微创 Ivor Lewis 食管切除术

食管癌在美国是一个日益严重的问题。手术切除，通常与放化疗相结合，是为这些患者提供治愈的唯一方法。传统的开放式方法受到高水平的发病率和死亡率的困扰。微创食管切除术 （MIE） 已被提议作为一种替代方法。尽管 MIE 很复杂并且可能更耗时，但围手术期结果令人鼓舞，并且通常呈减少肺部并发症、减少失血、缩短 ICU 住院时间和缩短总住院时间的趋势。就肿瘤疗效而言，成本似乎很小。尽管技术要求很高，但学习曲线似乎约为 40 个案例。考虑到这些因素，MIE 可能会继续受到手术切除食管癌患者的青睐。^1,2 最近的进展包括机器人 Ivor Lewis 手术，该手术有助于精确的胸腔内吻合，并发症发生率和肿瘤学结果相当。它的可行性和安全性突出了它的潜力，有待在对照研究中进一步验证。¹⁰

食管癌的发病率在过去四十年中有所增加。仅在 2018 年，估计就有 18,000 名患者被诊断出患有食道癌，15,000 人死于该疾病。¹ 食管切除术，最常见的是辅助化疗和放疗治疗局部区域扩散，是为患者提供治愈的唯一工具。² 主要的开放入路是经胸 Ivor Lewis、经裂孔、左胸腹和“三相”McKeown 食管切除术。从历史上看，开腹食管切除术与高发病率和死亡率相关。最近对 Medicare 索赔数据库和全国住院患者样本的审查表明，食管切除术的死亡率在 8.1% 到 23.1% 之间。³ 对胸外科医师协会总胸数据库的审查估计死亡率为 2.7%，术后主要发病率为 24%。⁴ 鉴于高发病率和死亡率，微创食管切除术 （MIE） 已引起外科界部分的关注，作为一种在不影响长期结果的情况下最大限度地减少术后发病率的潜在方法。

本病例中的患者是一名其他方面健康的 42 岁女性。她既往无病史，尤其是无长期胃食管反流病。她没有恶性肿瘤家族史。她最初表现为吞咽困难加重。这促使进行内窥镜检查，发现远端食管腺癌使用 CT、正电子发射断层扫描 （PET） 和内窥镜超声 US 进行分期。该肿瘤被确定为局部晚期 T3N1 腺癌。由于这些原因，她接受了新辅助放化疗，随后被带到手术室进行微创食管切除术，作为她三联疗法的一部分。

病人面貌良好，没有痛苦。她没有颈部或锁骨上淋巴结肿大。她的双侧呼吸音正常。她的心跳很正常。她的腹部很柔软。她的四肢很温暖，神经系统也完好无损。

胸部、腹部和骨盆的 CT 成像显示食管下部增厚，伴有乳糜泻通路周围的食管周围淋巴结肿大。PET 显示这些区域对氟脱氧葡萄糖感兴趣，但没有远处转移性疾病的证据。她接受了上消化道内窥镜检查，发现肿瘤起源于一个短段巴雷特食管;使用内窥镜超声将其分期为 T3N1。

大多数被确定患有食管腺癌的患者表现为转移性疾病。对于局部晚期疾病患者，新辅助放化疗后手术的三峰方案被认为提供了最佳的治愈机会。鉴于新辅助放化疗的完全病理缓解率较低，手术仍然是治疗的主要手段。

对于早期疾病患者，初次手术切除是一种选择。然而，大多数患者表现为吞咽困难，至少是局部晚期疾病。如果患者能够耐受手术，则新辅助放化疗后手术切除方案最适合这些患者。如果没有，患者将接受确定剂量的化疗放疗以尝试治愈。

MIE 的最早报道可以追溯到 1992 年，当时 Cuschieri 等人报道了一项 5 名患者病例系列研究，并描述了一种通过右胸腔镜入路进行食管切除术的技术。⁵ 他们注意到 4 名患者的失血量“无法测量”，第 5 名研究参与者失血 300 cc。平均手术时间为 5.5 小时，ICU 住院时间为 1 天，住院时间为 11 天。1995 年，DePaula 等人报告了他们对 12 名良恶性食管疾病（鳞状细胞癌和食管腺癌）患者的经验，这些患者接受了经裂孔食管切除术，没有开胸手术，使用腹纵隔清扫术。⁶ 总体而言，他们的结果同样令人鼓舞。

1998 年，匹兹堡大学医学中心的 Luketich 等人描述了他们在经裂孔入路方面的经验，包括腹腔镜/胸腔镜联合食管切除术，该入路实施胸腔镜食管动员，腹腔镜建立胃导管和颈椎吻合术。⁷ 1999 年，Watson 等人报告了他们两名患者接受微创 Ivor Lewis 食管切除术的初步经验，该方法结合了用于胃活动的手辅助腹腔镜入路和用于食管夹层和吻合术的胸腔镜入路。⁹ Luketich 继续发表了他最初的 222 例微创食管切除术的里程碑式系列，证明了该技术的可行性。8 在随后的 15 年里，热情爆发了;在 PubMed 上搜索“微创食管切除术”，发现了 600 多篇主要文章。

本研究中的患者接受了使用 EEA 吻合器进行胸内食管胃吻合术的顺利食管切除术。虽然 EEA 吻合器是常用的，但也采用其他技术，例如手工缝制和腔内吻合器方法。技术的选择会影响结局，包括吻合口瘘率和并发症。然而，关于哪种吻合技术在预防吻合口瘘方面更胜一筹，目前的证据仍无定论。¹¹

患者的住院时间为 6 天。未观察到乳糜胸、胸脓胸或心律失常。术后第 5 天进行的一项吞咽研究显示，没有证据表明食管吻合口瘘或胃排空问题。她开始逐步节食。病理报告显示残余 T1b N0 （0/15） 中分化腺癌，所有切缘阴性 （R0）。手术后几个月，她开始用 CT 成像进行监测并重返工作岗位。在她术后一年的随访中，CT 成像显示没有肿瘤复发的迹象。

微创食管切除术需要腹部使用标准腹腔镜器械，并使用内窥镜吻合器建立胃导管。患者需要单肺通气，并使用标准胸腔镜器械进行食管的活动和切除。食管和胃导管之间的吻合是使用 EEA 吻合器实现的。

没有。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。