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लेप्रोस्कोपिक हेलर मायोटॉमी

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. एक तेजी से अनुक्रम इंटुबैषेण के बाद, एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब और एक मूत्र फोले कैथेटर रखा जाता है।
  2. रोगी को तब सुपाइन तैनात किया जाता है, जो रोगी को एक खड़ी रिवर्स ट्रेंडेलमबर्ग में रखने की अनुमति देने के लिए सर्जिकल बीनबैग के साथ प्रोप किया जाता है।
  3. पैरों को स्टिरप पर अर्ध-लिथोटॉमी स्थिति में रखा जाता है। सर्जन आमतौर पर रोगी के पैरों और रोगी के दाईं ओर सहायक के बीच खड़ा होता है।
  1. ट्रोकार प्लेसमेंट
    • इस तरह के Xiphoid प्रक्रिया और द्विपक्षीय costal मार्जिन के रूप में संरचनात्मक स्थलों insufflation से पहले चिह्नित कर रहे हैं. मध्य रेखा पर एक 1 सेमी अनुप्रस्थ चीरा, umbilicus से बेहतर दो उंगली चौड़ाई, Veress सुई और पेट insufflation के प्लेसमेंट के लिए बनाया गया है।
    • एक बार जब पेट को 15mmHg के दबाव में शामिल किया जाता है, तो ऑप्टिकल ट्रॉकर को 10 मिमी 30-डिग्री लैप्रोस्कोप को समायोजित करने के लिए रखा जाता है।
    • दो ऑपरेटिंग ट्रॉकर (11 मिमी प्रत्येक) को मध्य-क्लैविकुलर लाइन के स्तर पर दाएं और बाएं कॉस्टल मार्जिन से 2-3 सेमी नीचे रखा जाता है।
    • एक 5 मिमी चीरा एक Nathanson retractor के प्लेसमेंट के लिए xiphoid प्रक्रिया के बाईं ओर तुरंत किया जाता है। रिट्रेक्टर को यकृत बाएं लोब को पार्श्व और बेहतर ढंग से जुटाकर गैस्ट्रो-एसोफेजेल जंक्शन को उजागर करने के लिए तैनात किया जाता है।
    • एक और 11 मिमी ट्रोकार को बाएं पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन और अनुप्रस्थ नाभि रेखा के स्तर पर रखा जाता है।
    • सभी बंदरगाहों को तैनात करने के बाद, रोगी को खड़ी रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखा जाता है जो सभी अंगों को नीचे की ओर गिरने की अनुमति देकर गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के इष्टतम जोखिम की अनुमति देता है।
  2. गैस्ट्रोहेपेटिक स्नायुबंधन की पहचान और विभाजन
    • नियंत्रण और विभाजित गौण वाम यकृत धमनी यदि मौजूद है
  3. एसोफैगस से डायाफ्राम के दाहिने क्रूस का पृथक्करण
    • पश्चवर्ती वेगस तंत्रिका की पहचान करें
  4. एसोफेजेल फैटपैड का उच्छेदन
    • विच्छेदन बाएं गैस्ट्रिक धमनी की पहली शाखा के निकटस्थ शुरू हुआ
  5. पेरिटोनियम और फ्रेनो-एसोफेजेल झिल्ली का विभाजन
    • पूर्वकाल वेगस तंत्रिका की पहचान करें
  6. डायाफ्राम के बाएं क्रूस का विच्छेदन दाएँ क्रूस के साथ जंक्शन के लिए
  7. लघु गैस्ट्रिक वाहिकाओं का विभाजन
  8. मीडियास्टिनम के भीतर एसोफैगस की गतिशीलता
    • गैस्ट्रोहेपेटिक स्नायुबंधन को क्रूस के सही स्तंभ को उजागर करने के लिए विभाजित किया गया है। एक एलिस क्लैंप को गैस्ट्रो-एसोफेजेल जंक्शन पर रखा जाता है ताकि पार्श्व कर्षण की अनुमति मिल सके और दाएं क्रूस से अन्नप्रणाली के कुंद विच्छेदन की सुविधा मिल सके।
    • इस बिंदु पर एक सहायक बाएं यकृत धमनी का सामना किया जा सकता है और सुरक्षित रूप से ट्रांसेक्ट किया जा सकता है।
    • एसोफेजेल वसा पैड, पूर्वकाल पेट के अन्नप्रणाली में, उसके कोण को उजागर करने के लिए ट्रांसेक्ट किया जाता है, जो कार्डियोमायोटॉमी के लिए आवश्यक जोखिम प्रदान करेगा।
  1. कार्डियोमायोटॉमी में अनुदैर्ध्य और परिपत्र मांसपेशी तंतुओं को विभाजित करना शामिल है जब तक कि सबम्यूकोसा के आउटपाउचिंग को नहीं देखा जाता है, जिसमें सबम्यूकोसा को छिद्रित न करने की देखभाल की जाती है।   अपने विच्छेदन हुक cautery के साथ पूरा किया जा सकता है.
  2. विच्छेदन गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन (जीईजे) पर शुरू होता है जहां अनुदैर्ध्य और परिपत्र मांसपेशी तंतुओं के शारीरिक स्थल सबसे सुसंगत होते हैं, और लगभग 7 सेमी के लिए कपालीय रूप से विस्तारित होते हैं।
  3. फिर मायोटॉमी को बाएं गैस्ट्रिक धमनी की पहली शाखा तक पेट पर 3 सेमी नीचे की ओर बढ़ाया जाता है। मायोटॉमी का गैस्ट्रिक विस्तार अक्सर ऑपरेशन का सबसे कठिन हिस्सा होता है, क्योंकि यह पहले लिबरमैन-मैफर्ट द्वारा वर्णित अकवार (या यू) फाइबर को विभाजित करने में शामिल होता है
  4. पूर्वकाल और पीछे की वेगस नसों की पहचान की जाती है और विच्छेदन के दौरान संरक्षित किया जाता है, अक्सर पेट की दीवार में अपने पाठ्यक्रम का पुनर्मूल्यांकन किया जाता है।
  5. कार्डियोमायोटॉमी को ग्रासनली के दाहिने एंटेरोलेटरल पहलू पर किया जाता है, 10 बजे की स्थिति में, पूर्वकाल और पीछे की वेगल नसों के बीच।
  6. यह गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के समीपस्थ शुरू किया जाता है और गैस्ट्रिक दीवार पर 6 सेमी समीपस्थ और 2.5 - 3.0 सेमी दूरस्थ रूप से विस्तारित होता है।
  7. मांसपेशियों के किनारों को म्यूकोसा को उजागर करने के लिए कुंद विच्छेदन द्वारा अलग किया जाता है।
  1. हालांकि एक Toupet fundoplication एक अच्छा विकल्प है, हम एक डोर fundoplication प्रदर्शन करना पसंद करते हैं क्योंकि अध्ययनों ने समान परिणाम दिखाए हैं। इसलिए, फंडस को बाएं ऊपरी चतुर्थांश से पहुंच का उपयोग करके छोटी गैस्ट्रिक धमनियों को नीचे ले जाकर मुक्त किया जाता है।
  2. फिर टांके की एक बाईं पंक्ति रखी जाती है जो पेट की पूर्वकाल की दीवार और मायोटॉमी के बाएं किनारे को शामिल करती है। सबसे ऊपरी सिलाई में क्रूस के बाएं स्तंभ का शीर्ष शामिल है।
  3. अगला, गैस्ट्रिक फंडस को मायोटॉमी पर मोड़ा जाता है और डायाफ्रामिक अंतराल के साथ बेहतर ढंग से टांका जाता है और 2-0 रेशम बाधित टांके के साथ मायोटॉमी के दाहिने किनारे के साथ औसत दर्जे का होता है। यह 180 डिग्री डोर फंडोप्लीकेशन को पूरा करता है।
  4. बायाँ टांका पंक्ति
    • पहला सीवन फंडस, बाएं एसोफैगल दीवार, और बाएं क्रूस को शामिल करता है
    • अन्य दो टांके में फंडस और बाएं एसोफेजेल दीवार शामिल हैं
    • पेट के फंडस को म्यूकोसा को उजागर करने के लिए तह किया गया
  5. दायाँ टांका पंक्ति
    • तीन टांके में फंडस और दाएं क्रूस शामिल हैं
    • दो और टांके में फंडस और एसोफेजेल अंतराल शामिल हैं
  1. मायोटॉमी के छिद्र के लिए मूल्यांकन करें
  2. Trocars को हटाना
  1. तत्काल देखभाल: extubation से पहले, foley और nasogastric ट्यूब हटा दिया जाता है।
  2. पश्चात का दिन 1, रोगी को एक नियमित आहार दिया जाता है।
  3. पसंद की इमेजिंग एक पानी में घुलनशील कंट्रास्ट मध्यम निगल रेडियोग्राफी है यदि एसोफेजेल छिद्र के लिए चिंताएं हैं, अन्यथा, आमतौर पर किसी इमेजिंग की आवश्यकता नहीं होती है।
  4. पश्चात अनुवर्ती निर्वहन के 1 सप्ताह बाद किया जाता है।
  5. स्क्रीनिंग: यह ऑपरेशन एसोफेजेल स्क्वैमस-सेल कार्सिनोमा (एससीसी) या गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स के जोखिम को दूर नहीं करता है जिसके परिणामस्वरूप एडेनोकार्सिनोमा का विकास होता है। इसलिए, हर 3-4 साल में ऊपरी एंडोस्कोपिक स्क्रीनिंग आमतौर पर अनुशंसित होती है। आवर्तक डिस्फेगिया दुर्दमता को बाहर करने के लिए ऊपरी एंडोस्कोपी मूल्यांकन के योग्य है। अनुसरण करो
  6. डिस्चार्ज होने के दो सप्ताह बाद क्लिनिक में देखा गया रोगी

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Authors

Filmed At:

VA Boston Healthcare System

Article Information

Publication Date
Article ID18
Production ID0063
VolumeN/A
Issue18
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/18