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  • 1. Exposition und chirurgischer Ansatz
  • 2. Therapeutische Intervention
  • 3. Schließung

Laparoskopische Hellermyotomie

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. Nach einer schnellen Sequenzintubation werden eine Nasensonde und ein Harnfoley-Katheter platziert.
  2. Der Patient wird dann supine positioniert und mit einem chirurgischen Sitzsack gestützt, damit der Patient in eine steile umgekehrte Trendelemburg gelegt werden kann.
  3. Die Beine werden in der Halblithotomie-Position auf Steigbügeln platziert. Der Chirurg steht normalerweise zwischen den Beinen des Patienten und der Assistent auf der rechten Seite des Patienten.
  1. Trokar-Platzierung
    • Anatomische Orientierungspunkte wie der Xiphoid-Prozess und bilaterale Rippenränder werden vor der Insufflation markiert. Ein 1 cm langer Querschnitt an der Mittellinie, Zwei-Finger-Breiten, die dem Nabel überlegen sind, wird für die Platzierung von Veress-Nadel- und Bauchinsufflation hergestellt.
    • Sobald der Bauch auf einen Druck von 15 mmHg aufgeblasen ist, wird der optische Trokar so platziert, dass er ein 10 mm 30-Grad-Laparoskop aufnehmen kann.
    • Zwei Bedientrokrare (je 11mm) sind 2-3 cm unterhalb des rechten und linken Rippenrandes auf Höhe der Mittelklavikellinie platziert.
    • Ein 5-mm-Schnitt wird sofort links vom Xiphoid-Prozess für die Platzierung eines Nathanson-Retraktors vorgenommen. Der Retraktor ist so positioniert, dass er die gastroösophageale Verbindung freilegt, indem er den hepatischen linken Lappen seitlich und überlegen mobilisiert.
    • Ein weiterer 11-mm-Trokar befindet sich auf der Ebene der linken vorderen Achsellinie und der quer verlaufenden Nabellinie.
    • Nachdem alle Ports positioniert sind, wird der Patient in eine steile umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht, die eine optimale Exposition der gastroösophagealen Verbindung ermöglicht, indem alle Organe nach unten fallen können.
  2. Identifizierung und Teilung des gastrohepatischen Ligaments
    • Kontrolle und Teilung der zusätzlichen linken Leberarterie, falls vorhanden
  3. Trennung der rechten Zwerchfelle von der Speiseröhre
    • Identifizieren Sie den Nervus vagus posterior
  4. Exzision von Speiseröhren-Fatpad
    • Die Dissektion begann proximal zum ersten Ast der linken Magenarterie
  5. Teilung von Peritoneum und Phreno-Ösophagusmembran
    • Identifizieren Sie den vorderen Vagusnerv
  6. Sezierung von linken Zwerchfellen bis zur Verbindung mit rechten Crus
  7. Teilung der kurzen Magengefäße
  8. Mobilisierung der Speiseröhre im Mediastinum
    • Das gastrohepatische Band ist geteilt, um die rechte Säule der Kruste freizulegen. Eine Allis-Klemme wird an der gastroösophagealen Verbindung platziert, um eine seitliche Traktion zu ermöglichen und die stumpfe Dissektion der Speiseröhre von der rechten Kruste zu erleichtern.
    • Eine akzessorische linke Leberarterie kann an dieser Stelle angetroffen und sicher transktiert werden.
    • Das Speiseröhrenfettpolster in der vorderen Bauchösophagus wird transektiert, um den Winkel von His freizulegen, der die für die Kardiomyotomie erforderliche Exposition ermöglicht.
  1. Die Kardiomyotomie besteht aus der Teilung der Längs- und Kreismuskelfasern, bis ein Ausbeuteln der Submukosa zu sehen ist, wobei darauf zu achten ist, dass die Submukosa nicht perforiert wird.   Seine Sezierung kann mit der Hakenkauterisation durchgeführt werden.
  2. Die Dissektion beginnt an der gastroösophagealen Verbindung (GEJ), wo die anatomischen Landmarken der Längs- und Kreismuskelfasern am konsistentesten sind und sich für etwa 7 cm schädelförmig ausdehnen.
  3. Dann wird die Myotomie 3 cm nach unten auf den Magen bis zum ersten Ast der linken Magenarterie ausgedehnt. Die Magenstreckung der Myotomie ist oft der schwierigste Teil der Operation, da sie mit der Teilung der erstmals von Lieberman-Maffert beschriebenen Verschluss- (oder U-) Fasern verbunden ist.10
  4. Die vorderen und hinteren Vagusnerven werden während der gesamten Dissektion identifiziert und konserviert, wobei ihr Verlauf in der Magenwand häufig neu bewertet wird.
  5. Die Kardiomyotomie wird am rechten anterolateralen Aspekt der Speiseröhre in der 10-Uhr-Position zwischen den vorderen und hinteren Vagusnerven durchgeführt.
  6. Es wird proximal zur gastroösophagealen Verbindung begonnen und 6 cm proximal und 2,5 - 3,0 cm distal auf die Magenwand ausgedehnt.
  7. Die Muskelkanten werden durch stumpfe Dissektion getrennt, um die Schleimhaut freizulegen.
  1. Obwohl eine Toupet-Fundoplikatio eine gute Alternative ist, ziehen wir es vor, eine Dor-Fundoplikatio durchzuführen, da Studien ähnliche Ergebnisse gezeigt haben. Daher wird der Fundus befreit, indem die kurzen Magenarterien über den Zugang vom linken oberen Quadranten entfernt werden.
  2. Dann wird eine linke Reihe von Nähten platziert, die die vordere Wand des Magens und den linken Rand der Myotomie umfasst. Der oberste Stich umfasst die Spitze der linken Säule der Krusten.
  3. Als nächstes wird der Magenfundus über die Myotomie gefaltet und oberirdisch entlang des Zwerchfellhiatus und medial entlang des rechten Randes der Myotomie mit 2-0 seidenunterbrochenen Nähten vernäht. Damit ist die 180-Grad-Dor-Fundoplikatio abgeschlossen.
  4. Linke Nahtreihe
    • 1. Naht enthält Fundus, linke Speiseröhrenwand und linke Crus
    • Andere zwei Nähte enthalten Fundus und linke Speiseröhrenwand
    • Fundus des Magens gefaltet, um die Schleimhaut freizulegen
  5. Rechte Nahtreihe
    • Drei Nähte enthalten Fundus und rechte Crus
    • Zwei weitere Nähte enthalten Fundus und Speiseröhrenpause
  1. Bewerten Sie für die Perforation der Myotomie
  2. Entfernung von Trokaren
  1. Sofortige Pflege: Vor der Extubation werden die Foley und die Nasensonde entfernt.
  2. Postoperativer Tag 1 erhält der Patient eine regelmäßige Diät.
  3. Die Bildgebung der Wahl ist eine wasserlösliche Kontrastmittelschwalbenradiographie, wenn Bedenken hinsichtlich der Ösophagusperforation bestehen, andernfalls ist normalerweise keine Bildgebung erforderlich
  4. Die postoperative Nachsorge erfolgt 1 Woche nach der Entlassung.
  5. Screening: Diese Operation beseitigt nicht das Risiko eines Ösophagus-Plattenepithelkarzinoms (SCC) oder gastroösophagealen Refluxes, der zur Entwicklung eines Adenokarzinoms führt. Daher wird in der Regel ein oberes endoskopisches Screening alle 3-4 Jahre empfohlen. Rezidivierende Dysphagie verdient eine obere Endoskopie-Bewertung, um Malignität auszuschließen. Zur Nachverfolgung
  6. Patient zwei Wochen nach der Entlassung in der Klinik gesehen

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Authors

Filmed At:

VA Boston Healthcare System

Article Information

Publication Date
Article ID18
Production ID0063
VolumeN/A
Issue18
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/18