bestandteil der Abklärung sein. ^13,14,15 Wenn eine Endoskopie eine Malignität ausschließt, kann man dem Patienten eine pneumatische Dilatation und eine Wiederholungs-LHM anbieten, wenn dies fehlschlägt. ^16,17,18 Eine Ösophagektomie ist der letzte Ausweg nach dem Versagen aller anderen Behandlungen.