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लेप्रोस्कोपिक हेलर मायोटॉमी

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

Transcription

अध्याय 1

तो, यह एक यहाँ xiphoid प्रक्रिया है. उम्बिलिकस । हम डालने जा रहे हैं - पहला बंदरगाह - आमतौर पर, ऑप्टिकल पोर्ट उम्बिलिकस से 1 इंच ऊपर है या xiphoid प्रक्रिया से 14, ठीक है? तो कमोबेश, कहीं न कहीं यहाँ। क्योंकि हम रोगी को रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग में रखने जा रहे हैं, आमतौर पर, गलती यह है कि हम बंदरगाहों को बहुत कम रखते हैं। ठीक है, लेकिन यह यहां एक इस तरह है - जैसे 14 सेंटीमीटर या एक मुट्ठी। ठीक है, आप कम से कम एक मुट्ठी की तरह से चाहते हैं - जो 10 सेंटीमीटर है - से - प्रत्येक बंदरगाह से, ठीक है? दूसरा - इस अन्य बंदरगाह को रखने के लिए जा रहा है - यह यहां कॉस्टल मार्जिन और कॉस्टल मार्जिन में है। एक, यहां, जो पार्श्व मिडक्लेविकुलर लाइन पर बाएं कॉस्टल मार्जिन से नीचे है, ठीक है?

फिर हम यहां जिगर को वापस लेने वाले को सही रखने जा रहे हैं। एक और एक - एक और - एक और trocar यहाँ, ठीक है? क्योंकि यह वह तरीका है जिस तरह से किसी को काम करना चाहिए, ठीक है? तो आप यहां और यहां के बीच गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के बीच इस कोण को रख सकते हैं, ठीक है? और फिर, यह यहां ऑप्टिक है, और फिर हम एक और डालने जा रहे हैं, जो एक ही लाइन है - अनुप्रस्थ नाभि रेखा की तरह, अधिक या कम - यहां तक, पार्श्व रूप से, इस लाइन और पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के बीच जंक्शन पर। यही है, ठीक है?

अब, आप देखते हैं कि यहां चीरा है। हम नहीं जानते कि नीचे कोई आसंजन हैं या नहीं। तो, शिक्षण यह है कि हम चीरा से दूर के रूप में पहली trocar डाल करने जा रहे हैं, तो हम इसे यहाँ डाल करने जा रहे हैं, ठीक है? और इस तरह हम इसे करने जा रहे हैं। चाकू, 15. और फिर आप Veress सुई का उपयोग करें? हाँ। Veress सुई. अब, यह यहां एक है - यह तकनीक एक खरोंच की तरह है - एक खरोंच। तो, आप धक्का देते हैं, और आप खरोंच करते हैं। धक्का, और आप खरोंच. और आप खरोंच, ठीक है? और इसलिए आप वास्तव में महसूस कर सकते हैं - इस बारे में चिंता न करें - और आप महसूस कर सकते हैं - प्रावरणी में जाएं, हाँ। खरोंच। खरोंच। बस।

ठीक। गैस। हाँ, सही होना चाहिए। अत, यहां आओ। पहली संख्या 11, 9 है। दूसरा 8, 0.8, और 0.7 है। हाँ। तो, यहां पहला 0.6 है - इंट्राब्डोमिनल दबाव है, जिसे 14 मिलीमीटर पर सेट किया गया है। दूसरा एक प्रवाह है, ठीक है? और तीसरा यह है कि कितने लीटर - सीओ 2 पेट के अंदर हैं, ठीक है? आमतौर पर, यह 2 और 3 के बीच होता है - शायद 3-और-डेढ़ - लेकिन फिर, बाएं एक को 14 पर सेट किया जाता है। जितना अधिक आप जाते हैं, सीओ 2 की संभावना उतनी ही अधिक नसों में जाएगी और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का कारण बनेगी।

तो इंट्राबडोमिनल दबाव के लिए संख्या क्या है? 14. ओह, 14. हाँ। और फिर प्रवाह 0.5 है। कभी-कभी, यह अभी है, लेकिन आमतौर पर, यह 1.2, 1.5 के बीच होता है। दर-सीमित कारक यह बात है। याद रखें, Poiseuille का कानून। यह व्यास में लंबा और छोटा होता है। बस। यदि आप उसे एक trocar दे, देखो कितना बड़ा है. लक्ष्य पर इंट्राबडोमिनल दबाव प्राप्त करने के लिए, हम लेते हैं, आप इसके साथ 10 सेकंड जानते हैं, लेकिन इस लड़के के साथ 1 मिनट का समय लेने जा रहा है क्योंकि - इस तरह।

मैं trocar ले जा सकते हैं? नहीं। मैं गैस ले जाऊंगा, धन्यवाद। नहीं, नहीं, पकड़ो - हाँ, इसे अंदर रखो - इसे वहां रखो। अच्छा। मैं इस आदमी को मिल सकता है - इस आदमी? हाँ। ठीक। कॉस्टल मार्जिन - मैं कॉस्टल मार्जिन से नीचे जाने की कोशिश करता हूं, ठीक है? सीने में न जाना। और मैं ऊपर की ओर कोण करने की कोशिश करता हूं। ठीक है, बस आगे बढ़ रहा है - हाँ। ठीक है, क्या आप 30 पर स्विच कर सकते हैं? क्षमा करें - हाँ, 45 या 30। ठीक है, मार्गरीटा, यहां एक चीरा बनाओ। उस के ओर देखो। आप देख सकते हैं - जाओ। सीधे नीचे। हाँ। आप जो काम करते हैं वह आपका कंधा है। पूर्ण। तो आप overshoot नहीं करते हैं। सुंदर। ठीक है, एकदम सही है। इसे बाहर निकालो। पूर्ण। चलो इसे फिर से जोड़ते हैं। पूर्ण। हम वहां अच्छे हैं। ठीक है, मुझ पर ताला लगाओ। निश्चित रूप से, क्या आप वहां एक चाकू चीरा बना सकते हैं, मार्गरीटा?

अचलसिया - अचल्सिया। ठीक। हम यहां एक को रखने जा रहे हैं। बस एक सेकंड पर पकड़ो। मैं एक Bovie के साथ जाने के लिए जा रहा हूँ. ठीक। वहीं पुश करें। तो मैं रास्ते में आ रहा हूँ. वह ठीक है। चिंता मत करो। पुश, क्योंकि यदि नहीं, तो यह जिगर में जाने वाला है। वह ठीक है। इस तरह। इस तरह से पुश करें। पूर्ण। आप वहां ठीक हैं। हाँ। आप समझ सकते हैं? यह वही है जो मैं चाहता हूं। ठीक। हाँ। ठीक। ठीक वहीं। आप समझ सकते हैं? सुंदर। क्या हम रोशनी बंद कर सकते हैं, कृपया? यह एक यहाँ जिगर है कि पार्श्व वापस ले लिया गया है की बाईं पालि है, ठीक है? यह है - जिगर के बाएं लोब का पार्श्व भाग, ठीक है? यह यहां एक है कि आप देखते हैं - यह यहां एक जिगर के बाएं लोब का पार्श्व हिस्सा है। यह जिगर का बायां लोब है, और यह यहां एक फाल्सिफॉर्म लिगामेंट है। आप समझ सकते हैं? हाँ। पूर्ण। ठीक। यह यहां एक स्नायुबंधन है जो जिगर से चला जाता है, ठीक है, पेट में। तो इसे हेपेटोगैस्ट्रिक स्नायुबंधन कहा जाता है, ठीक है? यह बहुत छोटा और कमजोर है। आप देखते हैं, यदि आप इसे उठाते हैं - ठीक है? आप पारदर्शिता में जिगर का पहला लोब देख सकते हैं - कैडेट लोब का - खंड नंबर एक।

ये लोग, यहां, ये शाखाएं शाखाएं हैं जो पूर्वकाल वेगस नसों से जाती हैं, जो यहां सही है, जिगर में पित्ताशय की थैली तक। आप समझ सकते हैं? दाएँ। ठीक है, हम उन्हें काट सकते हैं। ऐसा करने में कोई समस्या नहीं है, ठीक है? यह एक यहाँ एक छोटे से फ्रेनिक नस है, ठीक है? यह एक यहाँ त्रिकोणीय स्नायुबंधन है. देखना? यह एक त्रिभुज का आकार है, ठीक है? यह एक यहाँ, अन्नप्रणाली, सही यहाँ है. आप देख सकते हैं, ठीक है? और यही पेट है।

अधिक से अधिक - पेट की अधिक से अधिक वक्रता - और ओमेंटम, आप देखते हैं? प्लीहा शीर्ष पर सही है। आप प्लीहा देखते हैं? ठीक। यह पेट की अधिक से अधिक वक्रता है - अधिक वक्रता, अधिक वक्रता। यह एक यहाँ स्पंदन सही है - बाएं और दाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक। वे यहां तक और शीर्ष पर सभी तरह से जाते हैं।

ठीक। यह यहां कम वक्रता है - सही वहां है। पूर्ण। फिर आप पाइलोरस पर जाते हैं - यहां एंट्रम के लिए, पहले, और फिर पाइलोरस जिसे आप वास्तव में नहीं देख सकते हैं क्योंकि यह कहीं और वहां है, ठीक है? बस। पूर्ण। तो, हम जीई जंक्शन के ठीक नीचे पेट की पूर्वकाल की दीवार को समझने जा रहे हैं, और आप इसे तम्बू करते हैं, ठीक है?

तो, ऑपरेशन आप हेपेटोगैस्ट्रिक स्नायुबंधन को नीचे ले जाकर शुरू करते हैं। यह यहाँ एक phrenoesophageal झिल्ली बन जाता है। और हम क्रूस के बाएं स्तंभ के शीर्ष से जाने जा रहे हैं - क्रूस के दाएं स्तंभ के शीर्ष से क्रूस के बाएं स्तंभ के शीर्ष तक, ठीक है? थोड़ा इंतज़ार करो। इस तरह। ठीक। ठीक। कैमरे के साथ बैकअप लें। ठीक। यहाँ करीब आओ। ठीक वहीं। ठीक। यह एक यहाँ अन्नप्रणाली है. यह एक यहाँ crus का सही स्तंभ है. हाँ, लेकिन ... करीब आओ। मैं एक रे-टेक मिल सकता है? ओपन रे-टेक. हाँ, मैं इसे पर्याप्त तंग नहीं मिल सकता है - नहीं, नहीं, नहीं, बस खुला. इसे खोलें। यह ऑपरेशन का सबसे आसान हिस्सा है। तो यह एक यहाँ मांसपेशी का एक हिस्सा है. दूसरे को नहीं देख सकते। बस मांसपेशियां इतनी करीब हैं। क्रूस के बाएं और दाएं स्तंभ - लगता है - वे इतने करीब हैं। मैं सही नहीं हो सकता है, ठीक है? थोड़ा इंतज़ार करो।

तो, ठीक है। एक सेकंड के लिए जाने दो। आप इसे नीचे खींचते हैं, ठीक है? खींचना। खींचना। यहाँ ऊपर जाओ। विमान जिसे हम दूसरे पर नहीं देख सकते हैं - दूसरी तरफ - यहीं है। तो, यहाँ, ठीक है। बैकअप। कैमरे के साथ बैकअप लें। यहां इस तरफ जाओ। आप गलत विमान पर थे। यहाँ करीब आओ। ठीक है, लेकिन यह बहुत अजीब शरीर रचना विज्ञान है। तो यह क्रूस का सही स्तंभ है, और हम मूल रूप से पेरिटोनियल से छीन लिए जाते हैं। और फिर क्रूस - अन्य क्रूस - वहां कहीं है। ठीक। और मैं बहुत ज्यादा नहीं डालूंगा।

ठीक है, वापस ऊपर - नहीं, यहाँ केंद्र. इस तरह केंद्र। ठीक। करीब आओ। एक सेकंड के लिए बैकअप लें। बैकअप। जाने दो। जारी रखो। Margarita, इसे पकड़ो. इसे पकड़ो। इसे वहां रखो। ग्रास्पर । दूसरा हिस्सा यहां है। ग्रास्पर - नहीं। Gra – नीचे - नीचे. ठीक है, ठीक है, ठीक है! ठीक वहीं। Grasper, ठीक वहाँ. Gra - पेट पकड़ो. यहीं, यहीं, यहीं। पूर्ण। ऊपर खींचो. पूर्ण। ऐसे ही रुकें। खींचें - इसे कम करें। नीचा करना। हाँ, clo आओ - उच्च आओ. अब, क्या आप छेद में एक - जो - डाल सकते हैं? ठीक। हाँ, जाने दो। खोलना। में एक रखो - यह पकड़ो. पूर्ण। बंद करना। ठीक। अपनी ओर नीचे खींचें। ठीक। ठीक है, वापस ऊपर. इस आदमी को पकड़ो। तो, यह एक यहाँ अग्न्याशय है. ठीक। ठीक है, यहीं। ठीक है, वहाँ के करीब। करीब आओ। वहाँ अंतिम है. फिर वहां करीब आओ। करीब आओ। वहाँ एक अंतिम है ... एक सेकंड के लिए बैकअप लें। जाने दो। ठीक। ठीक है, और अधिक जाओ, Margarita.

तो, अब - अब, हमने जो किया वह यह है। बस मुक्त - पूरे मुक्त - तो यह दूसरी तरफ चला जाता है, ठीक है? इसलिए, वहां अभी भी कुछ हिस्सा गायब है। यह यहाँ एक - आप देख सकते हैं कि उसका कोण है, ठीक है? और यह एक यहाँ है - केंद्र - केंद्र - बाएं। ठीक। नहीं, यह एक यहाँ वसा पैड के जीई जंक्शन है. जाने दो, ठीक वहीं। यह उसका कोण है। यहाँ आओ। ठीक। तो, यह यहां एक क्रूस का सही स्तंभ है। यह यहाँ एक क्रूस का बायां स्तंभ है। क्रूस बीच में है, यहीं। ठीक।

यह वहाँ लकीर का एक बहुत कुछ है. अभी भी कुछ हिस्सा है जो अनपेक्षित है। इस हिस्से को यहां हमें थोड़ा और साफ करना होगा। यह पीछे की vagus है, ठीक वहाँ। यह आदमी वहाँ है। यह आदमी, ठीक है? बैकअप। करीब आओ, यहाँ। यह पूर्वकाल वेगस है। ठीक है, एकदम सही है। ठीक। हाँ। आप देखते हैं - ठीक सामने? हाँ। यह आदमी। ठीक वहीं। हाँ, मैं इसे देख रहा हूँ. बैकअप। तो, मैं वहीं जाऊंगा, यहीं। ओह, यह ऊपर और नीचे यहां अन्नप्रणाली है। यह वहाँ vagus है. देखना? यह बात? ठीक है, यह vagus है। वहां करीब आओ। ठीक है, तो यह पीछे के मीडियास्टिनम में विमान है। ठीक है, और यह वेगस है। बाएँ वेगस पूर्वकाल चला जाता है. समझ? अब देखो, अन्नप्रणाली यहीं है। ठीक है, यह लगभग मुक्त हो गया है, लेकिन यह बहुत कुछ है - बहुत सारे सीव परिवर्धन हैं।

तो vagus यहीं है. एक क्षण। खैर, इसे देखो। यह एक यहाँ उसका है, ठीक है? तो, यही वह जगह है जहां जीई जंक्शन होने जा रहा है। इसलिए, हमें इस आदमी को यहां और भी नीचे जुटाना होगा। इसलिए, वेगस वहीं है। आप जीई जंक्शन देख सकते हैं जो यहां जाता है। देखना? यहीं और वहीं।

आप देखते हैं कि यहां यह पहली गैस्ट्रिक धमनी है - बाएं गैस्ट्रिक की पहली शाखा। आप समझ सकते हैं? एक तरफ से चला जाता है। अब देखो कि यह अब कितना बड़ा है। आप समझ सकते हैं? आप समझ सकते हैं? Vagus सही यहाँ जा रहा है और नीचे ऊपर. हमने जितना हो सके उतना साफ करने की कोशिश की। उसका कोण वहीं सही है। आप समझ सकते हैं? तो, हम कर रहे हैं - वापस। बाएँ। बाएँ। करीब। तो, हम नीचे 1 सेंटीमीटर नीचे हैं, ठीक है? जैसे 2 - शायद 2 सेंटीमीटर। करीब आओ। मैं छू रहा हूँ - हाँ, vagus यहाँ सही जा रहा है. आइए इसे साफ करें और देखें कि कितना बड़ा - यहीं है। तो अब, हम सेरोसा में जाने जा रहे हैं। और आप अनुदैर्ध्य तंतुओं को उजागर करेंगे, और आप में जाने जा रहे हैं - उन लोगों को थोड़ा सा ट्रांसेक्ट करें। हाँ। ठीक। करीब आओ। ठीक है। छोटा सा बर्तन। यह ठीक हो जाएगा। तो चलो नीचे चलते हैं। देखो वहाँ है - दूसरा जहाज। हमें एक, दो मिला है, और यह तीसरा है। इसलिए हम ठीक हैं। उस के ओर देखो। हम हैं - यहाँ, एक - एक इंच ऊपर - आपको आशीर्वाद दें। ठीक। यह - हम इसे वहां तक सभी तरह से फ्लिप करते हैं। यह सब वहाँ तक का रास्ता है। ठीक। मुझे माफ करें।

तो यह आपका मील का पत्थर है। आप जानते हैं कि आपको कितना ऊपर जाना है। थोड़े - हाँ। हाँ। हां, यही कारण है कि मैं एंडोस्कोपी का उपयोग करूंगा। आप समझ सकते हैं? इसलिए।।। आप स्पष्ट रूप से देख सकते हैं कि यह एक यहां पहला या दूसरा है। मुझे लगता है कि पहला यहां था। ठीक वहीं। ठीक? और दूसरा - या शायद यह यहां सिर्फ पहला है। बस पहली शाखा। ठीक है, जो है - उसका कोण यहाँ सही है। तो, यह कम से कम 1 इंच है, ठीक है? 2 से 3 सेंटीमीटर। देखें कि यह मार्कर है। हाँ। अच्छा। तो जब आपके पास एक हियाटल हर्निया है, तो यह इसे और अधिक कठिन बनाता है, है ना? इसे पकड़ें। इसे पकड़ो। तो और यह प्रेरणा है? हाँ। यह एक यहाँ दूसरा आदमी है. आप समझ सकते हैं? और हम मूल रूप से काट सकते हैं। आप समझ सकते हैं? यह एक यहाँ है - अन्नप्रणाली है. देखना? यहां से यहां तक। ठीक। देखना? यह दूसरी शाखा है। ठीक। देखो अब यह कितना बड़ा है - यहां से वहां तक। ठीक है, चलो अब इसे साफ करते हैं।

अध्याय 2

तो हम मायोटॉमी कहां से शुरू करते हैं? हमेशा शीर्ष पर। ठीक। ठीक है, करीब आओ। ठीक है, करीब आओ। आप उस चीज को देखते हैं जो बाहर धकेल रही है? हाँ, कि है कि - कि submucosa है. ठीक है, मैं आपको यह दिखाता हूं। Margarita, आप केंद्र मिलता है - केंद्र - केंद्र. ठीक। तो, यह submucosa है। तो, एक बार जब आप उस विमान में आते हैं, तो आप कर सकते हैं - हाँ, लेकिन आपको सबम्यूकोसा को जलाने के लिए सावधान रहना होगा। ठीक है, हमारे जोखिम. मायोटॉमी पर जाएं। अब आप मायोटॉमी को वास्तव में अच्छी तरह से देखते हैं। देखना? परिपत्र तंतुओं को अब तिरछे हो जाते हैं देखते हैं? उस के ओर देखो। हम वहां हैं, और यह यहां तिरछा है। देखना? इन जुड़े फाइबर? जो ठीक है। हम submucosa से बहुत दूर हैं, तो ...

तो मुझे एक सेकंड के लिए रुकने दो। तो हम एसटीए खींच रहे हैं - अन्नप्रणाली नीचे। सैद्धांतिक रूप से, यह ऑपरेशन छाती से सिर्फ - इन छोटे, दो छोटे चीरों को खोलकर किया जा सकता है। एलिस ने ऐसा ही किया, और कोई भी एलिस के पेपर - - यह - को दोहराने में सक्षम नहीं है। केवल उसे, ठीक है? तो लोग क्या करते हैं, "ठीक है, चलो पेट से चलते हैं," लेकिन हम इसे करेंगे - हम पेट से करेंगे, लेकिन हम करेंगे - हम जीई जंक्शन में और पेट में नीचे जाएंगे। ठीक।

ठीक है, चलो अंदर चलते हैं। ठीक है, वहाँ myotomy देखते हैं? ठीक। बिल्कुल यहीं। इसके लिए सेट करें। ओह, एकदम सही. इसलिए, यहां उसके अधिकार का कोण - यहां पर - और हम हैं - देखो कि हम कितने नीचे हैं। ठीक। तो इसे देखो। जीई जंक्शन यहां है। आप समझ सकते हैं? यह वहीं है। देखते हैं कि यह घटता है? वक्र । ठीक है, और यह वहीं चला जाता है। समझ? तो यह यहीं है। यह यहां एक है - यह सब खोला गया है। समझ? हाँ हाँ। ठीक। तो यह एक यहाँ म्यूकोसा का एक हिस्सा है. यह यहां एक दूसरा हिस्सा है। एक सेकंड के लिए यहाँ पर। आप समझ सकते हैं? यह submucosa है। यह है।।। नहीं। तुम बस - हाँ, मेरी ओर। अपनी ओर नीचे खींचें। अपनी ओर खींचो। हाँ। ठीक है, यह है। मैं नहीं करूंगा - कोई और तरीका नहीं है कि आप जा सकते हैं। इसे देखो - यह कितना बड़ा है। करीब आओ। पूर्ण। आप समझ सकते हैं? मुझे देखने दो। मुझे इसे थोड़ा और साफ करने दें।

वहां कुछ दबाव डालें। यह लगभग खून बह रहा है बंद कर दिया है। करीब आओ। ठीक। ठीक है, तो अब यह अब खून बह रहा है नहीं है। इस जैसा। यह ठीक है, लेकिन यह बहुत बड़ा है। जीई जंक्शन देखें? एक दूसरे पर पकड़ो - बैक अप - बैक अप - बैक अप। वहां जीई जंक्शन देखें। बिल्कुल यहीं। देखें, क्योंकि यह चाहता है - दूसरी तरफ से कनेक्ट करें। आप समझ सकते हैं? मैं देखता हूं, हाँ। दूसरी तरफ - उस तरफ। समझ? हाँ। Margarita, आप देखते हैं? मार्गरीटा? हाँ। यह यहाँ चला जाता है। ठीक।

ठीक है, अब हम Endo सिलाई की जरूरत है. हाँ। अब आप एक निश्चित लंबाई या पूरे की तरह काटने के लिए? 17 - 15 सेंटीमीटर। तो, हमने मायोटॉमी को पूरा कर लिया है। अब हम डोर fundoplication करते हैं। हाँ। लेकिन आप देखते हैं कि हम क्यों करते हैं - क्यों - ठीक है, कुछ लोग किनारों को अब खुला रखने के लिए पीछे का मार्ग करते हैं। अच्छा तो ये बात है। ठीक। क्योंकि आप इसे सामने खींचते हैं, और फिर आप इसे खोलते हैं। यह यहां एक है - क्या हमें यह पता लगाने के लिए एंडोस्कोपी की आवश्यकता है कि हमारे पास कोई छिद्र नहीं है और हम इस पीए को बंद कर सकते हैं - क्या हमने सभी को काट दिया - द - कोई छिद्र नहीं है। हमें एंडोस्कोपी की जरूरत नहीं है। क्या हमने सभी परिपत्र फाइबर को काट दिया है? आपने यह देखा। कोई परिपत्र फाइबर नहीं है। दाएँ। क्या हम जीई जंक्शन के नीचे हैं? हाँ - क्योंकि हमने इसे देखा, और हमने मार्करों को देखा। इसलिए एंडोस्कोपी की कोई जरूरत नहीं है। यही कारण है कि मैं इसका उपयोग नहीं करता हूं। पूर्ण। बस इसे वहीं छोड़ दो। बस इसे ऐसे ही छोड़ दो। पकड़ो - इसे इस तरह पकड़ो।

तो क्या POEM की एक उच्च पुनरावृत्ति दर है? रुको, क्या? कविता - वहाँ एक उच्च पुनरावृत्ति है? मुझे समझ नहीं आता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ? वहाँ एक - ओह, कविता - उच्च पुनरावृत्ति है? हम नहीं जानते क्योंकि अध्ययन अभी भी बहुत छोटे हैं।

क्या आप करीब आ सकते हैं - क्या आप करीब आ सकते हैं? रुको, इस तरह। नहीं, बहुत करीब। यहां केंद्र। पूर्ण। क्योंकि वहाँ हम डाल करने के लिए जा रहे हैं - कि देखते हैं? यह एक यहाँ - छोटे गैस्ट्रिक्स. ठीक। ठीक है, तो हम यहां और यहां एक डालने जा रहे हैं - एक क्रुरा में - और फिर इसे खुला रखने के लिए एक, दो और तीन, ठीक है? अच्छा तो ये बात है। ठीक? तो आप उरोस्थि के माध्यम से एक डाल रहे हैं, एक के माध्यम से - हाँ, एंडो सिलाई - मध्य उद्घाटन के माध्यम से - तो अन्नप्रणाली के सेरोसा के माध्यम से, है ना? हाँ। तो आप जीई जंक्शन के ऊपर शुरू करते हैं, फिर आप जीई जंक्शन पर जाते हैं, और फिर आप नीचे जाते हैं? तीन टांके की तरह? हाँ, एक सेकंड पर पकड़ो. थोड़ा इंतज़ार करो। करीब आओ। हां, मैं इसे प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं - म्यूकोसा बाहर। नहीं, क्षमा करें - मांसपेशियों? हाँ। तो आप कदम उठा रहे हैं - पकड़ो। एक क्षण। एक क्षण। आओ- मेरे ऊपर आओ। कैंची। शिकारी। करीब आओ। ठीक है, हंटर। अब समझ में आया? मुझे देखने दो कि यह कैसा दिखता है।

ठीक। तो फिर हम इसे इस तरह से मोड़ने जा रहे हैं, ठीक है? समझ? अब तो - अब आप सही क्रूस के लिए जा रहे हैं? हाँ। अब हम जा रहे हैं - नहीं - वह है - पहली सिलाई पेट के फंडस, बाएं क्रुरा के शीर्ष, और मायोटॉमी के बाएं किनारे के बाएं ऊपरी हिस्से में जाती है, ठीक है? अब, हम यहां और यहां एक ही काम करने जा रहे हैं। तो, तीन हैं - टांके की दो पंक्तियां हैं। पहली पंक्ति बाईं पंक्ति है। पहले एक पेट के fundus, crus के शीर्ष, और मायोटॉमी हो जाता है. दूसरा और तीसरा प्राप्त करता है - पेट और मायोटॉमी - पेट और मायोटॉमी। फिर हम इसे मोड़ देंगे, और के किनारे - यह आदमी यहां, छोटे गैस्ट्रिक, केवल मायोटॉमी प्राप्त करेंगे। यदि आप मायोटॉमी, मायोटॉमी, मायोटॉमी, अंततः पहली सिलाई डालते हैं, तो हम पहले एक डाल सकते हैं, आप देखते हैं? लेकिन अगर हम - अगर हम यहां चारों ओर टांके लगाते हैं, तो आप तम्बू करेंगे - यह यहां एक - बहुत अधिक। देखना? बहुत ज़्यादा। और अब आप देखते हैं, रोगी निगल नहीं सकता है। समझ? क्योंकि यह एक यहाँ बहुत तंग है. ठीक है, लेकिन अगर आप इसे यहां डालते हैं, तो यह ठीक होने जा रहा है। यह यहां एक मायोटॉमी की तरह काम करने जा रहा है, और यह भी, यह एक नए वाल्व के रूप में कार्य करने जा रहा है- क्या आपको याद है कि मैंने तस्वीर दिखाई थी? हाँ।

ठीक। ठीक। ठीक है, कगार - मायोटॉमी के किनारे, आपको मुझे दिखाना है, मार्गरीटा। ठीक। ये चीजें मायोटॉमी को खुला रखने का काम करती हैं। यदि नहीं, तो हम जा रहे हैं - कुछ लोग कहते हैं कि यदि आप मेरे नहीं हैं - ए - ए डोर, अंततः, - दो किनारों को अनुमानित रूप से नीचे गिरा दिया जाता है, और रोगी को आवर्तक डिस्फेगिया होता है और एक और ऑपरेशन करने की आवश्यकता होती है। तो यह यहां एक - मायोटॉमी के माध्यम से और क्रूस के माध्यम से। मायोटॉमी के माध्यम से और क्रूस के माध्यम से। इसे फ्लिप करें। मेरे दोस्त, यहीं। ठीक है। बिल्कुल सही, आप इसे मिल गया। जाने दो। आप जाने दीजिए। जाने दो। देखें कि कोई सिलाई या क्रॉस नहीं है। ठीक है, मैं एक सिलाई मिल सकता है? हमें इसके बाद एक और, एक और की जरूरत है।

अध्याय 3

(कोई भाषण नहीं)

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Authors

Filmed At:

VA Boston Healthcare System

Article Information

Publication Date
Article ID18
Production ID0063
VolumeN/A
Issue18
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/18