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  • 1. Exposición y enfoque quirúrgico
  • 2. Intervención terapéutica
  • 3. Cierre
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Miotomía laparoscópica de Heller

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

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El estándar de oro para la acalasia es la corrección quirúrgica a través de la miotomía laparoscópica de Heller con una fundoplicatura parcial. El objetivo de este informe técnico es ilustrar nuestro enfoque preferido para los pacientes con acalasia y proporcionar al lector una descripción detallada de nuestra técnica quirúrgica, su justificación y nuestro manejo pre y postoperatorio.

La acalasia es un trastorno raro del esófago, con una incidencia de 0,5-1,2 en 100.000 casos/año, donde el peristaltismo esofágico está ausente y el esfínter esofágico inferior (EEI) no se relaja, causando así disfagia. 1 Esta condición parece estar distribuida en gran medida equitativamente entre diferentes razas y grupos de género. Algunos estudios apuntan a una distribución bimodal por edades, con picos a los 30 años y 60 años de edad, mientras que otros indicaron que la incidencia de acalasia aumenta con la edad.

La presentación más común es la disfagia y la regurgitación. 2 El diagnóstico se confirma con esofagografía de bario, endoscopia superior y manometría esofágica. La manometría es el estándar de oro y generalmente muestra la falla del LES para relajarse y completar la pérdida de peristalsis. Los diagnósticos más refinados, como la manometría de alta resolución (HRM), pueden identificar variantes y guiar el manejo en función de respuestas predecibles a los tratamientos médicos y quirúrgicos. 5

La dilatación neumática con balón del EEI es un enfoque común de la acalasia. 6,7 Sin embargo, existe una alta tasa de recurrencia para la cual la miotomía de Heller con una fundoplicatura parcial es un manejo más definitivo. Están surgiendo técnicas más nuevas, como la miotomía endoscópica peroral (POEM), pero su rendimiento en comparación con la miotomía de Heller aún no se ha determinado. 8,9

La miotomía de Heller (LHM) con fundoplicatura de Dor es el tratamiento quirúrgico de primera línea de la acalasia. El megaesófago, definido como esófago de más de 6 cm de diámetro, es otra patología esofágica donde los estudios han demostrado que la LHM con fundoplicatura Dor proporciona excelentes o buenos resultados en la mayoría de los pacientes, incluso en aquellos con un esófago en forma de sigmoide. 3,1 0,11

La complicación intraoperatoria más común de la miotomía de Heller es una perforación esofágica. Si la lesión se reconoce intraoperatoriamente, entonces la reparación laparoscópica que incluye el cierre de la perforación con sutura intracorpórea utilizando suturas absorbibles 4-0 y una fundoplicatura Dor para parchear la reparación es suficiente. Los factores de riesgo para la perforación esofágica son la reoperación o las inyecciones previas de botox. Si se sospecha una perforación esofágica inmediatamente después de la operación, se recomienda una ingestión de medio de contraste soluble en agua y un stent cubierto colocado con una endoscopia superior y una amplia cobertura de antibióticos es suficiente en la mayoría de los casos. Para la presentación tardía de la perforación esofágica, una esofagectomía de Ivor-Lewis es el tratamiento de elección, ya que esta operación extirpará todo el esófago distal enfermo.

La disfagia persistente o recurrente puede ocurrir después de una miotomía de Heller. La disfagia persistente puede representar un problema técnico con la miotomía o la fundoplicatura. El estrechamiento excesivo del esófago puede ser el resultado de una miotomía corta o una fundoplicatura completa o casi completa. La mayoría de estos casos se pueden corregir primero con dilatación neumática, aunque una elección incorrecta de la fundoplicatura puede justificar la reoperación.

La disfagia recurrente se define como la disfagia que se repite después de un período en el que el paciente no tiene síntomas. La disfagia recurrente debe aumentar la preocupación por el cáncer de esófago, por lo tanto, una endoscopia superior debe ser una parte esencial del trabajo. 13,14,15 Si la endoscopia descarta una neoplasia maligna, entonces se puede ofrecer al paciente una dilatación neumática y una miotomía de Heller rehacer si esto falla. 16,17,18 Una esofagectomía es el último recurso después del fracaso de todos los demás tratamientos.

Citations

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  5. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ. Acalasia: una nueva clasificación clínicamente relevante por manometría de alta resolución. Gastroenterología. 2008;135(5):1526-1533. doi:10.1053/j.gastro.2008.07.022.
  6. Sweet MP, Nipomnick I, Gasper WJ, et al. El resultado de la miotomía laparoscópica de Heller para la acalasia no está influenciado por el grado de dilatación esofágica. J Gastrointest Surg. 2008;12(1):159-165. doi:10.1007/s11605-007-0275-z.
  7. Weber CE, Davis CS, Kramer HJ, Gibbs JT, Robles L, Fisichella PM. Resultados a medio y largo plazo después de la dilatación neumática o la miotomía laparoscópica de Heller para la acalasia: un metanálisis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(4):289-296. doi:10.1097/SLE.0b013e31825a2478.
  8. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Miotomía endoscópica perioral (POEM) para la acalasia esofágica. Endoscopia. 2010;42(4):265-271. doi:10.1055/s-0029-1244080.
  9. Ren Z, Zhong Y, Zhou P, et al. Manejo perioperatorio y tratamiento de las complicaciones durante y después de la miotomía endoscópica peroral (POEM) para la acalasia esofágica (EA) (datos de 119 casos). Surg Endosc. 2012;26(11):3267-3272. doi:10.1007/s00464-012-2336-y.
  10. Liebermann-Meffert D, Allgöwer M, Schmid P, Blum AL. Equivalente muscular del esfínter esofágico inferior. Gastroenterología. 1979;76(1):31-38. doi:10.1016/S0016-5085(79)80124-9.