微创 Ivor Lewis 食管切除术

第一章

就手术步骤而言，我们通常从内窥镜检查开始每次食管切除术。它使我们能够评估他们迄今为止对他们的治疗的反应，允许评估巴雷特食管的任何证据以及我们需要在食道上走多高才能获得干净的切缘，然后允许我们在进入腹部开始手术之前评估胃导管。我们 - 我们总是从 5 个腹腔镜端口开始。最重要的初始步骤是确保没有事先研究中未意识到的腹腔内转移性疾病，然后我们在放置 5 个端口（包括我们的肝脏牵开器）后开始，取下胃肝网膜或小网膜，进入并确定左胃动脉和静脉。然后，我们沿着右边的葡萄园沿着裂隙的上部移动，向下移动到左边的葡萄园的顶部。然后我们将回来 - 骨骼化左胃动脉和静脉。我们用那个解剖平面扫除所有的乳糜泻淋巴结，但在我们建立胃导管之前，直到这个腹部部分结束才横切动脉和静脉。一旦我们沿着小曲线完成这个解剖，我们移动到大曲线，我们向上旋转胃，然后我们通过大网膜进入小囊，保留正确的胃肠外皮，这是我们将作为胃导管或胸部上升的胃的基础的血液供应。我们向下移动解剖，将肠外和胃移动到幽门水平，然后我们向上移动到更大的曲线，取短胃血管，此时进入胃，然后圆周完成我们的食管裂孔解剖。完成胃解剖后，我们将返回并分裂左胃动脉和静脉，在困难的解剖过程中保留胃的血液供应。我们取下任何宫底后或胃窦后粘连，在胃完全动员的情况下，横切左胃动脉和静脉，然后我们准备制作导管。我在右下象限放置另一个 5 毫米端口，我将用作抓取器。正如我在术中提到的，我不会对这位患者使用空肠造口术。她的体重在增加，如果她的导管看起来健康，我就会继续前进。一些外科医生确实坚持进行空肠造口术，我们通过腹腔镜 Seldinger 技术进行空肠造口术 - 但在这种情况下，我们不会这样做，因为我现在几乎已经完全放弃在食管造口术中使用空肠造口术。我们用这个端口创建我们的导管。我们遇到了带有血管负荷吻合器的较小曲线血管。然后，我们使用厚组织吻合器多次应用，创建约 5-6 厘米宽的胃导管，然后我们向 His 的角度向上移动，如果有任何疾病延伸到胃的贲门，则在胃的贲门周围留出一个很好的边缘，而她似乎没有。完成解剖并建立这个导管后，我们将把食管裂孔深深地移动到纵隔，我们将胃和标本固定在一起，这样我们就可以在将胃带入胸部时保持方向，然后我们在腹部完成。关于腹部的几个技术要点：一个是左胃动脉和静脉部门以及这样的时间;第二种是尽量不要在早期做太多的食管裂孔解剖，以免产生新的气胸，这在血压管理方面可能会很麻烦，在手术过程中隔膜在你的脸上变得非常松软。因此，我认为在最后进行食管裂孔夹层之前，不要进入胸膜腔是很重要的。一旦我们完成了手术的腹部部分，我们将切换到双腔管，然后将患者转向 - 到左侧 decubitus。在他们的右胸上准备好并覆盖，我们总共使用了 4 个胸腔镜端口;2 个后部是手术端口，2 个前部是牵开器和摄像头端口。然后，我将最后一个非常小的抽吸口用于抽吸灌溉器。在胸部，我们再次检查是否有任何转移性疾病的证据。我们以非常系统的方式从取下下肺韧带开始。我们沿着后肺门向上动员到合子静脉，然后用血管吻合器负荷将其分开。然后，我们将用标本清扫任何 7 级或隆突下淋巴结以及任何 9 级或食管旁淋巴结或单独采集它们。然后我们横向移动，在食道顶部取一条胸膜，并以圆周方式动员食道直至合子静脉上方。然后，我们将标本和导管向上带入胸部，再次确保导管处于我们想要的方向 - 订书钉朝上位于胸部，这意味着我们在将导管穿过裂隙时没有扭曲导管。动员食管，完成淋巴结清扫后，我们进行吻合术，横切食管。我们放置一个通常为 28 毫米 EEA 订书机的砧座。偶尔，我会使用 25 毫米，但由于这些患者中的大多数患有局部晚期疾病和一些言语障碍，他们通常会接受一些食管扩张 - 这将接受 28 毫米。然后，我使用 Endo Stitch 装置用几根 2-0 Ethibond 的钱包缝合线固定它。我把导管 - 导管向上，打开导管的尖端，把订书钉处理器 - 订书钉手柄拿出来，砧座穿过上睑正上方的大曲线，用砧座发射它完成它，然后取回最后的食管边缘 - 最后的胃缘。然后我们将关闭那个胃病。完成这些后，我们推进 NG 管。我们留下一些局部麻醉剂用于肋骨阻滞、灌溉、引流，然后我们就完成了。

第 2 章

我们总是做内窥镜检查。在进行手术之前，以衡量这些患者的治疗效果。她是一位患有局部晚期远端食管腺癌的年轻女士，接受了新辅助放化疗，我们可以看到疾病的程度、疾病的位置、任何相关的巴雷特食管、胃导管可能是什么样子、肿瘤穿过瓣膜或 GE 交界处进入胃贲门的任何延伸。那在下面 - 不是很大的量，可能那里有一点红斑，GE 连接处几乎没有饱满感 - 胃的其余部分看起来很健康。你在贲门处看到一点治疗效果。很好，很好。它看起来很健康。所以我让你放一个 OG 管。所以我要从她的 GE 交界处回来。她的食管底部有肿瘤，大约 35 岁。治疗效果在 35 左右结束，我们将尝试获得 30 或 25 的不错余量。伟大。好。

第 3 章

因此，我们倾向于将窗帘明显地放在剑突上方，脐部下方的某个地方，耻骨联合上方，只是为了给我们足够的空间，以防我们确实想在左下象限放置空肠造口术。我们的大部分作将从脐部开始进行，当我们准备好并披上衣服时，我们会很快向您展示港口地点。

第 4 章

因此，我们通常从 5 个腹腔镜端口开始。我通常会从剑突开始做标记，然后将其分成三分之二，然后向下。与大多数患者相比，她的肋缘有点薄，但我们从更大的 Hasson 技术开始 - 将端口置于右上腹。然后，我们将解释在前进过程中我们将其余港口放在哪里。请问我可以开着煤气吗？是的。拜托，我们来找个反面的特伦德伦堡。针下来。是的。因此，我们对腹部进行初步检查，只是为了寻找任何未被发现的转移性疾病的证据。通过我们的再分期研究，这些患者中的大多数在化疗后 - 嗯大多数 - 所有这些患者在化疗和放疗后都会接受再分期研究，通常以胸部和腹部 CAT 扫描的形式进行，以寻找接受化疗后疾病的进展。她似乎没有任何值得担心的事情。所以我们一共使用了 5 个端口。我们在腹部中央使用两个 5-12 或 12 毫米的端口，然后在肋缘下方使用两个 5 毫米的作端口，并在右侧远外侧使用另一个 5 毫米端口作为我们的肝脏牵开器。所以 Mike 要把他非常低的右侧端口放在那里。让我们看看，肝脏不是很大，但好和低就好了。是的，那很好，Mike。你看，结肠就在那里，好小心。你能帮我们把床抬高几英寸吗？很好。放下你的手。别明白 - 是的，很好。非常好。得到 5，Asha。这将是 Mike 接下来要放置的柔性肝脏牵开器。好。我们第一次看到了 GE 路口。那里有一些粘连并不罕见 - 可能是从她的治疗到现在。把它翻过来。我会把它们删掉。我们现在将放置其余的端口。她看起来胃肠脉搏很好。大部分导管都基于右侧的胃肠外皮，今天看起来非常非常坚固。因此，Mike 将他的下一个 5-12 或 12 毫米端口再次放在患者中线右侧的右侧，大约——我取一个短的斯诺登——大约三分之二的脐部和剑突之间的位置。伟大。请问我可以有海绵吗？我们将最后一个 5 毫米的肋下端口放在患者的右侧肋下缘 - 足以在我的指尖下方工作。刺。伟大。刀背。你能把床再抬高 2 英寸吗？很好。还有更多的反向 T 可用吗？5、拜托。谢谢。现在，太好了。如果麻醉不会使我们短几英寸，我们试图让患者明显处于陡峭的反向特伦德伦堡。请斯诺登。谐波。所以，在腹部的初步检查中，她非常瘦 - 这使得这 - 使这是一个很好的手术。Mike 要把双手举进作区域。

第 5 章

我们通常以相当统一的方式开始。我们首先在这里打开胃肝网膜。这让我们了解了 - 沿途 - 回来这里吃点东西。小心这边的门。所以——再说一次，她很瘦。不寻常的是 - 她的食管裂孔或 GE 交界处有一些粘连，我怀疑这是继发于她迄今为止受到的辐射。这看起来是她左胃动脉和椎弓根上的静脉。你可以看到我们有一个窗口。我们接下来会详细剖析它，但我们将朝着食管裂孔的方向努力。我们的序列是打开胃肝网膜;然后沿着食管裂孔的顶部动员，将这些粘连向下移动并释放食管;然后沿着右小溪向下移动，沿着右小溪释放食道，也就是这里那边，并骷髅化左胃动脉和静脉;然后走向 - 嗯，一点治疗效果 - 确保她没有替换那里的东西。我不这么认为。我接受这个。或者那是里面的容器？我不知道。如果我们想要，你有 10 毫米的夹子涂抹器吗，Asha？我不清楚她那里是否有小血管。我想我们会在接受之前先剪辑一下。我们可以看到一点 - 可能有点增厚的组织 - 也许这里有一点喂食容器，我们只是要剪辑和控制它。可能是一个小的替换左关节，但通常不会在这些肝功能正常的患者中看到很多后果，因此我们将将其分开，并继续进行裂孔解剖，并再次去除一些胃卡住的粘连。好了。

第 6 章

好。所以，让我们得到我们的标志：左胃动脉和静脉，右小柱，食管裂孔的上部，这边的胃底，左小柱下降，我们稍后会介绍。所以 Mike 现在正在分割这些组织，同时我们向前迈向穿过食管裂孔顶部的解剖。迈克只是在挑选自己的方式。通常，当我们解剖食管裂孔或任何前肠手术时，我们非常了解迷走神经的位置，尤其是这条迷走神经前神经。它不是那么必要;我们正在寻找更多的癌症切缘，并确保您有一个良好的解剖平面。而且我们倾向于牺牲迷走神经，所以这不是一个大问题。再说一次，她有很大的治疗效果。我的意思是，她在治疗食管癌时接受了新辅助放化疗，因此我们发现，在完成治疗后，有不同程度的粘连，纤维 - 纤维 - 纤维组织......

第 7 章

因此，随着我们的食管裂孔向前解剖，我们将移动到正确的 crus。Mike 会选对的 crus。他侧过身来......尽你所能抓住它。好。按住它，我们将沿着这里的食管打开。当我们在手术早期移动和解剖食管裂孔时，我们尝试指出的一点是，如果可以避免，请不要进入胸膜腔。有时，您确实会进入右侧或左侧胸膜腔，我喜欢避免这种情况，因为它会导致气腹困难、轻微气胸，有时还会出现低血压，这可能会使手术比应有的更具挑战性。非常卡住，如果您确实看到它像这样卡住，我们会毫不犹豫地取一点 crus 的肌肉，以便在肿瘤上获得良好的边缘。我们希望能够进入解剖平面 - 我们能够在其中安全地工作。我们担心的裂孔结构 - 我们谈到了迷走神经，这并不重要，因为无论如何我们都会在胸部分开这些神经。在裂孔的后部和下侧，可以运行 - 它 - 它运行腹主动脉，当某人接受了重要的新辅助治疗时，这可能是相当依从性的 - 所以我们要小心，我们不要不惜一切代价遇到这种情况。我们讨论了胸膜腔，并尝试避免进入胸膜腔，至少在早期。稍后，当我们在腹部的最后一步完成裂孔解剖时，我们不一定会关心在那个时候进入胸膜腔，但现在我不想这样做。你可以看到我们有食道，有显著的治疗效果，正确的小区，裂孔的上部。

第 8 章

我们要移动以简化左胃动脉和静脉，这里的移动是 Mike Wand 将抬高我持有的位置。我们得低下来，把这个蒂骨化。擎。给你。所以我们希望保持低一点，顺时针转动一点。将左手笔直举起。我们只是在左胃的蒂上打开组织。我们可以看到左胃静脉总是或通常位于下部，而动脉在椎弓根上方。这就是脉络。动脉在这里。脾动脉从腹腔轴出来，流向脾脏 - 另一个结构 - 稍后命名。迈克会比这低一点。他也将在这里吃下一口。好。你可以看到，当 Mike 靠在那里时，有一些淋巴结组织，我们正在用这个蒂清扫，这往往会用吻合器分开——但我们在手术的这个阶段不倾向于这样做，因为我们在胃上有一些工作要做，这涉及释放胃的更大曲线。 取短胃血管。我喜欢保持这个血管完好无损，并在我完成我的大曲线解剖后将其分开 - 尽早对胃进行灭火。所以现在我们要在这里进行更多的剖析。所以 Mike 将在椎弓根顶部的一些组织上抬起。有一架不错的飞机，所以请保持低调。好。同样，我们尝试向左胃底部向下骨骼化，朝向乳糜泻的起点。这是我们之前从右侧 crus 完成的解剖。现在把它升到空中，我想我们已经准备好把它从太空中分割出来，在那个时候，所有这些节点组织都会升到空中。很好，他们的脾脏从乳糜泻中脱落。我们将在脾脏的起点正上方进行划分。

第 9 章

现在我们至少以执行此作的方式进入下一步，我们移动到更大的曲线以找到进入较小囊的窗口。她在这里有一种多余的胃。但同样，她又好又瘦，所以 Mike 会试着咬一大口肚子。他要把它带到——不——到那些船只的顶部，不包括它们，迈克——向上，向上，向上。为了不打断这些，但要好好地大口咬合，让我们不要出现任何浆膜撕裂。现在我们要寻找一个通往我们小囊的窗户，她很好地展示了这个窗口。当我们通过这部分解剖时，您可以看到一个搏动的右胃肠外层，以及一个非常漂亮的薄窗口，可以进入 - 进入小囊并分开大网膜。这可能是 MIE 中非常具有挑战性的部分。事实上，我认为这可能是更具挑战性的之一，尤其是对于我们看到的一些肥胖患者 - 找到合适的窗口 - 这部分腹部和这部分夹层。我们倾向于从腹部的中点开始工作并移动 - 移动得稍微低一点，稍微上等一点。对我保持一点点。其中一些患者在进入哪里和多少预兆方面有一条细线 - 你把更多的网膜脂肪拖到胸部 - 然后你离上睑有多近。是的，所以我们只是沿着更大的曲线向上移动，保留你可以继续看到的胃附近搏动的上皮。我们接下来倾向于寻找的是......这只是冗余。有些短 - 撞到一些短胃。通常有一个窗口，右胃肠结束，短胃开始，我们还没有达到。想把他的手举起来，在这里获得更好的曝光率吗？用右手松开。拿起你的左手，抓住那儿。同样，纵胃的原则是大口大口地咬住它，而不是产生浆膜撕裂，流到这些从肠外膜脱落的血管 - 不要打断它们 - 我认为我们在这里看到的是肠膜结尾的一部分，可能是一个窗口，从这里开始，一些短小的 - shorties 开始出现在这里。所以，我们来谈谈我怀疑是我们在这里的第一个短胃。Mike 会给他和脚部更多的张力，在这一点上，我们喜欢直接跳到肚子上。据我所知，我们还没有遇到过 epiploic。你在这里处于一些薄薄的组织里。我们可以取短胃，我希望 - 一旦我们开始取短胃，我们就留在肚子上，将它们分开并找到一个好的平面，因为这是我们倾向于放置吻合口的地方。所以你去吧。有时，我们慢慢地处理短裤，有时我们用 Harmonic 手术刀快速处理它们。我还没有真正发现两者之间有很大的区别。我现在要让 Mike 举起他的手。但我们还没有切除左胃动脉的部分原因是因为这部分夹层。在有血液供应的胃上工作已经有些妥协了，我们正在纵它对我来说没有意义，所以我们保持它 - 在我们完成这部分解剖之前保持完整。是的。就是这样。迈克会给他更多的动力。我们将继续沿着更大的曲线向上移动，在我们这样做的同时，采用短胃血管。最终，我们将到达左胃 - 我的意思是 - 是的，可能是左胃。我会继续在这里工作。这是一个小肚子被翻转回下面。男孩，今天多余的大肚子 - 有很多工作要处理。对你来说只是一点点，是的。当您沿着更大的曲线到达脾门时，这可能会有所不同的困难。就该组织与脾门的紧密程度而言。如果可以的话，迈克会给予更多的牵引力。里面有个矮个子。就是这样，迈克。保持趴着，我们会小心移动。我得重新找。是的，重新抓住那里。是的。就是这样 - 朝你。温柔。好的，我希望你轻轻地抓住这里的肚子。瞄准你自己。是的，把它翻过来。我会将绝缘尖端朝向组织。我知道仪器的曲线在这里可能并不完全有利，但更重要的是不要用非常热的超声波尖端灼伤任何东西。所以现在我们已经将胃从脾脏上移开了。我们再次回到我们的左边冰区。我们会 - 我们会在上面迎接我们的解剖。对你多一点牵引力 - 轻轻地。正如你所看到的，我们的解剖正穿过裂孔的顶部。这是我们从左侧 crus 的更大曲线得出的解剖。这就是我们在这里展示的左翼葡萄园。我把这张纸巾搭起来，给 Mike 一个合适的平面，这是我们的左边的 crus，我正在搭帐篷。再次强调不要进入左侧胸膜腔 - 如果您最终进入了，那不是一场灾难，而是现在尽量避免它，让您的麻醉师和我们都满意。好的，这有点 - 所以我要轻轻地让 Mike 伸手抓住眼底的后部。同样，轻轻咬合，大口咬伤 - 没有浆膜撕裂。我不介意他定期掉落这个。我们不要对它造成太大的创伤，但我想在我们进行最后一点时把这些东西记下来。Mike，就在这里。同样，我们只是在左边的 crus 上去除胃食管。给你。继续努力在那里制作那个解剖平面。是的，切向腹部。好。再说一次 - 到那儿结束吧，Mike。是的。非常好。所以这部分已经完成了 - 我们稍后会回来做更多的事情 - 我们将回到胃的前部，我们停止了大曲线解剖。这是我们保留右侧胃肠的部分。您可以在此处查看我们的解剖平面。通常尝试将这种解剖带到幽门水平。我不倾向于 Kocherize 的 Ivor Lewis。小心你的咬合大小。我认为这也是此作中一个棘手的部分。胰腺在这里。就是这样。再高一点。最后，我们要把胃撑起来。胃底的后部允许我们吸收一些 - 粘连也在这里 - 薄 - 尽可能再次远离上睑。更薄的粘连。胰腺就在我们身后。好的，所以我认为看着她，我认为她的幽门实际上就在这里。你同意吗？同意。对导管移动性的测试之一是幽门是否会到达她的右小区，它显然确实如此，所以......我认为在这一点上，我们已经完成了更大的曲线剖析。看起来我们的脉搏很好，延伸到我们的胃上皮。看起来我们已经释放了上部 - 非常好的脉搏，向上延伸，向上延伸 - 我们解剖出更大的曲线，我们将在那里放置吻合口。我们尽可能地对胃部造成了很小的创伤 - 尽量轻柔地处理它。

第十章

所以现在我们的大曲解剖已经完成，我认为现在可以安全地取出我们在手术的这一部分保留的左胃动脉和静脉，以帮助胃从困难的 - 有时是困难的解剖中恢复。我们使用血管吻合器负荷。把它翻过来。Mike 会在这里抬起，把这部分带到肚子上。给你。好。你接受它。是的。好的，想接受那个吗？这是左胃动脉和静脉的划分，它再次为我们提供了更多的胃活动性，我们开始吧。所以现在我们要做的是对纵隔进行更多的解剖。

第十一章

同样，当我们在胃中建立胃导管时，我们喜欢进行一点食管解剖，以便将所有东西都放到腹部。在此基础上抬起 - 现在抬升分开的左胃动脉和静脉吻合线是我们典型的下一步 - 并且向上。所以他正在清理这些后心肠附件。我们在这里可以看到左小柱、右小柱、具有显着治疗效果的胃，完全动员的胃底 - 现在下拉 - 这实际上看起来相当不错，我们将 - 在我们完成导管创建后，我们将在裂孔处做更多的解剖。让我们回头看看这里的小曲线，取一点点东西，保留一点正确的胃。你为什么不在这里提出来呢？给你。

第十二章

这些是一些薄的粘连 你能给我看看我的穿刺器吗？不好意思。薄 - 剩余的胃肝网膜型组织 - 让我们确保我们已经完全完成。太好了，好吧。所以我认为在这一点上，我们已经准备好做我们的渠道了。我们放置了另一个端口，因此我们有 5 个腹腔镜端口。我们在右下象限中再放置一个端口。这个端口正下方大约有一手掌宽......握住相机。明白了。在锁骨中线正下方的手宽，这让我们有时间谈谈空肠造口术。我没有对大多数营养良好的患者进行空肠造口术。

第十三章

请回答 5。我们能得到 5 分吗？就 5 分？是的。谁营养健康，他们的管道看起来很健康。我总是可以稍后回来放进去。如果他们失败了，我发现有时弊大于利。虽然，对于许多外科医生来说，空肠造口术是他们食管切除术实践的一部分。所以，我们的第一个 - 在创建胃导管时，这个 - 阵容是手术外科医生的左手通过我们的肋下端口，吻合器通过他在右锁骨中线的手术 12 毫米端口，摄像头通过左锁骨线的左 12 毫米端口，然后我通过这个端口进行作。所以订书钉都通过手术外科医生的端口。他将在这个较小曲线的网膜上抬起，我们使用血管吻合器负荷沿 - 沿较小曲线划分血管。所以我们想开始。如果我们看这里，这就是我们的幽门。这有点像胃的胃窦。我们会遇到的。这是我们的 - 可能是我们的右胃通过一些 this 进入。我们将遇到其中的一部分，然后就在那里肚子上。你同意吗，Mike？同意。同样，Mike 的目标是......是的，你满意吗？打开。是的。再多上一点点就好了。有点高。好。它直接撞到了那里的墙上。我同意。拿去吧？是的，接受它。幽门又来了。跳上大约三分之一的路程 - 太好了。现在，我们使用一些厚纸巾吻合器负载来创建导管的其余部分。这是一个协调一致的 3 人团队工作。Mike，拿起相机一会儿。手术外科医生继续握住胃的较小弯曲侧和两个助手 - 一个将较大的弯曲保持在上睑顶部的短胃血管附近，另一个将它压住。这使我们能够将胃导管摆正。将胃导管切成正位，稍微伸展一下 - 在这里保持一秒钟，Asha，并保持笔直。所以我们的目标是保持我们的订书钉线笔直到 - 我们的订书钉线笔直到更大的曲线。关闭。对此满意吗？是的，请继续。是的。尽量保持导管的宽度约为 5 到 6 厘米。是的，太好了。Mike，拿起相机。你想要相机吗？请进。上来。保持笔直上下。因此，我将在此处沿着更大的曲线向上移动我的手。我们把 Asha 的手移到这里......那里。对此满意吗？快乐。接受它。很好，接受它。伟大。所以我继续向上移动，再次沿着更大的曲线抓取。这些是我们分裂的短胃。我正在努力让事情变得清晰。拉回去，迈克。给我看看这个。不扭曲，不螺旋。我要稍微远离 - 离开贲门。贲门。您几乎可以看到治疗效果和活胃的分界线。所以 Mike 会沿着这个港口来到这里。我们倾向于扔掉一点胃的顶部。是的，这很好。是的。我们只是在前进，建立我们的渠道。甚至咬人。好。伟大。好。是的，太好了。谢谢 Asha。所以我们还有一口要吃。把她完全脱掉，迈克。我们将在这里完成此作。看起来不错很健康。我们会有足够的胃来工作。我们会在胸前尽可能高地前进。Mike，拿着相机。它的管道比今天的典型管道更薄。但她的脉搏似乎非常有活力，我想远离这个非常受治疗的胃部。同样，我们可能会在某个地方进行吻合，并截去一点多余的胃。是的，就在那里。是的，你可以再拿一个，阿莎。是的。好了，Mike。停一会儿。理顺它。好了，我们再咬一口胃导管，今天看起来很健康。俯卧撑。是的，很好。伟大。是的，我明白我的建议了。我认为我们很好。这是最后一个。伟大。这是我们的导管 - 看起来非常健康，看起来非常多余，看起来非常灵活。我今天对此感到非常高兴。看起来相当可行 - 我们的脉搏一直到我们结束的地方，那里是我们的窗户。我们在那里进行了短暂的胃切除术。我们有一个非常好看的管道。

第十四章

所以现在，正如我们所讨论的，我们将做更多的解剖 - 在 GE 交界处，这是为了动员它 - 胃和食管向上进入胸部，而无需担心 - 气胸或进入胸膜腔。Mike 将保持右侧 - 右侧 crus 稍高一些。我来谈谈这个 - 哎呀，你看那里的食道已经治疗得很好了。Mike 将从今天随身携带的肌肉中抽取一小块，让我们有一个边缘——在食管裂孔处让我们在食道周围有一个边缘。也许不是最大的......我们只是要沿周向向上移动到胸部，然后 - 它就刚刚释放出来。那里有一点左边的葡萄园。他将分担其中的一点。好。然后我会把胃用这种方式抬起来。迈克要扫荡一下。所以我们用这张照片可以看到的是胸膜。Mike扫掉了胸膜，那里的那条小白细线。我们现在正在考虑腹主动脉或主动脉。扫。然后去除这些粘连。解剖 - 薄而脆弱的东西。我们有点超越了治疗领域。正如我们刚才讨论的，当我们通过食管裂孔时，有腹主动脉。它很接近，如果 - 如果辐射是 - 更具侵略性，它可能会相当卡住。在这个区域，我们有点像腹主动脉，我们有胸膜，我们正在向后扫荡，Mike 小心翼翼地将其解剖出来，并将食道移动到胸部。扫。同样，胸膜的美景 - 他将要解剖的胸膜的美景非常好。如果我们进入右胸，这没什么大不了的——反正我们几分钟就会进去，但作起来更干净。Mike 现在要在这里抓住食道和胃。是的。我们将做一点 - 是的，在这里做一些前部解剖。在这里，我们处于中断的优越方面 - 用我的 grasper 把中断搞起来。Mike用左手用力拉扯。他现在正在清扫暴露的组织，小心翼翼地分开——并不是很担心迷走神经，因为我们在这个区域采集了一大片组织。扫、扫、扫。伟大。现在拉向你，我们在这里沿着我们的左边的地壳工作。如果可能的话，我想远离左侧胸膜间隙。我轻轻地将左边的 crus 缩向我。你正在取出主动脉 - 再次出现在靠近食道的地方，然后......太好了，好了 - 再咬一口。事情已经超出了他们实际辐射到病人的地方，所以我们走吧 - 也许这里又要动员一点点。你觉得 Mike 怎么样？是的。我们很容易就能做到这一点。是的。伟大。扫。好吧，再来一手 - 再来一手 - 在那儿的中断处。哇，那里的治疗效果很多，是的。我要让你再一次朝你自己走。Asha，我们需要一个 18 厘米的 0-Ethibond。好。朝你。这就是将这条导管固定到标本上的缝合线。太好了 - 那薄薄的咬合就在那里。好。太好了，所以我们可以看到我们有一个腹腔轴，它基本上在其底部被划分了。我们在那里有一条保存完好的脾动脉，那里保存着肝总动脉，左胃在其底部被分开 - 对远端食管进入胃贲门有很多治疗作用，但我们创建我们的导管来保存它并保存 - 我们用来重建食道的似乎是可行的胃和胃。我们今天有一个非常细的漂亮导管，它确实在某种程度上复制了食道的大小，这就是我们的目标。我们沿着更大的曲线有一个非常好的胃肠外脉搏。我不觉得我们在创作中扭曲或旋转了管道。所以，完成这些后，现在我们要把这两个东西放在一起，所以我把它们带到箱子里。

第十五章

为此，我们在这条导管的顶部放了一根床垫缝合线，就在这儿。是的。一点 - 是的，这很好。是的。现在下降得很厉害。是的，向下，向下。我们做了一个漂亮的宽床垫，这样我们就可以保持事物的方向正确。现在你要往下走，从上到下往上走，一直到这里的尖端 - 太好了。所以我们有...胃到分开的导管的曲线更大，我认为这将再次帮助我们以正确的方向将其带入胸部，这很关键，我们不想旋转或......好吧......这大约是手术的腹部部分。迈克，你有什么想法想分享吗？我认为相对而言，她的解剖结构让我们今天很容易，而且我认为肠外膜的脉搏很好。我认为 - 需要大量的胃 - 我们将有大量的管道可以进入胸部 - 很好。

第 16 章

因此，我们将关闭我们的端口，你们要确保看到端口的位置。我认为这真的很关键。你现在可以把床放低了，Marcus。那么 Mike，你为什么不 - 只是 - 只是为了 - 向你展示我们 - 这很好。现在把它放低。

第十七章

所以这是肩胛骨的尖端。这就是我们建立港口的基础。这是位于胸部后部或胸部后部的两个外科医生工作端口。有一种突出的肋骨，可能就在第 8 个内部间隙左右。这是我们的相机端口。这是我们的牵开器端口，这是一个小的吸入端口。外科医生通过这两个端口工作，摄像头通过这里，牵开器通过这里，抽吸 - 抽吸冲洗器通过这个端口来帮助解剖。典型的 - 大约 5 个端口设置。我们从我们的相机端口开始，也就是这里的这个端口，首先进入 Chest。因此，我们将快速查看一下胸部，该胸部有一个完美隔离的右肺。就在这根肋骨上，所以我就在那儿，Mike。再往后移动 - 是的。这是 - 最终这个后 - 这个后下端口是我们将在胸部的第二步 - 扩大的那个，以帮助我们的吻合和胃吻合技术到达 - 与食道一起。好的，Mike 将放置第二个工作端口 - 可能就在这里。所以我们放置了我们的回缩端口——这是我们用来回缩肺的风扇牵开器。我把这种东西放在所有裂缝的交汇处。是的。我们还会将这个端口用于我们的一部分吻合术。我需要肝脏牵开器。为了固定扇形牵开器，我们使用第二个肝脏牵开器。这是代替医学生或其他居民来帮助我们的。因此，我使用肝脏牵开器来提升肝脏 - 这是一个肝脏牵开器，因为我用它来握住扇形牵开器，然后它把肺固定住。您稍后将对此有所了解。因此，为了让我们有更多的曝光，Mike 将在我们的 Endo Stitch 设备上进行 Ethibond 缝合。她的肝脏没有特别隆起，我们今天可能不做这个就可以逃脱 - 但我们将展示这项技术，因为我认为它有时对于困难的胸部来说很重要。Mike 的左手靠在肺上，我抬高中央肌腱 - 为 Mike。他会咬一口。回去。我们将再咬一口，只是为了给这根缝合线做床垫。伟大。现在我们使用筋膜闭合装置做另一个切口。我们使用这个小设备，这是您可以闭合腹部筋膜的东西，但我们用它来抓住缝合线，所以 Mike 会从肋缘的右手进入胸部并向上伸展。并抓住两条缝合线。明白了。好。Snap 要掉了。是的，把这两个人画出来。所以我们把它们穿过 - 到低处的胸壁。继续前进。你现在得到了它们，然后通过对它们施加一点牵引力，我们可以缩回这个隔膜。这是扇形牵开器 - 帮助将肺缩回。就是这样。所以这有助于暴露食道和食道床 - Mike，下来十点 - 看看 - 你会看到这里的食道在胸部流淌。一些隆突下神经 - 在胸部稍高的地方，我可以看到合子静脉，我们今天将在某个时候结束分裂。所以最后一个端口是这个小的吸入口，它位于我们的摄像头端口和肝脏牵开器（或风扇牵开器）之间的前胸。好。也等一下，Josh。回到我这里来。好。好的，我们的设置再次是手术外科医生有 - 超声手术刀。他一只手拿着抓手。我作为我这边桌子的助手进行抽吸 - 我们有一个风扇牵开器通过另一个端口暴露出食道床，我们的第一步是环顾胸部。

第 18 章

我们没有看到胸腔内转移性疾病的证据。所以 Mike 要伸手下去。他要抓住左叶 - 右下叶的一部分。把它抬起来，我们要取下这侧的下肺韧带。这开始了胸部的解剖。我们寻找的食道周围边缘，我们希望将其移除。我们在内侧找到心包。我们试图找到对侧胸膜或左胸胸膜的深度，然后主动脉是我们的 - 是我们的侧缘。所以 Mike 只是在这里处理了一点点辐射组织。这可能比平时要厚一点。我们可能很快就会开始解剖，我们从腹部开始对胸部进行解剖。我们倾向于先做这个解剖 - 沿肺门后部的内侧解剖。在那儿呆一会儿，我们的解剖平面从腹部流出，有一点液体流过。我一直在推动组织，抽吸，因为我们没有绝缘材料 - 我们在胸部不使用绝缘材料，所以我可以自由地吸痐，这有助于排出烟雾，并在我们进行解剖时帮助排出血液或胸部中的任何液体。所以 Mike 差不多把这件事搞定了。我们不跑步 - 我们不想跑到这边的下肺静脉。我们可以在这里开始将我们的剖析过渡到这个平面。那里是我们的食道，这是心包，这是我们要在这个区域取出的薄组织。然后我们继续向北移动 - 再次找到我们的内侧平面。同样，我们将拍摄这些隆突下淋巴结。我们将收集我们看到的任何食管旁淋巴结。我们 - 我们通常会回来。Mike，想在这里避免这种结构。你可以通过胸膜隐约看到它，胸膜是它下降时的右主支气管，但我们将在这里稍微向上瞄准。跟我站在一起，我们一会儿再回来收集一些 7 级或兽缘下节点。我们只是在这里取了一些供食管的细血管。同样，一旦我们打开了这个区域，我们将回来完成该区域的节点解剖。Mike 将打开胸膜，一直到食道。直到 azygos 矿脉，请原谅我。去吧 - 它下面的组织。伟大。伟大。同样，我们非常了解气道，担心气道，并尽量远离气道。我们将以较低的方式完成我们的解剖。现在朝你走——不，朝你走一会儿。我们只是在这里完成这一小段组织，以连接这两个点 - 是的，我们的腹部解剖和胸部解剖之间的那条带。好了。伟大。我在心上。如果这让她感到困扰，请告诉我。我正在推动心包。我在推动心脏。我们得到了一个很好的内侧平面。Mike 将继续细化它 - 拿这些细带。在将标本和胃带入胸部之前，我们会进行尽可能多的解剖。我们尽可能多地对他进行剖析 - 在这一点上让事情更干净，比你把它放在胸口时更容易处理。因此，对于食管夹层的外侧部分，我们倾向于抓住食管的中心。我采取采取 - 我倾向于在这个区域取一小片胸膜。所以我们从这里开始 - 打开它。让我们远离那里的食道边缘，尽量避开明显的胸导管。我不倾向于预防性地结扎它。有些人 - 一些外科医生会。我没有。里面有个小容器 - 所以现在回到这里。就是这样。我们在食道的外侧取这些细带，同时在它周围进行圆周解剖。我们将继续通过这里的胸膜来。取一小块胸膜和食管，我们将连接到我们之前的解剖。就是这样。就是这样。并继续取细带，这些条带可以移动东西，一旦我们把标本弄起来就更容易了。拿那个乐队来说。请保留此内容。继续。非常好。是的，对我有一点点，很好。就是这样。伟大。不。不，别担心 - 继续努力，直到我们看到它。是的，Mike 要完成这个解剖 - 再次，去除胸膜和食道。给你。是的。非常好。

第十九章

我想我们今天会走 azygos 静脉。这应该是...我们现在就这样做，所以 Mike 要上来用左手抬起合子静脉。你说的是 30 个，对吧？30 弯曲的尖端，是的。就这样，正如你所看到的，我将做一个小小的轻扫。我看到我们的食道在它下面流淌。把你的建议放在那里，Mike。小而轻的扫动。好。拿一个订书机。我们将一个 30 毫米的血管吻合器从他的手术端口下方穿过。打开。我会伸手帮助打开另一侧的纸巾。我们将打开那个胸膜。现在我们来理顺它。向上滑动。关闭。然后拿走它。太好了，这样我们就有了更多的空间来处理食道并完成我们的解剖。我想在这一点上，我们横向动员，我们内侧动员——想想我们要把标本和导管带到胸部，然后——我要拿一个斯诺登。没问题？

章 20

看看我们有什么 - 也许我们在做之前会做更多的剖析。在食道上多一点这种东西 - 就在那里。那些东西都暴露了。我们只是把它们分开。它再次帮助我们动员起来。继续向北行驶。Mike 要去取标本。他要把 Harmonic 干掉。用另一只手抓住另一个斯诺登。右。我们要把导管拉上来。不，你在这里拿标本。这似乎是正确的方向。我们希望订书钉线面向我们或面向上方，这样我们就知道我们没有将导管旋转到任何程度。它看起来很健康。它看起来是可行的。我们将让 Mike 在这两者之间划分针线，这是我们在腹部放置的针线，用于将两者连接起来。分裂 - 很好。去那里拿标本，Mike。塞恩，拜托了。这归结为。这针出来了。现在，我们将继续在向上移动到胸部时对食管进行圆周解剖。

章 21

非常好。非常好。非常好。一旦你到达胸部的某个点，将食管向上反射就不是有利的了，我们发现是让它走，在它向下的情况下作，然后像这样作它，使标本和胃向下，我们将食管向上抬起。与其将胃的整个标本和贲门旋转过来，不如把它压低，只动员这里的食管。面对的较少，工作会更容易一些。然后你用小口咬合直接在食道上动员，控制这个解剖。你的气道就在那里。现在转回我身边。我们将绕行 - 我们将围绕此进行一点周旋工作。回到我身边。真棒。小口。你今天试过 28 了吗？我认为如此。而 Mike 的 - 同样，只是在胸部圆周解剖了一点食道。我们在剖析的 azzygos 处 - 我们将其分开的地方。这将是很好的小咬伤 - 不要进入食道壁 - 不会在任何程度上使它变得肌瘤化。好。给你。小口。坚持下去。我们想稍微了解一下。扫。我们要么在合子上，要么在合子上方，所以我们可能在胸部向我走高一点，以便触摸那里。他们今天肚子太大了。我认为。是的，你去吧，迈克。小口。只是一点紧张的纸巾，一点点的分裂，一点扫荡。所以我认为我们远远超出了她患癌症和接受治疗的领域。我认为胸部稍微升高一点可能会给她带来稍微好一点的功能效果，以减少她之后可能拥有的 refulx 量，所有患者都会在不同程度上遭受这种情况。

第二十二章

下一个位将是 - 这是 subcarinal 空间。你可以看到这里我们有右主干、左主干和隆突下包。我们将计划在此处仔细清理其中一些节点。更低，更低，更低。7. 脱掉那个。很好。我们稍后会在那里讨论它。让我。。。止血就在那里。注意你的提示。在此处打开和关闭这个小节点。是的，小口。现在就来看看它的底座吧。想想看 - 当我们尽最大努力做这件事时，您总是在考虑这里的气道。嗯，我们已经解剖了食道。我可以请问斯诺登吗？气道骨骼化。我们的 azygos 静脉已经分裂了。我们在胸部有一个看起来健康的导管，它似乎处于正确的方向，可以将其重新组合在一起 st - 再次，订书钉线朝上，更大的曲线朝外。

章 23

所以我们现在要做更多的事情 - 准备好把事情放回原处 - 将胃和食道重新放在一起并切除它。我们增加了后下输液港的大小。这是 Mike 一直在处理大部分案件的案件。现在长 5 到 6 厘米。这是我们将要取出标本的地方，我实际上会取一个大的 Weitlaner 进行吻合。谢谢。谢谢。我们只需打开这个切口 - 他最初为放置端口而做的切口相同。我们只是打开那个组织。好。打开这个切口 - 我们从肋骨空间中取出一点肋间 - 给我们一个很好的工作端口。我们尽量避免使用肋骨扩张器，并希望对胸部进行大量作。我觉得这看起来还不错。Mike，你怎么看？我同意。只需将这个下端口打开约 5 或 6 厘米即可。这是我们要将标本取出的那个，也是我们将把订书机手柄穿过的那个。我们使用这种简单的伤口保护器作为 - 你知道的，为了保持软组织开放，我猜为了建立一点肿瘤屏障，我们将标本从胸腔拖出l. 而这只是齐平并帮助这种保持 - 传播打开。再转一圈。

章 24

好。好。我们已经准备好横切食管了。麻醉团队将准备好在看到 OG 管后立即将其拉回。等一下，Josh。我们要重新给麻痹药重新注射一点，因为我看到隔膜开始抽搐，我们喜欢每个人都很好，在这部分保持静止。所以 Mike 会接手。为了划分食道，我们往往喜欢弄清楚几件事。我们想远高于我们感兴趣的领域，而这正是刚刚出现的。你知道，这是我们治疗过的食道、贲门、胃。我们会在某个地方。我喜欢在解剖的最后一个边缘下方留出大约 2 厘米，以便我们放置砧座。我们使用 EEA 吻合器将东西放在一起 - 在解剖平面结束位置下方两厘米处，我们在这里分开食道，这使我们能够用吻合器将组织旋转到砧座上。为了完成这部分作，Mike 用两个抓手抓住了它。他用左手抓住食道的顶部。他伸手向下用另一只手抓住食管底部，这使他能够在我们横切食道时对食道提供相等的压力。我将用剪刀穿过我的作口 - 或者这边的抽吸口。远藤剪刀，阿莎。在空中 - 触摸那里。你就在想吗？是的，就在那里。更多的牵引力 - 当我横切食道时，Mike 将为脚提供轻柔的牵引力。现在，这不会是我们最后的食管边缘。当我们在铁砧上爬得更高时，我们可能还有另一个一厘米或一厘米半。我正在努力锻炼肌肉，我正在努力穿过这里的粘膜。这一切似乎都很正常 - 目前还没有通过粘膜。尽量小心一点 - 我过去曾将 NG 管切成两半 - 总是很遗憾 - 而且不一定是取悦人群的。再说一次，就像所有这些事情一样 - 一点点 - 小顶部，小底部，它打开的地方，似乎很容易。多一点牵引力，迈克。现在请把你的 NG 管拉回来，Connie。她会在直视下把它拉回来，然后她会再往后走 7 厘米。所以又增加了 7 厘米 - 更大的牵引力，Mike。把它从胸壁上取下一点。就是这样。继续前进。好。伟大。

章 25

所以 Mike 会放手他的 - 不。他将用左手松开，然后通过我们开放的手术端口伸入并抓住食道的末端。他走了。Reach - 好的，太好了。然后，通过我们拥有的接入端口将其拉出，并尝试将其保持在 c - 限制我们取出时产生的污染量。伟大。胃和食道为永久性病变。Mike 要打开它的尖端，看看它。请把沉重的剪刀放在这里的托盘里。可能是 25 - 我们拭目以待。这里更小。伟大。好。那是治疗的，但食道 - 你知道的......所以，如果伸展，我想我们有 - 5 厘米？很好。不，至少 7 个，我认为，是的。好的，太好了。所以这是永久性病理学的。好吧，那可以。这些工具将留在这里。是的 - 是的，我认为是的。

第 26 章

所以我们要设置一个吻合术。我们需要做的第一件事 - 我再次这样做，让 EEA 面向 - 握住那个 - 这里的 Anvil 位于食道内的 anvil。当我们进来时，我们会把这个 180 度分开。那里是我们的横切食管。很好，很健康，流血了......除了肌肉之外，我还想让粘膜稍微噘嘴。好。我拿铁砧来，阿莎。我再拿一个斯诺登。好的，那我们看看今天能不能得到 28 个。大多数情况下，我们能够使用 28 毫米 EEA。Mike 会帮忙把它固定到位，以便触摸那里。看起来还不错。是的。再向上滑动一点。伟大。让我们确保你在那里有粘膜。抓紧你的身体。好了，现在我们来把棒球介绍一下。我们将粘膜作为缝合的一部分。我们只在吻合的这一部分缝六到七针，以免 - 或者能够将其塞进去。同意 Mike 的观点吗？然后走。请 Duckbill。不 不。不好意思。是的。必须在这里抓住你下面。把它抓向你。如果我能把乐器弄得一点......一旦我们缝了第一针 - 希望能收集到粘膜 - Mike 就会剪掉这针。然后我们要再缝一针，以确保这正是我们想要的。我们正在收集最后一针尚未获得的任何额外肌肉，今天看起来实际上相当不错。太好了 - 放手吧。你可以放手了，Mike。现在看看顶部。好的，这就是我们放置的第二针，我们这样做只是为了保护第一针没有聚集的任何肌肉。通常，我们只需缝两针就可以做到这一点。偶尔 - 非常偶尔，如果我们需要收集 - 更多的组织，我们会放置第三个。让我们快速浏览一下这个，Mike。我想说这真是太好了......这看起来还不错。这看起来还不错。我们已经将食道固定在铁砧上。我们为主食提供了很好的优势。我们已经用第一针把粘膜收起来了。第一针 - 我们使用 6 针 - 正如我提到的，当我们在棒球穿过食道时咬合 6 到 8 口。除此之外 - 收紧钱包绳变得更加困难，您可能会松动钱包绳，因此我们将收集剩余的组织 - 如果需要，用我们的第二针收集剩余的组织。所以这是一个 2 针的钱包线，都有 2-0 的 Ethibond 缝合线。所以现在我们需要把导管放在箱子里，把东西放回原处。此时，这是两到三个人的工作，如果可以的话，我们会把床稍微离我转开一点。很好。而 Asha 将超越 Mi - Mike，而 Mike 将向下迈出一步。我们移除风扇卷收器，因为我们要使用 - a - 另一个抓取器穿过它。所以我们的食道位于 - 上方 - 在 - 或 上方 - 在 合子静脉.Mike 要带上相机。我们俩都要拿抓刀，我们要拿第三个抓刀 - 我们要把它通过我们的牵开器端口放进去，它只会留在那里，直到我们现在准备好使用它。Mike 和我现在要伸手去看看我们的胃导管，这是我们在腹部小心翼翼地建立的。它看起来非常健康 - 看起来就像我们想要的那样。现在，当我做吻合时，我会打开。然后我们将讨论它 - 并在一秒钟内看到这一点 - 但我们将打开胃导管的尖端。我们把订书钉手柄和砧子沿着更大的曲线伸出，如果可能的话，我实际上希望我们的砧座在内皮上方伸出。好了，现在我们需要通过以下方式进行设置 - 同样，我认为此时的另一个重要点是导管似乎没有扭曲。订书钉线正朝上朝向我们。我认为我们没有机会在腹部扭转它，这将是一个毁灭性的并发症。迈克会守住那个。我要带加长尖端的 Bovie。答案是肯定的。谢谢，Asha。我们将沿着主食线的一侧开张。这也将使您了解导管的健康状况。我可能说得太早了，但一旦我进入粘膜，当你查看粘膜时，你的导管的健康状况 - 我用烧灼术进行切割，只是为了更快地进入。Mike 会伸手过去，他会抓住胃的边缘，然后 - 我想说 - 只是初步看一下粘膜 - 看起来非常健康，呈粉红色，所以我对导管今天的外观非常满意。这大约是我们所希望的最好的渠道，我们已经改变了。所以，现在的顺序是我们将一个订书钉手柄 - 一个订书机手柄通过这个下后端口，我们增加了尺寸的那个。Asha 将超越 Mike。Mike要往这边走一步，Asha，你要拿着这个——这个——这个抓手，我把订书钉把手箱子里。这只是一个 28 毫米 EEA 订书机。现在的艺术是将它放在导管的尖端，这实际上可能比......哦 - 太近了。我想我们明白了，不是吗？是的，只要所有 - 顶部的所有层都在里面，就可以。是的，我们明白了。好了，现在 - Asha，在上面跳一秒钟。我们想要的 - 您不希望这个胃菜太大。您不希望它太小。这可能有点偏小，但是......好的，太好了。等一下。现在我们只是尽可能地轻轻地纵胃部。伟大。就在那里等一会儿。让我们来看看 - 看看我们得到了什么长度。当你提到这个问题时，我们在那里有点高于我们的 epiploic。我不认为我们远远超过它。我要借你来这里，Asha。你喜欢这样吗，Mike？我愿意。让我们来看看。我们已经将导管朝向正确方向。它似乎没有扭曲。订书钉线出现在我们面前。我们要出来 - 在 epiploic 之上。我们差不多是铁砧的高度，所以我对紧张和距离感到满意 - 我们将有足够的时间 - 胃 - 截肢。所以，下一步是把这个订书机的尖端拿出来。我会把我们的建议拿出来。我使用我们的一个抓手 - 我穿过风扇牵开器的那个或我们的 - 我们的前上端口来帮助引导这两个人在一起。所以我要把所有东西都滑回去，而不会丢失尖端。轻轻地缩回订书机。听到它啪啪作响。咔嚓。点击。是的。所以 Asha 要用这只手托住这个肺。用你的左手 - 或右手抓住它，Asha。明白了吗？是的。好了，让我们把那个肺移开，现在我们要轻轻地收紧它。应该有两个齿轮。第二传动装置。我们处于绿色 - 异性恋、健康、快乐。伟大。现在我们启动订书机。把这个取下来。把这个取下来。把你的手拿开，Mike。点击。我们会换边。伟大。当这一切结合在一起时......食管和我们最终的胃缘。需要注意的是，您希望两侧各有两个完整的房间，您可以通过我们的食管边缘看到这一点。您想要一个 360 度的组织环，但您也想要一个 360 度的粘膜环，我们有。这就是我们最后的食管边缘。吻合器上也是我们最后的胃切缘，现在我们需要完成关闭胃切开术。

第 27 章

你能拿着这个吗？所以，我认为这是运营的关键部分。我们想限制肛门之间的组织数量 - 圆形吻合术和我们关闭胃切开术的位置。我不希望这里出现非常薄的皮肤桥，因为我 - 或皮肤 - 或胃行为的薄桥，因为我认为这是一个潜在的缺血点，所以我们倾向于在这里留下一点多余的提示。虽然他会像那样举手，但我会像这样举手。打开。它是开放的。把你的从胸壁上取下来，朝我轻轻一碰 - 是的。所以这似乎只有几厘米远。同意？是的。关闭。伟大。再来一杯吧，阿莎。所以，我再多留下一点多余的提示，以尽量减少圆形吻合术和胃切开术闭合之间的组织桥接。请再加载一次。往往不会引起任何类型的吞咽困难或其他问题。现在，我们只是将这种楔形胃切除术称为导管的楔形胃切除术。太好了 - 看起来不错。它很好，很健康。因此，我们现在要改进我们的 NG 管。放手。阿莎。你现在对距离有什么看法？是的，继续前进。是的，继续前进。好了 - 你刚才走过了。继续前进。所以我们得到了大约 50 个。吸取。我们要把它放在 50 和吸力上。所以这就是 - 请给他低剂量的盐水 - 这就是我们的成品。我们 di - 我们解剖了我们能找到的所有节点。我们的胸部有一个很好的高吻合口。我们有一个看起来非常健康的胃导管，没有被打碎。订书钉线看起来都完好无损。我们灌溉胸部。好。它看起来很棒。我对结果感到非常满意。好。所以我们根本不倾向于对这些患者使用硬膜外麻醉。我要拿马卡因。伟大。我们使用胸内肋骨阻滞。所以我使用穿过胸壁的针头，这样我就可以直接注射马卡因。你也明白了吗？并提供我们的术后镇痛。没有得到我们的神经血管束，所以我可以看到......一旦我们到达 ICU 和 PCA，我们也会大量使用 Toradol。我认为硬膜外麻醉通过限制血压波动、他们术后在 ICU 设置室或适度设置中最终服用的新肾上腺素量、他们因硬膜外麻醉而最终获得的量等来简化这些患者的术后管理。因此，如果我们能避免它，我认为 - 同样，一切都只是简化了患者的术后护理。伟大。那是 30 cc 0.5% 马卡因。我留下了两个引流管。我留下一根柔软的抽吸引流管 - 以排出液体，我们留下一根真正的胸管，我们倾向于在术后第一天将其移除。关于引流管的几件事 - 至少我个人喜欢 - 我不喜欢 - 我喜欢这个引流管一直留在里面，直到吞咽研究完成以排出液体并可能寻找任何证据 - 上帝保佑 - 乳糜漏。我不喜欢越过吻合口。我认为在吻合口上抽吸可能会使其处于危险之中，所以我倾向于将其塞在这里的排水沟上，我认为这会捕获任何东西 - 上帝保佑 - 如果我们有一些吻合口问题 - 但不会遇到吻合本身。你可以看到它有点像 up 而不是 cross。所以我们已经准备好了真正的胸管。我们有一个 Blake 排水管 - cha - 就位。我们有自己的渠道。它看起来很健康，位置合适。我们的 NG 管已经先进了。我们已经给予了局部麻醉剂来控制疼痛。现在我们要给肺充气。给我一个 15 或 20 英寸的洞。就是这样，所以在出色的帮助和良好的麻醉剂下，大约需要 3 到 3 个半小时的手术。我想说，它进展得和我们希望的一样好。所以现在我们要闭合我们的切口。我认为这有助于真正理解解剖结构，在做了一些非微创手术之后，理解你想要完成的事情，这样你就可以......我认为这是......将其转化为腹腔镜和胸腔镜......我认为将 - 食管切除术 - 开放性、不同类型的联合治疗相结合是很好的。同样，解剖结构变得更加熟悉。我认为做一个 - 如果可能的话，结合前肠和 VATS 手术也很重要，我认为这可以让你更容易使用胸部和腹部的设备 - 让你的解剖更容易一些。因此，对胸部和腹部的其他良性和恶性问题进行练习 - 我认为 - 你做微创手术 - 使手术更容易完成。是的。

第 28 章

我们已经完成了微创食管切除术。我认为这是一次非常平淡无奇的手术。从技术上讲，我认为它进行得非常顺利。我们在腹部活动东西方面没有困难。我认为我们能够展示所有关键的 pom - 解剖腹部的关键组成部分，包括我们倾向于用于腹部解剖的步骤顺序。在胸部，我们很好地位于 azygos 静脉上方。她的治疗主要在 GE 交界处，可能稍微高于 GE 交界处，因此我们在 zygos 静脉上方有一个很好的宽边缘，正如我在术中评论的那样，我认为我们走得越高，这些患者通常从反流的角度获得更好的功能结果。我认为吻合很顺利。我们使用了两条荷包缝合线，这是我们的典型方法。导管在没有张力的情况下坐得相当漂亮，手术完成后看起来非常健康。我们完成了一次很好的淋巴结清扫术，真的，我认为这是一个非常简单的手术 - 我们可以希望这个病人能看到。幸运的是，当我们检查她的腹部和胸部时，我们在其他地方没有看到任何疾病的证据。我将对她的治疗进行一些评论，因为她的 GE 交界处似乎有更多的纤维化和辐射变化，当我们能够用解剖平面取一点肌肉边缘来将它们全部排出时，情况对裂孔的依从性更高一些。我认为新辅助治疗后您看到的纤维化辐射变化量是高度可变的。她似乎确实比大多数人多了一点，但似乎并没有阻碍我们今天完成手术。