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  • 1. Exposición y enfoque quirúrgico
  • 2. Intervención terapéutica
  • 3. Cierre
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Miotomía laparoscópica de Heller

Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

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CAPÍTULO 1

Entonces, este aquí es el proceso xifoide. Ombligo. Vamos a poner el - el primer puerto - por lo general, el puerto óptico está 1 pulgada por encima del ombligo o 14 del proceso xifoide, ¿de acuerdo? Así que más o menos, en algún lugar aquí. Debido a que vamos a poner al paciente en Trendelenburg inverso, por lo general, el error es que ponemos los puertos demasiado bajos. Está bien, pero este aquí es así, como 14 centímetros o un puño. De acuerdo, quieres tener al menos un puño de like, que es de 10 centímetros, de cada puerto, ¿de acuerdo? El otro, voy a poner este otro puerto, este aquí en el margen costal y el margen costal. Uno, aquí, que está debajo del margen costal izquierdo en la línea media claicular lateral, ¿de acuerdo?

Entonces vamos a poner el retractor hepático aquí mismo. Otro, otro, otro trocar aquí, ¿de acuerdo? Porque esa es la forma en que se supone que uno debe trabajar, ¿de acuerdo? Así que puedes tener este ángulo entre aquí y aquí hasta la unión gastroesofágica, ¿de acuerdo? Y luego, esta aquí es la óptica, y luego vamos a poner otra, que es la misma línea, una especie de línea umbilical transversal, más o menos, hasta aquí, lateralmente, en la unión entre esta línea y la línea axilar anterior. Eso es todo, ¿de acuerdo?

Ahora, ves que aquí está la incisión. No sabemos si hay alguna adhesión a continuación. Entonces, la enseñanza es que vamos a poner el primer trocar tan lejos de la incisión, así que lo vamos a poner aquí, ¿de acuerdo? Y así es como lo vamos a hacer. Cuchillo, 15. ¿Y luego usas la aguja Veress? Sí. Aguja de Veress. Ahora, este aquí, esta técnica es como un rasguño, un rasguño. Entonces, empujas y rascas. Empuja y te rascas. Y te rascas, ¿de acuerdo? Y así puedes sentir en realidad el – el – no te preocupes por esto – y puedes sentir el – entrar en la fascia, sí. Rascar. Rascar. Eso es todo.

Bien. Gas. Sí, debería ser lo correcto. Entonces, ven aquí. El primer número es 11, 9. El segundo es 8, 0.8 y 0.7. Sí. Entonces, el primero aquí es 0.6- es la presión intrabdominal, que se establece en 14 milímetros. El segundo es el flujo, ¿de acuerdo? Y la tercera es cuántos litros de CO2 hay dentro del vientre, ¿de acuerdo? Por lo general, está entre 2 y 3, tal vez 3 y medio, pero luego, el izquierdo se establece en 14. Cuanto más alto vaya, mayores serán las posibilidades de que el CO2 entre en las venas y cause una embolia pulmonar.

Entonces, ¿cuál es el número de presión intrabdominal? 14. Oh, 14. Sí. Y entonces el flujo es de 0,5. A veces, es en este momento, pero por lo general, está entre 1.2, 1.5. El factor limitante de la tasa es esta cosa. Recuerda, la Ley de Poiseuille. Es largo y corto de diámetro. Eso es todo. Si le das un trocar, mira lo grande que es. Para obtener la presión intrabdominal en el objetivo, tomamos, ya sabes, 10 segundos con esto, pero va a tomar 1 minuto con este tipo aquí porque el - así.

¿Puedo tomar el trocar? No. Voy a tomar el gas, gracias. No, no, espera, sí, ponlo allí. Bien. ¿Puedo tener el - este tipo? Sí. Bien. Margen costal - Trato de ir por debajo del margen costal, ¿de acuerdo? No para entrar en el pecho. Y trato de inclinarme hacia arriba. Está bien, moviéndose solo - sí. De acuerdo, ¿puedes cambiar a los 30? Lo siento, sí, 45 o 30. Está bien, Margarita, haz una incisión aquí. Mira eso. Puedes ver - ir. Recto hacia abajo. Sí. Lo que trabajas es tu hombro. Perfecto. Para que no te excedas. Muy bien. De acuerdo, perfecto. Sácalo. Perfecto. Vamos a conectarlo entonces. Perfecto. Somos buenos allí. Está bien, enciéñame. Claro, ¿puedes hacer una incisión de puñalada allí, Margarita?

Achalsia - achalsia. Bien. Vamos a poner uno aquí. Aguanta solo un segundo. Voy a ir con un Bovie. Bien. Empuja allí mismo. Así que me estoy interponiendo en el camino. Está bien. No te preocupes. Empuja, porque si no, va a entrar en el hígado. Está bien. Así. Empuja así. Perfecto. Estás bien allí. Sí. ¿Lo ves? Eso es exactamente lo que quiero. Bien. Sí. Bien. Justo ahí. ¿Lo ves? Muy bien. ¿Podemos tener las luces apagadas, por favor? Este aquí es el lóbulo izquierdo del hígado que se ha retraído lateralmente, ¿de acuerdo? Esa es la porción lateral del lóbulo izquierdo del hígado, ¿de acuerdo? Este aquí que ves, este aquí es la porción lateral del lóbulo izquierdo del hígado. Ese es el lóbulo izquierdo del hígado, y este aquí es el ligamento falciforme. ¿Lo ves? Sí. Perfecto. Bien. Este aquí es un ligamento que va desde el hígado, está bien, hasta el estómago. Así que se llama ligamento hepatogástrico, ¿de acuerdo? Es muy pequeño y endeble. Verás, si lo levantas, ¿de acuerdo? Puede ver en transparencia el primer lóbulo del hígado - del lóbulo caudado - segmento número uno.

Estos tipos, aquí, estas ramas son ramas que van desde los nervios vagos anteriores, que está justo aquí, hasta la vesícula biliar en el hígado. ¿Lo ves? Derecha. De acuerdo, podemos cortarlos. No hay ningún problema en hacer esto, ¿de acuerdo? Esta aquí es una pequeña vena frénica, ¿de acuerdo? Este aquí es el ligamento triangular. ¿Ver? Tiene la forma de un triángulo, ¿de acuerdo? Este aquí, el esófago, está justo aquí. Puedes ver, ¿de acuerdo? Y ese es el estómago.

La mayor - mayor curvatura del estómago - y el epiplón, ¿ves? El bazo está justo en la parte superior. ¿Ves el bazo? Bien. Esa es la mayor curvatura del estómago: mayor curvatura, mayor curvatura. Este aquí pulsante es el gastroepiploico derecho: el izquierdo y el derecho. Van hasta aquí y arriba.

Bien. Esta aquí es la curvatura menor, está justo allí. Perfecto. Luego vas al píloro, al antro aquí, primero, y luego al píloro que realmente no puedes ver porque está en algún lugar de allá y allá, ¿de acuerdo? Eso es todo. Perfecto. Entonces, vamos a agarrar la pared anterior del estómago justo debajo de la unión TRANS, y la amas, ¿de acuerdo?

Por lo tanto, la operación comienza por la extracción del ligamento hepatogástrico. Este aquí se convierte en la membrana frenoesofágica. Y vamos a pasar del vértice del pilar izquierdo del crus - ápice del pilar derecho del crus al ápice del pilar izquierdo del crus, ¿de acuerdo? Espera un segundo. Así. Bien. Bien. Copia de seguridad con la cámara. Bien. Acércate aquí. Justo ahí. Bien. Este aquí es esófago. Este aquí es el pilar correcto de la crus. Sí, pero... Acércate. ¿Puedo tener un Ray-Tec? Abra Ray-Tec. Sí, no pude apretarlo lo suficiente, no, no, no, simplemente abrirlo. Ábrelo. Esa es la parte más fácil de la operación. Así que este aquí es una parte del músculo. No puedo ver el otro. Solo los músculos están tan cerca. El pilar izquierdo y derecho del crus - parece - están tan cerca. Puede que no tenga razón, ¿de acuerdo? Espera un segundo.

Entonces, está bien. Déjalo ir por un segundo. Tiras de esto, ¿de acuerdo? Tirar. Tirar. Sube aquí. El plano que no podemos ver en el otro lado, el otro lado, está aquí mismo. Entonces, aquí, está bien. Hacer una copia de seguridad. Copia de seguridad con la cámara. Ve por este lado aquí. Estabas en el avión equivocado. Acércate aquí. Está bien, pero esa es una anatomía muy extraña. Así que ese es el pilar correcto de la crus, y básicamente estamos despojados de lo peritoneal. Y luego crus, el otro crus, está en algún lugar allí. Bien. Y no voy a poner demasiado.

Está bien, copia de seguridad, no, centro aquí. Centro así. Bien. Acércate. Copia de seguridad por un segundo. Hacer una copia de seguridad. Suéltame. Sigue. Margarita, sostenlo. Un momento. Póngalo allí. Agarrador. La otra parte aquí. Grasper - no. Gra – abajo – abajo. ¡Correcto, correcto, correcto! Justo ahí. Grasper, ahí mismo. Gra - agarrar el estómago. Aquí mismo, aquí mismo. Perfecto. Arrancar. Perfecto. Detente así. Tirar - bajarlo. Bajar. Sí, ven clo - ven más alto. Ahora, ¿puedes poner uno, Joe, en el agujero? Bien. Sí, déjalo ir. Abrir. Ponga uno en el - mantenga esto. Perfecto. Cerrar. Bien. Tira hacia ti. Bien. De acuerdo, copia de seguridad. Abraza a este tipo. Entonces, este aquí es páncreas. Bien. Está bien, aquí mismo. De acuerdo, más cerca de allí. Acércate. Ahí está la última. Luego acércate allí. Acércate. Hay una última... Copia de seguridad por un segundo. Suéltame. Bien. Vale, vaya más, Margarita.

Entonces, ahora, ahora, lo que hicimos es esto. Simplemente liberado, liberado todo, así que va al otro lado, ¿de acuerdo? Entonces, todavía falta alguna parte allí. Este aquí - puedes ver que ese es el ángulo de His, ¿de acuerdo? Y este aquí es el - centro - centro - izquierda. Bien. No, este aquí es la unión GE de la almohadilla de grasa. Déjalo ir, ahí mismo. Ese es el ángulo de His. Ven aca. Bien. Entonces, este aquí es el pilar correcto de la crus. Este aquí es el pilar izquierdo del crus. El crus está en el medio, justo aquí. Bien.

Eso es mucha resección allí. Todavía hay alguna parte que no se reseca. Esta parte aquí tenemos que limpiarla un poco más. Ese es el vago posterior, ahí mismo. Este tipo allí. Este tipo, ¿de acuerdo? Hacer una copia de seguridad. Acércate, aquí. Ese es el vago anterior. Muy bien, perfecto. Bien. Sí. Ves el – ¿justo en frente? Sí. Este tipo. Justo ahí. Sí, lo veo. Hacer una copia de seguridad. Entonces, entraré allí mismo, aquí mismo. Oh, eso es esófago aquí arriba y abajo. Ese es el vago allí. ¿Ver? ¿Esta cosa? De acuerdo, ese es el vago. Acércate allí. Bien, ese es el plano en el mediastino posterior. Está bien, y ese es el vago. El vago izquierdo va anterior. ¿Tiene sentido? Mira ahora, el esófago está aquí mismo. Está bien, está casi liberado, pero es mucho, hay muchas adiciones de costura.

Así que el vago está aquí mismo. Un segundo. Bueno, mira esto. Este aquí es el Suyo, ¿De acuerdo? Entonces, ahí es donde va a estar el GE Junction. Entonces, tenemos que movilizar a este tipo aún más abajo aquí. Entonces, el vago está ahí mismo. Puedes ver el cruce de GE que va aquí mismo. ¿Ver? Aquí y allá.

Usted ve que esta aquí es la primera arteria gástrica, la primera rama del gástrico izquierdo. ¿Lo ves? Va de un lado. Mira ahora lo grande que es ahora. ¿Lo ves? ¿Lo ves? Vagus va justo aquí y arriba abajo. Tratamos de limpiar todo lo que pudimos. El ángulo suyo está ahí mismo. ¿Lo ves? Entonces, estamos, de vuelta. Izquierda. Izquierda. Cerrador. Entonces, estamos 1 centímetro por debajo, ¿de acuerdo? Como 2 - tal vez 2 centímetros. Acércate. Estoy tocando el - sí, el vago va aquí mismo. Limpiemos esto y veamos qué tan grande, aquí mismo. Así que ahora, vamos a entrar en la serosa. Y expondrás las fibras longitudinales, y vas a entrar en - transectarlas un poco. Sí. Bien. Acércate. Está bien. Pequeña vasija. Estará bien. Así que vamos a continuación. Mira que ahí está el - el segundo buque. Tenemos uno, dos, y ese es el tercero. Así que estamos bien. Mira eso. Estamos - aquí, uno - una pulgada por encima de - bendición de ustedes. Bien. Esto- lo volteamos hasta allí. Es todo el camino hasta allí. Bien. Lo siento.

Así que ese es tu punto de referencia. Sabes lo alto que tienes que llegar. Un poco - sí. Sí. Sí, por eso usaré la endoscopia. ¿Lo ves? Así que... Puedes ver claramente que este aquí es el primero o el segundo. Creo que la primera fue aquí. Justo ahí. ¿Bien? Y el segundo, o tal vez este aquí es solo el primero. Solo la primera rama. Bien, que es - el ángulo de Él está aquí mismo. Entonces, es al menos 1 pulgada, ¿de acuerdo? 2 a 3 centímetros. Mira que ese es el marcador. Sí. Ya veo. Entonces, cuando tienes una hernia hiatal, eso lo hace más difícil, ¿verdad? Mantén esto. Un momento. Entonces, ¿y este es el espolón? Sí. Este aquí es el segundo tipo. ¿Lo ves? Y básicamente podemos cortar. ¿Lo ves? Este aquí es el – es el esófago. ¿Ver? De aquí para acá. Bien. ¿Ver? Esa es la segunda rama. Bien. Mira lo grande que es ahora, de aquí para allá. Bien, ahora vamos a limpiarlo.

CAPÍTULO 2

Entonces, ¿dónde comenzamos la miotomía? Siempre en la cima. Bien. Está bien, acércate. Está bien, acércate. ¿Ves esa cosa que está empujando? Sí, esa es la submucosa. Está bien, déjame mostrarte esto. Margarita, obtienes el centro – centro – centro. Bien. Entonces, esa es la submucosa. Entonces, una vez que subes a ese avión, entonces puedes, sí, pero debes tener cuidado de no quemar la submucosa. De acuerdo, nuestra exposición. Ir a la miotomía. Ahora ves la miotomía muy bien. ¿Ver? ¿Ves que las fibras circulares ahora se vuelven oblicuas? Mira eso. Estamos allí, y este aquí es oblicuo. ¿Ver? ¿Estas fibras unidas? Lo cual está bien. Estamos muy lejos de la submucosa, así que...

Así que permítanme detenerme por un segundo. Así que estamos tirando del sta - el esófago hacia abajo. Teóricamente, esta operación podría hacerse desde el pecho abriendo solo estas pequeñas incisiones. Así es como Lo hizo Ellis, y nadie ha sido capaz de replicar el - esto - el - el - el papel de Ellis. Solo él, ¿de acuerdo? Entonces, lo que la gente hace es decir: "Está bien, vamos desde el vientre", pero lo haremos en, lo haremos desde el vientre, pero lo haremos, bajaremos en el cruce de GE y en el estómago. Bien.

Bien, entremos. Bien, ¿ves la miotomía allí? Bien. Aquí mismo. Prepárate para ello. Oh, perfecto. Entonces, el ángulo de Su justo aquí, aquí y nosotros estamos, mira cuán abajo estamos. Bien. Así que mira esto. El cruce de GE está aquí. ¿Lo ves? Está ahí mismo. ¿Ves que se curva? Curvas. Está bien, y va justo allí. ¿Tiene sentido? Así que está aquí mismo. Este aquí, todo está abierto. ¿Tiene sentido? Sí, sí. Bien. Así que este aquí es una porción de la mucosa. Esta aquí es la otra parte. Aquí por un segundo. ¿Lo ves? Eso es submucosa. Es decir... No. Tú, sí, hacia mí. Tira hacia ti. Tira hacia ti. Sí. Está bien, eso es todo. No lo haré, no hay otro camino que puedas seguir. Mira esto, qué tan grande es. Acércate. Perfecto. ¿Lo ves? Déjame ver. Déjame limpiarlo un poco más.

Aplique algo de presión allí. Casi ha dejado de sangrar. Acércate. Bien. Está bien, así que ahora ya no está sangrando. Algo así. Eso está bien, pero eso es enorme. ¿Ves el cruce de GE? Mantenga presionado un segundo - copia de seguridad - copia de seguridad - copia de seguridad. Vea el cruce de GE allí. Aquí mismo. Mira, porque quiere- conectarse con el otro lado. ¿Lo ves? Ya veo, sí. Otro lado, en ese lado. ¿Tiene sentido? Sí. Margarita, ¿ves? ¿Margarita? Sí. Esto va aquí. Bien.

Bien, ahora necesitamos el Endo Stitch. Sí. ¿Ahora cortas a una cierta longitud o te gusta el conjunto? 17 - 15 centímetros. Entonces, hemos completado la miotomía. Ahora hacemos la fundoplicatura Dor. Sí. Pero ya ven por qué lo hacemos, por qué, bueno, algunas personas hacen la ruta posterior para mantener los bordes abiertos ahora. Entiendo. Bien. Porque lo tiras hacia adelante y luego lo abres. Este aquí , ¿necesitamos endoscopia para descubrir que no tenemos perforación y que podemos quitar este pa? ¿Cortamos todo el – el – no hay perforación. No necesitamos endoscopia. ¿Cortamos todas las fibras circulares? Eso lo viste. No hay fibras circulares. Derecha. ¿Estamos por debajo de la unión de GE? Sí, porque lo vimos y vimos los marcadores. Así que no hay necesidad de la endoscopia. Esa es la razón por la que no lo uso. Perfecto. Solo déjalo ahí. Solo déjalo así. Sostener – sostenerlo así.

Entonces, ¿hay una mayor tasa de recurrencia del POEMA? Espera, ¿qué? El POEMA - ¿Hay una mayor recurrencia? No entiendo. ¿Con el abordaje endoscópico? ¿Hay una mayor recurrencia ? No lo sabemos porque los estudios aún son demasiado pequeños.

¿Puedes acercarte? Detente, así. No, demasiado cerca. Centro aquí. Perfecto. Porque ahí vamos a poner el - ¿ves eso? Este aquí - los gástricos cortos. Bien. Bien, así que vamos a poner uno aquí y aquí, uno en la crura, y luego uno, dos y tres para mantener esto abierto, ¿de acuerdo? Entiendo. ¿Bien? Así que estás poniendo uno a través del esternón, uno a través de la - sí, Endo Stitch - a través de la abertura media - así que a través de la serosa del esófago, ¿verdad? Sí. Entonces, ¿comienzas por encima del cruce de GE, luego vas por el cruce de GE y luego vas hacia abajo? ¿Como tres puntos de sutura? Sí, espera un segundo. Espera un segundo. Acércate. Sí, estoy tratando de sacar esto: la mucosa. No, perdón el - el muscularis? Sí. Así que estás pisando, espera. Un segundo. Un segundo. Ven, ven por encima de mí. Tijera. Cazador. Acércate. Está bien, Cazador. ¿Entiendo? Déjame ver cómo se ve.

Bien. Entonces vamos a doblarlo así, ¿de acuerdo? ¿Tiene sentido? Ahora sí, ¿ahora vas por el crus correcto? Sí. Ahora vamos, no, eso es, la primera puntada va por el fondo del estómago, el ápice de la crura izquierda y la parte superior izquierda del borde izquierdo de la miotomía, ¿de acuerdo? Ahora, vamos a hacer lo mismo aquí y aquí. Entonces, hay tres: hay dos filas de suturas. La primera fila es la izquierda. El primero obtiene el fondo de ojo del estómago, el ápice de la crus y la miotomía. El segundo y el tercero obtienen el - el estómago y la miotomía - el estómago y la miotomía. Luego lo doblaremos, y el borde del - este tipo aquí, los gástricos cortos, obtendrán la miotomía solamente. Si pones miotomía, miotomía, miotomía, eventualmente la primera puntada, podemos poner la primera, ¿ves? Pero si nosotros, si ponemos los puntos de sutura por aquí, usted va a comprar demasiado el - este aquí - demasiado. ¿Ver? Demasiado. Y ahora ves, el paciente no puede tragar. ¿Tiene sentido? Porque este aquí es demasiado apretado. Está bien, pero si lo pones aquí, va a estar bien. Esta aquí va a funcionar como una miotomía, y también, va a funcionar como una nueva válvula para el-¿recuerdas que mostré la imagen? Sí.

Bien. De acuerdo. Está bien, la cornisa, el borde de la miotomía, tienes que mostrarme, Margarita. Bien. Estas cosas sirven para mantener la miotomía abierta. Si no, vamos a - algunas personas dicen que si no mi - a - un Dor, eventualmente, los dos bordes quedan marcados en el aproximado, y el paciente tiene disfagia recurrente y necesita tener otra operación. Así que este aquí, a través de la miotomía y a través de la crus. A través de la miotomía y a través de la crus. Dale la vuelta. Mi amigo, aquí mismo. Está bien. Perfecto, lo tienes. Suéltame. Te dejaste ir. Suéltame. Mira que no hay puntada ni cruz. Bien, ¿puedo tener una puntada? Necesitamos un después de esto, uno más.

CAPÍTULO 3

(Sin discurso)