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  • 1. Exposition und chirurgischer Ansatz
  • 2. Therapeutische Intervention
  • 3. Schließung

Laparoskopische Hellermyotomie

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

Transcription

KAPITEL 1

Also, das hier ist der Xiphoid-Prozess. Nabel. Wir werden den - den ersten Port - normalerweise setzen, der optische Port ist 1 Zoll über dem Nabel oder 14 vom Xiphoid-Prozess, okay? Also mehr oder weniger, irgendwo hier. Da wir den Patienten in umgekehrter Trendelenburg unterbringen, ist der Fehler normalerweise, dass wir die Ports zu niedrig setzen. Okay, aber dieser hier ist so - wie 14 Zentimeter oder eine Faust. Okay, Sie möchten mindestens eine Faust von Like - das sind 10 Zentimeter - von jedem Port haben, okay? Der andere - um diesen anderen Hafen zu setzen - dieser hier in der Rippenmarge und der Rippenmarge. Eine, hier, die unter dem linken Rippenrand an der lateralen Mittelklavikellinie liegt, okay?

Dann werden wir den Leberretraktor genau hier platzieren. Noch ein – noch ein - noch ein Trokar hier, okay? Denn so soll man funktionieren, okay? Sie können also diesen Winkel zwischen hier und hier zur gastroösophagealen Verbindung haben, okay? Und dann, das hier ist die Optik, und dann werden wir eine andere, die gleiche Linie ist - eine Art transversale Nabellinie, mehr oder weniger - bis hierher, seitlich, an der Kreuzung zwischen dieser Linie und der vorderen Achsellinie. Das war's, okay?

Jetzt sehen Sie, dass es hier den Einschnitt gibt. Wir wissen nicht, ob es unten irgendwelche Verwachsungen gibt. Die Lehre ist also, dass wir den ersten Trokar so weit weg vom Einschnitt bringen werden, also werden wir ihn hier platzieren, okay? Und so werden wir es machen. Messer, 15. Und dann benutzt du die Veress-Nadel? Ja. Veress Nadel. Nun, dieser hier - diese Technik ist wie ein Kratzen - ein Kratzer. Also, du drückst, und du kratzst. Push, und du kratzst. Und du kratzst, okay? Und so kann man tatsächlich das fühlen – das – mach dir keine Sorgen darüber – und man kann fühlen, wie das – in die Faszie geht, ja. Kratzen. Kratzen. Das wars.

Okay. Gas. Ja, sollte das Recht sein. Also, komm her. Die erste Zahl ist 11, 9. Der zweite ist 8, 0,8 und 0,7. Ja. Also, der erste hier ist 0,6 - ist der intrabdominale Druck, der auf 14 Millimeter eingestellt ist. Der zweite ist der Fluss, okay? Und die dritte ist, wie viele Liter CO2 im Bauch sind, okay? Normalerweise ist es zwischen 2 und 3 - vielleicht 3-anderthalb - aber dann ist der linke auf 14 gesetzt. Je höher Sie gehen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass CO2 in die Venen gelangt und eine Lungenembolie verursacht.

Was ist also die Zahl für den intrabdominalen Druck? 14. Oh, 14. Ja. Und dann ist der Fluss 0,5. Manchmal ist es gerade jetzt, aber normalerweise liegt es zwischen 1,2, 1,5. Der ratenbegrenzende Faktor ist dieses Ding. Denken Sie an das Gesetz von Poiseuille. Es ist lang und kurz im Durchmesser. Das wars. Wenn Sie ihm ein Trokar geben, schauen Sie, wie groß es ist. Um den intrabdominalen Druck am Ziel zu bekommen, nehmen wir, Sie wissen 10 Sekunden damit, aber es wird 1 Minute mit diesem Kerl hier dauern, weil die - wie diese.

Kann ich den Trokar nehmen? Nein. Ich nehme Gas, danke. Nein, nein, halte fest - ja, lege es hinein – lege es dort hinein. Gut. Kann ich den - diesen Kerl haben? Ja. Okay. Costal Margin - Ich versuche, unter die Rippenmarge zu gehen, okay? Nicht in die Brust zu gehen. Und ich versuche, mich nach oben zu neigen. Okay, Umzug nur - ja. Okay, können Sie auf die 30 umsteigen? Sorry – ja, 45 oder 30. Okay, Margarita, mach hier einen Einschnitt. Schau dir das an. Sie können sehen - gehen. Direkt nach unten. ja. Was du arbeitest, ist deine Schulter. Perfekt. Damit Sie nicht überschießen. Nett. Okay, perfekt. Nimm es heraus. Perfekt. Lassen Sie es uns dann verbinden. Perfekt. Da sind wir gut. Okay, sperren Sie sich an mich. Klar, kannst du da einen Stichschnitt machen, Margarita?

Achalsia - Achalsie. Okay. Wir werden hier eine platzieren. Warten Sie nur eine Sekunde. Ich werde mit einem Bovie gehen. Okay. Schieben Sie genau dorthin. Also stehe ich im Weg. Das ist okay. Keine Sorge. Push, denn wenn nicht, wird es in die Leber gehen. Das ist okay. So. Schieben Sie so. Perfekt. Da geht es dir gut. Ja. Siehst du? Das ist genau das, was ich will. Okay. ja. Okay. Genau da. Siehst du? Nett. Können wir bitte das Licht ausgeschaltet haben? Dieser hier ist der linke Leberlappen, der seitlich zurückgezogen wurde, okay? Das ist der seitliche Teil des linken Leberlappens, okay? Dieser hier, den Sie sehen - dieser hier ist der laterale Teil des linken Leberlappens. Das ist der linke Lappen der Leber, und dieser hier ist das falciforme Band. Siehst du? Ja. Perfekt. Okay. Dieser hier ist ein Band, das von der Leber, okay, zum Magen geht. Es wird also ein hepatogastrisches Band genannt, okay? Es ist sehr winzig und fadenscheinig. Siehst du, wenn du es hochhebst – okay? Sie können in Transparenz den ersten Lappen der Leber - des Caudatlappens - Segment Nummer eins sehen.

Diese Jungs, hier, diese Zweige sind Äste, die von den vorderen Vagusnerven, die genau hier sind, zur Gallenblase in der Leber gehen. Siehst du? Rechts. Okay, wir können sie schneiden. Es gibt kein Problem dabei, okay? Dieser hier ist eine kleine phrenische Vene, okay? Dieser hier ist das dreieckige Band. Siehe? Es hat die Form eines Dreiecks, okay? Dieser hier, die Speiseröhre, ist genau hier. Sie können sehen, okay? Und das ist der Magen.

Die größere – größere Krümmung des Magens – und des Omentums, verstehst du? Die Milz ist ganz oben. Siehst du die Milz? Okay. Das ist die größere Krümmung des Magens - größere Krümmung, größere Krümmung. Dieser hier pulsierende ist der rechte - der linke und der rechte gastroepiploic. Sie gehen den ganzen Weg bis hierher und oben.

Okay. Dieser hier ist die geringere Krümmung - ist genau dort. Perfekt. Dann gehst du zum Pylorus - zuerst zum Antrum hier, und dann zum Pylorus, den du nicht wirklich sehen kannst, weil er irgendwo da drüben und dort ist, okay? Das wars. Perfekt. Also werden wir die vordere Wand des Magens direkt unter der GE-Kreuzung greifen, und Sie werden sie aufspannen, okay?

Also, die Operation beginnen Sie, indem Sie das hepatogastric Ligament abnehmen. Dieser hier wird zur Phrenoösophagusmembran. Und wir werden von der Spitze der linken Säule der Crus gehen - Spitze der rechten Säule der Crus zur Spitze der linken Säule der Crus, okay? Warten Sie eine Sekunde. So. Okay. Okay. Sichern Sie mit der Kamera. Okay. Kommen Sie hier näher. Genau da. Okay. Dieser hier ist Speiseröhre. Dieser hier ist die rechte Säule der Crus. Ja, aber... Kommen Sie näher. Kann ich eine Ray-Tec haben? Öffnen Sie Ray-Tec. Ja, ich konnte es nicht eng genug bekommen - nein, nein, nein, einfach offen. Öffnen Sie es. Das ist der einfachste Teil der Operation. Dieser hier ist also ein Teil des Muskels. Kann den anderen nicht sehen. Nur die Muskeln sind so nah. Die linke und rechte Säule der Crus – so scheint – sie sind so nah. Ich habe vielleicht nicht recht, okay? Warten Sie eine Sekunde.

Also okay. Lassen Sie für eine Sekunde los. Du ziehst das runter, okay? Ziehen. Ziehen. Gehen Sie hier nach oben. Das Flugzeug, das wir auf der anderen - der anderen Seite - nicht sehen können, ist genau hier. Also, hier, okay. Sicherung. Sichern Sie mit der Kamera. Gehen Sie hier auf diese Seite. Sie waren im falschen Flugzeug. Kommen Sie hier näher. Okay, aber das ist eine sehr seltsame Anatomie. Das ist also die rechte Säule der Crus, und wir sind im Grunde genommen vom Peritoneal befreit. Und dann ist Crus - die anderen Crus - irgendwo drin. Okay. Und ich werde nicht zu viel setzen.

Okay, sichern - nein, hier zentrieren. Zentrum so. Okay. Kommen Sie näher. Sichern Sie für eine Sekunde. Sicherung. Loslassen. Mach weiter. Margarita, halte es. Halten Sie es. Legen Sie es dort hinein. Grasper. Der andere Teil hier. Grasper - nein. Gra – runter - runter. Richtig, richtig, richtig! Genau da. Grasper, genau dort. Gra - greifen Sie den Magen. Genau hier, genau hier. Perfekt. Anhalten. Perfekt. Hör so auf. Ziehen - senken Sie es. Senken. Ja, komm clo - komm höher. Nun, kannst du einen - Joe - in das Loch stecken? Okay. Ja, lass los. Offen. Setzen Sie eine in die - halten Sie diese. Perfekt. Schließen. Okay. Ziehen Sie sich auf Sie zu. Okay. Okay, sichern. Halte diesen Kerl. Also, das hier ist Bauchspeicheldrüse. Okay. Okay, genau hier. Okay, näher dran. Kommen Sie näher. Da ist der letzte. Dann kommen Sie näher dorthin. Kommen Sie näher. Es gibt ein letztes... Sichern Sie für eine Sekunde. Loslassen. Okay. Okay, geh mehr, Margarita.

Also, jetzt - jetzt, was wir getan haben, ist folgendes. Gerade befreit - das Ganze befreit - also geht es auf die andere Seite, okay? Da fehlt also noch einiges an Teil. Dieser hier - Sie können sehen, das ist der Winkel von Seinem, okay? Und dieser hier ist die - Mitte - Mitte - links. Okay. Nein, das hier ist die GE-Verbindung von Fat Pad. Lass los, genau dort. Das ist der Blickwinkel von His. Komm her. Okay. Also, dieser hier ist die rechte Säule der Crus. Dieser hier ist die linke Säule der Crus. Der Crus ist in der Mitte, genau hier. Okay.

Das ist eine Menge Resektion dort. Es gibt immer noch einen Teil, der nicht reseziert ist. Diesen Teil hier müssen wir ein wenig mehr aufräumen. Das ist der hintere Vagus, genau dort. Dieser Typ dort. Dieser Typ, okay? Sicherung. Kommen Sie näher, hier. Das ist der vordere Vagus. Okay, perfekt. Okay. Ja. Sie sehen die – ganz vorne? ja. Dieser Typ. Genau da. Ja, ich sehe es. Sicherung. Also gehe ich genau dort hinein, genau hier. Oh, das ist Speiseröhre hier oben und unten. Das ist der Vagus dort. Siehe? Dieses Ding? Okay, das ist der Vagus. Kommen Sie näher dorthin. Okay, das ist also die Ebene im hinteren Mediastinum. Okay, und das ist der Vagus. Der linke Vagus geht vorne. Sinnvoll? Sehen Sie jetzt, die Speiseröhre ist genau hier. Okay, es ist fast befreit, aber es ist eine Menge - es gibt viele Sew-Ergänzungen.

Der Vagus ist also genau hier. Eine Sekunde. Nun, schauen Sie sich das an. Das hier ist das Seine, Okay? Das ist also, wo die GE Junction sein wird. Also müssen wir diesen Kerl noch weiter unten hier unten mobilisieren. Also, der Vagus ist genau dort. Sie können die GE-Kreuzung sehen, die hier verläuft. Siehe? Genau hier und genau dort.

Sie sehen, dass dies hier die erste Magenarterie ist - der erste Ast des linken Magens. Siehst du? Geht von einer Seite. Schauen Sie jetzt, wie groß es jetzt ist. Siehst du? Siehst du? Vagus geht genau hier und oben unten. Wir haben versucht, so viel wie möglich aufzuräumen. Winkel von ihm ist genau dort. Siehst du? Also, wir sind - zurück. Links. Links. Näher. Also, wir sind 1 Zentimeter tiefer unten, okay? Wie 2 - vielleicht 2 Zentimeter. Kommen Sie näher. Ich berühre die - ja, der Vagus geht genau hierher. Lassen Sie uns das aufräumen und sehen, wie groß - genau hier. Jetzt gehen wir also in die Serosa. Und Sie werden die Längsfasern freilegen, und Sie werden hineingehen - transektieren Sie diese ein wenig. Ja. Okay. Kommen Sie näher. Das ist okay. Kleines kleines Gefäß. Es wird in Ordnung sein. Gehen wir also nach unten. Sehen Sie, da ist das - das zweite Schiff. Wir haben eins, zwei, und das ist der dritte. Uns geht es also gut. Schau dir das an. Wir sind - hier, eins - einen Zoll über dem - segne dich. Okay. Dies - wir drehen es den ganzen Weg bis dorthin. Es ist der ganze Weg bis dorthin. Okay. Oh, tut mir leid.

Das ist also Ihr Wahrzeichen. Du weißt, wie hoch du hinaus musst. Irgendwie - ja. Ja. Ja, deshalb werde ich Endoskopie verwenden. Siehst du? Also... Sie können deutlich sehen, dass dies hier das erste oder das zweite ist. Ich glaube, der erste war hier. Genau da. Okay? Und die zweite - oder vielleicht ist diese hier nur die erste. Nur die erste Filiale. Okay, was ist - der Winkel von Ihm ist genau hier. Also, es ist mindestens 1 Zoll, okay? 2 bis 3 Zentimeter. Sehen Sie, das ist der Marker. Ja. Ich verstehe. Wenn Sie also einen Hiatusbruch haben, dann macht es das schwieriger, oder? Halten Sie dies. Halten Sie es. Also und das ist der Sporn? Ja. Dieser hier ist der zweite Typ. Siehst du? Und wir können grundsätzlich schneiden. Siehst du? Dieser hier ist der – ist Speiseröhre. Siehe? Von hier nach hier. Okay. Siehe? Das ist der zweite Zweig. Okay. Schauen Sie, wie groß es jetzt ist - von hier nach dort. Okay, jetzt lassen Sie es uns aufräumen.

KAPITEL 2

Wo beginnen wir also mit der Myotomie? Immer an der Spitze. Okay. Okay, komm näher. Okay, komm näher. Siehst du das Ding, das sich verdrängt? Ja, das ist die - das ist die Submucosa. Okay, lassen Sie mich Ihnen das zeigen. Margarita, du bekommst das Zentrum – Zentrum – Zentrum. Okay. Also, das ist die Submucosa. Also, sobald Sie in diese Ebene steigen, dann können Sie - ja, aber Sie müssen vorsichtig sein, um die Submukosa nicht zu verbrennen. Okay, unsere Enthüllung. Gehen Sie zur Myotomie. Jetzt sehen Sie die Myotomie wirklich schön. Siehe? Sehen Sie, dass die kreisförmigen Fasern jetzt schräg werden? Schau dir das an. Wir sind da, und dieser hier ist schräg. Siehe? Diese verknüpften Fasern? Was in Ordnung ist. Wir sind sehr weit weg von der Submucosa, also...

Lassen Sie mich also für eine Sekunde innehalten. Also ziehen wir die Sta - die Speiseröhre nach unten. Theoretisch könnte diese Operation von der Brust aus durchgeführt werden, indem nur die - die - diese kleinen, zwei kleinen Einschnitte geöffnet werden. So hat Ellis es gemacht, und niemand war in der Lage, das Papier von Ellis zu replizieren. Nur er, okay? Was die Leute also tun, ist zu sagen: "Okay, lass uns vom Bauch gehen", aber wir werden es tun - wir werden es aus dem Bauch heraus tun, aber wir werden - wir werden in die GE-Verbindung und in den Magen gehen. Okay.

Okay, lass uns reingehen. Okay, sehen Sie die Myotomie dort? Okay. Genau hier. Bereit dafür. Oh, perfekt. Also, Winkel Seines Rechts hier - hier drüben - und wir sind - schauen Sie, wie weit unten wir sind. Okay. Schauen Sie sich das an. Die GE-Kreuzung ist hier. Siehst du? Es ist genau dort. Sehen Sie, dass es sich krümmt? Kurven. Okay, und es geht genau dorthin. Sinnvoll? Es ist also genau hier. Dieser hier - es hat sich alles geöffnet. Sinnvoll? Ja, ja. Okay. Dieser hier ist also ein Teil der Schleimhaut. Dieser hier ist der andere Teil. Hier drüben für eine Sekunde. Siehst du? Das ist Submucosa. Das heißt... Nein. Du einfach - ja, mir gegenüber. Ziehen Sie sich auf Sie zu. Zieh auf dich zu. ja. Okay, das war's. Ich werde es nicht tun – es gibt keinen anderen Weg, den du gehen kannst. Schauen Sie sich das an - wie groß es ist. Kommen Sie näher. Perfekt. Siehst du? Mal sehen. Lassen Sie es mich ein wenig mehr aufräumen.

Üben Sie dort etwas Druck aus. Es hat fast aufgehört zu bluten. Kommen Sie näher. Okay. Okay, jetzt blutet es nicht mehr. Eine Art. Das ist in Ordnung, aber das ist riesig. Sehen Sie die GE-Kreuzung? Halten Sie eine Sekunde fest - sichern - sichern - sichern. Siehe die GE-Kreuzung dort. Genau hier. Sehen Sie, weil es will - verbinden Sie sich mit der anderen Seite. Siehst du? Ich verstehe, ja. Andere Seite - auf dieser Seite. Sinnvoll? ja. Margarita, verstehst du? Margarita? ja. Das geht hierher. Okay.

Okay, jetzt brauchen wir den Endo Stitch. Ja. Jetzt schneiden Sie auf eine bestimmte Länge oder mögen das Ganze? 17 - 15 Zentimeter. Wir haben also die Myotomie abgeschlossen. Jetzt machen wir die Dor-Fundoplikation. Ja. Aber Sie sehen, warum wir das tun – warum – nun, einige Leute machen den hinteren Weg, um die Kanten jetzt offen zu halten. Oh ich verstehe. Okay. Weil du es nach vorne ziehst, und dann ziehst du es auf. Diese hier - brauchen wir Endoskopie, um herauszufinden, dass wir keine Perforation haben und dass wir diese pa abschneiden können - haben wir alle geschnitten - die - es gibt keine Perforation. Wir brauchen keine Endoskopie. Haben wir alle kreisförmigen Fasern geschnitten? Das haben Sie gesehen. Es gibt keine kreisförmigen Fasern. Rechts. Sind wir unterhalb der GE-Kreuzung? Ja - weil wir es gesehen haben, und wir haben die Markierungen gesehen. Es besteht also keine Notwendigkeit für die Endoskopie. Das ist der Grund, warum ich es nicht benutze. Perfekt. Lassen Sie es einfach dort. Lassen Sie es einfach so. Halten Sie es – halten Sie es so.

Gibt es also eine höhere Wiederholungsrate des POEM? Moment, was? Das Gedicht - gibt es eine höhere Wiederholung? Ich verstehe nicht. Mit dem endoskopischen Ansatz? Gibt es eine – oh, das POEM – höhere Wiederholung? Wir wissen es nicht, weil die Studien noch zu klein sind.

Können - können Sie näher kommen? Stopp, so. Nein, zu nah. Zentrum hier. Perfekt. Denn da werden wir die - sehen Sie das? Dieser hier - der kurze Magen. Okay. Okay, also werden wir hier und hier einen hineinlegen – einen in die Crura – und dann einen, zwei und drei, um das offen zu halten, okay? Oh ich verstehe. Okay? Sie stecken also einen durch das Brustbein, einen durch den - ja, Endo-Stich - durch die mittlere Öffnung - also durch die Serosa der Speiseröhre, richtig? Ja. Sie beginnen also oberhalb der GE-Kreuzung, dann gehen Sie auf die GE-Kreuzung und dann gehen Sie nach unten? Wie drei Stiche? Ja, warten Sie eine Sekunde. Warten Sie eine Sekunde. Kommen Sie näher. Ja, ich versuche, das herauszubekommen - die Schleimhaut. Nein, tut mir leid - die Muskulatur? Ja. Also treten Sie - halten Sie durch. Eine Sekunde. Eine Sekunde. Komm - komm über mich. Schere. Jäger. Kommen Sie näher. Okay, Jäger. Ich hab es? Mal sehen, wie es aussieht.

Okay. Dann werden wir es so zusammenfalten, okay? Sinnvoll? Jetzt so - jetzt gehst du für die richtigen Crus? Ja. Jetzt gehen wir - nein - das ist - der erste Stich geht der Fundus des Magens, die Spitze der linken Crura und der linke obere Teil des linken Randes der Myotomie, okay? Jetzt werden wir hier und hier das Gleiche tun. Also, es gibt drei - es gibt zwei Reihen von Nähten. Die erste Zeile ist die linke. Der erste bekommt den Fundus des Magens, den Scheitelpunkt des Crus und die Myotomie. Der zweite und der dritte erhalten den - den Magen und die Myotomie - den Magen und die Myotomie. Dann werden wir es umklappen, und der Rand des - dieser Typ hier, der kurze Magen, wird nur die Myotomie bekommen. Wenn Sie Myotomie, Myotomie, Myotomie, schließlich den ersten Stich setzen, können wir den ersten setzen, verstehst du? Aber wenn wir - wenn wir die Stiche hier herumlegen, werden Sie die - diese hier - zu sehr züchten. Siehe? Zu viel. Und jetzt sehen Sie, der Patient kann nicht schlucken. Sinnvoll? Denn dieser hier ist zu eng. Okay, aber wenn Sie es hier einstellen, wird es in Ordnung sein. Dieses hier wird wie eine Myotomie funktionieren, und es wird auch als neues Ventil für das funktionieren - erinnern Sie sich, dass ich das Bild gezeigt habe? ja.

Okay. In Ordnung. Okay, der Felsvorsprung – der Rand der Myotomie, du musst es mir zeigen, Margarita. Okay. Diese Dinge dienen dazu, die Myotomie offen zu halten. Wenn nicht, werden wir - einige Leute sagen, dass, wenn Sie nicht meine - ein - ein Dor, schließlich, die - die beiden Kanten in der Ungefähren vernarbt werden, und der Patient hat wiederkehrende Dysphagie und muss eine weitere Operation haben. Also dieser hier - durch die Myotomie und durch die Krusten. Durch die Myotomie und durch die Krusten. Drehen Sie es um. Mein Freund, genau hier. Das ist okay. Perfekt, du hast es verstanden. Loslassen. Du lässt los. Loslassen. Sehen Sie, dass es keinen Stich oder ein Kreuz gibt. Okay, kann ich einen Stich haben? Wir brauchen danach noch einen.

KAPITEL 3

(Keine Rede)

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Authors

Filmed At:

VA Boston Healthcare System

Article Information

Publication Date
Article ID18
Production ID0063
VolumeN/A
Issue18
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/18