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  • 1. Exposition und chirurgischer Ansatz
  • 2. Therapeutische Intervention
  • 3. Schließung
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Laparoskopische Hellermyotomie

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System

Main Text

Der Goldstandard für Achalasie ist die chirurgische Korrektur mittels laparoskopischer Hellermyotomie mit partieller Fundoplikatio. Das Ziel dieses technischen Berichts ist es, unseren bevorzugten Ansatz für Patienten mit Achalasie zu veranschaulichen und dem Leser eine detaillierte Beschreibung unserer Operationstechnik, ihrer Begründung und unseres prä- und postoperativen Managements zu geben.

Achalasie ist eine seltene Erkrankung der Speiseröhre, mit einer Inzidenz von 0,5-1,2 in 100.000 Fällen / Jahr, wo die Ösophagusperistaltik fehlt und der untere Ösophagussphinkter (LES) sich nicht entspannt, was zu Dysphagie führt. 1 Diese Bedingung scheint weitgehend gleichmäßig auf verschiedene Rassen und Geschlechtergruppen verteilt zu sein. Einige Studien weisen auf eine bimodale Altersverteilung mit Spitzenwerten im Alter von 30 Jahren und 60 Jahren hin, während andere darauf hindeuteten, dass die Inzidenz von Achalasie mit dem Alter zunimmt.

Die häufigste Präsentation ist Dysphagie und Regurgitation. 2 Die Diagnose wird mit Bariumösophagogramm, oberer Endoskopie und Ösophagusmanometrie bestätigt. Die Manometrie ist der Goldstandard und zeigt in der Regel ein Versagen des LES, sich zu entspannen und den vollständigen Verlust der Peristaltik. Eine verfeinerte Diagnostik, wie die hochauflösende Manometrie (HRM), kann Varianten identifizieren und das Management basierend auf vorhersehbaren Reaktionen auf medizinische und chirurgische Behandlungen leiten. 5

Die pneumatische Ballondilatation des LES ist ein gängiger Ansatz zur Achalasie. 6,7 Es gibt jedoch eine hohe Rezidivrate, bei der die Heller-Myotomie mit einer partiellen Fundoplikatio ein definitiveres Management ist. Neuere Techniken, wie die perorale endoskopische Myotomie (POEM), sind auf dem Vormarsch, aber ihre Leistung im Vergleich zur Heller-Myotomie muss noch bestimmt werden. 8,9

Die Heller-Myotomie (LHM) mit Dor-Fundoplikatio ist die erste chirurgische Behandlung der Achalasie. Mega-Ösophagus, definiert als Ösophagus mit einem Durchmesser von mehr als 6 cm, ist eine weitere Ösophaguspathologie, bei der Studien gezeigt haben, dass LHM mit Dor-Fundoplikatio bei den meisten Patienten hervorragende oder gute Ergebnisse liefert, selbst bei Patienten mit einer Sigmoid-förmigen Speiseröhre. 3,1 0,11

Die häufigste intraoperative Komplikation der Hellermyotomie ist eine Ösophagusperforation. Wenn die Verletzung intraoperativ erkannt wird, reicht eine laparoskopische Reparatur aus, die das Schließen der Perforation mit intrakorporaler Naht unter Verwendung von 4-0-resorbierbaren Nähten und einer Dor-Fundoplikatie zur Flickung der Reparatur umfasst. Risikofaktoren für die Ösophagusperforation sind Reoperationen oder frühere Botox-Injektionen. Besteht sofort postoperativ der Verdacht auf eine Ösophagusperforation, so wird ein wasserlöslicher Kontrastmittelschwalben empfohlen und ein abgedeckter Stent mit einer oberen Endoskopie und einer breiten Antibiotikaabdeckung reicht in den meisten Fällen aus. Für die späte Präsentation der Ösophagusperforation ist eine Ivor-Lewis-Ösophagektomie die Behandlung der Wahl, da diese Operation alle erkrankten distalen Ösophagus entfernt.

Anhaltende oder rezidivierende Dysphagie kann nach einer Heller-Myotomie auftreten. Persistierende Dysphagie kann ein technisches Problem mit der Myotomie oder der Fundoplikatio darstellen. Eine übermäßige Verengung der Speiseröhre kann aus einer kurzen Myotomie oder einer vollständigen oder nahezu vollständigen Fundoplikatio resultieren. Die meisten dieser Fälle können zuerst mit einer pneumatischen Dilatation korrigiert werden, auch wenn eine falsche Wahl der Fundoplikatie eine Reoperation rechtfertigen kann.

Rezidivierende Dysphagie ist definiert als Dysphagie, die nach einer Periode wiederkehrt, in der der Patient keine Symptome hat. Rezidivierende Dysphagie sollte Besorgnis über Speiseröhrenkrebs aufwerfen, daher sollte eine obere Endoskopie ein wesentlicher Bestandteil der Aufarbeitung sein. 13,14,15 Wenn die Endoskopie eine Malignität ausschließt, kann man dem Patienten eine pneumatische Dilatation und eine erneute Hellermyotomie anbieten, wenn diese fehlschlägt. 16,17,18 Eine Ösophagektomie ist der letzte Ausweg nach dem Scheitern aller anderen Behandlungen.

Citations

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  5. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ. Achalasia: eine neue klinisch relevante Klassifikation durch hochauflösende Manometrie. Gastroenterologie. 2008;135(5):1526-1533. doi:10.1053/j.gastro.2008.07.022
  6. Sweet MP, Nipomnick I, Gasper WJ, et al. Das Ergebnis der laparoskopischen Heller-Myotomie bei Achalasie wird nicht durch den Grad der Speiseröhrendilatation beeinflusst. J Gastrointest Surg. 2008;12(1):159-165. doi:10.1007/s11605-007-0275-z
  7. Weber CE, Davis CS, Kramer HJ, Gibbs JT, Robles L, Fisichella PM. Mittel- und langfristige Ergebnisse nach pneumatischer Dilatation oder laparoskopischer Hellermyotomie bei Achalasie: eine Metaanalyse. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(4):289-296. doi:10.1097/SLE.0b013e31825a2478
  8. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Periorale endoskopische Myotomie (POEM) bei Ösophagus-Achalasie. Endoskopie. 2010;42(4):265-271. doi:10.1055/s-0029-1244080
  9. Ren Z, Zhong Y, Zhou P, et al. Perioperatives Management und Behandlung von Komplikationen während und nach der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) bei ösophagealer Achalasie (EA) (Daten aus 119 Fällen). Surg Endosc. 2012;26(11):3267-3272. doi:10.1007/s00464-012-2336-y
  10. Liebermann-Meffert D, Allgöwer M, Schmid P, Blum AL. Muskuläres Äquivalent des unteren Ösophagussphinkters. Gastroenterologie. 1979;76(1):31-38. doi:10.1016/S0016-5085(79)80124-9