Minimal İnvaziv Ivor Lewis Özofajektomi

BÖLÜM 1

Ameliyatın adımları açısından, tipik olarak her özofajektomiye endoskopi ile başlarız. Şimdiye kadarki tedavilerine verdikleri yanıtı değerlendirmemize izin verir, Barrett özofagusunun herhangi bir kanıtını değerlendirmemize ve temiz bir marj elde etmek için yemek borusunda ne kadar yükseğe çıkmamız gerektiğini değerlendirmemize izin verir ve daha sonra operasyona başlamak için karın içine girmeden önce mide kanalını değerlendirmemize izin verir. Biz - her zaman 5 laparoskopik port ile başlarız. En önemli ilk adım, daha önce yapılan çalışmalarda takdir edilmeyen karın içi metastatik bir hastalık olmadığından emin olmaktır ve daha sonra karaciğer ekartörümüzü de içeren 5 portumuzu yerleştirdikten sonra, gastrohepatik omentumu veya küçük omentumu indirerek, sol gastrik arter ve veni tanımlayarak başlarız. Daha sonra, aranın üst yönü boyunca sağ crus boyunca ve sol crus'un tepesine doğru hareket ediyoruz. Daha sonra geri döneceğiz - sol gastrik arteri ve veni iskeletleştireceğiz. Bu diseksiyon düzlemi ile tüm çölyak düğümlerini süpürüyoruz, ancak mide kanalımızı yapmadan önce bu karın kısmının sonuna kadar arter ve veni kesmiyoruz. Bu diseksiyonu daha küçük eğri boyunca tamamladıktan sonra, daha büyük eğriye geçiyoruz, mideyi yukarı doğru döndürüyoruz ve daha büyük omentumdan daha küçük keseye giriyoruz, doğru gastroepiploik olanı koruyoruz, bu da mide kanalını veya göğüste çıkan mideyi temel alacağımız kan kaynağı. Diseksiyonumuzdan aşağı doğru hareket ediyoruz, epiploik ve mideyi pilor seviyesine kadar mobilize ediyoruz ve sonra daha büyük eğriye geçiyoruz, kısa mide damarlarını alıyoruz, bu noktada mideye çıkıyoruz ve sonra hiatal diseksiyonumuzu çevresel olarak tamamlıyoruz. Midenin bu diseksiyonu tamamlandıktan sonra, geri döneceğiz ve zor bir diseksiyon sırasında mideye giden kan akışını koruyan sol gastrik arteri ve veni böleceğiz. Herhangi bir retro-fundal veya retro-antral yapışıklığı alıyoruz ve mide tamamen mobilize edildiğinde, sol gastrik arteri ve veni kesiyoruz ve sonra kanalımızı yapmaya hazırız. Sağ alt kadrana kavrayıcı olarak kullanacağım 5 milimetrelik başka bir bağlantı noktası yerleştiriyorum. İntraoperatif olarak da belirttiğim gibi bu hastada jejunostomi kullanmayacağım. Kilo alıyor ve eğer kanalı sağlıklı görünüyorsa, onsuz ilerleyeceğim. Bazı cerrahlar jejunostomi konusunda ısrar ediyorlar ve biz bunu laparoskopik Seldinger tekniği ile yapıyoruz - ancak bu durumda bunu yapmayacağız çünkü artık özofagektomilerde jejunostomi kullanmaktan neredeyse tamamen uzaklaştım. Bu port ile kanalımızı oluşturuyoruz. Vasküler yük stapler ile daha az eğri damarlara rastlıyoruz. Daha sonra, kalın bir doku zımbalayıcısının birden fazla uygulamasını kullanarak yaklaşık 5-6 cm genişliğinde mide kanalımızı oluşturuyoruz ve midenin kardiyası boyunca uzanan herhangi bir hastalık varsa, midenin kardiyası etrafında güzel bir kenar bırakarak His açımıza doğru hareket ediyoruz. Bu diseksiyon tamamlandıktan ve bu kanal oluşturulduktan sonra, yemek borusunu mediastene kadar olan boşlukta harekete geçireceğiz, mideyi ve numuneyi bir araya getireceğiz, böylece göğsümüzü göğsüne getirirken yönümüzü koruyabiliriz ve sonra karında tamamlanmış olacağız. Karın ile ilgili birkaç teknik nokta: biri sol gastrik arter ve ven bölünmesi ve bunun zamanlamasıydı; İkincisi, kan basıncı yönetimi açısından zahmetli olabilecek yeni bir pnömotoraks oluşturmamak için erkenden çok fazla hiatal diseksiyon yapmamaya çalışın, diyaframlar ameliyat sırasında yüzünüzde çok fazla sarkık hale gelir. Bu yüzden en sonunda hiatal diseksiyonunuza kadar plevral boşluktan uzak durmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Ameliyatın abdominal kısmını tamamladıktan sonra, çift lümenli bir tüpe geçeceğiz ve daha sonra hastayı - sol lateral dekübite çevireceğiz. Sağ göğüslerinin üzerinde hazırlanmış ve örtülmüş olarak toplam 4 torakoskopik port kullanıyoruz; 2 posterior işletim portlarıdır ve 2 anterior bir ekartör ve bir kamera portudur. Ve sonra bir emme irrigatörü için son çok küçük bir emme portu kullanıyorum. Göğüste tekrar metastatik hastalık belirtisi olup olmadığını kontrol ediyoruz. İnferior pulmoner ligamenti alarak çok sistematik bir şekilde başlıyoruz. Posterior hilum boyunca azygos venine kadar mobilize ediyoruz ve daha sonra vasküler bir stapler yükü ile bölüyoruz. Daha sonra herhangi bir seviye 7 veya subkarinal lenf nodunun yanı sıra herhangi bir seviye 9 veya paraözofagus lenf nodunu numuneyle birlikte süpüreceğiz veya bunları ayrı ayrı hasat edeceğiz. Daha sonra yanal olarak hareket ediyoruz, yemek borusunun üstünden bir plevra şeridi alıyoruz ve yemek borusunu azygos veninin üzerine ve üstüne çevresel olarak hareket ettiriyoruz. Daha sonra numuneyi ve kanalı göğsün içine getireceğiz, yine kanalın istediğimiz yönde olduğundan emin olacağız - zımba göğüste yukarı bakacak şekilde, bu da kanalı aradan geçirirken bükmediğimiz anlamına gelir. Yemek borusu mobilize edilmiş, lenf nodu diseksiyonu tamamlanmışken, yemek borusunu kestiğimiz bir anastomoz yapıyoruz. Tipik olarak 28 milimetrelik bir AÇA zımbadan oluşan bir örs yerleştiriyoruz. Bazen, 25 kullanacağım, ancak bu hastaların çoğunda lokal olarak ilerlemiş hastalık ve bazı disfazi varsa, genellikle yemek borusunda bir miktar genişleme olacaktır - bu da 28 milimetreyi kabul edecektir. Daha sonra bunu bir Endo Stitch cihazı kullanarak 2-0 Ethibond'luk birkaç çanta ipi sütürüyle sabitliyorum. Spe'yi - kanalı yukarı getiriyorum, kanalın ucunu açıyorum, zımba işleyicisini - zımba sapını dışarı çıkarıyorum, örsü epiploikin hemen üzerindeki daha büyük eğriden geçiriyorum, örs ateşleyerek tamamlıyorum ve son özofagus marjını geri alıyorum - son mide marjı. Sonra bu gastrotomiyi kapatacağız. Bu tamamlandıktan sonra, NG tüpünü ilerletiyoruz. Kaburga blokları için biraz lokal anestezik bırakıyoruz, suluyoruz, drene yapıyoruz ve işimiz bitti.

2. BÖLÜM

Her zaman endoskopi yaparız. Bu hastaların sahip olduğu tedavi etkisinin miktarını ölçmek için operasyona devam etmeden önce. Lokal olarak ilerlemiş distal özofagus adenokarsinomu olan ve neoadjuvan kemoradyoterapi alan genç bir bayan ve hastalığın derecesini, hastalığın yerini, ilişkili herhangi bir Barrett özofagusunu, mide kanalının nasıl görünebileceğini, tümörün kapak veya GE Kavşağı boyunca midenin kardiyasına herhangi bir uzantısını görmek için inceliyoruz. Bu aşağıda - önemli bir miktar değil, belki orada biraz kızarıklık, GE bağlantısının biraz dolgunluğu - midenin geri kalanı sağlıklı görünüyor. Kardiyada biraz tedavi etkisi görüyorsunuz. İyi, harika. Sağlıklı görünüyor. Bu yüzden size bir OG tüpü taktıracağım. Bu yüzden onun GE kavşağından geri dönüyorum. Yemek borusunun dibinde yaklaşık 35 yaşında bir tümör var. Tedavi etkisi yaklaşık 35'te biter ve 30 veya 25'e doğru güzel bir marj elde etmeye çalışacağız. Büyük. Tamam.

BÖLÜM 3

Bu nedenle, sol alt kadrana bir jejunostomi yerleştirmek istememiz durumunda bize bolca yer açmak için perdelerimizi bariz bir şekilde ksifoidin üzerinde, göbek deliğinin altında bir yerde, kasık simfizinin üzerine koyma eğilimindeyiz. Operasyonumuzun çoğu göbek deliğinden yukarıya doğru gerçekleşecek ve hazırlanıp örtüldüğümüz bir anda size liman yerlerini göstereceğiz.

4. BÖLÜM

Bu yüzden tipik olarak 5 laparoskopik port ile başlıyoruz. Tipik olarak ksifoidden işaretlerim ve bunu üçe bölerim, aşağı inerim. Çoğu hastaya kıyasla biraz ince bir kostal marjı var, ancak daha büyük bir Hasson tekniği ile başlıyoruz - portu sağ üst kadrana yerleştirin. Ve sonra ilerledikçe geri kalan limanlarımızı nereye koyduğumuzu açıklayacağız. Gazı açabilir miyim lütfen? Evet. Biraz ters Trendelenburg alalım lütfen. İğne aşağı. Evet. Bu yüzden, tespit edilmemiş bir tür metastatik hastalığa dair herhangi bir kanıt aramak için karın bölgesinde ilk muayeneyi yapıyoruz. Yeniden başlatma çalışmalarımıza göre, bu hastaların çoğu kemoterapiden sonra - aslında çoğu - kemoterapi ve radyasyondan sonra tüm bu hastalar, kemoterapilerini almalarına rağmen hastalığın ilerlemesini aramak için tipik olarak göğüs ve abdominal CAT taramaları şeklinde yeniden aging çalışmaları alırlar. Endişelenecek bir şeyi yok gibi görünüyor. Yani toplam 5 port kullanıyoruz. Karnın merkezinde iki adet 5-12 veya 12 milimetrelik port kullanıyoruz ve daha sonra karaciğer ekartörümüz için kostal marjın altında iki adet 5 milimetrelik çalışma portu ve sağ tarafta çok yanal olarak başka bir son 5 milimetrelik port kullanıyoruz. Bu yüzden Mike çok alçak sağ taraftaki portunu yerleştirecek. Bakalım, karaciğer çok büyük değil, ama güzel ve düşük harika olurdu. Evet, bu iyi Mike. Bakın, kolon tam oraya geliyor, çok dikkatli. Yatağı bizim için birkaç santim kaldırabilir misin lütfen? Bu çok iyi. Ellerini bırak. Bunu anlamayın - evet, güzel. Mükemmel. 5 al, Asha. Bu, Mike'ın bir sonraki yerleştireceği esnek karaciğer ekartörümüz olacak. Tamam. GE kavşağına ilk bakışımızı attık. Orada bazı yapışıklıklara sahip olmak biraz alışılmadık - muhtemelen tedavisinden bu noktaya kadar. Ters çevir. Bunları indireceğim. Şimdi geri kalan limanlarımızı yerleştireceğiz. Güzel bir gastroepiploik nabzı var gibi görünüyor. Kanalın çoğu, bugün çok - çok sağlam görünen sağ gastroepiploik üzerine kuruludur. Mike bir sonraki 5-12 veya 12 milimetrelik portunu tam buraya, hastanın orta hattının sağına tekrar yerleştirecek, yaklaşık - kısa bir Snowden alacağım - göbek ve ksifoid arasındaki yolun yaklaşık üçte ikisi - üçte ikisi arasında. Büyük. Sünger alabilir miyim lütfen? Ve son 5 milimetrelik subkostal portumuzu hastanın sağ subkostal kenarına yerleştireceğiz - parmağımın ucunun altında çalışacak kadar. Bıçaklamak. Büyük. Bıçak sırtı. Yatağı 2 inç daha kaldırabilir misin? Bu çok iyi. Daha fazla ters-T mevcut mu? 5, lütfen. Teşekkür ederim. Şimdi, harika. Anestezi bizi birkaç santim kısaltmazsa, hastaları açıkça dik ters Trendelenburg'da tutmaya çalışıyoruz. Snowden, lütfen. Harmonik. Yani yine, sadece karnın ilk muayenesinde, çok oldukça zayıf - bunu yapıyor - bunu güzel bir operasyon yapıyor. Mike iki elini de ameliyat alanına getirecek.

5. BÖLÜM

Genellikle oldukça tekdüze bir şekilde başlarız. Burada gastrohepatik omentumu açarak başlıyoruz. Bu da bize - boyunca - burada bir ısırık geri döndüğünde neler olduğuna dair bir fikir veriyor. Bu taraftaki portaya dikkat edin. Yani - yine, o çok zayıf. Alışılmadık olan şu ki - burada, özofagus boşluğunda veya GE Kavşağında bazı yapışıklıklar var, ki bunun şimdiye kadar aldığı radyasyona ikincil olduğundan şüpheleniyorum. Bu onun sol gastrik arteri ve pedikül üzerindeki veni gibi görünüyor. Gördüğünüz gibi bir penceremiz var. Bunu daha sonra incelemeye meyilli olacağız, ancak özofagus boşluğuna doğru çalışacağız. Dizimiz gastrohepatik omentumu açıyor; ve daha sonra özofagus boşluğunun üst kısmı boyunca hareket ederek, bu yapışıklıkları aşağı indirerek ve yemek borusunu serbest bırakarak; ve sonra sağ krustan aşağı doğru hareket etmek, burada bulunan sağ krus boyunca yemek borusunu serbest bırakmak ve sol gastrik arter ve veni iskeletleştirmek; Sonra - hmm, bunda küçük bir tedavi etkisi - oraya doğru hareket edin, oradaki bir şeyi değiştirmediğinden emin olun. Pek sanmıyorum. Bunu alacağım. Yoksa oradaki bir gemi mi? Bilmiyorum. İstersek 10 milimetrelik klips uygulayıcınız var mı Asha? Orada küçük bir kan damarı olup olmadığı benim için net değil. Sanırım bunu almadan önce bunu kırpacağız. Burada biraz - potansiyel olarak biraz kalınlaşmış doku - belki biraz besleme kabı görüyoruz, ki bunu sadece kırpacağız ve kontrol edeceğiz. Küçük bir yer değiştirmiş sol olabilir, ancak normal karaciğer fonksiyonuna sahip bu hastalarda tipik olarak çok fazla sonuç görmemiştir, bu yüzden bunu böleceğiz ve aradaki diseksiyonumuza ilerleyeceğiz ve midenin sıkıştığı bu yapışıklıkların bazılarını tekrar kaldıracağız. İşte başlıyoruz.

6. BÖLÜM

Tamam. Yani sadece yer işaretlerimizi almak için: sol gastrik arter ve ven, sağ kabuk, özofagus hiatusunun üst yönü, burada midenin fundusu, sol kepçe aşağı iniyor, ki bunu birazdan açığa çıkaracağız. Yani Mike şimdi bu dokuyu bölüyor ve biz özofagus boşluğunun üst kısmındaki diseksiyonumuza doğru ilerliyoruz. Mike sadece yolunu seçiyor. Tipik olarak özofagus hiatusunu veya herhangi bir ön bağırsak ameliyatını incelerken, vagus sinirinin, özellikle de bu ön vagus sinirinin yerinin çok farkındayız. O kadar gerekli değil; Kanser üzerinde güzel bir marj elde etmek ve güzel bir diseksiyon düzlemine sahip olduğunuzdan emin olmak için daha fazlasını arıyoruz. Ve yine de vagus sinirini feda etme eğilimindeyiz, bu yüzden bu büyük bir endişe değil. Ve yine, çok fazla tedavi etkisi oldu. Bununla demek istediğim, özofagus kanserinin tedavisinde neoadjuvan kemoradyoterapi aldı ve bu yüzden bulduğumuz şey, yemek borusunun tamamlanmasından sonra değişen derecelerde yapışıklıklar, lif - lif - fibröz doku olduğu...

7. BÖLÜM

Özofagus boşluğumuz bir nevi anterior diseke edildikten sonra, doğru crus'a geçeceğiz. Mike doğru crus'u kapacak. Yana döner ve... Bunu almak için elinizden gelenin en iyisini yapın. İyi. Ve bunu tutun, ve burada yemek borusu boyunca açılacağız. Ameliyatın başlarında özofagus hiatusunda hareket ederken ve diseksiyon yaparken yapmaya çalıştığımız noktalardan biri, eğer kaçınabilirsek plevral boşluğa girmemektir. Bazen sağ veya sol plevral boşluğa girersiniz ve bundan kaçınmayı severim çünkü pnömoperitoneum ile ilgili zorluklara, biraz pnömotoraksa, bazen biraz hipotansiyona yol açar, bu da ameliyatı biraz daha zorlaştırabilir - olması gerekenden daha zorlayıcı. Çok sıkışmış ve eğer bu şekilde sıkışmış görürseniz, tümör üzerinde güzel bir marj elde etmek için crus kasının bir kısmını almaktan çekinmiyoruz. Güvenli bir şekilde çalışabileceğimiz diseksiyon düzlemine girebilmek istiyoruz. Endişelendiğimiz boşluktaki yapılar - vagus sinirleri hakkında konuştuk, ki bu endişe verici değil çünkü bunları zaten göğüste bölüyoruz. Posteriorda ve hiatusun alt yüzünde, abdominal aortu çalıştırabilir ve birisi önemli neoadjuvan tedavi aldığında, bu oldukça yapışkan olabilir - bu yüzden dikkatli olmak istiyoruz ne pahasına olursa olsun bununla karşılaşmamak. Ve plevral boşluklar hakkında konuştuk ve en azından erken dönemde plevral boşluklara girişten kaçınmaya çalıştık. Daha sonra, karın içindeki son adımımız olarak aradaki diseksiyonu tamamladığımızda, o noktada plevral boşluğa girmekle ilgilenmiyoruz, ama şu anda bunu yapmak istemiyorum. Yemek borusuna, önemli tedavi etkisine, sağ crus'a, aranın üstün yönüne sahip olduğumuzu görebilirsiniz.

8. BÖLÜM

Sol gastrik arteri ve toplardamarı iskeletleştirmek için hareket edeceğiz ve buradaki hareket Mike Wand'ın benim tuttuğum yeri kaldıracak olması. Aşağıya inmemiz ve bu pedikülü iskeletleştirmemiz gerekecek. Kaldırmak. Buyrun. Bu yüzden biraz daha aşağıda kalmayı ve biraz daha saat yönünde dönmeyi umuyoruz. Sol elinizi havaya doğru düz bir şekilde kaldırın. Biz sadece sol midede pedikül boyunca dokuyu açıyoruz. Sol mide damarının her zaman veya tipik olarak daha aşağı yönde ilerlediğini ve arterin pedikülde üstün çalıştığını görebiliriz. Bu damar. Arter burada. Çölyak ekseninden çıkan dalak arteri, dalağa doğru gidiyor - diğer yapı - daha sonra adlandırılacak. Mike bundan biraz daha aşağı inecek. Ve bir sonraki ısırığı da burada alacak. İyi. Mike oraya eğildiğinde bir miktar düğüm dokusu olduğunu görebilirsiniz, bu pedikülle süpürüyoruz ve bu bir zımba ile bölünme eğiliminde olacak - ama operasyonun bu noktasında bunu yapma eğiliminde değiliz çünkü mide üzerinde yapmamız gereken bazı işler var, bu da midenin daha büyük eğrisini serbest bırakmayı içeriyor, kısa mide damarlarının alınması. Bu damarı sağlam tutmayı ve daha sonra - deva yapmamak için daha büyük eğri diseksiyonumu tamamladıktan sonra - mideyi erken devaskülarize ettikten sonra bölmeyi seviyorum. Şimdi burada biraz daha diseksiyona geçeceğiz. Yani Mike, pedikülün üst kısmındaki o dokunun bir kısmını kaldıracak. Güzel bir uçak var, bu yüzden alçakta kalın. İyi. Yine çölyak kaynağına doğru sol mide tabanına doğru iskeletleşmeye çalışıyoruz. İşte daha önce sağ crus'umuzdan tamamladığımız gibi diseksiyonumuz. Şimdi bunu havaya kaldırarak, sanırım tüm bu düğüm dokusu o noktada havaya yükselirken bunu uzaydan bölmeye hazırız. Güzel, ve çölyaktan çıkan dalakları var. Kökenindeki dalağın hemen üzerinde bölüşeceğiz.

9. BÖLÜM

Şimdi bir sonraki adıma geçiyoruz, en azından bu işlemi gerçekleştirme şeklimizde, daha küçük keseye bir pencere bulmak için daha büyük eğriye geçiyoruz. Burada bir tür gereksiz görünen midesi var. Ama yine de, o güzel ve zayıf, bu yüzden Mike mideden büyük bir ısırık almaya çalışacak. Onu - hayır - o gemilerin tepelerine kadar indirecek, onları dahil etmiyorum, Mike - yukarı, yukarı, yukarı. Bunları kesmemek için, ama güzel ve geniş bir ısırıkla, herhangi bir serozal gözyaşı geliştirmeyelim. Ve şimdi küçük kesemize açılan bir pencere arayacağız, ki bunu oldukça güzel bir şekilde sunuyor. Diseksiyonun bu kısmı üzerinde çalışırken nabız gibi atan bir sağ gastroepiploik ve daha küçük keseye girmek ve daha büyük omentumu bölmek için çok güzel bir ince pencere görebilirsiniz. Bu, bir MIE'nin çok zorlu bir kısmı olabilir. Aslında, özellikle gördüğümüz bazı obez hastalarda - buna doğru pencereyi bulmak - karnın bu kısmı ve diseksiyonun bu kısmı için daha zor olanlardan biri olabilir. Midenin orta noktasından bir nevi çalışma ve hareket etme eğilimindeyiz - biraz daha aşağı ve biraz daha üstün hareket ediyoruz. Bana doğru sadece bir dokunuş yap. Bu hastaların bazılarında, nereye girdiğiniz ve ne kadar alamet - göğsünüze daha fazla omental yağ sürüklediğiniz ve - ve sonra epiploik'e ne kadar yaklaştığınız konusunda ince bir çizgi var. Evet, ve bu yüzden sadece daha büyük eğri boyunca ilerliyoruz, mideye bitişik nabız atışını görmeye devam edebileceğiniz epiploiği koruyoruz. Bundan sonra aramaya meyilli olduğumuz şeyler... İşte sadece fazlalık. Biraz kısa - bazı kısa midelere koşuyor. Genellikle sağ gastroepiploiklerin bittiği ve kısa midelerin başladığı bir pencere vardır ki henüz ulaşmadık. Burada daha iyi bir pozlama elde etmek için elini yukarı kaldırmak ister misiniz? Sağ elinle bırak. Sol elinizi tutun ve tam orada tutun. Yine, mideyi manipüle etmenin ilkeleri, onu tutmak için büyük, geniş ısırıklardır, serozal yırtıklar oluşturmaz, epiploikten çıkan bu damarlara iner - bunları kesintiye uğratmamak için - ve bence burada gördüğümüz şey epiploik sonun bir parçası ve muhtemelen tam burada başlayan bir pencere ve burada bazı kısa boylar ortaya çıkmaya başlıyor. Bu yüzden, buradaki ilk kısa mide ameliyatımız olduğundan şüphelendiğim şeye geliyoruz. Mike ona ve ayaklarına doğru biraz daha fazla gerginlik verecek ve bu noktada doğrudan mideye atlamayı seviyoruz. Gördüğüm kadarıyla bir epiploik ile karşılaşmadık. Burada ince bir dokunun içindesiniz. Kısa mideleri alabiliriz ve isterim ki - kısa mideleri almaya başladığımızda, midede kalırız, bunları böleriz ve güzel bir düzlem buluruz, çünkü anastomozumuzu koyma eğiliminde olduğumuz yer burasıdır. İşte gidiyorsun. Bazen şortları ağırdan alıyoruz, bazen de Harmonik neşterimizle hızlı bir şekilde alıyoruz. İkisi arasında gerçekten büyük bir fark bulamadım. Şimdi Mike'ın elini kaldırmasını sağlayacağım. Ancak sol gastrik arterimizi henüz almamış olmamızın bir nedeni de diseksiyonun bu kısmından kaynaklanıyor. Kan akışı zaten bir şekilde tehlikeye atılmış ve bunu manipüle ettiğimiz bir mide üzerinde çalışmak bana mantıklı gelmiyor, bu yüzden diseksiyonun bu kısmıyla işimiz bitene kadar bunu sağlam tutuyoruz. Evet. Bu kadar. Mike ona karşı daha fazla çekiş sağlayacak. Ve bunu yaparken kısa mide damarlarını alarak daha büyük eğriyi yukarı taşımaya devam ediyoruz. Sonunda, sol mideye ulaşacağız - yani - evet, muhtemelen sol crus. Burada çalışmaya devam edeceğim. Altına geri çevrilen küçük bir mide. Oğlum, bugün büyük gereksiz mide - çalışmak için çok fazla. Sana karşı sadece bir küçücük, evet. Bu, dalak hilumuna giden daha büyük eğri boyunca yukarı çıkarken değişken olarak zor olabilir. Bu dokunun dalak hilusuna ne kadar sıkı olduğu açısından. Mike yapabilirse biraz daha fazla çekiş gücü verecek. Orada bir kısa devre var. İşte bu, Mike. Tam karnınızın üzerinde kalın ve dikkatli hareket edeceğiz. Yeniden yakalamam gerekiyor. Evet, oradan tekrar alın. Evet. İşte bu - sana doğru. Nazik. Tamam, burada nazikçe mideyi tutmanı istiyorum. Kendinize doğru nişan alın. Evet, ters çevirin. O yalıtılmış ucu dokulara doğru tutardım. Aletin eğrisinin burada tam olarak elverişli olmayabileceğini biliyorum, ancak o çok sıcak ultrasonik uçla hiçbir şey yakmamak daha önemlidir, bu yüzden şimdi mideyi dalaktan mobilize ettik. Tekrar sol çizgimize doğru çalışıyoruz. Yapacağız - diseksiyonumuzu en üstte karşılayacağız. Size doğru biraz daha fazla çekiş - nazikçe. Gördüğünüz gibi, aranın üst kısmına rastlayan diseksiyonumuz var. İşte sol crus boyunca daha büyük eğriden gelen diseksiyonumuz. Burada açığa çıkardığımız sol nokta budur. Mike'a uygun düzlemi vermek için bu mendili çadır yapıyorum, ve işte çadır kurduğum sol kruvazörümüz. Yine, sol plevral boşluğa girmemeyi vurguluyoruz - sonunda yaparsanız bir felaket değil, ancak anestezi uzmanınızı mutlu etmek ve bizi mutlu etmek için şimdi bundan kaçınmaya çalışın. Tamam, bu biraz - bu yüzden Mike'ın nazikçe uzanıp fundusun arka kısmını tutmasını sağlayacağım. Yine, nazik ısırıklar, büyük ısırıklar - serozal gözyaşı yok. Bunu periyodik olarak düşürmesi umurumda değil. Çok fazla travmatize etmeyelim, ama burada son kısma doğru ilerlerken bu şeyleri bir kenara koymak istiyorum. Mike, tam buraya yaslan. Yine, sadece mide özofagusunu sol krustan çalıştırıyoruz. Buyrun. Orada o diseksiyon düzlemini yapmak için çalışmaya devam ediyor. Evet, mideye doğru kesin. İyi. Ve yine - orada bitir, Mike. evet. Mükemmel. Bu kısım oldukça tamamlandığında - ve birazdan biraz daha fazlasını yapmaya geri döneceğiz - daha büyük eğri diseksiyonumuzu durdurduğumuz midenin ön yönüne geri döneceğiz. Burası sağ gastroepiploikimizi koruduğumuz kısımdı. Diseksiyon düzlemimizi buradan görebilirsiniz. Bu diseksiyonu tipik olarak pilor seviyesine kadar indirmeye çalışın. Bir Ivor Lewis için Kocherize etme eğiliminde değilim. Isırık boyutunuza dikkat edin. Bence bu, bu operasyonun zor bir parçası da olabilir. Pankreas burada. Bu kadar. Biraz daha yukarıda. Sonunda mideyi kaldıracağız. Midenin fundusunun arka kısmı, bunun bir kısmını almamıza izin verir - buradaki yapışıklıklar da - ince - elimizden geldiğince epiploikten uzak durmak. Daha ince yapışmalar. Pankreas tam arkamızda. Tamam, sanırım ona baktığımda, pilorunun aslında tam da burada olduğunu düşünüyorum. Katılıyor musun? Anlaşmak. Ve kanalın hareketliliği için yapılan testlerden biri, pilorun sağ crus'una ulaşıp ulaşmayacağıdır, ki bu açıkça öyledir, bu yüzden... Sanırım bu noktada, daha büyük eğri diseksiyonumuzla işimiz bitti. Görünüşe göre mide epiploikimize kadar uzanan güzel bir nabzımız var. Görünüşe göre üst kısmı serbest bırakmışız - yukarı uzanan, uzanan, yukarı uzanan çok güzel bir nabız - ve anastomozumuzu koyacağımız daha büyük bir eğriyi diseksiyona tabi tutuyoruz. Mideye elimizden geldiğince çok az travma yaptık - bunu elimizden geldiğince nazikçe manipüle etmeye çalışın.

10. BÖLÜM

Şimdi daha büyük eğri diseksiyonumuz tamamlandıktan sonra, ameliyatın bu kısmı sırasında koruduğumuz sol gastrik arter ve veni almanın - yine, - midenin zor - bazen zor bir diseksiyondan kurtulmasına yardımcı olmak için güvenli olduğunu düşünüyorum. Vasküler bir zımba yükü kullanıyoruz. Ters çevir. Mike bu kısmı mideye götürmek için tam burada kalkacak. Buyrun. İyi. Sen bunu al. Evet. Tamam, bunu almak ister misin? Bu, sol gastrik arter ve venin bölünmesidir, bu da bize midenin daha fazla hareket kabiliyetini verir ve işte başlıyoruz. Şimdi yapacağımız şey mediastenin içine biraz daha diseksiyon yapmak.

11. BÖLÜM

Midede mide kanalımızı oluşturduğumuzda her şeyi karın içine indirmek için yine biraz özofagus diseksiyonu yapmayı seviyoruz. Bunu yukarı kaldırın - bölünmüş sol gastrik arter ve ven zımba hattını yukarı kaldırın, şimdi tipik bir sonraki hareketimiz - ve yukarı. Yani bu tür arka kardiyal mide eklentilerini temizliyor. Burada görebildiğimiz şey sol kabuk, sağ kabuk, önemli tedavi etkisi olan mide, midenin tamamen mobilize edilmiş fundusu - şimdi aşağı çekin - ki bu aslında oldukça iyi görünüyor ve biz - kanal oluşturmamızı yaptıktan sonra aradan biraz daha fazla diseksiyon yapacağız. Buradaki daha küçük eğriye bakalım, biraz o şeyden alalım, doğru midenin bir kısmını koruyalım. Neden bunu buraya kaldırmıyorsun? Buyrun.

12. BÖLÜM

Bunlar bazı ince yapışıklıklar Bana trokarımı gösterebilir misin? Pardon. İnce - kalan gastrohepatik omentum tipi doku - ve bunu tamamen yaptığımızdan emin olalım. Harika, tamam. Bence bu noktada, kendi kanalımızı yapmaya hazırız. Bir port daha koyduk, yani 5 laparoskopik portumuz var. Sağ alt kadrana bir port daha koyduk. Bu liman hemen altında bir el genişliğinde... Kamerayı tutun. Anladım. Orta klaviküler çizginin hemen altında bir elin genişliği, bu da bize jejunostomi hakkında konuşmak için bir an veriyor. Yine beslenme açısından sağlam olan bu hastaların çoğuna jejunostomi koymuyorum.

13. BÖLÜM

A 5, lütfen. 5 alabilir miyiz? Bunun için sadece 5 mi? Evet. Beslenme açısından sağlam olan ve kimin kanalı sağlıklı görünen. Her zaman geri gelip daha sonra koyabilirim. Başarısız oluyorlarsa, bunun bazen yarardan çok zarar yarattığını görüyorum. Bununla birlikte, birçok cerrah için jejunostomi, özofajektomi uygulamalarının bir parçasıdır. İlk olarak - mide kanalını oluştururken, bu - dizilim, ameliyat eden cerrahın sol eli subkostal portumuzdan geçiyor, zımba sağ orta klaviküler hatta ameliyat eden 12 milimetrelik portundan geliyor, kameralar sol klavikula hattındaki sol 12 milimetrelik porttan geçiyor ve sonra ben bu port üzerinden ameliyat ediyorum. Yani zımbaların hepsi burada ameliyat eden cerrahın limanından geçiyor. Bu daha küçük eğri omentumda yukarı çıkacak ve biz damarları daha küçük eğri boyunca bölmek için vasküler bir zımba yükü kullanıyoruz - damarları daha küçük eğri boyunca bölüyoruz. Ve böylece başlamak istiyoruz. Buraya bakarsak, işte pilorumuz. İşte bir nevi midenin antrumu. Karşılaşacağız. İşte bizim - muhtemelen sağ midemiz bunun bir kısmından geliyor. Bunun bir kısmıyla karşılaşacağız ve tam orada mideye ineceğiz. Buna katılıyor musun Mike? Anlaşmak. Yine, Mike'ın amacı... Evet, bundan memnun musun? Açık. evet. Sadece biraz daha yukarı çık. Biraz yukarı. İyi. Oradaki duvara doğru geliyor. Kabul Ediyorum. Aldın mı? Evet, al. Pilor yine burada. Yolun yaklaşık üçte birine atlamak - harika. Şimdi kanalımızın geri kalanını oluşturmak için bazı kalın doku zımba yükleri kullanıyoruz. Bu, koordineli 3 kişilik bir ekip çalışmasıdır. Mike, bir saniyeliğine kamerayı tut. Ameliyat eden cerrahın midenin daha küçük eğri tarafını ve iki asistanı tutmaya devam ettiği durumlarda - biri epiploikin tepesindeki kısa mide damarlarının yakınında daha büyük eğriyi tutacak ve diğeri onu aşağıda tutacaktır. Bu, mide kanalını kare haline getirmemizi sağlar. Mide kanalını kare haline getirin, biraz gerin hale getirin - ve bunu burada bir saniye tutun, Asha - ve her şeyi düz tutun. Bu yüzden amacımız, zımba çizgimizi doğrudan - zımba çizgimizi doğrudan daha büyük eğriye doğru tutmaktır. Kapatmak. Bundan memnun musunuz? Evet, devam et. Evet. Kanalımızı elimizden geldiğince yaklaşık 5 ila 6 santimetre genişliğinde tutmaya çalışın. Evet, harika. Mike, kamerayı al. Kamerayı istiyor musun? Girin. Yukarı gel. Düz yukarı ve aşağı tutun. Bu yüzden elimi buradaki daha büyük eğri boyunca yukarı doğru hareket ettireceğim. Asha'nın elini buraya, hemen şuraya indireceğiz... Orada. Bundan memnun musunuz? Mutlu. Onu almak. Güzel, al onu. Büyük. Bu yüzden yukarı doğru hareket etmeye devam ediyorum, yine daha büyük eğri boyunca tutunuyorum. Bunlar bizim bölünmüş kısa midelerimiz. Her şeyi düz tutmaya çalışıyorum. Geri çekil, Mike. Bana bunu göster. Bükülmemiş, sarmal değil. Kardiyadan biraz uzak duracağım. Hırka. Tedavi etkisinin nerede olduğu ve canlı midenin nerede olduğu konusunda neredeyse bir sınır görebilirsiniz. Yani Mike bu limana kadar gelecek. Midenin üst kısmının bir kısmını atma eğilimindeyiz. Evet, bu iyi. evet. Ve biz sadece yürüyoruz, kendi kanalımızı yaratıyoruz. Hatta ısırır. İyi. Büyük. Tamam. Evet, harika. Teşekkürler Asha. Bu yüzden gitmemiz gereken bir ısırık daha var. Onu tamamen çıkar, Mike. Bu işi burada bitireceğiz. Güzel ve sağlıklı görünüyor. Çalışmak için bol miktarda mideye sahip olacağız. Göğüste ihtiyacımız olduğu kadar yükseğe çıkacağız. Mike, kamerayı tut. Bugün tipik olandan daha ince bir kanal. Ama nabzı çok canlı görünüyordu ve midenin bu çok tedavi edilmiş kardiyasından uzak durmak istiyorum. Yine, muhtemelen anastomozumuzu burada bir yerlerde yapacağız ve bu gereksiz midenin bir kısmını keseceğiz. Evet, tam orada. Evet, bir tane daha alabilirsin Asha. Evet. Şimdi - güzel, Mike. Bir saniye dur. Düzeltin. Tamam, bugün sağlıklı görünen mide kanalımız için bir ısırığımız daha var. Yukarı itin. Evet güzel. Büyük. Evet, ipuçlarımı görüyorum. Bence iyiyiz. Bu sonuncusu. Büyük. İşte kanalımız - çok sağlıklı görünüyor, çok gereksiz görünüyor, çok hareketli görünüyor. Bugün bundan çok memnunum. Şu anda oldukça uygun görünüyor - ve nabzımız bitirdiğimiz yere kadar geliyor ve işte penceremiz var. Kısa gastrikler aldığımız yer orası. Çok iyi görünümlü bir kanalımız var.

14. BÖLÜM

Şimdi, konuştuğumuz gibi, biraz daha fazla diseksiyon yapacağız - ve GE Kavşağı'nda, bu bunu - mide ve yemek borusunu göğse doğru harekete geçirmek - bir pnömotoraks veya plevral boşluğa girme endişesi olmadan. Mike sağı tutacak - sağ crus biraz daha yukarıda. Bunu aşağı çekeceğim - gee, görüyorsunuz, çok tedavi edilmiş yemek borusu var. Mike, bugün bizimle birlikte gelecek olan kasın küçük bir parçasını alacak ve bize bir marj sağlayacak - aradaki boşlukta yemek borusunun etrafında bir marj elde edecek. Belki de en büyüğü değil... Sadece göğsün içine kadar çevresel olarak harekete geçeceğiz ve işte - az önce serbest bırakıldı. Orada biraz sol crus ortaya çıkıyor. Bunun sadece bir dokunuşunu bölecek. İyi. Ve mideyi alacağım ve bu şekilde kaldıracağım. Mike bir tarama yapacak. Yani bu resimde görebildiğimiz şey akciğer zarı. Mike akciğer zarını, oradaki küçük beyaz ince çizgiyi süpürüyor. Bu noktada abdominal aort veya aort hakkında düşünüyoruz. Süpürmek. Sonra bu yapışıklıkları azaltmak. Diseksiyon - ince dayanıksız şeyler. Bir nevi tedavi alanının üzerindeyiz. Az önce tartıştığımız gibi, özofagus boşluğundan geçerken abdominal aort var. Yakındır ve eğer radyasyon öyleyse - biraz daha agresif olmuşsa oldukça sıkışmış olabilir. Bu bölgede, bir çeşit abdominal aort damarımız var, geriye doğru süpürdüğümüz plevra var ve Mike bunu dikkatlice parçalara ayırıyor ve yemek borusunu göğsün içine mobilize ediyor. Süpürmek. Yine, tam orada plevranın güzel bir manzarası - inceleyeceği plevranın çok güzel bir manzarası. Doğru göğsün içine girersek çok da önemli değil - zaten birkaç dakika içinde içinde olacağız, ancak daha temiz bir operasyon sağlıyor. Mike şimdi burada yemek borusunu ve mideyi tutacak. evet. Burada biraz - evet, biraz ön diseksiyon yapacağız. İşte aranın en üst yönündeyiz - arayı benim kavrayıcımla kaldırdım. Mike sol eliyle sertçe çekiyor. Şimdi açıkta kalan dokuyu süpürüyor, dikkatlice bölüyor - bu bölgede geniş bir doku alanı aldığımız için vagus siniri hakkında çok fazla endişelenmiyor. Süpür, süpür, süpür. Büyük. Şimdi size doğru çekin ve burada sol crus'umuz boyunca çalışıyoruz. Mümkünse sol plevral boşluktan uzak durmak istiyorum. Sol çubuğu nazikçe kendime doğru geri çekiyorum. Aort damarı çıkarıyorsunuz - yine tam orada, yemek borusuna yakın bir yerde kendini gösteriyor ve... Harika ve işte gidiyorsun - bir ısırık daha. İşler hastayı gerçekten yaydıkları yerin üzerine ulaşıyor, o yüzden hadi gidelim - belki burada biraz daha seferberlik. Ne düşünüyorsun Mike? evet. Bunu oldukça kolay bir şekilde elde edebiliriz. evet. Büyük. Süpürmek. Tamam, bir el daha - bir el daha - oradaki boşlukta. Vay canına, çok fazla tedavi etkisi var, evet. Sana bir kez daha yaklaşmanı sağlayacağım. Asha, 18 santimetre gibi bir 0-Ethibond'a ihtiyacımız olacak. Tamam. Sana doğru. Bu sadece bu kanalı numuneye yapıştırmak için kullanılan dikiştir. Harika - oradaki ince ısırık. Tamam. Harika, görebildiğimiz şey, temelde tabanında bölünmüş bir çölyak eksenimiz olduğu. Orada korunmuş bir dalak atardamarımız var, orada korunmuş ortak hepatik atardamarımız var, sol mide tam tabanından bölünmüş - distal özofagus üzerinde midenin kardiyasına çok fazla tedavi etkisi var, ama bunu korumak ve yemek borusunu yeniden yapılandırmak için kullandığımız canlı mide ve mide gibi görünen şeyi kurtarmak için kendi kanalımızı oluşturuyoruz. Bugün, yemek borusunun boyutunu taklit eden çok ince ve güzel bir kanalımız var, hedefimiz de bu. Burada daha büyük eğri boyunca çok güzel bir gastroepiploik nabız var. Yaratımımızdaki kanalı büktüğümüzü veya döndürdüğümüzü hissetmiyorum. Ve bu tamamlandıktan sonra, şimdi bu ikisini bir araya getireceğiz, bu yüzden onları göğsüne getiriyorum.

15. BÖLÜM

Bunu yapmak için, bu kanalın üst kısmına bir yatak dikişi koyduk, ki bu tam buradan buraya. evet. Biraz - evet, bu iyi, bunu al. Evet. Ve şimdi çok aşağıda. evet aşağı, aşağı, aşağı. Güzel, geniş bir yatak yapıyoruz, böylece işleri doğru şekilde yönlendirebiliriz. Ve şimdi aşağı ineceksiniz ve yukarıdan aşağıya doğru bunun ucuna kadar gideceksiniz - harika. Yani bizde var... midenin bölünmüş kanala daha büyük eğrisi, bence bu yine bunu doğru yönde göğsün içine getirmemize yardımcı olacak, bu da döndürmek istemememiz çok önemli. Tamam, peki... Bu operasyonun karın kısmı ile ilgili. Paylaşmak istediğin herhangi bir düşüncen var mı, Mike? Bence anatomisi bugün bizim için oldukça kolaylaştırdı, nispeten konuşursak ve bence nabız epiploikte iyi. Ve bence - çalışmak için çok fazla mide - göğsüne getirmek için bol miktarda kanalımız olacak - iyi.

16. BÖLÜM

Bu yüzden limanlarımızı kapatacağız ve sizler liman yerleşimini gördüğünüzden emin olmak istersiniz. Bence bu gerçekten kritik. Artık yatağı da indirebilirsin, Marcus. Öyleyse Mike, neden - sadece - sadece - sana ne olduğumuzu göstermek için - bu iyi bir şey. Şimdi aşağı indirin.

17. BÖLÜM

Yani bu kürek kemiğinin görünen kısmı. Liman kurulumumuzu bir nevi burada kuruyoruz. Bunlar, göğsün arka kısmında veya göğsün arkasında çalışan iki cerrah portudur. Bir tür belirgin kaburga var, muhtemelen tam orada 8. iç boşluk. Bu bizim buradaki kamera bağlantı noktamız. Bu bizim ekartör portumuz ve bu da küçük bir emiş portu. Cerrah bu iki porttan çalışır, kamera buradan geçer, buradan ekartör geçer ve bir emme - diseksiyona yardımcı olmak için bu porttan bir emme irrigatörü çalışır. Tipik - yaklaşık 5 bağlantı noktası kurulumu. Başlangıçta göğsün içine girmek için kamera portumuzla başlıyoruz, bu da burada. Bu yüzden, güzel bir şekilde izole edilmiş bir sağ - sağ akciğer ile göğse hızlı bir şekilde bakacağız. Tam bu kaburganın üzerinde, yani tam oradayım, Mike. Daha geriye git - evet. Bu - sonuçta bu posterior - bu posterior inferior port, anastomozumuza ve anastomoz tekniğinin yemek borusu ile birlikte gelmesine yardımcı olmak için göğüs kısmındaki - o ikinci - adımda büyüteceğimiz porttur. Tamam, Mike ikinci bir çalışma portu koyacak - muhtemelen tam burada. Bu yüzden geri çekme portumuzu koyduk - bu bizim akciğeri geri çekmek için kullandığımız bir tür fan ekartörü. Bu tür bir şeyi tüm çatlakların birleştiği yerin üzerine koydum. Evet. Ve bu portu anastomozumuzun bir kısmı için de kullanacağız. Karaciğer ekartörüne ihtiyacım var. Fan ekartörünü tutmak için ikinci bir karaciğer ekartörü kullanıyoruz. Bu, bir tıp öğrencisi veya bize yardım etmek için gelen başka bir asistan yerine. Karaciğeri yükseltmek için karaciğer ekartörünü kullandığım yerde - bu, fan ekartörünü tutmak için kullandığım bir karaciğer ekartörü, daha sonra akciğeri tutar. Sadece bir dakika içinde bunun bir görüntüsünü alacaksınız. Bu yüzden bize biraz daha fazla maruz kalma sağlamak için Mike, Endo Stitch cihazımıza bir Ethibond dikiş atacak. Çok yüksek bir karaciğeri yok ve muhtemelen bugün bunu yapmadan kurtulabiliriz - ama bazen zor bir göğüs için önemli olduğunu düşündüğüm için tekniği göstereceğiz. Mike'ın sol eliyle akciğere dayanacak ve ben de Mike için merkezi tendonu yükselteceğim. Buna bir ısırık koyacak. Geri dön. Sadece bu dikişi örtmek için ikinci bir ısırık alacağız. Büyük. Ve şimdi başka bir kesi yapmak için fasyal kapatma cihazı kullanıyoruz. Bu küçük ekipmanı kullanıyoruz - bu küçük bir ekipman parçası, karın bölgesindeki fasyayı kapatacağınız bir şey, ama bunu dikişleri kavramak için kullanıyoruz, böylece Mike kostal sınırın üzerinden göğsüne girecek ve bununla uzanacak. ve iki dikişi alın. Anladım. İyi. Snap çıkıyor. Evet, ve bu ikisini çıkarın. Bu yüzden bunları - içinden göğüs duvarına indiriyoruz. Devam et. Şimdi her ikisine de sahipsiniz ve sonra bunlara biraz çekiş koyarak bu diyaframı geri çekebiliriz. Bu, akciğerin geri çekilmesine yardımcı olmak için fan ekartörüdür. Bu kadar. Yani bu, yemek borusunu ve yemek borusu yatağını ortaya çıkarmaya yardımcı olur - Mike, on aşağı gel - bir bak - ve burada yemek borusunun göğüste yukarı doğru koştuğunu görüyorsun. Bazı subkarinal sinirler - ve göğsün biraz daha yukarısında, bugün bir noktada bölmeyi bitireceğimiz azygos damarını görüyorum. Yani son port, kamera portumuz ile karaciğer ekartörü veya fan ekartörü arasındaki göğsün ön kısmında bulunan bu küçük emme portudur. Tamam. Bunu da bir saniye tut Josh. Bana geri dön. İyi. Tamam, tekrar kurulumumuz, ameliyat eden cerrahın ultrasonik neştere sahip olmasıdır. Bir elinde kavrayıcı var. Masanın benim tarafımın asistanı olarak emişim - yemek borusu yatağını açığa çıkaran başka bir porttan bir fan ekartörümüz var ve ilk adımımız göğsün etrafına bir göz atmaktı.

18. BÖLÜM

İntratorasik metastatik hastalık bulgusu görülmedi. Yani Mike aşağı inecek. Sol lobu tutacak - sağ alt lobun bir parçası. Bunu yukarı kaldırın ve bu taraftaki inferior pulmoner bağı indireceğiz. Bu göğüste diseksiyon başlar. Yemek borusu etrafındaki marjlar açısından aradığımız şeyi, bunu ortadan kaldırmaya çalışıyoruz. Perikard'ı medial olarak buluyoruz. Kontralateral plevrayı veya sol göğüs plevrasını derin bulmaya çalışırız ve sonra aort bizim - yanal marjımızdır. Mike burada sadece biraz radyasyona maruz kalan doku üzerinde çalışıyor. Bu muhtemelen normalde olduğundan biraz daha kalındır. Ve muhtemelen çok yakında karından göğsün içine doğru yaptığımız diseksiyonumuza başlayacağız. Önce bu diseksiyonu yapma eğilimindeyiz - hilusun posterior yönü boyunca medial diseksiyon. Orada biraz kal ve karından biraz sıvı gelen diseksiyon düzlemimiz var. Ve ben sürekli olarak dokuyu itiyorum, aspirasyon yapıyorum çünkü göğüste hiçbir yalıtım kullanmıyoruz, bu yüzden serbestçe emebilirim, bu da dumanı tahliye etmeye yardımcı oluyor ve bu diseksiyonu yaparken kanı veya göğüsteki herhangi bir sıvıyı tahliye etmeye yardımcı oluyor. Yani Mike bunu hemen hemen anladı. Koşmuyoruz - bu taraftaki inferior pulmoner ven'e girmek istemiyoruz. Burada diseksiyonumuzu bu düzleme geçirmeye başlayabiliriz. Yemek borumuz var, bu perikard ve bu bölgede alacağımız ince doku. Sonra kuzeye doğru ilerlemeye devam edeceğiz - tekrar, medial düzlemimizi bulacağız. Yine, bu subkarinal lenf düğümlerini alacağız. Gördüğümüz tüm paraözofagus düğümlerini toplayacağız. Biz - genellikle geri döneceğiz. Mike, buradaki bu yapıdan kaçınmak istiyorum. Aşağı inerken sağ ana gövde bronş olan plevranın içinden belli belirsiz görebilirsiniz, ama biz burada biraz yukarıyı hedefleyeceğiz. Bana doğru durun, geri döneceğiz ve birazdan bu 7. seviye veya subkarinal düğümlerden bazılarını toplayacağız. Ve biz sadece yemek borusunu besleyen bu ince damarlardan bazılarını alıyoruz. Yine, bu alanı açtıktan sonra geri döneceğiz ve bu alandaki düğüm diseksiyonunu tamamlayacağız. Mike plevrayı yemek borusuna kadar açacak. Azygos damarına kadar, beni affet. Git - hemen altındaki o doku. Büyük. Büyük. Yine, hava yolunun çok farkındayız ve hava yolu hakkında endişeliyiz ve hava yolundan biraz uzak durmaya çalışıyoruz. Diseksiyonumuzu daha düşük bir şekilde bitireceğiz. Şimdi sana doğru - hayır, bir saniyeliğine sana doğru. Bu iki noktayı birleştirmek için burada küçük bir doku parçasını tamamlayacağız - evet, tam orada, karın diseksiyonumuz ile göğüs diseksiyonunuz arasındaki bant. İşte başlıyoruz. Büyük. Kalbin üzerindeyim. Bu onu rahatsız ediyorsa bana haber ver. Perikard'ı itiyorum. Kalbi zorluyorum. Güzel bir medial uçağımız var. Mike bunu inceltmeye devam edecek - bu ince bantları alın. Numuneyi ve mideyi göğsün içine getirmeden önce çok fazla diseksiyon yapıyoruz. Elimizden geldiğince bu diseksiyonun çoğunu yapmaya çalışıyoruz - bu noktada işleri daha temiz tutuyor ve bu noktada şeylerle çalışmak, onu göğsünüze soktuğunuzdan biraz daha kolay. Bu nedenle, özofagus diseksiyonunun lateral kısmı için, yemek borusunun merkezini tutma eğilimindeyiz. Almak için alıyorum - bu bölgedeki plevranın küçük bir bölümünü alma eğilimindeyim. Öyleyse buradan başlayacağız - bunu açın. Yemek borusunun hemen kenarında kalalım, tabii ki göğüs kanalından kaçınmaya çalışalım. Bunu profilaktik olarak bağlama eğiliminde değilim. Bazıları - bazı cerrahlar yapar. Yapmıyorum. Orada küçük bir gemi - yani şimdi buraya geri döndüm. Bu kadar. Yemek borusunun yan tarafındaki bu ince bantları alıyoruz ve etrafını bir nevi çevresel olarak inceliyoruz. Burada plevramızdan yukarı çıkmaya devam edeceğiz. Ve yemek borusuyla birlikte küçük bir akciğer zarı parçası alın, ve hemen hemen yukarıda bir önceki diseksiyonumuza bağlanacağız. Bu kadar. Bu kadar. Ve sadece ince bantlar almaya devam edin, bu da şeyleri harekete geçirir, örneğimizi kaldırdığımızda işimizi kolaylaştırır. Şu bandı ele alalım. Bunu burada tutun. Devam et. Mükemmel. Evet, bana karşı birazcık iyi. Bu kadar. Büyük. Hayır. Hayır, endişelenmeyin - biz görene kadar yolumuza devam edin. Evet, Mike bu diseksiyonu bitirecek - yine, plevra ve yemek borusunu çıkararak. Buyrun. Evet. Mükemmel.

19. BÖLÜM

Sanırım bugün azygos damarını alacağız. Bu olmalı... Bunu şimdi yapacağız, bu yüzden Mike yukarı çıkacak ve sol eliyle azygos damarını kaldıracak. 30 dedin, değil mi? 30 kavisli uç, evet. Aynen böyle, ve gördüğünüz gibi biraz yumuşak bir tarama yapacağım. Yemek borumuzun altından geçtiğini görüyorum. İpuçlarını oraya koy, Mike. Küçük, nazik süpürme. İyi. Bir zımba al. 30 milimetrelik bir vasküler zımbayı ameliyat portundan aşağıdan geçireceğiz. Açık. Ve diğer taraftaki dokuyu açmaya yardım etmek için uzanacağım. O akciğer zarını açacağız. Şimdi düzelteceğiz. Yukarı kaydırın. Kapatmak. Ve bunu al. Harika, bu bize yemek borusu etrafında çalışmak ve diseksiyonumuzu tamamlamak için biraz daha fazla alan sağlıyor. Sanırım bu noktada, yanal olarak harekete geçtik, medial olarak harekete geçtik - örneği ve kanalı göğsün içine getireceğimizi düşünün ve - bir Snowden alacağım. Anladın mı?

20. BÖLÜM

Ve elimizde ne olduğuna bakın - belki bunu yapmadan önce biraz daha diseksiyon yaparız. Yemek borusunda bu şeylerden biraz daha fazlası - tam orada. Bu şeyler açığa çıkar. Sadece onları böleceğiz. Seferberliğimize tekrar yardımcı oluyor. Kuzeye gitmeye devam et. Mike örneği alacak. Harmonik'i dışarı çıkaracak. Diğer eliyle başka bir Snowden yakala. Sağ. Ve kanalı yukarı çıkaracağız. Hayır, örneği buradan alıyorsunuz. Ve bu doğru yönde görünüyor. Zımba hattının bize bakmasını veya yukarı bakmasını istiyoruz, böylece kanalı herhangi bir dereceye kadar döndürmediğimizi biliyoruz. Sağlıklı görünüyor. Uygulanabilir görünüyor. Ve Mike'ın dikişi bu ikisi arasında paylaştırmasını sağlayacağız, ve bu ikisini birleştirmek için karın içine yerleştirdiğimiz dikiş. Bölünmüş - harika. Oradaki örneği al, Mike. Senn, lütfen. Bu aşağı geliyor. Bu dikiş çıkar. Ve şimdi göğsün içine doğru ilerlerken yemek borusunu çevresel olarak incelemeye devam edeceğiz.

21. BÖLÜM

Mükemmel. Mükemmel. Mükemmel. Göğüste belirli bir noktaya geldiğinizde, yemek borusunu yukarı yansıtmak avantajlı değildir ve bulduğumuz şey, onu serbest bırakmak ve onunla çalışmak ve sonra onu bu şekilde manipüle etmek, böylece örnek ve mide aşağıda olur ve yemek borusunu yukarı kaldırıyoruz. Midenin tüm örneğini ve kardiasını burada döndürmek yerine, bunu aşağıda tutma ve sadece yemek borusunu harekete geçirme eğilimindeyiz. Yüzünüzde daha azıyla çalışmak biraz daha kolay. Ve bu diseksiyonu kontrol ederek küçük ısırıklarla yemek borusu üzerinde harekete geçersiniz. İşte hava yolunuz tam orada. Şimdi bana doğru geri dön. Etrafta dolaşacağız - bunun etrafında biraz çevresel olarak çalışacağız. Bana doğru geri dön. Mükemmel. Küçük ısırıklar. Bugün 28'i denediniz mi? Sanırım öyle. Ve Mike'ın - yine, yemek borusunu burada göğsün içine biraz çevresel olarak diseke ediyor. Parçaladığımız azygos'tayız - onu böldüğümüz yerdeyiz. Güzel küçük ısırıklar olacak - yemek borusunun duvarına girmemek - herhangi bir dereceye kadar miyotize etmemek. Tamam. Buyrun. Küçük ısırıklar. Üzerinde kal. Biraz daha konuya girmek istiyoruz. Süpürmek. Azygos'ta ya da üzerindeyiz, bu yüzden muhtemelen oraya dokunmak için göğsümde biraz daha yükseğe çıkabiliriz. Bugün çok fazla mideye sahipler. Galiba. Evet, buyurun Mike. Küçük ısırıklar. Ve sadece gerginlik üzerine küçük bir doku, biraz bölme, biraz süpürme. Bu yüzden onun kanser ve tedavi gördüğü alanın çok üzerinde olduğumuzu düşünüyorum. Göğüste biraz daha yükseğe çıkmanın, daha sonra sahip olabileceği refulx miktarını azaltmak açısından ona biraz daha iyi bir işlevsel sonuç verebileceğini düşünüyorum, ki bu tüm hastalar farklı derecelerde acı çekiyor.

22. BÖLÜM

Bu sonraki kısım olacak - bu subkarinal uzay. Burada sağ ana gövdeye, sol ana gövdeye ve subkarinal pakete sahip olduğumuzu görebilirsiniz. Bu düğümlerden bazılarını burada dikkatli bir şekilde temizlemeyi planlayacağız. Daha düşük, daha düşük, daha düşük. 7. Çıkar şunu. Güzel. Orada sadece bir saniye içinde ele alacağız. Yapayım... Hemostaz tam orada. Oradaki ipucunuza dikkat edin. Bu küçük düğümü burada açın ve kapatın. Evet, küçük ısırıklar. Şimdi üssüne rastlayın. Düşünün - bunu elimizden geldiğince en iyi şekilde yaparken her zaman buradaki hava yolunu düşünüyorsunuz. Ve yemek borumuzu parçalara ayırdık. Bir Snowden alabilir miyim lütfen? Hava yolu iskeletleşmişti. Azygos damarımızı ikiye böldük. Göğüste sağlıklı görünen bir kanalımız var, bu da onu tekrar bir araya getirmek için doğru yönde gibi görünüyor - yine, zımba hattı yukarı bakacak, daha büyük eğri dışarı bakacak.

23. BÖLÜM

Şimdi birkaç şey daha yapacağız - her şeyi tekrar bir araya getirmeye hazırlanmak için - yemek borusu ile mideyi tekrar bir araya getirmek ve bunu rezeke etmek. Posterior inferior portumuzun boyutunu arttırdık. Bu, Mike'ın davanın çoğunda üzerinde çalıştığı şey. Şimdi 5 ila 6 santimetre uzunluğunda. Ve bu örneği buradan çıkaracağız ve - aslında büyük bir Weitlaner alacağım - ve anastomozumuzu gerçekleştireceğiz. Teşekkürler. Teşekkürler. Ve biz sadece bu kesiği açıyoruz - başlangıçta portunu yerleştirmek için yaptığı kesi. Biz sadece o dokuyu açıyoruz. İyi. Bu kesiği açın - kaburga boşluğundan interkostallerin bir kısmını alıyoruz - bize güzel bir çalışma portu verin. Bir kaburga yayıcıdan kaçınmaya çalışıyoruz ve - ve umarım göğsün çok fazla manipülasyonu. Bence bu oldukça iyi görünüyor. Mike, ne düşünüyorsun? Kabul Ediyorum. Sadece bu düşük bağlantı noktasını yaklaşık 5 veya 6 santimetreye kadar açın. Numuneyi çıkaracağımız ve zımba sapını geçireceğimiz şey bu. Bu basit yara koruyucuyu şu şekilde kullanıyoruz - bilirsiniz, yumuşak dokuyu açık tutmak için, ve sanırım biraz onkolojik bariyer için, örneği göğüs boşluğundan dışarı sürüklüyoruzVe bu sadece aynı hizada oturur ve bunun kalmasına yardımcı olur - açık kalır. Orada bir dönüş daha.

24. BÖLÜM

Tamam. Tamam. Yemek borumuzu kesmeye hazırız. Anestezi ekibi, OG tüpünü görür görmez geri çekmeye hazır olacaktır. Bunu bir saniye tut, Josh. Felçlimizi biraz yeniden dozlayacağız çünkü diyaframın biraz seğirmeye başladığını görüyorum ve bu kısım için herkesi iyi ve hala seviyoruz. Yani Mike toparlanacak. Yemek borusunu bölmek için, birkaç şeyi çözmeyi sevme eğilimindeyiz. İlgilendiğimiz, yeni ortaya çıkan alanın çok üzerinde olmak istiyoruz. Biliyorsunuz, işte tedavi edilmiş yemek borumuz, kardiya, mide. Burada bir yerlerde olacağız. Örsü koymamıza izin vermek için diseksiyonun son kenarının yaklaşık 2 santimetre altında olmasını seviyorum. Bir şeyleri bir araya getirmek için bir EEA zımba kullanıyoruz - yani diseksiyon düzlemimizin bittiği yerin iki santimetre altında ve yemek borusunu tam burada bölüyoruz, bu da dokuyu zımba ile örs üzerinde döndürmemize izin veriyor. Operasyonun bu kısmını tamamlamak için Mike onu iki kavrayıcıyla yakaladı. Sol eliyle yemek borusunun üst tarafını tutuyor. Uzanıyor ve diğer eliyle yemek borusunun dibini tutuyor, bu da yemek borusuna - onu geçerken eşit basınç sağlamasına izin veriyor. Ve ameliyat portumdan makas alacağım - ya da buradaki emme portundan. Endo makas, Asha. Havada - oraya dokunun. Orada doğru mu düşünüyorsun? Evet, tam orada. Biraz daha fazla çekiş - Mike, yemek borusunu keserken ayaklara doğru hafif bir çekiş sağlayacak. Şimdi, bu bizim son özofagus marjımız olmayacak. Örsümüz üzerinde yükselirken muhtemelen bir santimetre veya bir buçuk santimetre daha var. Kası almaya çalışıyorum ve buradaki mukozayı geçmeye çalışıyorum. Bunların hepsi normal görünüyor - henüz mukozadan değil. Biraz dikkatli olmaya çalışın - geçmişte NG tüpünü yarıya indirdim - her zaman bir - ve mutlaka kalabalığı memnun etmek zorunda değil. Ve yine, tüm bu şeyler gibi - biraz - küçük üst, açıldığı yerde küçük alt, kolay gibi göründüğü yer. Biraz daha çekiş, Mike. NG tüpünü şimdi geri çek lütfen, Connie. Ve bunu doğrudan görüş alanı altına geri çekecek ve sonra bunun 7 santimetre ötesine daha gidecek. Yani 7 santimetre daha - daha fazla çekiş, Mike. Göğüs duvarından biraz çıkarın. Bu kadar. Devam et. Tamam. Büyük.

25. BÖLÜM

Yani Mike onunla gitmesine izin verecek - hayır. Sol eliyle bırakacak ve açık işletim portumuzdan içeri uzanacak ve yemek borusunun ucunu tutacak. İşte gidiyor. Erişim - tamam, harika. Ve bunu sahip olduğumuz erişim portundan çekiyorsunuz ve bunu c'de tutmaya çalışıyorsunuz - çıkardığımızda sahip olduğumuz kirlilik miktarını sınırlıyorsunuz. Büyük. Kalıcı patoloji için mide ve yemek borusu. Mike sadece bir göz atmak için bunun ucunu açacak. Buradaki tepside ağır makas lütfen. 25 olabilir - göreceğiz. Burası daha küçük. Büyük. İyi. Bu tedavi edilir, ama yemek borusu - bilirsiniz... Yani bu streçteyken, sanırım elimizde - 5 santimetre var mı? İyi. Hayır, en azından 7, bence, evet. Tamam, harika. Yani bu kalıcı patoloji için. Tamam, bu gidebilir. Bu enstrümanlar burada kalacak. Evet - evet, öyle düşünüyorum.

26. BÖLÜM

Bu yüzden bir anastomoz kuracağız. Yapmamız gereken ilk şey - bunu, yine, yemek borusunun içindeki örse bakan bir AÇA ile yapıyorum - tutun bunu - burada yemek borusunun içindeki örs. Ve içeri girdiğimizde, bunu 180 derece arayla yakalayacağız. Kesik yemek borumuz var. Güzel, sağlıklı ve kanama ve... Kasın yanı sıra mukozanın da biraz somurtmasını istiyorum. İyi. Örsü alacağım Asha. Başka bir Snowden alacağım. Tamam, o zaman bugün 28'i sığdırıp sığdıramayacağımızı göreceğiz. Çoğu zaman, 28 milimetrelik bir EEA kullanabiliyoruz. Mike, oraya dokunmak için onu yerinde tutmaya yardım edecek. Oldukça iyi görünüyor. evet. Sadece bir dokunuş daha yukarı kaydırın. Büyük. Orada mukoza olduğundan emin olalım. Yanınıza tutunun. Pekala, şimdi bunu yerine oturtacağız. Dikişin bir parçası olarak mukozayı alıyoruz. Anastomozun bu kısmına sadece altı ya da yedi dikiş atacağız - ya da onu iple çekebilmek için. Buna katılıyor musun Mike? O zaman git. Ördek gagası lütfen. Hayır hayır. Pardon. evet. Burada altınızda tutmanız gerekiyor. Onu kendine doğru tut. Enstrümanı biraz alabilirsem... İlk dikişimizi attığımızda - umarım mukozayı toplarız - Mike bu dikişi kesecek. Sonra, tam olarak istediğimiz gibi olduğundan emin olmak için başka bir dikiş alacağız. Bugün oldukça iyi görünen son dikişimizle henüz elde edemediğimiz ek kasları topluyoruz. Harika - ve bırak gitsin. Bırakabilirsin Mike. Şimdi tepeye bakın. Tamam, bu bizim yerine koyduğumuz ikinci dikişimiz ve bunu sadece ilk dikişimizle toplanmayan kasları sabitlemek için yapıyoruz. Tipik olarak, bunu sadece iki dikişle yapabiliriz. Ara sıra - çok nadiren, biraz daha fazla doku toplamamız gerekirse üçte birini koyarız. Şuna hızlıca bir göz atalım Mike. Bunun oldukça güzel olduğunu söyleyebilirim... Bu oldukça iyi görünüyor. Bu oldukça iyi görünüyor. Yemek borusu örse sabitlendi. Zımba için güzel bir avantajımız var. İlk dikişimizle mukozayı topladık. İlk dikiş - 6 tane kullanıyoruz - bahsettiğim gibi, yemek borusundan beyzbol oynarken ısırırken altı ila sekiz ısırık arasında. Bundan daha fazlası - çanta ipini sıkmak daha zor hale gelir ve gevşek bir çanta ipi alabilirsiniz, bu yüzden dokunun geri kalanını toplayacağız - gerekirse ikinci dikişimizle dokunun geri kalanını toplayın. Yani her ikisi de 2-0 Ethibond sütürlü 2 dikişli bir çanta ipi. Bu yüzden şimdi kanalı göğüste yukarı çıkarmamız ve her şeyi tekrar bir araya getirmemiz gerekiyor. Bu noktada bu, iki ya da üç erkeğin işi gibi bir şey ve eğer yapabilirsek, yatağı benden biraz daha uzağa döndüreceğiz. Bu çok iyi. Ve Asha, Mike'ın üzerine çıkacak ve Mike bir adım aşağı atacak. Fan ekartörümüzü kaldırıyoruz çünkü bunun üzerinden bir - a - başka bir kavrayıcı kullanacağız. Yani yemek borumuz azygos damarının üzerinde - üstünde - veya üstünde. Mike kamerayı alacak. İkimiz de kavrayıcıları alacağız ve üçüncü bir kavrayıcıyı alacağız - ve bunu ekartör portumuzdan geçireceğiz, bu da şu anda kullanmaya hazır olana kadar orada duracak. Mike ve ben şimdi uzanıp karnımızda çok dikkatli bir şekilde oluşturduğumuz mide kanalımıza bakacağız. Çok sağlıklı görünüyor - tam istediğimiz gibi görünüyor. Şimdi anastomozu yaptığımda, açılacağım. Sonra bunun hakkında konuşacağız - ve bunu sadece bir saniye içinde göreceğiz - ama mide kanalının ucunu açacağız. Zımba sapını ve örsümüzü daha büyük eğri boyunca dışarı çıkarıyoruz ve aslında örsünün, mümkünse, epiploikin hemen üzerinden çıkmasını istiyorum. Pekala, şimdi bunu şu şekilde ayarlamamız gerekiyor - yine, bence bu noktada diğer önemli nokta, kanalın bükülmüş gibi görünmemesidir. Zımba hattı bize doğru bakıyor. Bunu karın bölgesinde bükmüş olabileceğimiz bir şans olduğunu sanmıyorum, bu yıkıcı bir komplikasyon olurdu. Mike bunu elinde tutacak. Uzatılmış uçlu Bovie'yi alacağım. Elbette. Teşekkürler Asha. Ve buraya gelen zımba hattının kenarı boyunca açılacağız. Ve bu size kanalınızın sağlığı hakkında da bir fikir verecektir. Bunu zamanından önce söylemiş olabilirim, ancak içine girdiğimde mukozaya bir göz attığınızda kanalınızın sağlığı - bunu daha hızlı girmek için bir koter ile keserek yapıyorum. Mike uzanacak ve midenin kenarını tutacak ve - ve şunu söyleyebilirim ki - mukozaya sadece bir ön bakış - son derece sağlıklı ve pembe görünüyor, bu yüzden kanalın bugünkü görünümünden çok memnunum. Bu, değiştirdiğimiz bir kanal için umabileceğimiz en iyi şey. Şimdi, sıra şu: Bir zımba sapı getireceğiz - bu alt arka porttan bir zımba sapı, boyutunu büyüttüğümüz porttan. Asha, Mike'ın üzerine çıkacak. Mike bu şekilde bir adım atacak ve Asha, ben zımba sapını göğsüne sokarken sen bunu - bu - bu kavrayıcıyı orada tutacaksın. Bu sadece 28 milimetrelik bir AÇA zımbadır. Şimdi sanat, bunu kanalın ucuna getirmektir, ki bu aslında biraz daha zor olabilir... Oh - çok yakın. Sanırım anladık, değil mi? Evet, üst tarafın tüm katmanları içeride olduğu sürece, evet. Evet, anladık. Tamam, öyleyse o içeride, şimdi - Asha, bir saniyeliğine yukarı çık. İstediğimiz şey - bu gastrotominin çok büyük olmasını istemezsiniz. Çok küçük olmasını istemezsiniz. Bu muhtemelen biraz küçük taraftaydı, ama... Tamam, harika. Bunu bir saniye bekle. Şimdi mideyi nazikçe manipüle ediyoruz ve elimizden geldiğince devam ettiriyoruz. Büyük. Orada sadece bir saniye tutun. Hadi bir göz atalım - uzunluk için neye sahip olduğumuzu görün. Siz bunu gündeme getirirken, biz oradaki epiploikimizin biraz üzerindeyiz. Bunun çok üzerinde olduğumuzu düşünmüyorum. Seni buradan ödünç alacağım, Asha. Hoşuna gitti mi, Mike? Yaparım. Sadece bir göz atalım. Kanala doğru yönde gittik. Bükülmüş gibi görünmüyor. Zımba hattı bize bakacak şekilde geliyor. Hepsinden çıkacağız - epiploik'in üstünde. Neredeyse örsünün seviyesindeyiz, bu yüzden gerginlikten ve mesafeden memnunum - ve ampute etmek için bol miktarda esofman - mideye - sahip olacağız. Yani, bir sonraki adım bu zımbanın ucunu dışarı çıkarmaktır. İpucumuzu ortaya çıkaracağım. Bu ikisini birlikte yönlendirmeye yardımcı olmak için fan ekartörümüzden veya ön üst portumuzdan geçirdiğim kavrayıcılarımızdan birini kullanıyorum. Bu yüzden ucunu kaybetmeden her şeyi geri kaydıracağım. Zımbayı nazikçe geri çekin, sadece bir dokunuş. Sesini duyun. Tıklayın. Tık. Evet. Yani Asha bu eliyle bu akciğeri tutacak. Onu sol hanınla ya da sağ elinle tut, Asha. Anladın mı? Evet. Pekala, hadi o akciğeri aradan çıkaralım ve şimdi bunu nazikçe sıkılaştıracağız. Bunun için iki vites olmalı. İkinci vites. Ve biz yeşilin içindeyiz - düz, sağlıklı, mutlu. Büyük. Şimdi zımbayı ateşliyoruz. Çıkar şunu. Çıkar şunu. Elini çek Mike. Tık. Taraf değiştireceğiz. Büyük. Bunlar bir araya geldiğinde... Özofagus ve son mide sınırlarımız. Unutulmaması gereken şeyler, her iki tarafta da iki tam oda istemeniz ve bunu özofagus marjımızla görebilirsiniz. 360 derecelik bir doku halkası istiyorsunuz, ama aynı zamanda 360 derecelik bir mukoza halkası da istiyorsunuz, ki bizde var. İşte bu bizim son özofagus marjımız. Zımbada da son mide sınırımız var ve şimdi gastrotomiyi kapatmayı bitirmemiz gerekiyor.

27. BÖLÜM

Bunu tutabilir misin? Bu yüzden, bunun operasyonun kritik bir parçası olduğunu düşünüyorum. Anas - dairesel anastomoz ile gastrotomimizi kapattığımız yer arasındaki doku miktarını sınırlamak istiyoruz. Burada çok ince bir deri köprüsü istemiyorum çünkü ben - ya da bir deri - ya da ince bir mide köprüsü çünkü bunun potansiyel bir iskemik nokta olduğunu düşünüyorum, bu yüzden burada biraz gereksiz bir uç bırakma eğilimindeyiz. O elini böyle kaldıracakken, ben de bunu böyle gündeme getireceğim. Açık. Açık. Seninkini göğüs duvarından çıkar ve bana doğru bir dokunuş - evet. Yani bu birkaç santimetre uzakta gibi görünüyor. Anlaşmak? Evet. Kapatmak. Büyük. Bir tane daha al, Asha. Bu yüzden yine, dairesel anastomoz ile bu gastrotomiyi kapatmamız arasındaki doku köprüsünü en aza indirmek için biraz gereksiz bir ipucu bırakacağım. Bir yük daha lütfen. Disfaji veya başka bir şekilde herhangi bir soruna neden olma eğiliminde değildir. Şimdi, bu - biz sadece bu tür bir kanal kama gastrik rezeksiyonu diyoruz. Harika - iyi görünüyor. Güzel ve sağlıklı. Bu yüzden şimdi NG tüpümüzü ilerleteceğiz. Bırak gitsin. Eş. Şu anda mesafe için ne durumdasın? Evet, devam et. Evet, devam et. Orada - orada az önce geçtin. Devam et. Yani yaklaşık 50 tane aldık. Emmeye koyun. 50'ye koyacağız ve emmeye devam edeceğiz. Yani bu - onu tuzlu suya yatırın, lütfen - bu bizim bitmiş ürünümüz. Biz di - sandığı bulabildiğimiz tüm düğümleri inceledik. Göğüste güzel bir yüksek anastomoz var. Dövülmemiş, çok sağlıklı görünen bir mide kanalımız var. Zımba hatlarının tümü sağlam görünüyor. Göğsü suluyoruz. Tamam. Harika görünüyor. Ortaya çıkan sonuçtan çok memnunum. Tamam. Bu yüzden bu hastalar için hiç epidural kullanma eğiliminde değiliz. Marcaine'i alacağım. Büyük. Ve intratorasik kaburga blokları kullanıyoruz. Bu yüzden göğüs duvarından getirdiğim bir iğne kullanıyorum, bu da doğrudan marcaine enjekte etmeme izin veriyor. Bunu da aldın mı? Ve ameliyat sonrası analjezimizi sağlayın. Nöral vasküler demetlerimizi almadan, böylece görebileyim ... Ayrıca yoğun bakım ünitesine ve PCA'ya ulaştığımızda Toradol'u serbestçe kullanacağız. Epiduralin, kan basıncı dalgalanmalarını, yoğun bakım odasında veya ameliyat sonrası ılımlı ortamda son buldukları neosinefrin miktarını, epidural açık olduğu için elde ettikleri hacmi vb. sınırlayarak bu hastaların ameliyat sonrası yönetimini basitleştirdiğini düşünüyorum. Eğer bundan kaçınabilirsek, bence - yine, her şey ameliyat sonrası hastanın bakımını basitleştirir. Büyük. Bu 30 cc %0.5 Marcaine'dir. İki drenaj bırakıyorum. Sıvıyı boşaltmak için - ile yumuşak bir emme tahliyesi bırakıyorum ve ameliyat sonrası birinci günde çıkarma eğiliminde olduğumuz gerçek bir göğüs tüpü bırakıyoruz. Kanalizasyonlarla ilgili birkaç şey - en azından kişisel olarak sevdiğim - ben sevmiyorum - bu drenajın, sıvıyı boşaltmak ve potansiyel olarak herhangi bir kanıt aramak için yutma çalışması tamamlanana kadar içeride kalmasını seviyorum - Tanrı korusun - bir şili sızıntısı. Anastomozu geçmeyi sevmiyorum. Bence anastomoza emme koymak bunu potansiyel olarak riske atıyor, bu yüzden bunu buradaki oluk boyunca sıkıştırmaya meyilliyim, ki bence bu her şeyi yakalardı - Tanrı korusun - eğer anastomoz sorunumuz olsaydı - ama anastomozun kendisiyle karşılaşmaz. Bir nevi oturduğunu görebilirsiniz ama karşısına değil. Yani gerçek göğüs tüpümüzü yerine oturttuk. Yerinde bir Blake tahliyesi - cha - var. Kanalımız var. Sağlıklı ve uygun pozisyonda görünüyor. NG tüpümüzü ilerlettik. Ağrı kontrolü için lokal anestezik maddemizi verdik. Şimdi akciğeri şişireceğiz. Bana 15 veya 20 delik ver. Ve işte bu, yani mükemmel yardım ve iyi anestezi ile bu yaklaşık 3 ila 3 buçuk saatlik bir operasyon. Umduğumuz kadar iyi gittiğini söyleyebilirim. Şimdi sadece kesilerimizi kapatacağız. Anatomiyi gerçekten anlamanın, minimal invaziv olmayan birkaç prosedür yaptıktan sonra, neyi başarmak istediğinizi - doğru - anlamak için gerçekten yardımcı olduğunu düşünüyorum, böylece o zaman ... Bence bu... Bunu laparoskopik ve torakoskopik bir ... Özofagektomilerin - açık, farklı tiplerin bir kombinasyonunu yapmanın güzel olduğunu düşünüyorum. Yine, anatomi çok daha tanıdık hale gelir. Mümkünse, göğüs ve karın bölgesindeki ekipmanla sizi kolaylaştırdığını düşündüğüm foregut ve VATS prosedürlerinin bir kombinasyonunu yapmanın da önemli olduğunu düşünüyorum - diseksiyonunuzu biraz daha kolaylaştırın. Bu yüzden, göğüs ve karın bölgesindeki diğer iyi huylu ve kötü huylu problemlerin - sanırım - minimal invaziv olarak yaptığınız - bir pratiğine sahip olmak, bunu başarmayı daha kolay bir operasyon haline getiriyor. Evet.

28. BÖLÜM

Bu yüzden minimal invaziv özofajektomimizi tamamladık. Çok olaysız bir operasyon olduğunu düşündüm. Teknik olarak son derece iyi gittiğini düşündüm. Karın bölgesini harekete geçirirken hiç zorlanmadık. Sanırım tüm önemli pomları gösterebildik - diseksiyonun abdominal kısmının temel bileşenleri, karın boyunca yolumuzu bulmak için kullanma eğiliminde olduğumuz adımların sırası da dahil. Göğsünde, azygos damarının üzerine güzelce çıktık. Tedavisi esas olarak GE bileşkesinde ve belki biraz üzerindeydi, bu yüzden azygos veninin üzerinde güzel bir geniş marjımız vardı ve intraoperatif olarak yorumladığım gibi, ne kadar yükseğe çıkarsak, bu hastaların reflü perspektifinden genellikle o kadar iyi fonksiyonel sonuç alacağını düşünüyorum. Anastomozun iyi geçtiğini düşündüm. Tipik yaklaşımımız olan iki çanta ipli sütür kullandık. Kanal, gerginlik olmadan oldukça güzel bir şekilde oturdu ve operasyonun tamamlanmasında çok sağlıklı görünüyordu. Güzel bir lenf nodu diseksiyonu yaptık ve gerçekten, bu hastada umabileceğimiz kadar basit bir ameliyat olduğunu düşündüm. Neyse ki, karnını ve göğsünü incelerken başka bir yerde hastalık olduğuna dair hiçbir kanıt görmedik. Tedavisi hakkında biraz yorum yapacağım, çünkü GE kavşağında fibroz ve radyasyon değişiklikleri anlamında biraz daha fazla olduğu ortaya çıktı ve diseksiyon düzlemi ile biraz kas kenarı alabildiğimizde işler biraz daha aralığa daha bağlıydı. Neoadjuvan tedaviden sonra gördüğünüz fibrotik radyasyon değişikliklerinin miktarının oldukça değişken olduğunu düşünüyorum. Çoğundan biraz daha fazlasına sahip gibi görünüyor, ancak bugün operasyonu yapmamız için bir engel gibi görünmüyordu.