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  • 1. Exposición y enfoque quirúrgico
  • 2. Intervención terapéutica
  • 3. Cierre
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Miotomía laparoscópica de Heller

Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. Después de una intubación de secuencia rápida, se coloca una sonda nasogástrica y un catéter de foley urinario.
  2. Luego, el paciente se coloca en decúbito supino, apoyado con una bolsa de frijoles quirúrgica para permitir que el paciente se coloque en un Trendelemburg inverso empinado.
  3. Las piernas se colocan en la posición de semilitotomía en estribos. El cirujano generalmente se para entre las piernas del paciente y el asistente en el lado derecho del paciente.
  1. Colocación de Trocar
    • Los puntos de referencia anatómicos como el proceso xifoide y los márgenes costales bilaterales se marcan antes de la insuflación. Se realiza una incisión transversal de 1 cm en la línea media, con dos dedos de anchura superior al ombligo, para la colocación de la aguja Veress y la insuflación del abdomen.
    • Una vez que el abdomen se insufla a una presión de 15 mmHg, el trócar óptico se coloca para acomodar un laparoscopio de 10 mm y 30 grados.
    • Dos trócares operativos (11 mm cada uno) se colocan 2-3 cm por debajo de los márgenes costales derecho e izquierdo al nivel de la línea clavicular media.
    • Se realiza una incisión de 5 mm inmediatamente a la izquierda del proceso xifoide para la colocación de un retractor Nathanson. El retractor está posicionado para exponer la unión gastroesofágica movilizando el lóbulo izquierdo hepático lateral y superiormente.
    • Otro trocar de 11 mm se coloca a nivel de la línea axilar anterior izquierda y la línea umbilical transversal.
    • Después de colocar todos los puertos, el paciente se coloca en una posición de Trendelenburg inversa empinada que permite una exposición óptima de la unión gastroesofágica al permitir que todos los órganos caigan hacia abajo.
  2. Identificación y división del ligamento gastrohepático
    • Controlar y dividir la arteria hepática izquierda accesoria si está presente
  3. Separación de la crus derecha del diafragma del esófago
    • Identificar el nervio vago posterior
  4. Escisión de grasa esofágica
    • La disección comenzó sólo proximal a la primera rama de la arteria gástrica izquierda
  5. División del peritoneo y la membrana frenaqueal
    • Identificar el nervio vago anterior
  6. Disección del Crus izquierdo del diafragma a la unión con el Crus derecho
  7. División de vasos gástricos cortos
  8. Movilización del esófago dentro del mediastino
    • El ligamento gastrohepático se divide para exponer el pilar derecho de la corteza. Se coloca una pinza Allis en la unión gastroesofágica para permitir la tracción lateral y facilitar la disección contundente del esófago desde la corteza derecha.
    • Una arteria hepática izquierda accesoria se puede encontrar en este punto y transectarse de manera segura.
    • La almohadilla de grasa esofágica, en el esófago abdominal anterior, se transecta para exponer el ángulo de His, lo que proporcionará la exposición necesaria para la cardiomiotomía.
  1. La cardiomiotomía consiste en dividir las fibras musculares longitudinales y circulares hasta ver la salida de la submucosa, con cuidado de no perforar la submucosa.   su disección se puede lograr con el cauterismo del gancho.
  2. La disección comienza en la unión gastroesofágica (GEJ), donde los puntos de referencia anatómicos de las fibras musculares longitudinales y circulares son más consistentes y se extienden cranealmente durante aproximadamente 7 cm.
  3. Luego, la miotomía se extiende hacia abajo 3 cm sobre el estómago hasta la primera rama de la arteria gástrica izquierda. La extensión gástrica de la miotomía es a menudo la parte más difícil de la operación, ya que implica dividir las fibras del cierre (o U) descritas por primera vez por Lieberman-Maffert.10
  4. Los nervios vagos anterior y posterior se identifican y preservan a lo largo de la disección, reevaluando con frecuencia su curso en la pared del estómago.
  5. La cardiomiotomía se realiza en el aspecto anterolateral derecho del esófago, en la posición de las 10 en punto, entre los nervios vagos anterior y posterior.
  6. Se inicia proximal a la unión gastroesofágica y se extiende 6 cm proximalmente y 2,5 - 3,0 cm distalmente sobre la pared gástrica.
  7. Los bordes musculares se separan mediante disección roma para exponer la mucosa.
  1. Aunque una fundoplicatura de Toupet es una buena alternativa, preferimos realizar una fundoplicatura de Dor ya que los estudios han mostrado resultados similares. Por lo tanto, el fondo de ojo se libera al bajar las arterias gástricas cortas utilizando el acceso desde el cuadrante superior izquierdo.
  2. Luego se coloca una fila izquierda de suturas que abarca la pared anterior del estómago y el borde izquierdo de la miotomía. La puntada superior incluye el vértice del pilar izquierdo de la corteza.
  3. A continuación, el fondo gástrico se pliega sobre la miotomía y se sutura superiormente a lo largo del hiato diafragmático y medialmente a lo largo del borde derecho de la miotomía con suturas interrumpidas de seda 2-0. Esto completa la fundoplicatura Dor de 180 grados.
  4. Fila de sutura izquierda
    • La 1ª sutura incorpora fondo de ojo, pared esofágica izquierda y crus izquierdo
    • Otras dos suturas incorporan fondo de ojo y pared esofágica izquierda
    • Fondo de estómago doblado para exponer la mucosa
  5. Fila de sutura derecha
    • Tres suturas incorporan fondo de ojo y crus derecho
    • Dos suturas más incorporan fondo de ojo e hiato esofágico
  1. Evaluar la perforación de la miotomía
  2. Eliminación de Trocars
  1. Atención inmediata: antes de la extubación, se retiran el foley y la sonda nasogástrica.
  2. Después del día 1, el paciente recibe una dieta regular.
  3. La imagen de elección es una radiografía de deglución de medio de contraste soluble en agua si hay preocupaciones por la perforación esofágica, de lo contrario, generalmente no se necesitan imágenes.
  4. El seguimiento postoperatorio se realiza 1 semana después del alta.
  5. Cribado: esta operación no elimina el riesgo de carcinoma escamoso de esófago (CCE) o reflujo gastroesofágico que resulta en el desarrollo de adenocarcinoma. Por lo tanto, generalmente se recomienda el cribado endoscópico superior cada 3-4 años. La disfagia recurrente merece una evaluación endoscópica superior para descartar neoplasias malignas. Sigue
  6. Paciente atendido en clínica dos semanas después del alta