Esofagectomia minimamente invasiva de Ivor Lewis

CAPÍTULO 1

Em termos das etapas da operação, normalmente iniciamos cada esofagectomia com uma endoscopia. Isso nos permite avaliar a resposta que eles tiveram - à sua terapia até agora, permite avaliar qualquer evidência do esôfago de Barrett e quão alto precisamos ir no esôfago para obter uma margem limpa e, em seguida, nos permite avaliar o conduto gástrico antes de entrarmos no abdômen para iniciar a operação. Nós - sempre começamos com 5 portas laparoscópicas. O passo inicial mais importante é garantir que não haja doença metastática intra-abdominal que não tenha sido apreciada nos estudos anteriores, e então começamos depois de colocar nossas 5 portas, que incluem nosso afastador de fígado, retirando o omento gastro-hepático ou o omento menor, entrando e identificando a artéria e veia gástrica esquerda. Em seguida, nos mobilizamos ao longo da cruz direita ao longo do aspecto superior do hiato e para baixo no topo da cruz esquerda. Em seguida, voltaremos - esqueletizar a artéria e a veia gástrica esquerda. Varremos todos os nódulos celíacos com esse plano de dissecção, mas não atravessamos a artéria e a veia até o final dessa porção abdominal antes de fazermos nosso conduto gástrico. Depois de concluir essa dissecção ao longo da curva menor, passamos para a curva maior, giramos o estômago para cima e entramos no saco menor através do omento maior, preservando o gastroepiplóico direito, que é o suprimento de sangue que vamos basear o conduto gástrico ou o estômago que sobe no peito. Descemos nossa dissecção, mobilizando o epiplóico e o estômago até o nível do piloro, e então subimos para a curva maior, pegando os vasos gástricos curtos, chegando ao estômago neste ponto e, em seguida, completando nossa dissecção hiatal circunferencialmente. Com essa dissecção do estômago completa, voltaremos e dividiremos a artéria e a veia gástrica esquerdas, o que preserva o suprimento de sangue para o estômago durante uma dissecção difícil. Retiramos todas as aderências retro-fundais ou retro-antrais e, com o estômago completamente mobilizado, atravessamos a artéria e a veia gástrica esquerdas e estamos prontos para fazer nosso conduto. Coloco outra porta de 5 milímetros no quadrante inferior direito, que usarei como pinça. Como mencionei no intraoperatório, não usarei jejunostomia neste paciente. Ela está ganhando peso e, se seu canal parecer saudável, seguirei em frente sem. Alguns cirurgiões insistem em uma jejunostomia, e fazemos isso por meio de uma técnica laparoscópica de Seldinger - mas não faremos isso neste caso porque quase deixei de usar uma jejunostomia em esofagectomias agora. Criamos nosso conduíte com esta porta. Encontramos os vasos de curva menor com um grampeador de carga vascular. Em seguida, criamos nosso conduto gástrico com cerca de 5-6 cm de largura, usando várias aplicações de um grampeador de tecido espesso, e subimos em direção ao nosso ângulo de His, dando uma boa margem ao redor da cárdia do estômago se houver alguma doença que se estenda pela cárdia do estômago, que ela não parece ter. Com essa dissecção completa e esse conduto criado, mobilizaremos o esôfago no hiato até o mediastino, juntaremos o estômago e a amostra para que possamos manter nossa orientação ao trazê-lo para o tórax e, em seguida, estaremos completos no abdômen. Alguns pontos técnicos sobre o abdômen: um era a divisão da artéria gástrica esquerda e da veia e o momento disso; A segunda é tentar não fazer muita dissecção do hiato desde o início para não criar um novo - um pneumotórax, que pode ser problemático em termos de controle da pressão arterial, os diafragmas ficam muito moles no rosto durante a operação. Portanto, ficar fora do espaço pleural até a dissecção do hiato no final, acho importante. Depois de concluir a parte abdominal da operação, mudaremos para um tubo de duplo lúmen e, em seguida, viraremos o paciente para o - para o decúbito lateral esquerdo. Sobre o tórax direito preparado e coberto, usamos um total de 4 portas toracoscópicas; 2 posteriores são as portas de operação e as 2 anteriores são um afastador e uma porta de câmera. E então eu uso uma porta de sucção final muito pequena para um irrigador de sucção. No tórax, inspecionamos novamente em busca de qualquer evidência de doença metastática. Começamos de forma muito sistemática derrubando o ligamento pulmonar inferior. Nós nos mobilizamos ao longo do hilo posterior até a veia ázigos, que então dividimos com uma carga de grampeador vascular. Em seguida, varremos todos os linfonodos de nível 7 ou subcarinais, bem como quaisquer linfonodos de nível 9 ou paraesofágicos com a amostra ou colhemos separadamente. Em seguida, nos movemos lateralmente, tomando uma faixa de pleura sobre o topo do esôfago e mobilizando o esôfago de forma circunferencial até e acima da veia ázigos. Em seguida, traremos a amostra e o conduíte para o baú, novamente certificando-nos de que o conduíte esteja na orientação que queremos wh - com o grampo voltado para cima no baú, o que significa que não torcemos o conduíte enquanto o trouxemos através do hiato. Com o esôfago mobilizado, a dissecção do linfonodo completa, realizamos uma anastomose onde transeccionamos o esôfago. Colocamos uma bigorna normalmente de um grampeador EEA de 28 milímetros. Ocasionalmente, eu uso um 25, mas com a maioria desses pacientes tendo doença localmente avançada e alguma disfagia, eles geralmente terão alguma dilatação do esôfago aceitará - o que aceitará um 28 milímetros. Em seguida, prendo isso com várias suturas de cordão de bolsa de Ethibond 2-0 usando um dispositivo Endo Stitch. Eu trago o spe - o conduíte para cima, abro a ponta do conduíte, trago o manipulador de grampos - alça de grampo para fora, a bigorna através da curva maior logo acima do epiploico, completo com a bigorna disparando e recupero a margem esofágica final - a margem gástrica final. Então vamos fechar essa gastrotomia. Com isso completo, avançamos o tubo NG. Deixamos um pouco de anestésico local para bloqueios de costelas, irrigamos, drenamos e pronto.

CAPÍTULO 2

Sempre fazemos uma endoscopia. Antes de prosseguir com a operação para avaliar a quantidade de efeito do tratamento que esses pacientes tiveram. Ela é uma jovem que teve um adenocarcinoma de esôfago distal localmente avançado que recebeu quimiorradioterapia neoadjuvante, e pretendemos ver a extensão da doença, a localização da doença, qualquer esôfago de Barrett associado, como pode ser o conduto do estômago, qualquer extensão do tumor através da válvula ou da junção GE para a cárdia do estômago. Isso está abaixo - não uma quantidade significativa, talvez um pouco de eritema lá, pouca plenitude da junção GE - o resto do estômago parece saudável. Você vê um pouco do efeito do tratamento na cárdia. Bom, ótimo. Parece saudável. Então, vou pedir que você coloque um tubo OG. Então, estou voltando pelo cruzamento GE dela. Há seu tumor na parte inferior do esôfago por volta dos 35 anos. O efeito do tratamento termina em cerca de 35, e tentaremos obter uma boa margem para 30 ou 25. Legal. Okey.

CAPÍTULO 3

Portanto, tendemos a colocar nossas cortinas obviamente acima do xifóide em algum lugar abaixo do umbigo acima da sínfise púbica, apenas para nos dar bastante espaço caso queiramos colocar uma jejunostomia no quadrante inferior esquerdo. A maior parte de nossa operação acontecerá do umbigo para cima, e mostraremos os locais do porto em apenas um momento, quando estivermos preparados e cobertos.

CAPÍTULO 4

Então, começamos com 5 portas laparoscópicas normalmente. Eu normalmente vou marcar a partir do xifóide e dividi-lo em terços, descendo. Ela tem uma margem costal fina, em comparação com a maioria dos pacientes, mas começamos com uma técnica de Hasson maior - coloque a porta no quadrante superior direito. E então explicaremos onde colocamos o resto de nossas portas à medida que avançamos. Posso ligar o gás, por favor? Sim. Vamos pegar um Trendelenburg reverso, por favor. Agulha para baixo. Sim. Então, fazemos uma inspeção inicial do abdômen apenas para procurar qualquer evidência de tipo de doença metastática não detectada. De acordo com nossos estudos de reestadiamento, a maioria desses pacientes após a quimioterapia - bem, a maioria - todos esses pacientes após a quimioterapia e a radiação recebem estudos de reestadiamento geralmente na forma de tomografias computadorizadas de tórax e abdômen para procurar a progressão da doença, apesar de receberem a quimioterapia. Ela não parece ter nada de preocupante. Portanto, usamos um total de 5 portas. Usamos duas portas de 5-12 ou 12 milímetros no centro do abdômen e, em seguida, usamos duas portas operacionais de 5 milímetros sob cada margem costal e outra porta final de 5 milímetros bem lateralmente no lado direito para nosso afastador hepático. Então, Mike vai colocar sua porta direita muito baixa. Vamos ver, o fígado não é muito grande, mas bom e baixo seria ótimo. Sim, isso é bom, Mike. Veja, o cólon vem lá em cima, tão cuidadoso. Você pode levantar a cama alguns centímetros para nós, por favor? Isso é bom. Largue suas mãos. Não entenda isso - sim, bom. Excelente. Pegue um 5, Asha. Este será o nosso afastador de fígado flexível que Mike colocará a seguir. Okey. Vimos pela primeira vez uma espécie de junção da GE. Pouco incomum ter algumas aderências lá - provavelmente de seu tratamento até este ponto. Vire-o. Vou derrubá-los. Vamos colocar o resto de nossas portas agora. Ela parece ter um bom pulso gastroepiplóico. A maior parte do conduto é baseada no gastroepiplóico direito, que parece muito - muito robusto hoje. Então, Mike vai colocar sua próxima porta de 5-12 ou 12 milímetros bem aqui à direita da linha média do paciente novamente cerca de - vou pegar um Snowden curto - cerca de dois terços do caminho entre o - dois terços do caminho entre o umbigo e o xifóide. Legal. Posso ter uma esponja, por favor? E colocaremos nossa porta subcostal final de 5 milímetros na margem subcostal direita do paciente - o suficiente para trabalhar abaixo da ponta do meu dedo. Apunhalar. Legal. Faca de volta. Você pode levantar a cama mais 2 polegadas? Isso é bom. Mais T reverso disponível? 5, por favor. Obrigado. Agora, ótimo. Tentamos manter os pacientes obviamente em Trendelenburg reverso íngreme se a anestesia não nos enganar alguns centímetros. Snowden, por favor. Harmônico. Então, novamente, apenas na inspeção inicial do abdômen, ela é muito magra - faz isso - torna esta uma boa operação. Mike deve trazer as duas mãos para o campo operacional.

CAPÍTULO 5

Normalmente começamos de uma maneira bastante uniforme. Começamos abrindo o omento gastro-hepático aqui. O que nos dá uma noção do que está acontecendo no - ao longo do - volte uma mordida aqui. Cuidado com a porta deste lado. Então como - novamente, ela é muito magra. O que é incomum é que - ela tem algumas aderências aqui em seu hiato esofágico ou na junção GE, que eu suspeito ser secundária à radiação que ela recebeu até agora. Esta parece ser sua artéria gástrica esquerda e veia no pedículo aqui. Você pode ver que temos uma janela. Tenderemos a dissecar isso a seguir, mas vamos trabalhar em direção ao hiato esofágico. Nossa sequência é a abertura do omento gastro-hepático; e então mobilizando-se ao longo da parte superior do hiato esofágico, retirando essas aderências e liberando o esôfago; e então descendo pela cruz direita, liberando o esôfago ao longo da cruz direita, que está aqui, e esqueletizando a artéria e a veia gástrica esquerda; Em seguida, movendo-se em direção ao - hmm, um pequeno efeito de tratamento nisso - certifique-se de que ela não substitua algo lá. Eu não acho. Eu vou aceitar isso. Ou é um navio lá? Eu não sei. Você tem um aplicador de clipe de 10 milímetros, se quisermos, Asha? Não está claro para mim se ela tem um pequeno vaso sanguíneo lá. Acho que vamos recortar isso antes de pegarmos isso. Estamos meio que vendo um pouco - potencialmente um pouco de tecido espesso - talvez um pouco de um vaso de alimentação aqui, que vamos apenas cortar e controlar. Pode ser uma pequena esquerda substituída, mas normalmente não vimos muitas consequências nesses pacientes com função hepática normal, então vamos dividir isso e avançar para nossa dissecação durante o hiato e novamente derrubar algumas dessas aderências onde o estômago está preso. Lá vamos nós.

CAPÍTULO 6

Okey. Então, só para obter nossos pontos de referência: artéria e veia gástrica esquerda, cruz direita, aspecto superior do hiato esofágico, fundo do estômago aqui, cruz esquerda descendo, que vamos expor daqui a pouco. Então, Mike agora está dividindo esse tecido à medida que avançamos em direção à nossa dissecção no topo do hiato esofágico. Mike está apenas escolhendo seu caminho. Normalmente, quando estamos dissecando o hiato esofágico ou qualquer operação do intestino anterior, estamos muito cientes da localização do nervo vago, especialmente este nervo vago anterior. Não é tão essencial; Estamos procurando mais para obter uma boa margem sobre o câncer e garantir que você tenha um bom plano de dissecação. E tendemos a sacrificar o nervo vago de qualquer maneira, então não é uma grande preocupação. E, novamente, ela teve muito efeito de tratamento. O que quero dizer com isso é que ela recebeu quimiorradioterapia neoadjuvante no tratamento de seu câncer de esôfago, e então o que descobrimos é que há vários graus de aderências, fibra - fibra - tecido fibroso, após a conclusão do ...

CAPÍTULO 7

Então, com nosso hiato esofágico meio que dissecado anteriormente, vamos passar para a cruz direita. Mike vai pegar os crus certos. Ele vira de lado e... Faça o melhor que puder para agarrar isso. Bom. E segure isso, e vamos abrir ao longo do esôfago aqui. Um dos pontos que tentamos fazer no início da operação, à medida que nos movemos e dissecamos no hiato esofágico, é não entrar no espaço pleural se pudermos evitá-lo. Às vezes, você entra no espaço pleural direito ou esquerdo, e eu gosto de evitar isso, pois leva a dificuldades com o pneumoperitônio, um pouco de pneumotórax, às vezes alguma hipotensão, o que pode tornar a operação um pouco mais - mais desafiadora do que deveria ser. Muito preso, e se você o vir preso assim, não hesitamos em tirar um pouco do músculo do crus para obter uma boa margem no tumor. Queremos ser capazes de entrar no plano de dissecação em que - que possamos trabalhar com segurança. Estruturas no hiato com as quais nos preocupamos - falamos sobre os nervos vagos, que não são preocupantes porque os dividimos no tórax de qualquer maneira. Posteriormente e no aspecto inferior do hiato, pode correr - ele - ele corre a aorta abdominal, e quando alguém recebe terapia neoadjuvante significativa, isso pode ser bastante aderente - então queremos ter cuidado para não nos depararmos com isso a todo custo. E conversamos sobre os espaços pleurais e tentamos evitar a entrada nos espaços pleurais pelo menos no início. Mais tarde, quando completamos a dissecção no hiato como nosso passo final no abdômen, não nos preocupamos necessariamente em entrar no espaço pleural nesse ponto, mas agora eu gostaria de não fazer isso. Você pode ver que temos o esôfago, efeito significativo do tratamento, crus direito, aspecto superior do hiato.

CAPÍTULO 8

Vamos nos mover para esqueletizar a artéria e a veia gástrica esquerda, e o movimento aqui é que Mike Wand vai levantar onde estou segurando. Teremos que descer e esqueletizar esse pedículo. Levantar. Aí está. Então, esperamos ficar um pouco mais baixos e girar um pouco mais no sentido horário. Levante a mão esquerda no ar. Estamos apenas abrindo o tecido ao longo do pedículo no estômago esquerdo. Podemos ver que a veia gástrica esquerda é sempre ou tipicamente inferior, e a artéria é superior no pedículo. Esta é a veia. A artéria está aqui em cima. Artéria esplênica saindo do eixo celíaco, indo em direção ao baço - aquela outra estrutura - a ser nomeada posteriormente. Mike vai um pouco mais baixo do que isso. E ele vai dar a próxima mordida aqui também. Bom. Você pode ver que há algum tecido nodal no momento em que Mike se inclina para lá que estamos varrendo com esse pedículo, e isso tende a ser dividido com um grampeador - mas não tendemos a fazer isso neste ponto da operação porque temos algum trabalho a fazer no estômago, que envolve liberar a curva maior do estômago, tomando os vasos gástricos curtos. Eu gosto de manter este vaso intacto e dividi-lo mais tarde depois - depois de ter completado minha dissecção da curva maior para não devas - desvascularizar o estômago desde o início. Então, agora vamos passar para um pouco mais de dissecação aqui em cima. Então, Mike vai levantar um pouco desse tecido ali mesmo no topo do - do pedículo. Há um bom avião, então fique mais baixo. Bom. Mais uma vez, tentamos esqueletizar em direção à base do estômago esquerdo em direção à origem do celíaco. Aqui está nossa dissecação, pois concluímos anteriormente de nossos crus direitos. Agora, levantando isso no ar, acho que estamos prontos para dividir isso fora do espaço com todo esse tecido nodal subindo no ar nesse ponto. Bom, e há o seu esplênico saindo da doença celíaca. Estaremos dividindo logo acima do baço em sua origem.

CAPÍTULO 9

Agora passamos para a próxima etapa, pelo menos na maneira como realizamos essa operação, onde nos movemos para a curva maior para encontrar uma janela para o saco menor. Ela tem uma espécie de estômago redundante aqui. Mas, novamente, ela é bonita e magra, então Mike vai tentar dar uma grande mordida no estômago. Ele vai levá-lo - não - até o topo desses vasos, sem incluí-los, Mike - para cima, para cima, para cima. Para não interrompê-los, mas com uma boa mordida larga, não vamos desenvolver nenhuma lágrima serosa. E agora vamos procurar uma janela para o nosso saco menor, que ela apresenta muito bem. Você pode ver um gastroepiplóico direito pulsante enquanto trabalhamos nesta parte da dissecção e uma janela fina muito boa para entrar no saco menor e dividir o omento maior. Esta pode ser uma parte muito desafiadora de um MIE. Na verdade, acho que pode ser um dos mais desafiadores, especialmente em alguns dos pacientes obesos que vemos - encontrar a janela certa para isso - essa parte do abdômen e essa parte da dissecção. Nós tendemos a trabalhar a partir do ponto médio do estômago e nos mover - mover um pouco inferior e um pouco superior. Fique apenas um toque em minha direção. Há uma linha tênue em alguns desses pacientes em termos de onde você entra e quanto presságio - maior gordura omental você arrasta para o peito e - e então quão perto você chega do epiploico. Sim, então estamos apenas subindo ao longo da curva maior, preservando a epiploica que você pode continuar a ver pulsar adjacente ao estômago. O que tendemos a procurar a seguir é... Aqui está apenas redundância. Alguns curtos - correndo para alguns gástricos curtos. Muitas vezes há uma janela onde termina o gastroepiploico certo e começam os gástricos curtos, que ainda não alcançamos. Quer mover a mão para cima para obter uma melhor exposição aqui? Solte com a mão direita. Pegue sua mão esquerda e agarre-a ali mesmo. Novamente, os princípios de manipular o estômago são mordidas grandes e largas para segurá-lo, não gerar lágrimas serosas, descendo para esses vasos que saem do epiploico - para não interrompê-los - e acho que o que estamos vendo aqui é parte do final epiplóico e provavelmente uma janela começando bem aqui com alguns shorties curtos começando a aparecer aqui. Então, estamos chegando ao que eu suspeito ser nosso primeiro gástrico curto aqui. Mike vai dar um pouco mais de tensão em relação a ele e aos pés e, neste momento, gostamos de pular direto para o estômago. Não encontramos um epiploico, tanto quanto posso ver. Você está em algum tecido fino aqui. Podemos pegar os gástricos curtos, e eu gostaria - uma vez que começamos a tomar os gástricos curtos, ficamos no estômago, dividindo-os e encontrando um bom avião, porque é aqui que tendemos a colocar nossa anastomose. Então aí está. Às vezes, levamos os baixinhos devagar e, às vezes, os levamos rápido com nosso bisturi Harmonic. Eu realmente não encontrei uma grande diferença entre os dois. Vou pedir a Mike que mova a mão para cima agora. Mas parte da razão pela qual ainda não tiramos nossa artéria gástrica esquerda é por causa dessa parte da dissecção. Trabalhar em um estômago que tem o suprimento de sangue já está um pouco comprometido e estamos manipulando isso não faz sentido para mim, então mantemos isso - intacto até terminarmos essa parte da dissecação. Sim. É isso. Mike vai dar a ele mais tração em direção a ele. E continuamos a subir a curva maior, pegando os vasos gástricos curtos enquanto fazemos isso. Em última análise, chegaremos ao estômago esquerdo - quero dizer - sim, provavelmente o crus esquerdo. Vou continuar trabalhando aqui. É um pequeno estômago sendo virado para trás. Rapaz, estômago grande e redundante hoje - muito com o que trabalhar. Para você apenas um pouquinho, sim. Isso pode ser variavelmente difícil à medida que você sobe ao longo da curva maior para o hilo esplênico. Em termos de quão apertado esse tecido está com o hilo esplênico. Mike vai dar um pouco mais de tração se puder. Há um baixinho lá. É isso, Mike. Fique bem de bruços e nos moveremos com cuidado. Eu tenho que agarrar novamente. Sim, pegue novamente lá. Sim. É isso - para você. Gentil. Ok, eu gostaria que você gentilmente agarrasse o estômago aqui. Aponte para você. Sim, vire-o. Eu manteria essa ponta isolada para baixo em direção aos lenços de papel. Eu sei que a curva do instrumento pode não ser exatamente favorável aqui, mas é mais importante não queimar nada com essa ponta ultrassônica muito quente Então, agora mobilizamos o estômago do baço. Estamos novamente trabalhando de volta para o nosso cruz esquerdo. Nós vamos - vamos encontrar nossa dissecação no topo. Um pouco mais de tração em sua direção - suavemente. Como você pode ver, há nossa dissecação chegando ao topo do hiato. Aqui está nossa dissecação vinda da curva maior ao longo da cruz esquerda. Este é o cruz esquerdo que estamos expondo aqui. Estou esticando esse tecido para dar a Mike o avião adequado, e aqui está nossa cruz esquerda, que estou usando. Mais uma vez, enfatizamos não entrar no espaço pleural esquerdo - não é um desastre se você fizer eventualmente, mas tentar evitá-lo agora para manter seu anestesiologista feliz e nós felizes. Ok, isso é um pouco - então vou gentilmente pedir a Mike que se aproxime e agarre a parte de trás do fundo aqui. Mais uma vez, mordidas suaves, mordidas grandes - sem lágrimas serosas. Não me importo se ele soltar isso periodicamente. Não vamos traumatizar muito, mas quero anotar essas coisas à medida que avançamos para a última parte aqui. Mike, incline-se aqui. Novamente, estamos apenas trabalhando o esôfago do estômago com a cruz esquerda. Aí está. Continua a trabalhar para fazer esse plano de dissecação lá. Sim, corte em direção ao estômago. Bom. E novamente - termine lá em cima, Mike. Sim. Excelente. Então, com esta parte bem completa - e voltaremos a fazer um pouco mais disso daqui a pouco - vamos voltar para o aspecto anterior do estômago, onde paramos nossa dissecção da curva maior. Esta é a parte em que estávamos preservando nosso gastroepiplóico direito. Você pode ver nosso plano de dissecação aqui. Tente levar essa dissecção até o nível do piloro normalmente. Eu não costumo Kocherize para um Ivor Lewis. Cuidado com o tamanho da sua mordida. Acho que isso também pode ser uma parte complicada dessa operação. Pâncreas aqui. É isso. Um pouco mais alto. Finalmente, vamos colocar o estômago para cima. A parte posterior do fundo do estômago nos permite tirar um pouco disso - aderências aqui embaixo também - finas - ficando longe novamente da epiploica da melhor maneira possível. Aderências mais finas. Pâncreas bem atrás de nós. Ok, então eu acho que olhando para ela, acho que seu piloro realmente está bem aqui. Você concorda? Concordar. E um dos testes para a nossa mobilidade do conduíte é se o piloro alcançará sua cruz direita, o que claramente acontece, então ... Acho que, neste momento, terminamos nossa dissecação de curva maior. Parece que temos um pulso agradável que se estende até nossa epiploica gástrica. Parece que liberamos a parte superior - pulso muito bom que se estende para cima, se estende para cima, se estende para cima - e temos nossa curva maior dissecada onde colocaremos nossa anastomose. Fizemos muito pouco trauma no estômago da melhor maneira possível - tentamos manipular isso o mais suavemente possível.

CAPÍTULO 10

Então, agora, com nossa dissecção de curva maior completa, acho que agora é seguro levar a artéria e a veia gástrica esquerdas, que preservamos durante esta parte da operação para - novamente, para ajudar o - o estômago a se recuperar de uma dissecção difícil - às vezes difícil. Usamos uma carga de grampeador vascular. Vire-o. Mike vai levantar aqui para levar essa porção ao estômago. Aí está. Bom. Você pega isso. Sim. Ok, quer pegar isso? Esta é a divisão da artéria e veia gástrica esquerda, que novamente nos dá mais mobilidade do estômago, e lá vamos nós. Então, agora o que faremos é um pouco mais de dissecação no mediastino.

CAPÍTULO 11

Gostamos de ter, novamente, um pouco de dissecção esofágica para colocar tudo no abdômen quando criamos nosso conduto gástrico no estômago. Levante-se sobre isso - levante-se na artéria gástrica esquerda dividida e na linha de grampo da veia agora é o nosso próximo movimento típico - e para cima. Então ele está limpando esse tipo de anexos do estômago cárdico posterior. O que podemos ver aqui é a cruz esquerda, a cruz direita, o estômago com efeito de tratamento significativo, fundo do estômago completamente mobilizado - puxe para baixo agora - o que na verdade parece muito bom, e nós vamos - vamos fazer um pouco mais de dissecação no hiato depois de fazermos nossa criação de conduíte. Vamos olhar para trás em nossa curva menor aqui, pegar um pouco dessas coisas, preservar um pouco do estômago certo. Por que você não levanta isso aqui? Aí está.

CAPÍTULO 12

Estas são algumas aderências finas Você pode me mostrar meu trocarte? Desculpa. Fino - tecido do tipo omento gastro-hepático restante - e vamos nos certificar de que fizemos isso completamente. Ótimo, ok. Então, acho que, neste momento, estamos prontos para fazer nosso conduíte. Colocamos outra porta, então temos 5 portas laparoscópicas. Colocamos mais uma porta no quadrante inferior direito. Esta porta tem cerca de um palmo de largura diretamente abaixo ... Segure a câmera. Peguei. A largura de uma mão diretamente abaixo da linha hemiclavicular, o que nos dá um momento para falar sobre a jejunostomia. Não tenho colocado jejunostomias na maioria desses pacientes que, novamente, são nutricionalmente saudáveis.

CAPÍTULO 13

Um 5, por favor. Podemos obter um 5? Apenas um 5 para isso? Sim. Que são nutricionalmente saudáveis e cujo canal parece saudável. Eu sempre posso voltar e colocá-lo mais tarde. Se eles estão falhando, acho que isso cria mais mal do que bem às vezes. Embora, para muitos cirurgiões, uma jejunostomia faça parte de sua prática de esofagectomia. Então, nosso primeiro - ao criar o conduto gástrico, isso - a formação é a mão esquerda do cirurgião que opera através de nossa porta subcostal, o grampeador vem através de sua porta operacional de 12 milímetros na linha hemiclavicular direita, câmeras através da porta esquerda de 12 milímetros na linha clavicular esquerda, e então eu estou operando através desta porta. Portanto, os grampos estão todos passando pela porta do cirurgião cirúrgico aqui. Ele vai levantar isso - neste omento de curva menor, e usamos uma carga de grampeador vascular para dividir os vasos ao longo do - dividir os vasos ao longo da curva menor. E então queremos começar. Se olharmos aqui, aqui está o nosso piloro. Aqui está uma espécie de antro do estômago. Nós vamos nos deparar. Aqui está o nosso - provavelmente nosso estômago direito surge através de algum isso. Vamos encontrar uma parte disso e ficar de bruços bem ali. Você concorda com isso, Mike? Concordar. Mais uma vez, o objetivo de Mike é... Sim, você está feliz com isso? Abrir. Sim. Basta subir um pouco mais. Um pouco para cima. Bom. Ele vem direto para a parede lá. Concordo. Supor? Sim, pegue. O piloro novamente está aqui. Pulando em cerca de um terço do caminho para cima - ótimo. Agora usamos algumas cargas de grampeador de tecido grosso para criar o resto do nosso conduíte. Este é um esforço coordenado de equipe de 3 pessoas. Mike, pegue a câmera por um segundo. Onde o cirurgião continua a segurar o lado da curva menor do estômago e os dois assistentes - um segurará a curva maior perto dos vasos gástricos curtos na parte superior da epíplica e o outro a segurará. Isso nos permite enquadrar o conduto gástrico. Esquadreje o conduto gástrico, coloque-o um pouco de alongamento - e segure isso por um segundo aqui, Asha - e mantenha as coisas em ordem. Portanto, nosso objetivo é manter nossa linha básica reta para a curva maior. Fechar. Feliz com isso? Sim, vá em frente. Sim. Tente manter nosso conduíte com cerca de 5 a 6 centímetros de largura da melhor maneira possível. Sim, ótimo. Mike, pegue a câmera. Você quer a câmera? Pode entrar. Suba. Mantenha-o reto para cima e para baixo. Então, vou mover minha mão para cima ao longo da curva maior aqui. Vamos mover a mão de Asha aqui embaixo, quase ali... Ali. Feliz com isso? Feliz. Pegando. Bom, pegue. Legal. Então eu continuo subindo, novamente agarrando ao longo da curva maior. Estes são os nossos gástricos curtos divididos. Estou tentando manter as coisas em ordem. Afaste-se, Mike. Mostre-me isso. Não torcido, não espiralado. Vou ficar um pouco fora da cárdia. Cardia. Você pode ver quase uma demarcação de onde está o efeito do tratamento e onde está o estômago viável. Então, Mike vai subir ao longo deste porto aqui. Tendemos a jogar fora um pouco da parte superior do estômago. Sim, isso é bom. Sim. E estamos apenas marchando, criando nosso conduíte. Até mordidas. Bom. Legal. Okey. Sim, ótimo. Obrigado Asha. Então, temos mais uma mordida pela frente. Tire-a completamente, Mike. Vamos terminar isso aqui. Parece bom e saudável. Teremos muito estômago para trabalhar. Iremos o mais alto que precisarmos no peito. Mike, segure a câmera. É um conduíte mais fino do que o típico hoje. Mas ela parecia ter um pulso muito vibrante, e eu quero ficar longe dessa cárdia do estômago muito tratada. Novamente, provavelmente faremos nossa anastomose aqui em algum lugar e amputaremos um pouco desse estômago redundante. Sim, bem ali. Sim, você pode levar mais um, Asha. Sim. Agora - bom, Mike. Pare por um segundo. Endireite-o. Ok, então temos mais uma mordida para o nosso conduto gástrico, que parece saudável hoje. Empurre para cima. Sim, bom. Legal. Sim, eu vejo minhas dicas. Acho que estamos bem. Este é o último. Legal. Aqui está o nosso conduíte - parece muito saudável, parece muito redundante, parece muito móvel. Estou muito feliz com isso hoje. Parece bastante viável - e nosso pulso chega até onde terminamos, e lá está nossa janela. Foi aí que fizemos gástricos curtos. Temos um conduíte muito bonito.

CAPÍTULO 14

Então, agora, como falamos, faremos um pouco mais de dissecção - e na junção GE, então isso é para mobilizar isso - o estômago e o esôfago para o peito sem a preocupação de um - de um pneumotórax ou entrar em um espaço pleural. Mike vai segurar a direita - a direita cruza um pouco mais alto. Vou puxar para baixo isso - caramba, você vê que há esôfago muito tratado. Mike vai pegar uma pequena fatia desse músculo que virá conosco hoje para nos dar uma margem - nos dar uma margem ao redor do esôfago no hiato. Talvez não seja o maior... Vamos apenas nos mobilizar circunferencialmente para dentro do peito, e há - acabou de ser liberado. Há um pouco dos cruzes esquerdos aparecendo lá. Ele vai dividir apenas um toque disso. Bom. E eu vou pegar o estômago e levantá-lo dessa maneira. Mike vai fazer uma varredura. Então, o que podemos ver com esta imagem é a pleura. Mike está varrendo a pleura, aquela pequena linha fina branca ali, para longe. Estamos pensando na aorta abdominal ou na aorta neste momento. Varrer. Em seguida, retirando essas aderências. Dissecção - material fino e frágil. Estamos meio que acima de uma área de tratamento. Há o - como acabamos de discutir, há a aorta abdominal à medida que passamos pelo hiato esofágico. Está perto e pode ficar bastante preso se - se a radiação for - tiver sido um pouco mais agressiva. Nesta área, temos uma espécie de aorta abdominal, temos pleura que estamos varrendo para trás, e Mike está dissecando cuidadosamente isso e mobilizando o esôfago para o peito. Varrer. Mais uma vez, uma bela vista da pleura ali - uma visão muito bonita da pleura que ele vai dissecar. Não é grande coisa se entrarmos no peito certo - estaremos nele em questão de minutos de qualquer maneira, mas contribui para uma operação mais limpa. Mike agora vai pegar o esôfago e o estômago aqui. Sim. Faremos um pouco de - sim, um pouco de dissecção anterior aqui. Aqui estamos no aspecto superior do hiato - levantei o hiato com meu grasper. Mike está puxando com força com a mão esquerda. Ele está varrendo agora o tecido exposto, dividindo-o cuidadosamente - não muito preocupado com um nervo vago, pois estamos pegando uma ampla faixa de tecido nesta área. Varrer, varrer, varrer. Legal. Puxe em sua direção agora, e aqui estamos trabalhando ao longo de nossos cruzes esquerdos. Eu gostaria de ficar fora do espaço pleural esquerdo, se possível. Estou gentilmente retraindo o cruz esquerdo em minha direção. Você está tirando a aorta - novamente se mostra ali perto do esôfago e ... Ótimo, e aí está - mais uma mordida. As coisas estão chegando acima de onde eles realmente irradiaram o paciente, então vamos - talvez outro pouco de mobilização aqui. O que você acha, Mike? Sim. Podemos conseguir isso com bastante facilidade. Sim. Legal. Varrer. Ok, mais uma - mais uma mão - no hiato lá. Uau, muito efeito de tratamento lá, sim. Vou fazer com que você leve mais uma vez para você. Asha, precisaremos de um 0-Ethibond com cerca de 18 centímetros. Okey. Em direção a você. Essa é a sutura apenas para prender esse conduíte ao espécime. Ótimo - aquela mordida fina ali. Okey. Ótimo, então o que podemos ver é que temos um eixo celíaco, que foi dividido basicamente em sua base. Temos uma artéria esplênica preservada lá, artéria hepática comum preservada lá, o estômago esquerdo foi dividido bem em sua base - muito efeito do tratamento no esôfago distal na cárdia do estômago, mas criamos nosso canal para preservar isso e salvar o - o que parece ser o estômago e o estômago viáveis que usamos para reconstruir o esôfago. Temos um conduíte muito fino e agradável hoje que meio que replica o tamanho do esôfago, que é o nosso objetivo. Temos um pulso gastroepiplóico muito bom ao longo da curva maior aqui. Não sinto como se tivéssemos torcido ou girado o canal em nossa criação. E então, com isso completo, agora vamos juntar esses dois, então eu os trago para o baú.

CAPÍTULO 15

Para fazer isso, colocamos uma sutura de colchão na parte superior desse conduíte, que está aqui até aqui. Sim. Um pouco - sim, isso é bom, pegue isso. Sim. E agora lá embaixo. Sim, para baixo, para baixo, para baixo. Fazemos um colchão largo e agradável para que possamos manter as coisas orientadas da maneira adequada. E agora você vai descer e subir de cima para baixo direito até a ponta disso aqui - ótimo. Então, nós temos o... maior curva do estômago para o conduíte dividido, o que eu acho que nos ajudará novamente a trazer isso para o peito na orientação adequada, o que é fundamental que não queiramos girar ou ... Ok, bem... Isso é sobre a parte abdominal da operação. Alguma ideia, Mike, você quer compartilhar? Acho que a anatomia dela facilitou muito para nós hoje, relativamente falando, e acho que o pulso é bom no epiploico. E eu acho que um - muito estômago para trabalhar - teremos muito conduíte para trazer para o peito - bom.

CAPÍTULO 16

Então, vamos fechar nossas portas, e vocês querem ter certeza de ver a colocação da porta. Eu acho que isso é realmente crítico. Você pode abaixar a cama agora, Marcus também. Então, Mike, por que você não - apenas para - apenas para - para mostrar o que nós - isso é bom. Abaixe-o agora.

CAPÍTULO 17

Então esta é a ponta da escápula. É aí que meio que baseamos nossa configuração de porta. Estas são as duas portas de trabalho do cirurgião na parte posterior do tórax ou na parte de trás do tórax. Há uma espécie de costela proeminente, que provavelmente é sobre o 8º espaço interno ali. Esta é a nossa porta de câmera aqui. Esta é a nossa porta retratora aqui, e esta é uma pequena porta de sucção aqui. O cirurgião trabalha através dessas duas portas, câmera por aqui, afastador por aqui e uma sucção - um irrigador de sucção por esta porta para ajudar na dissecação. O típico - cerca de 5 configurações de porta. Começamos com a porta da câmera, que é esta aqui, para entrar no baú inicialmente. Então, vamos dar uma olhada rápida no peito com um pulmão direito bem isolado. Bem acima desta costela aqui, então eu estou bem ali, Mike. Volte mais para trás - sim. Esta é - eventualmente esta posterior - esta porta posterior inferior é a que vamos ampliar no - aquele segundo - passo na porção torácica para ajudar na nossa anastomose e técnica anastomótica do estômago chegando - junto com o esôfago. Ok, Mike vai colocar uma segunda porta de trabalho - provavelmente bem aqui. Então, colocamos nossa porta de retração - este é o nosso tipo de afastador de ventilador que usamos para retrair o pulmão. Eu coloquei esse tipo de coisa sobre a confluência de todas as fissuras. Sim. E também usaremos essa porta para uma parte de nossa anastomose. Eu preciso de um afastador de fígado. Para segurar o afastador do ventilador, usamos um segundo afastador de fígado. Isso é no lugar de um estudante de medicina ou outro residente vir nos ajudar. Então, onde eu uso o afastador de fígado para elevar o fígado - este é um afastador de fígado que eu uso para segurar o afastador do ventilador, que então segura o pulmão. Você terá uma visão disso em apenas um momento. Então, só para nos expor um pouco mais, Mike fará uma sutura Ethibond em nosso dispositivo Endo Stitch. Ela não tem um fígado terrivelmente elevado, e provavelmente poderíamos fugir sem fazer isso hoje - mas vamos mostrar a técnica, pois acho que é importante para às vezes um peito difícil. Com a mão esquerda de Mike, ele se apoiará no pulmão e eu elevará o tendão central para - para Mike. Ele vai dar uma mordida nisso. Volte. Vamos dar uma segunda mordida apenas para colmatar esta sutura. Legal. E agora usamos um dispositivo de fechamento fascial para fazer outra incisão. Usamos esse pequeno - esse pequeno equipamento, que é algo que você fecharia a fáscia no abdômen, mas usamos isso para agarrar as suturas, então Mike entrará no tórax com isso bem acima da margem costal e alcançará isso. e pegue as duas suturas. Peguei. Bom. Snap está saindo. Sim, e desenhe esses dois. Então, nós os trazemos através do - para a parede torácica lá embaixo. Continue. Você tem os dois agora e, em seguida, colocando um pouco de tração neles, podemos retrair esse diafragma. Este é o afastador do ventilador - para ajudar a retrair o pulmão. É isso. Então, isso ajuda a expor o esôfago e o leito esofágico - Mike, desça dez - dê uma olhada - e você vê o esôfago subindo no peito aqui. Alguns nervos subcarinais - e um pouco mais acima no peito, vejo a veia ázigos, que terminaremos dividindo hoje em algum momento. Portanto, a porta final é essa pequena porta de sucção, que fica na parte anterior do tórax, entre a porta da câmera e o afastador de fígado - ou afastador de ventilador. Okey. Segure isso por um segundo também, Josh. Volte para mim. Bom. Ok, então nossa configuração novamente é que o cirurgião operacional tem o - o bisturi ultrassônico. Ele tem uma garra em uma mão. Estou aspirando como assistente do meu lado da mesa - temos um afastador de ventilador através de outra porta expondo o leito esofágico, e nosso passo inicial foi dar uma olhada ao redor do peito.

CAPÍTULO 18

Não vimos evidências de doença metastática intratorácica. Então Mike vai se abaixar. Ele vai agarrar a parte esquerda do lobo inferior direito. Levante isso e vamos derrubar o ligamento pulmonar inferior deste lado. Isso inicia a dissecção no tórax. O que procuramos em termos de margens ao redor do esôfago, procuramos derrubar isso. Encontramos o pericárdio medialmente. Tentamos encontrar a pleura contralateral ou a pleura torácica esquerda profunda, e então a aorta é nossa - é nossa margem lateral. Então, Mike está apenas trabalhando com um pouco de tecido irradiado aqui. Isso provavelmente é um pouco mais grosso do que normalmente é. E provavelmente muito em breve entraremos em nossa dissecação que fizemos no tórax a partir do abdômen. Tendemos a fazer essa dissecção primeiro - a dissecção medial ao longo da face posterior do hilo. Fique lá em cima só um pouquinho, e lá está o nosso plano de dissecação do abdômen com um pouco de fluido passando por ele. E estou constantemente empurrando tecido, aspirando porque não há isolamento que nós - não usamos isolamento no peito, então posso aspirar generosamente, o que ajuda a evacuar a fumaça e ajuda a evacuar o sangue enquanto fazemos essa dissecção ou qualquer fluido no peito. Então Mike entendeu isso muito bem. Nós não corremos - não queremos correr para a veia pulmonar inferior deste lado. Podemos começar a fazer a transição de nossa dissecação para este plano aqui. Há nosso esôfago, este é o pericárdio, e aqui está o tecido fino que vamos retirar nesta região. Então continuaremos nos movendo para o norte - novamente, encontrando nosso plano medial. Novamente, vamos pegar esses linfonodos subcarinais. Vamos reunir todos os nódulos paraesofágicos que virmos. Nós - normalmente voltaremos. Mike, quero evitar essa estrutura aqui. Você pode vê-lo vagamente através da pleura, que é o brônquio principal direito à medida que desce, mas vamos mirar um pouco por aqui. Fique em minha direção, e voltaremos e reuniremos alguns desses nós de nível 7 ou subcarinais em um momento. E estamos apenas pegando alguns desses vasos finos aqui que alimentam o esôfago. Novamente, voltaremos e concluiremos a dissecção nodal nesta área assim que a abrirmos. Mike vai abrir a pleura até o esôfago. Longe até a veia ázigos, perdoe-me. Vá - aquele tecido logo abaixo dele. Legal. Legal. Novamente, estamos muito conscientes das vias aéreas e preocupados com as vias aéreas e tentando ficar um pouco longe das vias aéreas. Vamos terminar nossa dissecação inferiormente. Agora em sua direção - não, em sua direção por um segundo. Vamos terminar esse pedacinho de tecido aqui para conectar esses dois pontos - sim, aquela faixa ali entre nossa dissecção abdominal e sua dissecção torácica. Lá vamos nós. Legal. Estou no coração. Deixe-me saber se isso a está incomodando. Estou empurrando o pericárdio. Estou empurrando o coração. Temos um bom plano medial. Mike vai continuar a afinar isso - pegue essas faixas finas. Fazemos a mesma dissecação antes de trazer a amostra e o estômago para o peito. Tentamos fazer o máximo possível dessa dissecação - mantém as coisas mais limpas e um pouco mais fáceis de trabalhar com as coisas neste momento do que quando você as coloca no peito. Portanto, para a parte lateral da dissecção esofágica, tendemos a agarrar o centro do esôfago. Eu levo para tomar - eu costumo tomar uma pequena faixa da pleura nesta região. Então, vamos começar aqui - abra isso. Vamos ficar fora e bem na borda do esôfago, tentando evitar obviamente o ducto torácico. Eu não costumo ligar isso profilaticamente. Alguns - alguns cirurgiões fazem. Eu não. Um pequeno navio lá dentro - então de volta aqui agora. É isso. Estamos pegando essas faixas finas na face lateral do esôfago enquanto dissecamos circunferencialmente em torno dele. Vamos continuar subindo através de nossa pleura aqui. E pegue um pequeno pedaço de pleura com o esôfago, e vamos nos conectar à nossa dissecação anterior lá em cima. É isso. É isso. E continue apenas a tirar faixas finas, que mobilizam as coisas, tornando mais fácil quando levantamos nosso espécime. Pegue essa banda. Segure isso aqui. Vá em frente. Excelente. Sim, para mim um pouquinho, bom. É isso. Legal. Não. Não, não se preocupe - continue trabalhando até vermos. Sim, Mike vai terminar esta dissecação - novamente, tirando a pleura e o esôfago. Aí está. Sim. Excelente.

CAPÍTULO 19

Acho que vamos pegar a veia ázigos hoje. Isso deveria ser... Então, vamos fazer isso agora, então Mike vai subir e levantar na veia ázigos com a mão esquerda. Você disse 30, certo? 30 ponta curva, sim. Assim, e eu vou fazer uma pequena varredura suave, como você vê. Eu vejo nosso esôfago correndo por baixo dele. Coloque suas dicas lá, Mike. Varredura pequena e suave. Bom. Pegue um grampeador. Passaremos um grampeador vascular de 30 milímetros por sua porta de operação inferiormente. Abrir. E vou estender a mão para ajudar a abrir o tecido do outro lado. Vamos abrir essa pleura. Agora vamos endireitar isso. Deslize-o para cima. Fechar. E pegue isso. Ótimo, então isso só nos dá um pouco mais de espaço para contornar o esôfago e completar nossa dissecação. Acho que, neste ponto, nos mobilizamos lateralmente, nos mobilizamos medialmente - acho que vamos trazer o espécime e o conduíte para o peito, e - vou pegar um Snowden. Você entendeu?

CAPÍTULO 20

E veja o que temos - talvez façamos um pouco mais de dissecação antes de fazermos isso. Um pouco mais dessas coisas aqui no esôfago - bem ali. Essas coisas estão expostas. Vamos apenas dividi-los. Isso ajuda novamente em nossa mobilização. Continue indo para o norte. Mike vai pegar o espécime. Ele vai tirar o Harmônico. Pegue outro Snowden com a outra mão. Certo. E vamos trazer o conduíte para cima. Não, você pega o espécime aqui. E isso parece estar na orientação correta. Queremos que a linha de grampo fique voltada para nós ou voltada para cima, de modo que saibamos que não giramos o conduíte em nenhum grau. Parece saudável. Parece viável. E faremos com que Mike divida o ponto entre esses dois, e esse é o ponto que colocamos no abdômen para conectar os dois. Dividido - ótimo. Pegue o espécime lá, Mike. Senn, por favor. Isso desce. Este ponto sai. E agora continuaremos a dissecar circunferencialmente o esôfago à medida que subimos para o tórax.

CAPÍTULO 21

Excelente. Excelente. Excelente. Uma vez que você chega a um certo ponto no peito, refletir o esôfago para cima não é vantajoso, e o que descobrimos é deixá-lo ir e operar com ele para baixo e, em seguida, manipulá-lo como tal, de modo que a amostra e o estômago estejam para baixo, e estamos levantando o esôfago. Em vez de ter todo o espécime e a cárdia do estômago aqui em cima girados, tendemos a mantê-lo baixo e mobilizar apenas o esôfago aqui em cima. É um pouco mais fácil trabalhar com menos na cara. E você se mobiliza bem no esôfago com pequenas mordidas, controlando essa dissecção. Aí está a sua via aérea bem ali. Vire de volta para mim agora. Vamos circular - vamos trabalhar um pouco circunferencialmente em torno disso. De volta para mim. Fantástico. Pequenas mordidas. Você já experimentou 28 hoje? Eu acho que sim. E Mike - novamente, apenas dissecando circunferencialmente o esôfago um pouco no peito aqui. Estamos nos ázigos onde dissecamos - onde dividimos. Serão mordidas bem pequenas - não para entrar na parede do esôfago - para não miotomizá-lo em nenhum grau. Okey. Aí está. Pequenas mordidas. Fique por dentro. Queremos entrar um pouco nisso. Varrer. Estamos no ázigos ou acima dele, então provavelmente poderíamos ir um pouco mais alto no peito em minha direção para tocar lá. Eles têm muito estômago hoje. Eu acho. Sim, aí está, Mike. Pequenas mordidas. E apenas um pouco de tecido na tensão, um pouco de divisão, uma pequena varredura. Então eu acho que estamos muito acima da área onde ela teve câncer e tratamento. Acho que ir um pouco mais alto no peito pode dar a ela um resultado funcional um pouco melhor em termos de diminuir a quantidade de refulx que ela pode ter depois, com a qual todos os pacientes sofrem em graus variados.

CAPÍTULO 22

A próxima parte será - este é o espaço subcarinal. Você pode ver aqui que temos a haste principal direita, a haste principal esquerda e o pacote subcarinal aqui. Planejaremos limpar alguns desses nós aqui, com cuidado. Mais baixo, mais baixo, mais baixo. 7. Tire isso. Bom. Vamos levá-lo em apenas um segundo lá. Deixe que eu... Hemostasia bem ali. Cuidado com sua dica lá. Abra e feche esse pequeno nó aqui. Sim, pequenas mordidas. Venha através da base dele agora. Pense - você está sempre pensando nas vias aéreas aqui quando estamos fazendo isso da melhor maneira possível. E bem, temos nosso esôfago dissecado. Posso ter um Snowden, por favor? A via aérea foi esqueletizada. Temos nossa veia ázigos dividida. Temos um conduíte de aparência saudável no peito, que parece estar na orientação adequada para montá-lo novamente - novamente, linha de grampo voltada para cima, curva maior voltada para fora.

CAPÍTULO 23

Então, vamos fazer mais algumas coisas agora para - para nos prepararmos para colocar as coisas de volta no lugar - juntar o estômago com o esôfago e ressecá-lo. Aumentamos o tamanho de nossa porta inferior posterior. Este é o que o Mike tem trabalhado na maior parte do caso. Agora com 5 a 6 centímetros de comprimento. E este é o único em que vamos remover a amostra e - na verdade, vou pegar um grande Weitlaner - e realizar nossa anastomose. Obrigado. Obrigado. E nós apenas abrimos este incis - a mesma incisão que ele fez inicialmente para colocar sua porta. Nós apenas abrimos esse tecido. Bom. Abra esta incisão - estamos tirando um pouco dos intercostais do espaço das costelas - dê-nos uma boa porta de trabalho. Tentamos evitar um espalhador de costelas e - e espero que muita manipulação do peito. Eu acho que parece muito bom. Mike, o que você acha? Concordo. Basta abrir essa porta inferior para cerca de 5 ou 6 centímetros. É por ele que vamos tirar a amostra e por quem vamos passar o cabo do grampeador. Usamos este protetor de ferida simples como - você sabe, para manter o tecido mole aberto, e acho que para um pouco de barreiras oncológicas, arrastamos a amostra para fora pela parede torácicaE isso fica nivelado e ajuda a ficar aberto. Mais uma volta lá.

CAPÍTULO 24

Tudo bem. Okey. Estamos prontos para transeccionar nosso esôfago. A equipe de anestesia estará pronta para puxar o tubo OG para trás assim que o vir. Segure isso por um segundo, Josh. Vamos redosar um pouco nosso paralítico porque vejo o diafragma começando a se contorcer um pouco, e gostamos de todo mundo bem e ainda para essa parte. Então Mike vai pegar. Para dividir o esôfago, tendemos a gostar de descobrir algumas coisas. Nós queremos estar muito acima da área em que estamos interessados, que acaba de surgir. Você sabe, aqui está nosso esôfago, cárdia, estômago tratados. Nós vamos estar aqui em algum lugar. Eu gosto de ter cerca de 2 centímetros abaixo da última borda da dissecção para nos permitir colocar a bigorna. Usamos um grampeador EEA para juntar as coisas - dois centímetros abaixo de onde termina nosso plano de dissecação, e dividimos o esôfago aqui, o que nos permite girar o tecido na bigorna com o grampeador. Para completar esta parte da operação, Mike agarrou-o com duas pinças. Ele está agarrando a parte superior do esôfago com a mão esquerda. Ele está se abaixando e agarrando a parte inferior do esôfago com a outra mão, o que lhe permite fornecer pressão igual no esôfago enquanto o atravessamos. E eu vou levar uma tesoura pela minha porta de operação - ou pela porta de sucção aqui. Tesouras Endo, Asha. No ar - toque lá. Você pensa bem aí? Sim, bem ali. Um pouco mais de tração - Mike vai fornecer tração suave em direção aos pés enquanto eu transecciono o esôfago. Agora, esta não será nossa margem esofágica final. Temos outro, provavelmente um centímetro ou um centímetro e meio, à medida que subimos em nossa bigorna. Estou tentando obter o músculo e estou tentando passar pela mucosa aqui. Tudo isso parece normal - ainda não através da mucosa. Tente ser um pouco cuidadoso - no passado, cortei o tubo NG ao meio - sempre uma chatice - e não necessariamente um prazer para todos. E, novamente, como todas essas coisas - um pouco - pequeno topo, pequeno fundo onde se abre, onde parece ser fácil. Um pouco mais de tração, Mike. Puxe seu tubo NG de volta agora, por favor, Connie. E ela vai puxar isso de volta para a visão direta, e então ela vai mais 7 centímetros além disso. Então, mais 7 centímetros - mais tração, Mike. Tire-o um pouco da parede torácica lá. É isso. Continue. Okey. Legal.

CAPÍTULO 25

Então Mike vai deixar ir com o seu - não. Ele vai soltar com a mão esquerda, e ele vai chegar através de nossa porta operacional aberta e agarrar a extremidade do esôfago. Lá vai ele. Alcance - ok, ótimo. E você retira isso através da porta de acesso que temos e tenta mantê-la em c - limitar a quantidade de contaminação que temos quando a retiramos. Legal. O estômago e o esôfago para patologia permanente. Mike vai abrir a ponta disso só para dar uma olhada. Tesoura pesada na bandeja aqui em cima, por favor. Pode ser um 25 - veremos. Menor aqui. Legal. Bom. Isso é tratado, mas o esôfago - você sabe ... Então, com isso no alongamento, acho que temos - 5 centímetros? Um bom. Não, 7 pelo menos, eu acho, sim. Ok, ótimo. Então isso é para patologia permanente. Ok, isso pode ir. Esses instrumentos ficarão aqui. Sim - sim, acho que sim.

CAPÍTULO 26

Então, vamos montar uma anastomose. A primeira coisa que precisamos fazer - eu faço isso, novamente, com um EEE voltado para a bigorna dentro - segure isso - a bigorna dentro do esôfago aqui. E quando entrarmos, vamos separar isso em 180 graus. Aí está o nosso esôfago seccionado. Agradável e saudável e sangrando e... Eu quero fazer com que a mucosa faça beicinho um pouco, além do músculo. Bom. Vou pegar a bigorna, Asha. Vou pegar outro Snowden. Ok, então veremos se conseguimos um 28 para caber hoje. Na maioria das vezes, podemos usar um EEA de 28 milímetros. Mike vai ajudar a manter isso no lugar para tocar lá. Parece muito bom. Sim. Deslize-o para cima apenas um toque mais. Legal. Vamos ter certeza de que você tem mucosa lá. Segure-se ao seu lado. Tudo bem, então agora vamos colocar isso no lugar. Estamos recebendo a mucosa como parte do ponto. Vamos colocar apenas cerca de seis ou sete pontos nesta parte da anastomose para não - ou para poder enfiá-la. Concorda com isso, Mike? Então vá. Duckbill, por favor. Não, não. Desculpa. Sim. Tem que pegar abaixo de você aqui. Agarre-o em sua direção. Se eu conseguir pegar o instrumento um pouco ... Assim que colocarmos nosso primeiro ponto - espero que juntando a mucosa - Mike vai cortar esse ponto. Em seguida, vamos dar outro ponto apenas para ter certeza de que é exatamente do jeito que queremos. Estamos reunindo qualquer músculo adicional que ainda não conseguimos com nosso último ponto, que na verdade parece muito bom hoje. Ótimo - e deixe ir. Você pode deixar ir, Mike. Olhe por cima agora. Ok, então esse é o nosso segundo ponto que colocamos no lugar, e fazemos isso apenas para proteger qualquer músculo que não tenha sido recolhido com nosso primeiro ponto. Normalmente, podemos fazer isso com apenas dois pontos. Ocasionalmente - muito ocasionalmente, colocamos um terço se precisarmos coletar um - um pouco mais de tecido. Vamos dar uma olhada rápida nisso, Mike. Eu diria que é muito bom ... Isso parece muito bom. Isso parece muito bom. Temos o - o esôfago preso à bigorna. Temos uma boa vantagem para o grampo. Temos a mucosa recolhida com nosso primeiro ponto. O primeiro ponto - usamos 6 - como mencionei, entre seis a oito mordidas enquanto mordemos enquanto jogamos beisebol no esôfago. Qualquer coisa mais do que isso - torna-se mais difícil apertar o cordão da bolsa e você pode soltar um cordão da bolsa, então vamos juntar o resto do tecido - junte o resto do tecido com nosso segundo ponto, se necessário. Portanto, é um cordão de bolsa de 2 pontos, ambos com suturas Ethibond 2-0. Então, agora precisamos trazer o conduíte para o baú e juntar as coisas novamente. Este é um tipo de trabalho de dois a três homens neste momento, e vamos girar a cama para longe de mim um pouco mais - se pudéssemos. Isso é bom. E Asha vai passar por cima de Mi - Mike, e Mike vai dar um passo para baixo. Removemos nosso afastador de ventilador porque vamos usar uma - a - outra pinça através dele. Então, temos nosso esôfago - acima - na veia ázigos ou acima. Mike vai levar a câmera. Nós dois vamos pegar pinças, e vamos pegar uma terceira garra - e vamos colocá-la em nossa porta retratora, que ficará lá até que estejamos prontos para usá-la agora. Mike e eu agora vamos nos abaixar e olhar para o nosso conduto gástrico, que criamos com tanto cuidado no abdômen. Parece muito saudável - parece do jeito que queremos. Agora, quando eu fizer a anastomose, vou me abrir. Então falaremos sobre isso - e veremos isso em apenas um segundo - mas abriremos a ponta do conduto gástrico. Trazemos a alça do grampo para fora e nossa bigorna ao longo da curva maior, e eu realmente quero que nossa bigorna, se possível, saia logo acima da epiploica. Tudo bem, então agora precisamos configurar isso - novamente, acho que o outro ponto importante neste momento é que o conduíte não parece estar torcido. A linha básica está voltada para nós. Não acho que haja uma oportunidade de termos torcido isso no abdômen, o que seria uma complicação devastadora. Mike vai segurar isso. Vou pegar o Bovie com a ponta estendida. É claro. Obrigado, Asha. E vamos abrir ao longo do lado da linha de grampos que desce aqui. E isso lhe dará um vislumbre da saúde do seu conduíte também. Posso ter dito isso prematuramente, mas a saúde do seu conduíte quando você dá uma olhada na mucosa assim que eu entro nela - eu faço isso no corte com um cautério apenas para entrar mais rapidamente. Mike vai estender a mão, e ele vai agarrar a borda do estômago e - e eu diria que isso - apenas uma olhada preliminar na mucosa - parece extremamente saudável e rosado, então estou muito feliz com a aparência do conduíte hoje. Isso é o melhor que podemos esperar para um canal que mudamos. Então, a sequência agora é que vamos trazer uma alça de grampo - uma alça de grampeador através dessa porta posterior inferior, aquela que aumentamos de tamanho. Asha vai passar por cima de Mike. Mike vai dar um passo para baixo por aqui, e Asha, você vai segurar isso - isso - essa pinça ali enquanto eu coloco a alça do grampo no peito. Este é apenas um grampeador EEA de 28 milímetros. Agora a arte é colocar isso na ponta do conduíte, o que na verdade pode ser um pouco mais complicado do que... Oh - está tão perto. Acho que conseguimos, não é? Sim, contanto que todas as - todas as camadas do lado superior estejam dentro, sim. Sim, nós entendemos. Ok, então com isso, agora é - Asha, dê um passo acima por um segundo. O que queremos - você não quer que essa gastrotomia seja muito grande. Você não quer que seja muito pequeno. Isso provavelmente foi um pouco pequeno, mas... Ok, ótimo. Segure isso por um segundo. Agora estamos apenas manipulando suavemente o estômago para cima e para cima da melhor maneira possível. Legal. Segure isso apenas por um segundo. Vamos dar uma olhada - veja o que temos em comprimento. Quando você menciona isso, estamos um pouco acima do nosso epiploico. Não acho que estejamos terrivelmente acima disso. Vou te emprestar aqui, Asha. Você gosta disso, Mike? Eu faço. Vamos dar uma olhada. Nós seguimos o canal na orientação adequada. Não parece estar torcido. A linha básica surge de frente para nós. Vamos sair todos - acima do epiploico. Estamos quase no nível de nossa bigorna, então estou feliz com a tensão e a distância - e vamos ter muito estômago para amputar. Então, o próximo passo é trazer a ponta deste grampeador para fora. Vou trazer nossa dica. Eu uso uma de nossas pinças - aquela que eu coloco em nosso afastador de ventilador ou nossa - nossa porta ântero-superior para ajudar a guiar essas duas juntas. Então, vou deslizar tudo para trás sem perder a ponta. Retraindo suavemente o grampeador com apenas um toque. Ouça o pop. Clique. Clique. Sim. Então Asha vai segurar esse pulmão com essa mão. Agarre-o com a mão esquerda - ou direita, Asha. Entendeu? Sim. Tudo bem, vamos tirar esse pulmão do caminho, e agora vamos apertá-lo suavemente. Deve haver duas engrenagens para isso. Segunda marcha. E estamos no verde - retos, saudáveis, felizes. Legal. Agora estamos disparando o grampeador. Tire isso. Tire isso. Tire sua mão, Mike. Clique. Vamos mudar de lado. Legal. À medida que isso se junta... Esôfago e nossas margens gástricas finais. O que deve ser observado é que você deseja duas salas completas de cada lado, e você pode ver isso com nossa margem esofágica. Você quer um anel de tecido de 360 graus, mas também quer um anel de mucosa de 360 graus, que temos. Então essa é a nossa margem esofágica final. No grampeador também está nossa margem gástrica final, e agora precisamos terminar de fechar a gastrotomia.

CAPÍTULO 27

Você pode segurar isso? Então, acho que esta é uma parte crítica da operação. Queremos limitar a quantidade de tecido entre as anas - anastomose circular e onde fechamos nossa gastrotomia. Eu não quero uma ponte de pele muito fina aqui em cima porque eu - ou uma pele - ou uma ponte fina de conduta gástrica, pois acho que esse é um ponto isquêmico em potencial, então tendemos a deixar um pouco de uma ponta redundante aqui. Enquanto ele vai levantar a mão assim, eu vou trazer isso à tona assim. Abrir. Está aberto. Tire o seu da parede torácica e suba em minha direção apenas um toque - sim. Então isso parece estar a alguns centímetros de distância. Concordar? Sim. Fechar. Legal. Pegue mais um, Asha. Então, novamente, vou deixar uma ponta redundante para minimizar essa ponte de tecido entre a anastomose circular e o fechamento dessa gastrotomia. Mais uma carga, por favor. Não tende a causar nenhum tipo de problema com disfagia ou não. Agora, isso - nós apenas chamamos isso de ressecção gástrica em cunha de nosso conduto. Ótimo - parece bom. É bom e saudável. Então, vamos avançar nosso tubo NG agora. Soltar. Asha. O que você está fazendo agora para distância? Sim, continue. Sim, continue. Lá - lá você acabou de passar. Continue. Então, temos cerca de 50. Coloque-o em sucção. Vamos colocá-lo em 50 e em sucção. Então isso é - leve-o com pouca solução salina, por favor - esse é o nosso produto acabado. Nós dissecamos todos os nós que pudemos encontrar no baú. Temos uma bela anastomose alta no peito. Temos um conduto gástrico de aparência muito saudável que não foi espancado. Todas as linhas de grampo parecem intactas. Nós irrigamos o peito. Okey. Parece ótimo. Estou muito feliz com o resultado. Okey. Portanto, não tendemos a usar uma epidural para esses pacientes. Vou pegar a Marcaine. Legal. E usamos bloqueios de costelas intratorácicas. Então eu uso uma agulha que trago através da parede torácica, o que me permite injetar marcaína diretamente. Você também entendeu? E fornecer nossa analgesia pós-operatória. Sem obter nossos feixes vasculares neurais, para que eu possa ver o... Também usaremos o Toradol liberalmente assim que chegarmos à UTI e a um PCA. A epidural, eu acho, simplifica o manejo pós-operatório desses pacientes, limitando as oscilações da pressão arterial, a quantidade de neosinefrina que eles acabam na sala de UTI ou no pós-operatório moderado, o volume que eles acabam recebendo porque a epidural está ligada, etc. Então, se pudermos evitá-lo, acho que - novamente, tudo apenas simplifica o atendimento ao paciente no pós-operatório. Legal. Isso é 30 cc 0,5% de marcaína. Deixo dois drenos. Deixo um dreno de sucção suave com - para drenar o fluido, e deixamos um dreno torácico verdadeiro, que tendemos a remover no primeiro dia de pós-operatório. Algumas coisas sobre os - os drenos que - pelo menos que eu pessoalmente gosto - eu não - eu gosto que este dreno fique até que o estudo da andorinha seja feito para drenar o fluido e potencialmente procurar qualquer evidência - Deus me livre - de um vazamento de quilo. Não gosto de cruzar a anastomose. Acho que colocar sucção na anastomose potencialmente coloca isso em risco, então eu costumo colocar isso ao longo da sarjeta aqui, o que eu acho que capturaria qualquer coisa - Deus me livre - se tivéssemos algum problema de anastomose - mas não se depara com a anastomose em si. Você pode vê-lo meio que até, mas não transversalmente. Então, temos nosso verdadeiro tubo torácico no lugar. Temos um dreno Blake - cha - no lugar. Nós temos nosso canal. Parece saudável e na posição correta. Temos nosso tubo NG avançado. Demos nosso anestésico local para controle da dor. Agora vamos inflar o pulmão. Dê-me um buraco de 15 ou 20 polegadas. E é isso, então com excelente ajuda e boa anestesia, é uma operação de cerca de 3 a 3 horas e meia. Eu diria que correu tão bem quanto poderíamos esperar. Então, agora vamos fechar nossas incisões. Acho que ajuda a entender realmente a anatomia, depois de ter feito alguns procedimentos não minimamente invasivos, entender mais ou menos - certo - o que você deseja realizar para que possa ... Eu acho que é... Traduza isso para um laparoscópico e toracoscópico... Eu acho que é bom fazer uma combinação de - de esofagectomias - abertas, de diferentes tipos. Novamente, a anatomia se torna muito mais familiar. Eu acho que também é importante fazer uma - uma combinação de, se possível, procedimentos de intestino anterior e VATS, que eu acho que o tornam fácil com o equipamento no tórax e no abdômen - tornar sua dissecção um pouco mais fácil. Então, ter uma - uma prática de - você sabe, de outros problemas benignos e malignos no tórax e abdômen - eu acho - que você faz minimamente invasivo - torna esta operação mais fácil de realizar. Sim.

CAPÍTULO 28

Então, concluímos nossa esofagectomia minimamente invasiva. Achei que foi uma operação muito tranquila. Tecnicamente, achei que correu muito bem. Não tivemos dificuldade em mobilizar as coisas do abdômen. Acho que fomos capazes de demonstrar todos os principais pom - os principais componentes da porção abdominal da dissecção, incluindo a sequência de etapas que tendemos a usar para percorrer o abdômen. No peito, ficamos bem acima da veia ázigos. Seu tratamento foi principalmente na junção GE e talvez um pouco acima, então tivemos uma boa margem ampla acima da veia ázigos e, como comentei no intraoperatório, acho que quanto mais alto formos, melhor resultado funcional esses pacientes geralmente obterão do ponto de vista do refluxo. Achei que a anastomose correu bem. Usamos duas suturas de cordão de bolsa, que é nossa abordagem típica. O conduíte estava muito bem sem tensão e parecia muito saudável na conclusão da operação. Completamos uma boa dissecção de linfonodos e, realmente, achei que era uma operação tão simples quanto - que poderíamos esperar neste paciente. Felizmente, não vimos nenhuma evidência de doença em outro lugar enquanto inspecionávamos seu abdômen e seu peito. Vou comentar um pouco sobre o tratamento dela, pois ela parecia ter um pouco mais no sentido de fibrose e mudanças de radiação em sua junção GE, e as coisas estavam um pouco mais aderentes ao hiato quando fomos capazes de tirar um pouco de músculo com o plano de dissecção para tirar tudo isso. Acho que a quantidade de alterações de radiação fibrótica que você vê após o tratamento neoadjuvante é altamente variável. Ela parece ter um pouco mais do que a maioria, mas não parece ser um impedimento para fazermos a operação hoje.