최소 침습성 아이버 루이스 식도 절제술

챕터 1

수술 단계와 관련하여 일반적으로 모든 식도 절제술은 내시경 검사로 시작합니다. 이를 통해 지금까지의 치료에 대한 반응을 평가할 수 있고, 바렛 식도의 증거와 깨끗한 마진을 얻기 위해 식도에서 얼마나 높이 올라가야 하는지 평가할 수 있으며, 그런 다음 수술을 시작하기 위해 복부에 들어가기 전에 위 도관을 평가할 수 있습니다. 우리는 항상 5개의 복강경 포트로 시작합니다. 가장 중요한 초기 단계는 사전에 연구에서 인정되지 않은 복강 내 전이성 질환이 없는지 확인하는 것이며, 그 다음에는 간 견인기를 포함한 5개의 포트를 배치한 후 위간망막 또는 소엽기를 내려내고 좌측 위동맥과 정맥을 확인하여 시작합니다. 그런 다음 우리는 틈새의 우월한 측면을 따라 오른쪽 크루를 따라 그리고 왼쪽 크루스의 상단에서 아래로 동원합니다. 그런 다음 왼쪽 위 동맥과 정맥을 골격화합니다. 우리는 그 절개 평면으로 모든 복강 결절을 쓸어 올리지만, 위 도관을 만들기 전에이 복부 부분이 끝날 때까지 동맥과 정맥을 횡단하지 않습니다. 일단 작은 만곡도를 따라 이 절개를 완료하면, 큰 만곡도로 이동하고, 위를 위로 회전시키고, 큰 오멘텀을 통해 작은 주머니로 들어가서, 위 관이나 가슴에서 올라오는 위의 기초가 될 혈액 공급인 우측 위상피(gastroepiploic)를 보존합니다. 우리는 해부를 아래로 내려가 epiploic과 위를 유문 수준까지 동원한 다음 더 큰 곡선으로 이동하여 짧은 위 혈관을 취하고 이 시점에서 위에 올라간 다음 원주형으로 열공 절개를 완료합니다. 위 절제가 끝나면 다시 돌아와서 어려운 해부 중에 위로의 혈액 공급을 보존하는 좌측 위 동맥과 정맥을 분할합니다. 후안저(retro-fundal) 또는 후안부(retro-antral) 유착을 제거하고 위를 완전히 동원한 상태에서 좌측 위동맥과 정맥을 가로지르면 도관을 만들 준비가 됩니다. 오른쪽 하단 사분면에 다른 5mm 포트를 배치하여 그래서로 사용할 것입니다. 수술 중에 말씀드렸듯이, 저는 이 환자에게 정장루술을 사용하지 않을 것입니다. 그녀는 살이 쪘고, 그녀의 도관이 건강해 보인다면, 나는 없이 앞으로 나아갈 것이다. 일부 외과 의사들은 장루 절개술을 고집하는데, 우리는 복강경 Seldinger 기술을 통해 그렇게 합니다 - 하지만 이 경우에는 그렇게 하지 않을 것입니다. 왜냐하면 저는 이제 식도 절제술에서 장루 절개술을 사용하는 것에서 거의 완전히 멀어졌기 때문입니다. 우리는이 항구로 도관을 만듭니다. 우리는 혈관 부하 스테이플러가 있는 더 작은 곡선 혈관을 만나게 됩니다. 그런 다음 두꺼운 조직 스테이플러를 여러 번 사용하여 약 5-6cm 너비의 위 도관을 만들고 그의 각도를 향해 이동하여 위의 심장을 가로 질러 확장되는 질병이 있는지 위장 주위에 좋은 여백을 제공합니다. 이 절개가 완료되고 이 도관이 만들어지면 종격동 깊숙한 틈새에서 식도를 동원하고, 위와 표본을 함께 고정하여 가슴으로 가져올 때 방향을 유지할 수 있도록 한 다음 복부에서 완성됩니다. 복부에 대한 몇 가지 기술적 인 점 : 하나는 왼쪽 위 동맥과 정맥 분열과 그러한 타이밍이었습니다. 두 번째는 혈압 관리에 문제가 될 수 있는 새로운 기흉이 생기지 않도록 초기에 너무 많은 열공 절제술을 하지 않도록 하는 것입니다. 이는 수술 중 횡격막이 얼굴에서 너무 축 늘어지는 등 혈압 관리에 문제가 될 수 있습니다. 따라서 마지막에 열공 절제술을 받을 때까지 흉막 공간에서 벗어나지 않는 것이 중요하다고 생각합니다. 수술의 복부 부분이 완료되면 이중 내강 튜브로 전환한 다음 환자를 왼쪽 측면 욕창으로 돌립니다. 오른쪽 가슴을 준비하고 드레이프한 후에는 총 4개의 흉강경 포트를 사용합니다. 후방 2개는 작동 포트이고 전방 2개는 견인기와 카메라 포트입니다. 그런 다음 흡입 세척기를 위해 마지막으로 매우 작은 흡입 포트를 사용합니다. 흉부에서 전이성 질환의 증거가 있는지 다시 검사합니다. 우리는 매우 체계적인 방식으로 하부 폐 인대를 제거하는 것으로 시작합니다. 우리는 후방 hilum을 따라 azygos 정맥까지 동원한 다음 혈관 스테이플러 부하로 나눕니다. 그런 다음 레벨 7 또는 하강 림프절과 레벨 9 또는 식도 주위 림프절을 검체와 함께 쓸어내거나 별도로 채취합니다. 그런 다음 측면으로 이동하여 식도 위쪽의 흉막을 잡고 식도를 아지고스 정맥 위까지 원주 방향으로 움직입니다. 그런 다음 표본과 도관을 가슴으로 가져와 도관이 원하는 방향에 있는지 다시 확인합니다 - 스테이플이 가슴에서 위를 향하도록 놓으십시오. 이는 틈새를 통해 도관을 가져올 때 도관이 비틀리지 않았음을 의미합니다. 식도를 동원하고 림프절 절제술을 완료한 후 식도를 절제하는 문합술을 시행합니다. 우리는 일반적으로 28mm EEA 스테이플러의 모루를 배치합니다. 가끔은 25mm를 사용하기도 하지만, 대부분의 환자들은 국소적으로 진행된 질환과 약간의 실어증을 가지고 있기 때문에 종종 식도가 약간 확장되어 28mm를 받아들일 것입니다. 그런 다음 Endo Stitch 장치를 사용하여 2-0 Ethibond의 여러 지갑 끈 봉합사로 이것을 고정합니다. 나는 spe-도관을 가져 오고, 도관의 끝을 열고, 스테이플 핸들러-스테이플 핸들을 꺼내고, 골짜기 바로 위의 더 큰 곡선을 통해 모루를 만들고, 그것을 발사하는 모루로 완성하고, 최종 식도 가장자리 - 최종 위 가장자리를 다시 얻습니다. 그런 다음 위절개술을 닫습니다. 이것으로 완료하여 NG 튜브를 진행합니다. 우리는 갈비뼈 블록에 대한 국소 마취제를 남기고, 관개하고, 배수하고, 끝났습니다.

챕터 2

우리는 항상 내시경을 합니다. 수술을 진행하기 전에 이러한 환자가 가진 치료 효과의 양을 측정합니다. 그녀는 국소적으로 진행된 원위 식도 선암을 앓고 있는 젊은 여성으로 선행 화학방사선 요법을 받았고, 우리는 질병의 범위, 질병의 위치, 관련 바렛 식도, 위 도관이 어떻게 생겼는지, 종양이 판막 또는 GE 접합을 가로질러 위의 심장으로 확장되었는지 확인하기 위해 범위를 정합니다. 그것은 아래입니다 - 상당한 양은 아니며 약간의 홍반이 있을 수 있으며 GE 접합부의 약간의 충만감 - 위의 나머지 부분은 건강해 보입니다. 심장에서 약간의 치료 효과를 볼 수 있습니다. 좋아, 좋아. 건강해 보입니다. 그래서 OG 튜브를 넣으라고 하겠습니다. 그래서 나는 그녀의 GE 교차로를 통해 돌아올 것입니다. 35세쯤 되었을 때 식도 바닥에 종양이 있습니다. 치료 효과는 35 정도에서 끝나고, 30 또는 25 쪽으로 좋은 마진을 얻으려고 노력할 것입니다. 대. 그래.

챕터 3

그래서 우리는 드레이프를 분명히 xiphoid 위에, 배꼽 아래 어딘가에 치골 symphysis 위에 놓는 경향이 있습니다. 이는 왼쪽 하단 사분면에 jejunostomy를 배치하려는 경우를 대비하여 충분한 공간을 제공하기 위함입니다. 대부분의 작업은 배꼽에서 시작되며, 준비를 마치고 드레이프를 하는 순간 항구 현장을 보여드리겠습니다.

챕터 4

그래서 우리는 일반적으로 5개의 복강경 포트로 시작합니다. 나는 일반적으로 xiphoid에서 표시하고 그것을 3 등분으로 나눕니다. 그녀는 대부분의 환자에 비해 늑골 가장자리가 약간 얇지만 더 큰 Hasson 기법으로 시작합니다 - 오른쪽 상단 사분면에 포트를 배치합니다. 그런 다음 앞으로 진행하면서 나머지 포트를 어디에 두는지 설명할 것입니다. 가스를 켤 수 있을까요? 네. 트렌델렌부르크 역으로 가볼게요. 바늘 아래로. 네. 그래서 우리는 발견되지 않은 전이성 질환의 증거를 찾기 위해 복부에 대한 초기 검사를 합니다. 우리의 재병기 연구에 따르면, 화학요법 후 대부분의 환자들은, 아니 대부분의 환자들은 화학요법 및 방사선 치료 후 일반적으로 흉부 및 복부 CAT 스캔의 형태로 재병기 연구를 받아 화학요법을 받았음에도 불구하고 질병의 진행을 확인합니다. 그녀는 걱정할 것이 없어 보인다. 그래서 우리는 총 5 개의 포트를 사용합니다. 복부 중앙에 두 개의 5-12 또는 12mm 포트를 사용한 다음 늑골 가장자리 아래에 두 개의 5mm 작동 포트를 사용하고 간 견인기를 위해 오른쪽 멀리 측면에 있는 또 다른 마지막 5mm 포트를 사용합니다. 그래서 Mike는 그의 매우 낮은 오른쪽 포트를 배치할 것입니다. 보자, 간은 끔찍하게 크지 않지만 좋고 낮으면 좋을 것입니다. 네, 좋습니다 마이크. 보세요, 결장이 바로 저 위로 나오니까 조심스럽습니다. 침대를 몇 인치 높여 주시겠습니까? 좋습니다. 손을 떨어뜨립니다. 그것을 얻지 마십시오 - 예, 좋습니다. 훌륭한. 5를 받으세요, 아샤. 이것은 Mike가 다음에 배치할 유연한 간 견인기가 될 것입니다. 그래. 우리는 GE 정션의 일종을 처음으로 보았습니다. 거기에 약간의 유착이 있는 것은 거의 드문 일이 아닙니다 - 아마도 이 시점까지의 그녀의 치료로 인한 것일 것입니다. 뒤집어 놓으십시오. 내가 그걸 쓰러뜨릴게. 이제 나머지 포트를 배치할 것입니다. 그녀는 좋은 위장 맥박을 가지고 있는 것 같습니다. 대부분의 도관은 오늘날 매우 견고해 보이는 오른쪽 위장을 기반으로 합니다. 그래서 Mike는 다음 5-12 또는 12mm 포트를 환자의 정중선 오른쪽에 다시 배치할 것입니다 - 저는 짧은 Snowden을 예로 들겠습니다 - 배꼽과 백반골 사이의 2/3 지점 - 2/3 지점 아래에 위치시킵니다. 대. 스펀지 좀 드릴까요? 그리고 마지막 5mm의 늑골하 포트를 환자의 오른쪽 늑골하 가장자리에 위치시킵니다. 이는 제 손가락 끝에서 작동할 수 있을 만큼 충분합니다. 찌르다. 대. 나이프 백. 침대를 2인치 더 올릴 수 있습니까? 좋습니다. 더 이상 역-T를 사용할 수 있습니까? 5, 부탁합니다. 감사합니다. 자, 좋습니다. 우리는 마취가 우리를 몇 인치 단축시키지 않는 경우 환자를 분명히 가파른 역 트렌델렌부르크에 유지하려고 노력합니다. 스노든, 제발. 고조파. 그래서 다시 말하지만, 복부의 초기 검사에서만, 그녀는 매우 야위어 있습니다 - 이것은 이것을 만듭니다 - 이것은 좋은 수술입니다. 마이크는 두 손을 수술장으로 가져와야 한다.

챕터 5

우리는 일반적으로 상당히 균일한 방식으로 시작합니다. 우리는 여기에서 위장 간을 여는 것으로 시작합니다. 그것은 우리에게 무슨 일이 일어나고 있는지에 대한 감각을 제공합니다 - 따라서 - 여기서 한 입 다시 물어보십시오. 이쪽의 포르타를 조심하십시오. 다시 말하지만, 그녀는 매우 말랐습니다. 특이한 것은 그녀가 식도 열공이나 GE 접합부에 약간의 유착이 있다는 것인데, 저는 이것이 그녀가 지금까지 받은 방사선에 비해 이차적인 것으로 의심됩니다. 이것은 그녀의 왼쪽 위 동맥과 척추경의 정맥으로 보입니다. 보시다시피 창문이 있습니다. 우리는 다음에 그것을 해부하는 경향이 있지만, 우리는 식도 틈새를 향해 나아갈 것입니다. 우리의 순서는 위장간을 여는 것입니다. 그런 다음 식도 열공의 상단 부분을 따라 동원하여 이러한 접착을 아래로 내리고 식도를 풀어줍니다. 그런 다음 오른쪽 크러스를 따라 내려가 여기 있는 오른쪽 크러스를 따라 식도를 풀어주고 왼쪽 위 동맥과 정맥을 골격화합니다. 그런 다음 - 흠, 그 안에 약간의 치료 효과가 있습니다 - 그녀가 거기에 있는 것을 교체하지 않도록 하십시오. 그렇게 생각하지 않아요. 내가 가져갈게. 아니면 저기 있는 그릇인가요? 몰라요. 우리가 원한다면 10mm 클립 애플리어가 있습니까, Asha? 거기에 작은 혈관이 있는지는 불분명합니다. 그걸 찍기 전에 그걸 잘라낼 것 같아요. 우리는 약간, 잠재적으로 약간 두꺼워진 조직을 볼 수 있습니다 - 아마도 여기에 약간의 먹이 용기가 있을 수 있습니다. 소량의 교체된 좌측일 수 있지만 일반적으로 간 기능이 정상인 환자에서는 큰 결과를 못했기 때문에 이를 분할하여 틈새에 대한 해부로 진행하고 위가 막힌 유착 부위의 일부를 다시 제거할 것입니다. 됐어요.

챕터 6

그래. 그래서 우리의 랜드마크를 얻기 위해: 좌측 위동맥과 정맥, 우측 크러스, 식도 열공의 상부 측면, 저쪽 위의 안저, 아래로 내려오는 좌측 크러스, 이에 대해서는 잠시 후에 공개하겠습니다. 그래서 Mike는 이제 이 조직을 나누면서 식도 열공의 상단을 가로질러 절개를 향해 나아가고 있습니다. 마이크는 그저 자신의 길을 찾고 있을 뿐이다. 일반적으로 식도 열공이나 앞장 수술을 할 때 우리는 미주 신경, 특히 이 전방 미주 신경의 위치를 매우 잘 알고 있습니다. 그것은 필수적이지는 않습니다. 우리는 암에 대한 좋은 마진을 얻고 멋진 해부 평면을 가지고 있는지 확인하기 위해 더 많은 것을 찾고 있습니다. 그리고 우리는 어쨌든 미주 신경을 희생하는 경향이 있으므로 큰 걱정은 아닙니다. 그리고 다시 말하지만, 그녀는 많은 치료 효과를 거두었습니다. 제가 말하고자 하는 바는 그녀가 식도암 치료에서 선행 화학방사선 요법을 받았고, 그래서 우리가 발견한 것은 수술 완료 후 섬유 - 섬유 - 섬유 조직의 접착 정도가 다양하다는 것입니다.

챕터 7

그래서 우리의 식도 열공이 전방으로 절개되면, 우리는 오른쪽 crus로 이동할 것입니다. 마이크가 올바른 크뤼를 잡을 것입니다. 그는 옆으로 돌아서서... 그것을 잡기 위해 최선을 다하십시오. 좋다. 그리고 그걸 버티면, 우리는 여기 식도를 따라 열릴 것입니다. 수술 초기에 식도 틈새에서 이동하고 절개할 때 강조하는 것 중 하나는 피할 수 있는 한 흉막 공간에 들어가지 않는 것입니다. 간혹 우측이나 좌측 흉막으로 들어가실 때도 있는데, 그렇게 하면 폐복막에 어려움이 생기고, 약간의 기흉이 생기고, 때로는 약간의 저혈압이 발생하여 수술이 예상보다 더 어려워질 수 있으므로 피하는 것이 좋습니다. 매우 붙어있고, 이렇게 붙어있는 것을 보게 된다면, 우리는 종양에 대한 좋은 여백을 얻기 위해 크러스의 근육을 약간 취하는 것을 주저하지 않습니다. 우리는 안전하게 작업할 수 있는 해부 평면에 들어갈 수 있기를 원합니다. 우리가 걱정하는 틈새의 구조 - 우리는 미주 신경에 대해 이야기했는데, 어쨌든 가슴에 있는 신경을 나누기 때문에 걱정할 필요가 없습니다. 후방으로 그리고 열공의 열등한 측면에서, 그것은 복부 대동맥을 달릴 수 있고, 누군가가 상당한 선행 요법을 받았을 때, 그것은 다소 순응적일 수 있습니다 - 그래서 우리는 어떤 대가를 치르더라도 그것에 부딪히지 않도록 주의하고 싶습니다. 그리고 우리는 흉막 공간에 대해 이야기했고, 적어도 초기에는 흉막 공간으로의 진입을 피하려고 노력했습니다. 나중에 복부의 마지막 단계로 틈새에서 절개를 완료할 때 그 시점에서 흉막 공간에 들어가는 것에 대해 반드시 걱정할 필요는 없지만 지금은 그렇게 하지 않았으면 합니다. 보시다시피 우리는 식도, 상당한 치료 효과, 오른쪽 크루스, 틈새의 우수한 측면을 가지고 있습니다.

챕터 8

우리는 왼쪽 위 동맥과 정맥을 골격화하기 위해 움직일 것이고, 여기서 움직임은 마이크 완드가 내가 잡고 있는 곳을 들어 올리는 것입니다. 우리는 낮게 내려와서 이 꽃자루를 골격화해야 합니다. 올리다. 잘 했어요. 그래서 우리는 조금 더 낮게 유지하고 조금 더 시계 방향으로 돌리기를 희망합니다. 왼손을 공중으로 똑바로 들어 올립니다. 우리는 왼쪽 위에서의 척추경을 따라 조직을 열고 있습니다. 우리는 왼쪽 위 정맥이 항상 또는 일반적으로 아래쪽으로 흐르고 동맥이 척추경에서 위쪽으로 달리는 것을 볼 수 있습니다. 이것이 정맥입니다. 동맥이 여기 있습니다. 비장 동맥은 셀리악 축에서 벗어나 비장 쪽으로 향합니다 - 다른 구조 - 나중에 명명됩니다. Mike는 그보다 조금 더 낮게 갈 것입니다. 그리고 그는 다음 음식도 여기서 먹을 것입니다. 좋다. Mike가 몸을 기울일 때 바로 이 척추경으로 쓸어올리는 결절 조직이 있는 것을 볼 수 있습니다. 이것은 스테이플러로 나누는 경향이 있습니다 - 하지만 위의 더 큰 곡선을 풀어주는 것과 관련된 위장에서 해야 할 일이 있기 때문에 수술의 이 시점에서는 그렇게 하지 않는 경향이 있습니다. 짧은 위 혈관을 복용합니다. 나는 이 혈관을 온전하게 유지하고 나중에 이것을 나누는 것을 좋아합니다 - devas하지 않기 위해 더 큰 곡선 해부를 완료한 후 - 초기에 위를 황폐화합니다. 이제 우리는 여기서 조금 더 해부로 이동할 것입니다. 그래서 Mike는 척추경의 상단에 있는 조직의 일부를 들어 올릴 것입니다. 멋진 비행기가 있으니 더 아래로 내려가세요. 좋다. 다시 말하지만, 우리는 왼쪽 위의 기저부를 향해 셀리악의 기원을 향해 골격화하려고 합니다. 다음은 이전에 오른쪽 crus에서 완료한 해부입니다. 이제 그것을 공중으로 들어 올리면, 우리는 그 시점에서 이 모든 결절 조직이 공중으로 올라가면서 그것을 공간 밖으로 나눌 준비가 되었다고 생각합니다. 좋아, 그리고 그들의 비장이 셀리악병에서 나오고 있습니다. 우리는 비장의 원점에서 바로 위로 나눌 것입니다.

챕터 9

이제 우리는 적어도 이 작업을 수행하는 방식의 다음 단계로 이동하여 더 큰 곡선으로 이동하여 더 작은 주머니에 대한 창을 찾습니다. 그녀는 여기에 일종의 중복으로 보이는 위장을 가지고 있습니다. 하지만 다시 말하지만, 그녀는 착하고 날씬하기 때문에 Mike는 배를 크게 한 입 먹으려고 할 것입니다. 그는 그것을 가져갈 것입니다 - 아니 - 그 배들의 꼭대기까지 내려갈 것입니다, 그들을 포함하지 않고, 마이크는 - 위로, 위로, 위로. 그것들을 방해하지 않기 위해서는, 그러나 멋지고 넓게 씹는 것으로, 장막눈물이 발생하지 않도록 합시다. 그리고 이제 우리는 우리의 작은 주머니를 들여다볼 수 있는 창을 찾을 것입니다. 그녀는 그것을 아주 멋지게 보여줍니다. 우리가 해부의이 부분을 통해 작업 할 때 맥동하는 오른쪽 위장 상피체를 볼 수 있으며 아주 멋진 얇은 창을 볼 수 있습니다. - 더 작은 주머니로 들어가 더 큰 omentum을 나눕니다. 이것은 MIE에서 매우 어려운 부분이 될 수 있습니다. 사실, 제 생각에는 특히 우리가 보는 일부 비만 환자의 경우 복부의 이 부분과 해부의 이 부분을 들여다볼 수 있는 올바른 창을 찾는 것이 더 어려울 수 있습니다. 우리는 뱃속의 중간 지점에서 일하고 움직이는 경향이 있습니다 - 조금 열등하고 조금 우월하게 움직입니다. 나한테 조금만 건네줘. 이 환자들 중 일부에게는 어디서, 얼마나 많은 징조(더 큰 전조의 지방을 가슴으로 끌어올리는지), 그리고 얼마나 에피플로익에 얼마나 가까이 가는지에 대한 미세한 선이 있습니다. 네, 그래서 우리는 더 큰 곡선을 따라 위로 올라가고 있으며, 위에 인접하여 계속 맥박하는 것을 볼 수 있는 에피플로익(epiploic)을 보존하고 있습니다. 우리가 다음에 찾는 경향이있는 것은 ... 여기 그냥 redundance가 있습니다. 일부는 짧습니다 - 일부 짧은 위병에 뛰어듭니다. 우측 위상피(right gastroepiploic)가 끝나고 짧은 위(short gastrics)가 시작되는 창이 종종 있는데, 우리는 아직 이 창에 도달하지 못했다. 여기에서 더 나은 노출을 얻기 위해 그의 손을 위로 움직이고 싶습니까? 오른손을 놓으십시오. 왼손을 잡고 바로 거기서 잡으십시오. 다시 말하지만, 위를 조작하는 원리는 장을 잡기 위해 크고 넓게 씹는 것이지, 장막의 눈물을 일으키지 않는 것, 그리고 그것들을 방해하지 않기 위해 에피플로익에서 나오는 이 혈관으로 내려오는 것입니다 - 그리고 우리가 여기서 보고 있는 것은 에피플로익 엔딩의 일부이며 아마도 바로 여기에서 시작하는 창과 함께 여기에서 짧은 - 반바지가 나타나기 시작하는 것이라고 생각합니다. 그래서 우리는 여기서 첫 번째 짧은 위라고 생각되는 것에 도달하고 있습니다. Mike는 그와 발 쪽으로 조금 더 긴장을 줄 것이고, 이 시점에서 우리는 바로 배로 점프하는 것을 좋아합니다. 내가 볼 수있는 한 우리는 epiploic을 발견하지 못했습니다. 여기 얇은 조직 안에 있습니다. 우리는 짧은 위검사를 할 수 있고, 저는 원합니다 - 일단 우리가 짧은 위검사를 받기 시작하면, 우리는 위에 머물면서 이것들을 나누어 멋진 평면을 찾습니다. 그래서 당신은 간다. 때때로, 우리는 반바지를 천천히 취하고, 때로는 고조파 메스로 빠르게 취합니다. 나는 둘 사이에 큰 차이점을 찾지 못했다. 이제 마이크가 손을 위로 올리도록 하겠습니다. 하지만 아직 좌측 위동맥을 절제하지 않은 이유 중 하나는 이 부분의 절개 때문입니다. 혈액 공급이 있는 위장에 작업하는 것은 이미 어느 정도 손상되었고 우리가 그것을 조작하고 있다는 것은 저에게 의미가 없기 때문에 우리는 해부의 이 부분이 끝날 때까지 그대로 유지합니다. 네. 그거에요. Mike는 그에게 더 많은 관심을 줄 것입니다. 그리고 우리는 계속해서 더 큰 곡선을 따라 올라가고 있으며, 그렇게 하면서 짧은 위 혈관을 취하고 있습니다. 궁극적으로, 우리는 왼쪽 위부에 도달하게 될 것입니다 - 제 말은, 네, 아마도 왼쪽 크러스일 것입니다. 나는 여기서 계속 일할 것이다. 그것은 작은 배가 아래로 뒤집히는 것입니다. 얘야, 오늘 큰 중복 위장 - 일할 것이 많습니다. 너를 향해서만 잠깐만, 그래. 이것은 당신이 더 큰 곡선을 따라 비장 hilum으로 올라올 때 다양하게 어려울 수 있습니다. 이 조직이 비장 hilum에 얼마나 단단한지에 관해서. Mike는 할 수만 있다면 조금 더 견인력을 줄 것입니다. 거기에 반바지가 있습니다. 그게 다야, 마이크. 엎드려 있으시고, 우리는 조심스럽게 움직입니다. 다시 잡아야 합니다. 네, 거기를 다시 잡으십시오. 네. 그게 다야 - 당신을 향해. 부드러운. 좋아, 여기 배를 부드럽게 잡아 주었으면 좋겠다. 당신을 향해 조준하십시오. 네, 뒤집으세요. 나는 그 절연 팁을 조직 쪽으로 유지할 것입니다. 여기서 기구의 곡선이 정확히 좋지 않을 수 있다는 것을 알고 있지만, 매우 뜨거운 초음파 팁으로 아무것도 태우지 않는 것이 더 중요합니다. 그래서 이제 우리는 비장에서 위를 동원했습니다. 우리는 다시 왼쪽 크루스를 향해 돌아가고 있습니다. 우리는 - 우리는 우리의 해부를 위에서 만날 것입니다. 당신을 향한 조금 더 견인력 - 부드럽게. 보시다시피, 우리의 해부가 틈새의 상단을 가로질러 다가오고 있습니다. 다음은 왼쪽 crus를 따라 더 큰 곡선에서 가져온 해부입니다. 이것이 우리가 여기서 노출하고 있는 왼쪽 크루스입니다. 나는 Mike에게 적절한 비행기를 주기 위해 이 티슈를 텐트로 치고 있고, 여기 왼쪽 크러스가 있습니다. 다시 말하지만, 우리는 좌측 흉막 공간에 들어가지 말 것을 강조합니다 - 결국 들어가게 된다면 재앙이 아니라 마취과 의사와 우리를 행복하게 하기 위해 지금 피하려고 노력하는 것입니다. 좋아요, 그건 약간입니다 - 그래서 저는 마이크가 부드럽게 손을 뻗어 여기 안저의 뒤쪽 부분을 잡도록 할 것입니다. 다시 말하지만, 부드러운 물기, 큰 물기 - 장막염이 없습니다. 그가 이것을 주기적으로 떨어 뜨려도 상관 없습니다. 너무 트라우마를 일으키지는 말자, 하지만 여기서 마지막 부분으로 넘어가면서 이 문제를 적어두고 싶습니다. 마이크, 여기 기대세요. 다시 말하지만, 우리는 왼쪽 크러스에서 위 식도를 작동시키고 있습니다. 잘 했어요. 그 해부 평면을 거기에 만들기 위해 계속 노력하고 있습니다. 네, 배 쪽으로 자릅니다. 좋다. 그리고 다시 - 거기서 끝내세요, 마이크. 예. 훌륭한. 따라서 이 부분이 꽤 완성되었으니 - 그리고 우리는 잠시 후에 조금 더 많은 작업을 다시 할 것입니다 - 우리는 우리의 더 큰 곡선 절개를 중단했던 위의 앞쪽 측면으로 다시 이동할 것입니다. 이것은 우리가 오른쪽 위장을 보존하는 부분입니다. 여기에서 해부 평면을 볼 수 있습니다. 이 해부를 일반적으로 유문 수준까지 수행하십시오. 나는 Ivor Lewis를 위해 Kocherize하는 경향이 없습니다. 씹는 크기에 주의하십시오. 이것도 이 작업의 까다로운 부분이 될 수 있다고 생각합니다. 여기 췌장. 그거에요. 조금 더 높은 곳에. 마지막으로, 우리는 배를 올릴 것입니다. 위 안저의 뒤쪽 부분은 우리가 이 부분의 일부를 취할 수 있게 해줍니다 - 여기도 유착 또한 얇습니다 - 우리가 할 수 있는 한 다시 유착에서 멀리 떨어져 있습니다. 더 얇은 접착력. 우리 뒤에 췌장이 있습니다. 좋아요, 그래서 저는 그녀를 보면서, 그녀의 유문이 실제로 여기에 있는 것이 옳다고 생각합니다. 동의하십니까? 동의하다. 그리고 도관의 이동성에 대한 테스트 중 하나는 유문이 오른쪽 크루스까지 도달하는지 여부입니다. 이 시점에서 우리는 더 큰 곡선 해부를 완료했다고 생각합니다. 우리는 위 epiploic에서 확장되는 멋진 맥박을 가지고있는 것 같습니다. 우리가 위쪽 부분을 확보한 것 같습니다 - 위로 뻗고, 위로 뻗고, 위로 뻗어나가는 아주 멋진 맥박 - 그리고 우리는 문합을 넣을 더 큰 곡선을 해부했습니다. 우리는 우리가 할 수 있는 한 위장에 대한 외상을 거의 입지 않았습니다 - 우리가 할 수 있는 한 부드럽게 그것을 조작하려고 노력하십시오.

챕터 10

이제 대만곡도 절제술이 완료되었으니, 이 수술 기간 동안 보존했던 좌측 위동맥과 정맥을 다시 한 번 사용하여, 어렵고 때로는 어려운 절제술로부터 위가 회복되는 데 도움을 주는 것이 안전하다고 생각합니다. 우리는 혈관 스테이플러 부하를 사용합니다. 뒤집어 놓으십시오. 마이크는 이 부분을 위장으로 가져가기 위해 바로 여기에서 들어 올릴 것입니다. 잘 했어요. 좋다. 당신은 그것을 받아들입니다. 네. 좋아, 그걸 받고 싶어? 이것은 좌측 위동맥과 정맥의 분열로, 다시 우리에게 위의 더 많은 이동성을 제공합니다. 이제 우리가 할 일은 종격동을 조금 더 해부하는 것입니다.

챕터 11

우리는 다시 말하지만, 위에 위 도관을 만들 때 모든 것이 복부로 내려갈 수 있도록 약간의 식도 절개를 하는 것을 좋아합니다. 이것에서 들어 올리십시오 - 분열된 왼쪽 위 동맥과 정맥 스테이플 라인을 들어 올리는 것이 이제 우리의 전형적인 다음 동작입니다 - 그리고 위로 올라갑니다. 그래서 그는 이런 종류의 후방 심장 위 부착물을 청소하고 있습니다. 여기서 보시는 것은 좌측 크러스, 우측 크러스, 치료 효과가 큰 위, 완전히 동원된 위 안저입니다 - 지금 당겨보세요 - 이것은 실제로 꽤 좋아 보입니다, 그리고 우리는 도관 생성을 완료한 후 틈새에서 조금 더 해부를 할 것입니다. 여기서 더 작은 만곡을 다시 살펴보고, 그 부분을 조금만 취하고, 오른쪽 위를 조금 보존합시다. 이걸 여기서 들어 올리지 않겠습니까? 잘 했어요.

챕터 12

이것들은 약간의 얇은 접착입니다 제 투관침을 보여줄 수 있습니까? 미안해요. 얇고 남아있는 위장 간형 조직 - 그리고 우리가 완전히 끝났는지 확인합시다. 좋아요, 알았어요. 그래서 저는 이 시점에서 우리는 도관을 할 준비가 되었다고 생각합니다. 우리는 다른 포트를 넣어 5 개의 복강경 포트를 가지고 있습니다. 오른쪽 하단 사분면에 포트를 하나 더 넣습니다. 이 포트는 바로 아래에 있는 손 너비 정도입니다... 카메라를 잡습니다. 알았어요. 쇄골 중앙선에 있는 손의 너비 바로 아래로, jejunostomy에 대해 이야기할 수 있는 순간을 제공합니다. 나는 영양학적으로 다시 건강한 이 환자들 중 대다수에게 장루절개술을 시행하지 않았습니다.

챕터 13

A 5 부탁합니다. 5를 얻을 수 있습니까? 그냥 5? 예. 영양학적으로 건전하고 도관이 건강해 보이는 사람. 언제든지 돌아와서 나중에 넣을 수 있습니다. 만약 그들이 실패한다면, 나는 그것이 때때로 득보다 실을 더 많이 만든다는 것을 알게 되었다. 많은 외과 의사에게 jejunostomy는 식도 절제술을 위한 실습의 일부입니다. 첫 번째로, 위 도관을 만드는 데 있어서, 수술 의사의 왼손은 늑골하 포트를 통해, 스테이플러는 오른쪽 쇄골 중앙선의 12mm 포트를, 왼쪽 쇄골 라인의 왼쪽 12mm 포트를 통해 카메라를 삽입하고, 저는 이 포트를 통해 수술을 합니다. 따라서 스테이플은 모두 수술 외과 의사의 항구를 통과합니다. 그는 이것을 들어 올릴 것입니다 - 이 작은 곡선 omentum에서, 우리는 혈관 스테이플러 하중을 사용하여 혈관을 따라 나누어 - 더 작은 곡선을 따라 혈관을 나눕니다. 그래서 우리는 시작하고자 합니다. 여기 보시면, 여기 우리의 유문이 있습니다. 여기는 뱃속의 전마(antrum)입니다. 우리는 우연히 만나게 될 것입니다. 여기 우리의 - 아마도 우리의 오른쪽 위가 이것을 통해 올라옵니다. 우리는 이것의 일부를 발견하게 될 것이고 바로 거기에서 위에 올라타게 될 것입니다. 그 말에 동의하십니까, 마이크? 동의하다. 다시 말하지만, Mike의 목표는... 네, 만족하십니까? 열다. 예. 조금만 더 올라오세요. 조금 위로. 좋다. 그것은 바로 거기 벽에 옵니다. 동의해요. 가져 가세요? 네, 가져가세요. 유문이 다시 여기에 있습니다. 약 1/3 정도를 뛰어 오르는 것은 훌륭합니다. 이제 우리는 도관의 나머지 부분을 만들기 위해 몇 가지 두꺼운 조직 스테이플러 하중을 사용합니다. 이것은 조정된 3인 팀 작업입니다. 마이크, 잠깐 카메라를 가져와. 수술 외과 의사와 두 명의 보조원이 위의 작은 곡선 쪽을 계속 유지하는 경우 - 한 명은 상부 상단의 짧은 위 혈관 근처에서 더 큰 곡선을 잡고 다른 하나는 아래로 유지합니다. 이를 통해 위 도관을 직각으로 만들 수 있습니다. 위 도관을 직각으로 만들고, 약간 스트레칭을 하십시오 - 그리고 여기서 잠시 동안 이것을 유지하세요, 아샤 - 그리고 모든 것을 똑바로 유지하십시오. 따라서 우리의 목표는 스테이플 라인을 더 큰 곡선까지 직선으로 유지하는 것입니다. 닫다. 만족하십니까? 네, 계속하세요. 네. 가능한 한 도관의 너비를 약 5-6cm 정도 유지하십시오. 네, 좋습니다. 마이크, 카메라 좀 가져와. 카메라를 원하십니까? 들어오세요. 돋다. 위아래로 똑바로 유지하십시오. 그래서 여기서 더 큰 곡선을 따라 손을 위로 움직입니다. 아샤의 손을 여기로 옮겨 놓을게요... 거기. 만족하십니까? 행복한. 그것을 복용하고 있습니다. 좋아, 받아. 대. 그래서 나는 다시 더 큰 곡선을 따라 움켜쥐고 계속 위로 올라갑니다. 이것들은 우리의 분할된 짧은 위입니다. 나는 일을 똑바로 하려고 노력하고 있습니다. 뒤로 물러나세요, 마이크. 이거 보여줘. 뒤틀리지 않고, 나선형이 아닙니다. 나는 심장에서 조금 떨어져 있을 것입니다. 심장. 치료 효과가 있는 곳과 생존 가능한 위장이 어디에 있는지 거의 경계를 볼 수 있습니다. 그러니까 마이크는 이 항구를 따라 바로 여기 올라올 겁니다. 우리는 위의 윗부분을 조금씩 버리는 경향이 있습니다. 네, 좋습니다. 예. 그리고 우리는 그저 위로 올라가면서 우리의 도관을 만들고 있습니다. 심지어 씹습니다. 좋다. 대. 그래. 네, 좋습니다. 고마워 아샤. 이제 한 입 더 먹어야 합니다. 그녀를 완전히 벗어버려, 마이크. 여기서 마무리하겠습니다. 멋지고 건강해 보입니다. 우리는 일할 수 있는 충분한 위장을 가질 것입니다. 우리는 가슴에서 필요한 만큼 높이 올라갈 것입니다. 마이크, 카메라 좀 잡아요. 오늘날 일반적인 것보다 더 얇은 도관입니다. 그러나 그녀는 매우 생생한 맥박을 가지고 있는 것 같았고, 나는 이 매우 치료된 위장 심장으로부터 멀리 떨어져 있기를 원합니다. 다시 말하지만, 우리는 아마도 여기 어딘가에서 문합을 하고 이 불필요한 위를 약간 절단할 것입니다. 네, 바로 저기에요. 그래, 한 개 더 가져갈 수 있어, 아샤. 네. 자, 좋아, 마이크. 잠깐 멈춰요. 그것을 곧게 펴십시오. 자, 이제 오늘은 건강해 보이는 위 도관을 한 입 더 씹겠습니다. 밀어 올립니다. 네, 좋습니다. 대. 네, 제 팁이 보입니다. 나는 우리가 좋다고 생각한다. 이것이 마지막입니다. 대. 여기 우리의 도관이 있습니다 - 매우 건강해 보이고, 매우 중복되어 보이며, 매우 이동성이 있어 보입니다. 오늘은 정말 기쁩니다. 바로 위에서는 꽤 실행 가능해 보입니다 - 그리고 우리의 맥박은 우리가 끝낸 곳까지 바로 오고, 거기에는 우리의 창문이 있습니다. 우리가 짧은 위암술을 한 곳이 있습니다. 우리는 아주 좋은 보는 도관을 가지고 있습니다.

챕터 14

그래서 이제 아까 말씀드렸듯이 조금 더 해부를 해보려고 합니다 - 그리고 GE Junction에서는 위와 식도를 동원하여 흉부까지 기흉이나 흉막 공간으로의 진입에 대한 걱정 없이 할 수 있습니다. Mike는 오른쪽을 잡을 것입니다 - 오른쪽 크루스는 조금 더 높습니다. 이런, 보시다시피 식도가 매우 잘 처리되어 있습니다. Mike는 오늘 우리와 함께 올 그 근육의 작은 조각을 가져와서 우리에게 여백을 얻을 것입니다 - 틈새에서 식도 주위의 여백을 얻을 것입니다. 어쩌면 가장 크지 않을 수도 있습니다. . . 우리는 그저 가슴까지 원주형으로 동원할 것이고, 거기에는-그것은 방금 풀려났습니다. 거기에 왼쪽 크러스가 약간 눈에 들어옵니다. 그는 그 중 일부만 나눌 것입니다. 좋다. 그리고 나는 배를 잡고 이쪽으로 들어 올릴 것입니다. 마이크가 휩쓸 겁니다. 이 사진에서 볼 수 있는 것은 흉막입니다. 마이크는 흉막을, 거기 있는 작고 하얗고 잔주름을 쓸어내고 있었다. 우리는 이 시점에서 복부 대동맥 또는 대동맥에 대해 생각하고 있습니다. 청소하다. 그런 다음 이러한 유착을 제거합니다. 해부 - 얇고 어설픈 물건. 우리는 일종의 치료 영역 위에 있습니다. 방금 논의한 것처럼, 식도 틈새를 통과할 때 나타나는 복부 대동맥이 있습니다. 그것은 가깝고 방사선이 조금 더 공격적이라면 오히려 붙을 수 있습니다. 이 부위에는 복부 대동맥이 있고, 흉막이 있는데, Mike는 조심스럽게 그것을 절개하고 식도를 흉부로 이동시킵니다. 청소하다. 다시 말하지만, 바로 거기에 있는 흉막의 멋진 전망 - 그가 해부할 흉막의 아주 좋은 전망입니다. 오른쪽 가슴에 들어가면 큰 문제가 아닙니다 - 어쨌든 몇 분 안에 들어갈 것이지만 더 깨끗한 수술을 할 수 있습니다. 마이크는 이제 여기서 식도와 위를 잡을 것입니다. 예. 우리는 여기서 약간의 - 네, 약간의 전방 절개를 할 것입니다. 여기서 우리는 틈새의 우월한 측면에 있습니다 - 내 파악기로 공백기를 일으켰습니다. 마이크는 왼손으로 힘껏 잡아당겼다. 그는 이제 노출된 조직을 쓸어내고, 조심스럽게 나누고 있습니다 - 우리가 이 부위의 조직을 광범위하게 채취하고 있기 때문에 미주 신경에 대해 크게 걱정하지 않습니다. 스윕, 스윕, 스윕. 대. 지금 당신 쪽으로 당기세요, 그리고 여기서 우리는 왼쪽 크루스를 따라 작업하고 있습니다. 가능하면 왼쪽 흉막 공간에서 벗어나고 싶습니다. 나는 왼쪽 크러스를 내 쪽으로 부드럽게 집어넣고 있다. 당신은 대동맥을 제거하고 있습니다 - 다시 식도 가까이에 나타나고... 좋아요, 그리고 당신은 간다 - 한 입 더. 실제로 환자에게 방사선을 쬐었던 곳 위로 상황이 다가오고 있으니, 이제 시작하겠습니다 - 여기서 또 다른 약간의 동원이 필요할지도 모릅니다. 마이크에 대해 어떻게 생각하세요? 예. 우리는 그것을 꽤 쉽게 얻을 수 있습니다. 예. 대. 청소하다. 좋아, 한 번 더, 한 번 더 손을 내밀어- 그곳의 틈새에서. 와우, 거기에는 많은 치료 효과가 있습니다. 한 번 더 너에게 받아주길 바란다. 아샤, 18cm 정도의 0-에티본드가 필요합니다. 그래. 당신을 향해. 그것은 이 도관을 표본에 고정하기 위한 봉합사입니다. 훌륭합니다 - 바로 거기에 그 얇은 물기. 그래. 좋아요, 우리가 볼 수 있는 것은 기본적으로 밑면이 나뉘어 있는 셀리악 축이 있다는 것입니다. 거기에는 보존된 비장 동맥이 있고, 저기에는 보존된 총간동맥이 있으며, 좌측 위는 그 기저부에서 바로 분리되어 있습니다 - 원위 식도에서 위의 심장으로 들어가는 많은 치료 효과이지만, 우리는 그것을 보존하고 보존하기 위해 도관을 만듭니다 - 우리가 식도를 재건하는 데 사용한 생존 가능한 위와 위처럼 보이는 것을 보존하기 위해. 오늘날 우리는 식도의 크기를 복제하는 매우 얇고 멋진 도관을 가지고 있으며, 이것이 우리의 목표입니다. 우리는 여기 더 큰 곡선을 따라 아주 좋은 위장 맥박을 가지고 있습니다. 나는 우리가 우리의 창조물에서 도관을 비틀거나 회전시킨 것 같지 않습니다. 자, 이것으로 완성되었으니, 이제 우리는 이 두 가지를 함께 붙일 것이고, 그래서 저는 그것들을 가슴에 넣으려고 합니다.

챕터 15

그렇게 하기 위해, 우리는 바로 여기에서 여기까지 있는 이 도관의 상단에 매트리스 봉합사를 넣습니다. 예. 조금만 - 네, 좋습니다. 네. 그리고 이제 아래로 내려갑니다. 그래 아래로, 아래로, 아래로. 우리는 올바른 방식으로 방향을 유지할 수 있도록 멋진 넓은 매트리스를 만듭니다. 그리고 이제 여러분은 아래로 내려가서 위에서 아래로 올라가서 여기 이것의 끝으로 갈 것입니다 - 훌륭합니다. 그래서 우리는 ... 분할된 도관에 대한 위의 더 큰 곡선, 이는 다시 우리가 이것을 올바른 방향으로 가슴으로 가져오는 데 도움이 될 것이라고 생각합니다. 좋아, 글쎄... 그것은 수술의 복부 부분에 관한 것입니다. Mike, 공유하고 싶은 생각이 있습니까? 나는 그녀의 해부학이 상대적으로 말하자면 오늘날 우리에게 꽤 쉽게 만들었다고 생각하며, 나는 epiploic에서 맥박이 좋다고 생각합니다. 그리고 제 생각에는 - 작업할 수 있는 위장이 많이 있습니다 - 우리는 가슴으로 끌어올릴 수 있는 충분한 도관을 갖게 될 것입니다 - 좋습니다.

챕터 16

그래서 우리는 항구를 닫을 것이고, 여러분은 항구 배치를 확인하고 싶어합니다. 저는 이것이 정말 중요하다고 생각합니다. 이제 침대를 내려도 돼, 마커스. 그러니 마이크, 왜 그러시지 않나요 - 그냥 - 그냥 - 우리가 뭘 보여주려고 - 그게 좋은지 말이죠. 지금 낮추십시오.

챕터 17

이것이 견갑골의 끝입니다. 그곳이 우리가 항구를 세우는 일종의 기반이 되는 곳입니다. 이것은 흉부의 뒤쪽 부분 또는 흉부 뒤쪽에 있는 두 개의 외과 수술 포트입니다. 일종의 눈에 띄는 갈비뼈가 있는데, 아마도 바로 거기에 있는 8번째 내부 공간 정도일 것입니다. 이것은 여기 우리의 카메라 포트입니다. 이것은 우리의 견인 포트이고 이것은 작은 흡입 포트입니다. 외과 의사는 이 두 포트를 통해 작업하며, 카메라는 여기를 통해, 리트랙터는 여기를 통해, 그리고 흡입 - 이 포트를 통한 흡입 세척기를 통해 해부를 돕습니다. 일반적인 - 약 5 포트 설정. 우리는 처음에 가슴에 들어가기 위해 여기에 있는 카메라 포트부터 시작합니다. 그래서 우리는 멋지게 고립된 오른쪽 폐가 있는 가슴을 간단히 살펴볼 것입니다. 여기 이 갈비뼈 바로 위에, 그래서 저는 바로 저기에 있습니다, 마이크. 더 뒤로 이동 - 예. 이것은 - 결국이 후방 - 이 후방 하부 항구는 우리가 식도와 함께 위장의 문합 및 문합 기술을 돕기 위해 가슴 부분의 두 번째 단계에서 확대 할 것입니다. 좋아요, Mike는 두 번째 작업 포트를 넣을 것입니다 - 아마도 여기에 맞을 것입니다. 그래서 우리는 수축 포트를 넣었습니다 - 이것은 우리가 폐를 후퇴시키는 데 사용하는 일종의 팬 견인기입니다. 나는 모든 균열의 합류점 위에 그런 종류의 것을 놓았다. 네. 그리고 우리는 또한 이 포트를 문합술의 일부로 사용할 것입니다. 간 견인기가 필요합니다. 팬 견인기를 잡기 위해 두 번째 간 견인기를 사용합니다. 이것은 의대생이나 다른 레지던트가 우리를 돕기 위해 오는 대신입니다. 그래서 제가 간 견인기를 사용하여 간을 들어 올리는 곳 - 이것은 팬 견인기를 잡고 폐를 고정하는 데 사용하는 간 견인기입니다. 잠시 후에 그 모습을 볼 수 있습니다. 그래서 우리에게 조금 더 노출을 얻기 위해 Mike는 Endo Stitch 장치에서 Ethibond 봉합사를 사용할 것입니다. 그녀는 간이 끔찍하게 높아진 것이 아니며 아마도 오늘 이것을 하지 않고 벗어날 수 있을 것입니다 - 그러나 때때로 어려운 가슴에 중요한 기술이라고 생각하기 때문에 기술을 보여줄 것입니다. Mike의 왼손으로 그는 폐에 기댈 것이고, 저는 Mike를 위해 중앙 힘줄을 들어 올릴 것입니다. 그는 그것을 통해 한 입 베어 물 것입니다. 다시 들어가세요. 이 봉합사를 매트리스로 깔기 위해 두 번째 한 입 베어 물겠습니다. 대. 그리고 이제 근막 봉합 장치를 사용하여 또 다른 절개를 합니다. 우리는 이 작은 장비를 사용하는데, 이것은 복부의 근막을 닫는 것이지만 우리는 이것을 사용하여 봉합사를 잡기 때문에 Mike는 늑골 가장자리 바로 위로 가슴으로 들어와 손을 뻗을 것입니다. 그리고 두 개의 봉합사를 잡습니다. 알았어요. 좋다. 스냅이 벗겨지고 있습니다. 네, 그리고 그 두 가지를 뽑아보세요. 그래서 우리는 그것들을 -를 통해 흉벽으로 낮게 가져옵니다. 계속 하세요. 이제 둘 다 얻었고 약간의 견인력을 가하면 이 다이어프램을 집어넣을 수 있습니다. 이것은 폐를 후퇴시키는 데 도움이 되는 팬 견인기입니다. 그거에요. 그래서 이것은 식도와 식도층을 노출시키는 데 도움이 됩니다 - 마이크, 열 번 내려와요 - 보세요 - 그리고 여기 가슴에서 식도가 위로 올라오는 것을 볼 수 있습니다. 일부 하심 신경 - 그리고 가슴 조금 위쪽에는 아지고스 정맥이 보이는데, 오늘 언젠가 나누게 될 것입니다. 따라서 마지막 포트는 이 작은 흡입 포트로, 카메라 포트와 간 리트랙터 사이의 전방 흉부에 있습니다 - 또는 팬 리트랙터. 그래. 이것도 잠깐 참아봐, 조쉬. 내게로 돌아오너라. 좋다. 자, 다시 말씀드리자면, 수술 의사는 초음파 메스를 가지고 있습니다. 그는 한 손에는 집게를 들고 있습니다. 나는 테이블의 내 쪽의 조수로 흡입하고 있습니다 - 우리는 식도층을 노출시키는 다른 포트를 통해 팬 견인기를 가지고 있으며 우리의 첫 번째 단계는 가슴 주위를 살펴보는 것이 었습니다.

챕터 18

흉강내 전이성 질환의 증거는 발견되지 않았다. 그래서 마이크가 손을 뻗을 것입니다. 그는 왼쪽 - 오른쪽 아로브의 일부를 잡을 것입니다. 이걸 들어 올리면 이쪽에 있는 하부 폐 인대를 내려낼 것입니다. 이것으로 가슴 절개가 시작됩니다. 우리가 식도 주변의 여백과 관련하여 찾는 것은 이것을 없애는 것입니다. 우리는 심낭을 내측에서 찾습니다. 우리는 반대측 흉막 또는 왼쪽 흉부 흉막을 깊게 찾으려고 노력한 다음 대동맥이 우리의 외측 가장자리입니다. 그러니까 마이크는 여기 약간의 방사능 조직을 통해 작업하고 있습니다. 이것은 아마도 평소보다 약간 더 두꺼울 것입니다. 그리고 우리는 아마도 곧 우리가 복부에서 가슴까지 했던 해부를 시작하게 될 것입니다. 우리는 이 해부를 먼저 수행하는 경향이 있습니다 - hilum의 후방 측면을 따라 내측 해부. 거기서 조금만 버티면 복부에서 나오는 해부면이 있고 그것을 통해 약간의 액체가 나옵니다. 그리고 저는 계속해서 조직을 밀어서 흡입하고 있는데, 왜냐하면 우리는 가슴에 단열재를 사용하지 않기 때문에 자유롭게 흡입할 수 있고, 이는 연기를 배출하는 데 도움이 되고 우리가 이 절개를 할 때 혈액을 배출하는 데 도움이 됩니다. 그래서 Mike는 이것을 거의 내려 놓았습니다. 우리는 달리지 않습니다 - 우리는 이쪽의 하부 폐 정맥에 부딪히고 싶지 않습니다. 여기서 이 평면으로 해부를 전환하기 시작할 수 있습니다. 식도가 있고, 심낭이 있고, 이 부위에서 제거할 얇은 조직이 있습니다. 그런 다음 우리는 계속 북쪽으로 이동하여 다시 내측 평면을 찾을 것입니다. 다시 말하지만, 우리는 이 하강 림프절을 취할 것입니다. 우리는 우리가 볼 수 있는 모든 식도하 결절을 모을 것입니다. 우리는 일반적으로 돌아올 것입니다. 마이크, 바로 여기에서이 구조를 피하고 싶습니다. 아래쪽으로 내려오는 오른쪽 기관지인 흉막을 통해 희미하게 볼 수 있지만, 여기서는 약간 위쪽을 목표로 할 것입니다. 나를 향해 계속 있어, 그러면 우리가 돌아와서 잠시 후에 이 레벨 7 또는 아하 이빨 노드 중 일부를 모을 거야. 그리고 우리는 식도에 영양을 공급하는 이 얇은 혈관 중 일부를 이곳으로 가져갑니다. 다시 말하지만, 우리는 돌아와서 이것이 열리면 이 영역에서 결절 해부를 완료할 것입니다. Mike는 흉막을 식도까지 열 것입니다. 멀리 azygos 정맥까지, 나를 용서하십시오. 가세요 - 저기 바로 아래에 있는 그 티슈. 대. 대. 다시 말하지만, 우리는 기도에 대해 매우 잘 알고 있으며 기도에 대해 우려하고 기도에서 조금 더 멀리 떨어지려고 노력합니다. 우리는 해부를 열등하게 마무리 할 것입니다. 이제 당신을 향해 - 아니, 잠깐 동안 당신을 향해. 우리는 이 두 점을 연결하기 위해 이 작은 조직을 마무리할 것입니다 - 네, 바로 저기 복부 절개와 흉부 절개 사이에 있는 그 띠입니다. 됐어요. 대. 나는 심장에 있습니다. 그게 그녀를 귀찮게 하는지 알려주세요. 심낭을 밀고 있습니다. 심장을 밀어 붙이고 있습니다. 우리는 멋진 내측 비행기를 얻었습니다. Mike는 계속해서 이것을 얇게 만들 것입니다 - 이 얇은 밴드를 가져 가라. 우리는 표본과 위를 흉부로 올리기 전에 최대한 많이 해부합니다. 우리는 우리가 할 수 있는 한 이 해부의 많은 부분을 그에게 시도합니다 - 당신이 그것을 가슴에 넣었을 때보다 이 시점에서 일을 더 깔끔하게 유지하고 조금 더 쉽게 작업할 수 있도록 합니다. 따라서 식도 절제술의 측면 부분은 식도의 중심을 잡는 경향이 있습니다. 나는 복용하기 위해 복용합니다 - 나는이 지역에서 흉막의 작은 부분을 취하는 경향이 있습니다. 그래서 우리는 여기에서 시작할 것입니다 - 이것을 열어보십시오. 거기 식도의 가장자리에서 벗어나 있으면서 흉관을 분명히 피하려고 노력합시다. 나는 그것을 예방적으로 결찰하는 경향이 없습니다. 일부 - 일부 외과 의사는 그렇습니다. 저는 아니에요. 저기 작은 그릇 - 그러니까 지금 여기로 돌아왔어. 그거에요. 우리는 식도의 측면에 있는 이 얇은 띠를 취하면서 그 주위를 둘레로 해부합니다. 우리는 여기서 흉막을 통해 계속 올라올 것입니다. 그리고 식도와 함께 흉막의 작은 조각을 가져와서, 우리는 바로 저 위에 있는 이전의 해부와 연결할 것입니다. 그거에요. 그거에요. 그리고 가느다란 띠를 계속 가져 가면 물건을 동원하여 표본을 들어 올리면 더 쉽게 만들 수 있습니다. 그 밴드를 예로 들어 보겠습니다. 이걸 여기서 바로 잡아보세요. 계속 하세요. 훌륭한. 그래, 나한테 좀 섣불리, 잘했어. 그거에요. 대. 아니. 아뇨, 걱정하지 마세요 - 우리가 볼 때까지 계속 일하세요. 네, Mike는 이 해부를 마무리할 것입니다 - 다시 말하지만, 흉막과 식도를 제거합니다. 잘 했어요. 네. 훌륭한.

챕터 19

오늘은 아지고스 정맥을 살펴볼 것 같습니다. 이것은... 그래서 우리는 지금 그것을 할 것이고, 그래서 Mike가 올라와서 왼손으로 azygos 정맥을 들어 올릴 것입니다. 30이라고 했잖아요? 30 곡선 팁, 예. 그렇게, 그리고 당신이 보는 것처럼 나는 약간 부드럽게 쓸어 넣을 것입니다. 나는 우리의 식도가 그 밑으로 흐르고 있는 것을 보았다. 거기에 팁을 넣으세요, Mike. 조금, 부드럽게 쓸어줍니다. 좋다. 스테이플러를 가져 가라. 우리는 30mm 혈관 스테이플러를 그의 작동 포트를 통해 하부로 통과시킬 것입니다. 열다. 그리고 나는 손을 뻗어 반대편에 있는 조직을 여는 것을 도울 것입니다. 우리는 그 흉막을 열 것입니다. 이제 우리는 그것을 바로잡을 것입니다. 위로 밉니다. 닫다. 그리고 그것을 가져 가라. 좋아요, 그래서 식도 주변에서 작업하고 해부를 완료할 수 있는 공간이 조금 더 생깁니다. 제 생각에 이 시점에서 우리는 측면적으로 동원했고, 중간적으로 동원했습니다 - 표본과 도관을 가슴으로 가져올 것이라고 생각하고, 그리고 - 저는 스노든을 택할 것입니다. 바로 그거야?

챕터 20

그리고 우리가 가진 것을 보십시오 - 아마도 우리는 그것을 하기 전에 조금 더 해부를 할 것입니다. 여기 식도에 이런 것들이 조금 더 있습니다 - 바로 저기. 그런 것들이 노출되어 있습니다. 우리는 그들을 나눌 것입니다. 그것은 우리의 동원에 다시 도움이 됩니다. 계속 북쪽으로 가십시오. 마이크가 표본을 가져갈 거야. 그는 하모닉을 꺼낼 것입니다. 다른 손으로 또 다른 스노든을 잡는다. 오른쪽. 그리고 우리는 도관을 가져올 것입니다. 아뇨, 여기서 표본을 잡으세요. 그리고 그것은 올바른 방향에있는 것으로 보입니다. 우리는 스테이플 라인이 우리를 향하거나 위를 향하도록 하여 도관을 어느 정도 회전시키지 않았다는 것을 알 수 있기를 원합니다. 건강해 보입니다. 실행 가능해 보입니다. 그리고 우리는 Mike가 그 두 바늘로 바늘을 나누도록 할 것이고, 이것은 우리가 두 개를 연결하기 위해 복부에 놓은 바늘입니다. 나뉘어 있습니다 - 훌륭합니다. 거기 표본을 가져와, 마이크. 선배님, 부탁합니다. 이것은 내려옵니다. 이쪽의 스티치가 나옵니다. 그리고 이제 우리는 흉부로 올라가면서 식도를 원주방향으로 계속 절개할 것입니다.

제21장

훌륭한. 훌륭한. 훌륭한. 가슴의 특정 지점에 도달하면 식도를 위로 반사하는 것은 유리하지 않은데, 우리가 발견한 것은 식도를 놓아주고 아래로 내린 상태에서 수술을 한 다음 그런 식으로 조작하여 표본과 위가 아래로 향하게 하고 식도를 들어 올리는 것입니다. 여기 위에 있는 위의 전체 표본과 심장을 회전시키는 대신, 우리는 그것을 억제하고 여기 위의 식도만 동원하는 경향이 있습니다. 얼굴에 덜 노출된 상태로 작업하는 것이 조금 더 쉽습니다. 그리고 당신은 작은 교합으로 식도에 바로 동원되어 이 박리를 조절합니다. 바로 거기에 기도가 있습니다. 이제 내 쪽으로 돌아와. 우리는 순환 할 것입니다 - 우리는 이것에 대해 약간 원주적으로 작업 할 것입니다. 다시 나에게로. 훌륭해요. 작은 물기. 오늘 28을 사용해 보셨습니까? 그렇게 생각해요. 그리고 Mike's - 다시 말하지만, 여기서 식도를 약간 가슴 쪽으로 원주형으로 절개합니다. 우리는 우리가 해부했던 아지고스(azygos)에 있습니다 - 우리가 그것을 나눴던 곳입니다. 식도 벽으로 들어가지 않도록 아주 작은 교합이 될 것입니다 - 어느 정도 근절제되지 않도록 말입니다. 그래. 잘 했어요. 작은 물기. 계속 지켜보세요. 우리는 그것에 대해 조금 더 알고 싶습니다. 청소하다. 우린 아지고스에 있거나 그 위에 있으니, 아마 가슴에서 조금 더 높은 곳으로 가서 나를 만질 수 있을 거야. 그들은 오늘 너무 많은 배를 샀습니다. 제 생각에는. 네, 됐어요, 마이크. 작은 물기. 그리고 긴장감에 대한 약간의 티슈, 약간의 분열, 약간의 스윕. 그래서 저는 우리가 그녀가 암을 앓고 치료받았던 지역보다 훨씬 위에 있다고 생각합니다. 제 생각에는 가슴을 조금 더 높이 올리면 모든 환자가 다양한 정도로 고통을 겪는 후에 가질 수 있는 레풀스의 양을 줄이는 측면에서 약간 더 나은 기능적 결과를 얻을 수 있다고 생각합니다.

제22장

이 다음 비트는 - 이것은 subcarinal space입니다. 여기에서 볼 수 있듯이 오른쪽 주줄기, 왼쪽 주줄기, 그리고 여기에 subcarinal 패킷이 있습니다. 여기에서 이러한 노드 중 일부를 조심스럽게 정리할 계획입니다. 더 낮게, 더 낮게, 더 낮게. 7. 벗어. 좋아. 거기서 잠깐 짚어보겠습니다. 제가 할게요... 바로 거기에 지혈이 있습니다. 거기에서 팁을 조심하십시오. 여기에서 이 작은 노드를 열고 닫습니다. 네, 작은 물기. 지금 그것의 기초를 가로 질러 오십시오. 생각해 보세요 - 우리가 할 수 있는 한 최선을 다해 이 일을 할 때 여러분은 항상 이곳의 기도에 대해 생각하고 있습니다. 그리고 식도를 절제했습니다. 스노든 주세요? 기도는 골격화되어 있었다. 우리는 azygos vein을 나눴습니다. 우리는 가슴에 건강하게 보이는 도관을 가지고 있으며, 이는 다시 조립하기 위해 올바른 방향에있는 것으로 보입니다 - 다시, 스테이플 선은 위를 향하고 더 큰 곡선은 바깥쪽을 향하게합니다.

제23장

그래서 우리는 이제 몇 가지 일을 더 할 것입니다 - 모든 것을 다시 조립할 준비를 하기 위해 - 위와 식도를 다시 결합하고 이것을 절제합니다. 우리는 후방 하부 포트의 크기를 늘렸습니다. 이것은 Mike가 대부분의 사건을 통해 작업해 온 것입니다. 이제 길이는 5-6cm입니다. 그리고 이것은 우리가 표본을 제거하고 - 실제로 큰 Weitlaner를 가져갈 것입니다 - 그리고 우리의 문합을 수행합니다. 감사. 감사. 그리고 우리는 이 절개를 엽니다 - 그가 처음에 그의 항구를 넣기 위해 만든 것과 동일한 절개입니다. 우리는 그 조직을 열기만 하면 됩니다. 좋다. 이 절개 부위를 엽니다 - 우리는 늑골 공간에서 늑간을 약간 떼어내고 있습니다 - 우리에게 멋진 작업 포트를 제공하십시오. 우리는 갈비뼈 스프레더를 피하려고 노력하고, 가슴을 많이 조작하기를 바랍니다. 꽤 좋아 보인다고 생각합니다. 마이크, 어떻게 생각해? 동의해요. 이 아래쪽 포트를 약 5 또는 6 센티미터로 열면 됩니다. 그것이 우리가 표본을 꺼낼 것이고 스테이플러 손잡이를 통과시킬 것입니다. 우리는 이 간단한 상처 보호기를 사용합니다 - 아시다시피, 연조직을 열린 상태로 유지하기 위해, 그리고 약간의 종양학적 장벽을 위해, 우리는 흉벽을 통해 표본을 밖으로 끌어냅니다l. 그리고 이것은 단지 평평하게 앉아서 이것이 유지되도록 도와줍니다 - 펼쳐집니다. 거기서 한 바퀴 더.

제24장

괜찮아. 그래. 우리는 식도를 절제할 준비가 되었습니다. 마취 팀은 OG 튜브를 보는 즉시 다시 뽑을 준비가 되어 있습니다. 잠깐 참아봐, 조쉬. 우리는 다시 - 우리의 마비증 환자를 약간 다시 투여할 것입니다 왜냐하면 나는 횡격막이 약간 경련하기 시작하는 것을 보기 때문입니다, 그리고 우리는 이 부분에 대해 모두가 착하고 여전히 좋아합니다. 그래서 Mike가 픽업할 것입니다. 식도를 나누기 위해 우리는 몇 가지를 알아내는 경향이 있습니다. 우리는 우리가 관심 있는 분야보다 훨씬 더 위에 있기를 원합니다. 아시다시피, 여기 우리가 치료하는 식도, 심장, 위가 있습니다. 우린 여기 어딘가에 있을 거야. 나는 모루를 놓을 수 있도록 해부의 마지막 가장자리 아래에 약 2cm를 두는 것을 좋아합니다. 우리는 EEA 스테이플러를 사용하여 물건을 조립합니다 - 그래서 우리의 해부면이 끝나는 곳에서 2cm 아래에 식도를 나누고 바로 여기에서 식도를 나누어 스테이플러로 모루 위로 조직을 회전시킬 수 있습니다. 작업의 이 부분을 완료하기 위해 Mike는 두 개의 집게로 그것을 잡았습니다. 그는 왼손으로 식도의 윗면을 잡고 있습니다. 그는 아래로 손을 뻗어 다른 손으로 식도의 바닥을 잡고 있는데, 이는 우리가 식도를 횡단할 때 식도에 동일한 압력을 가할 수 있도록 합니다. 그리고 저는 제 작동 포트 또는 여기 있는 흡입 포트를 통해 가위를 가져갈 것입니다. 엔도는 가위를, 아샤. 공중에서 - 거기를 만지십시오. 당신은 거기에 대해 올바르게 생각합니까? 네, 바로 저기에요. 조금 더 견인력 - Mike는 내가 식도를 횡단할 때 발 쪽으로 부드러운 견인력을 제공할 것입니다. 자, 이것이 우리의 마지막 식도 가장자리는 아닐 것입니다. 우리는 아마도 1cm 또는 1cm 반의 또 다른 것을 가지고 있으며 우리는 모루에서 더 높이 올라갑니다. 나는 근육을 얻으려고 노력하고 있고, 여기 점막을 통과하려고 노력하고 있습니다. 이 모든 것은 정상으로 보이지만 아직 점막을 통해서는 아닙니다. 조금만 조심하십시오 - 나는 과거에 NG 튜브를 반으로 자른 적이 있습니다 - 항상 안타까운 일입니다 - 그리고 반드시 군중을 기쁘게 할 필요는 없습니다. 그리고 다시, 이 모든 것들처럼 - 조금, 작은 상단, 작은 하단이 열리는 곳, 쉬워 보이는 곳. 조금만 더 견인력이 필요하네요, 마이크. 이제 NG 튜브를 다시 당겨주세요, 코니. 그리고 그녀는 그것을 직접 시야 아래로 끌어당기고, 그런 다음 그것을 넘어 7센티미터 더 갈 것입니다. 그래서 또 다른 7cm - 더 많은 견인력, Mike. 거기서 가슴 벽을 조금 떼어냅니다. 그거에요. 계속 하세요. 그래. 대.

제25장

그래서 마이크는 그의 것을 놓아 줄 것입니다 - 아닙니다. 그는 왼손을 놓고, 열린 수술 포트를 통해 손을 뻗어 식도의 끝부분을 잡을 것입니다. 저기 그가 간다. 도달 범위 - 좋아요, 훌륭합니다. 그리고 우리가 가지고 있는 액세스 포트를 통해 그것을 빼내고 그것을 c로 유지하려고 노력하면 우리가 그것을 꺼낼 때 가지고 있는 오염의 양을 제한할 수 있습니다. 대. 영구적인 병리학을 위한 위와 식도. Mike는 그것을 보기 위해 그 끝을 열 것입니다. 무거운 가위는 이쪽의 트레이에 넣어 주세요. 25가 될 수도 있습니다. 여기가 더 작습니다. 대. 좋다. 그것은 치료되지만 식도는 - 알다시피... 그래서 이것을 스트레칭으로, 나는 우리가 가지고 있다고 생각합니다 - 5cm? 좋은 것입니다. 아니, 적어도 7은 그렇다고 생각합니다. 좋아요, 좋아요. 이것은 영구적 병리학을 위한 것입니다. 좋아요, 갈 수 있습니다. 이 악기는 여기에 머물 것입니다. 네, 그런 것 같아요.

제26장

그래서 우리는 문합을 설정할 것입니다. 우리가 해야 할 첫 번째 일 - 나는 다시 EEA가 내부의 모루를 향하게 하여 이 작업을 수행합니다 - 저것을 잡고 - 여기 식도 내부의 모루. 그리고 우리가 들어올 때, 우리는 이것을 180도 떨어뜨릴 것입니다. 우리의 횡단 식도가 있습니다. 좋고 건강하고 출혈과... 근육 외에 점막도 조금 삐죽 삐죽 나오게하고 싶습니다. 좋다. 내가 모루를 가져갈 거야, 아샤. 스노든을 한 번 더 가져갈게요. 자, 그럼 오늘 28이 맞는지 볼게요. 대부분의 경우 28mm EEA를 사용할 수 있습니다. 마이크는 그걸 제자리에 고정하고 만질 수 있도록 도와줄 것입니다. 꽤 좋아 보인다. 예. 조금만 더 위로 밀어 올리세요. 대. 거기에 점막이 있는지 확인합시다. 당신 곁을 지키십시오. 자, 이제 이것을 제자리에 야구로 밀어 넣겠습니다. 우리는 점막을 실밥의 일부로 얻고 있습니다. 우리는 문합관의 이 부분에 약 6-7바늘만 꿰맬 것입니다. Mike의 말에 동의하십니까? 그럼 가세요. 오리부리, 제발. 아니 아니요. 미안해요. 예. 여기 아래를 잡아야 합니다. 당신 쪽으로 잡으십시오. 악기를 조금만 구할 수 있다면... 첫 번째 바늘을 꿰매면 - 바라건대 점막이 모이기를 바랍니다 - Mike는 이 바늘을 자를 것입니다. 그런 다음 이것이 우리가 원하는 방식인지 정확히 확인하기 위해 한 땀 한 땀 더 땀을 땀 낼 것입니다. 우리는 마지막 스티치로 아직 얻지 못한 추가 근육을 모으고 있는데, 실제로 오늘은 꽤 좋아 보입니다. 좋아 - 그리고 놓아주세요. 놓아도 돼요, 마이크. 이제 위쪽을 보세요. 자, 이것이 우리가 삽입한 두 번째 스티치이며, 첫 번째 스티치로 모이지 않은 근육을 고정하기 위해 그렇게 합니다. 일반적으로 두 바늘만 꿰매면 이 작업을 수행할 수 있습니다. 가끔씩, 아주 가끔씩, 우리는 조금 더 많은 조직을 수집해야 할 경우 세 번째를 넣습니다. 이것에 대해 간단히 살펴 보겠습니다, Mike. 나는 그것이 꽤 멋지다고 말하고 싶다. . . 꽤 좋아 보입니다. 꽤 좋아 보입니다. 우리는 식도를 모루에 고정했습니다. 우리는 스테이플에 대한 좋은 가장자리를 가지고 있습니다. 첫 번째 바늘로 점막을 모았습니다. 첫 번째 바늘 - 우리는 6을 사용합니다 - 제가 언급했듯이 식도를 통해 야구를 할 때 6에서 8 개 사이의 교합. 그 이상은 지갑 끈을 조이기가 더 어려워지고 지갑 끈이 느슨해질 수 있으므로 나머지 조직을 모을 것입니다 - 필요한 경우 두 번째 스티치로 나머지 조직을 모으십시오. 그래서 그것은 2-0 Ethibond 봉합사가 있는 2 스티치 지갑 끈입니다. 이제 우리는 가슴에 있는 도관을 위로 끌어올려 물건을 다시 조립해야 합니다. 이 시점에서는 두세 명의 남자가 하는 일이고, 가능하다면 침대를 조금 더 내게서 돌려놓을 것이다. 좋습니다. 그리고 아샤는 Mi - Mike를 넘어서고, Mike는 한 걸음 내려갈 것입니다. 우리는 그것을 통해 - a - 다른 그래스퍼를 사용할 것이기 때문에 팬 리트랙터를 제거합니다. 그래서 우리의 식도는 아지고스 정맥(azygos vein) 또는 그 위에 있습니다. 마이크가 카메라를 가져갈 겁니다. 우리 둘 다 집게를 가져갈 것이고, 세 번째 집게를 집어넣을 것입니다 - 그리고 우리는 그것을 견인기 포트에 넣을 것입니다. 이 포트는 지금 당장 사용할 준비가 될 때까지 그대로 있을 것입니다. 마이크와 나는 이제 손을 뻗어 우리가 복부에 아주 조심스럽게 만든 위 도관을 살펴볼 것이다. 그것은 매우 건강해 보입니다 - 우리가 원하는 방식으로 보입니다. 이제 문합을 할 때, 나는 마음을 열 것이다. 그런 다음 우리는 그것에 대해 이야기 할 것입니다 - 그리고 잠시 후에 이것을 볼 것입니다 - 그러나 우리는 위 도관의 끝을 열 것입니다. 우리는 스테이플 핸들을 빼내고 모루를 더 큰 곡선을 따라 밖으로 내보내고, 실제로 가능하면 모루가 에피플로익 바로 위로 나가기를 원합니다. 자, 이제 우리는 이것을 다음과 같이 설정해야 합니다 - 다시 말하지만, 이 시점에서 또 다른 중요한 점은 도관이 꼬인 것처럼 보이지 않는다는 것입니다. 스테이플 라인이 우리를 향하고 있습니다. 저는 우리가 이것을 복부에서 비틀 수 있는 기회가 있다고 생각하지 않습니다. 마이크가 그걸 잡을 겁니다. 나는 확장된 팁과 함께 Bovie를 가져갈 것입니다. 물론. 고마워, 아샤. 그리고 우리는 여기로 내려오는 스테이플 라인의 측면을 따라 열 것입니다. 그리고 이것은 당신에게 당신의 도관의 건강 상태도 엿볼 수 있게 해줄 것입니다. 제가 너무 일찍 말했을지도 모르지만, 일단 점막에 들어가면 볼 때 도관의 건강 - 저는 더 빨리 들어가기 위해 소작으로 절단할 때 이렇게 합니다. 마이크는 손을 뻗어 배의 가장자리를 잡을 것이고 - 그리고 저는 그것을 말하고 싶습니다 - 단지 점막을 미리 보았을 뿐입니다 - 매우 건강하고 분홍색으로 보이기 때문에 오늘날 도관의 모습에 매우 만족합니다. 그것은 우리가 바꾼 도관에 대해 기대할 수 있는 최대선입니다. 자, 이제 순서는 스테이플 핸들을 가져올 것입니다 - 이 하부 후방 포트를 통해 스테이플러 핸들을 넣을 것입니다. 아샤가 마이크를 뛰어넘을 것이다. 마이크는 이쪽으로 한 발짝 내려갈 거고, 아샤, 너는 이거 - 이거 - 이 집게를 들고 있을 거고, 나는 스테이플 손잡이를 가슴에 집어넣을 거야. 이것은 28mm EEA 스테이플러입니다. 이제 예술은 이것을 도관의 끝에 넣는 것인데, 실제로는 조금 더 까다로울 수 있습니다. 아, 너무 가깝습니다. 우리가 이해했다고 생각하지 않나요? 예, 모든 - 윗면의 모든 레이어가 들어가 있는 한 그렇습니다. 네, 알겠습니다. 자, 이제 - 아샤, 잠깐 위로 올라와. 우리가 원하는 것 - 당신은 이 위절개술이 너무 커지는 것을 원하지 않습니다. 너무 작게 만들고 싶지 않습니다. 그것은 아마도 작은 편이었지만 ... 좋아요, 좋아요. 잠깐 기다려 주세요. 이제 우리는 할 수 있는 한 최선을 다해 배를 부드럽게 조절하고 있습니다. 대. 거기서 잠깐 기다리세요. 한 번 보자 - 길이에 대해 무엇을 얻었는지 확인하십시오. 당신이 이것을 제기 할 때, 우리는 거기에서 우리의 epiploic보다 약간 위에 있습니다. 나는 우리가 그 위에 있다고 생각하지 않습니다. 여기서 널 빌릴 거야, 아샤. 그게 좋아하시나요, 마이크? 예. 한 번 보자. 우리는 올바른 방향으로 도관을 이동했습니다. 뒤틀린 것 같지 않습니다. 스테이플 라인이 우리를 향하게 나타납니다. 우리는 모든 것을 밖으로 나올 것입니다 - 에피플로익 위로 말이죠. 우리는 거의 모루 높이에 있기 때문에 긴장감과 거리에 만족합니다 - 그리고 우리는 절단할 수 있는 충분한 위-esoph-를 갖게 될 것입니다. 따라서 다음 단계는 이 스테이플러의 끝을 빼내는 것입니다. 팁을 알려드릴게요. 나는 우리의 그래퍼 중 하나를 사용합니다 - 팬 리트랙터 또는 우리의 전방 우부 포트를 통해 넣은 것,이 두 가지를 함께 안내하는 데 도움이됩니다. 그래서 나는 팁을 잃지 않고 모든 것을 뒤로 밀어 넣을 것입니다. 스테이플러를 살짝 집어넣기만 하면 됩니다. 터지는 소리를 들어보세요. 딸깍. 클릭. 네. 그러니까 아샤가 이 손으로 이 폐를 붙잡을 겁니다. 왼손이나 오른손으로 잡아라, 아샤. 알겠어? 네. 좋아, 그냥 그 폐를 치우자, 그리고 이제 우리는 이것을 부드럽게 조일 것입니다. 여기에는 두 가지 기어링이 있어야 합니다. 두 번째 기어링. 그리고 우리는 녹색에 있습니다 - 올바르고, 건강하고, 행복합니다. 대. 이제 스테이플러를 발사합니다. 이거 벗어. 이거 벗어. 손을 떼세요, 마이크. 클릭. 우리는 편을 바꿀 것입니다. 대. 그것이 합쳐지면... 식도와 최종 위 가장자리. 주목해야 할 것은 양쪽에 두 개의 완전한 방이 필요하다는 것이며, 식도 가장자리에서 이를 볼 수 있습니다. 당신은 360도 고리의 조직을 원하지만 우리가 가지고 있는 360도 점막도 원합니다. 이것이 우리의 마지막 식도 가장자리입니다. 스테이플러에도 마지막 위 마진이 있으며 이제 위절개술을 마무리해야 합니다.

제27장

이거 잡을 수 있어? 그래서 저는 이것이 작전의 중요한 부분이라고 생각합니다. 우리는 항아리 - 원형 문합과 위절개술을 닫는 위치 사이의 조직의 양을 제한하고 싶습니다. 나는 여기에 매우 얇은 피부 다리를 원하지 않습니다 왜냐하면 나 - 또는 피부 - 또는 위 행위의 얇은 다리 왜냐하면 나는 그것이 잠재적인 허혈 지점이라고 생각하기 때문에, 우리는 여기에 약간의 중복 팁을 남겨두는 경향이 있습니다. 그는 그렇게 손을 들겠지만, 나는 이걸 이렇게 올릴 것이다. 열다. 열려 있어요. 가슴 벽에서 벗어나 나한테 딱 한 번만 건드려 - 그래. 그래서 그것은 몇 센티미터 떨어진 것처럼 보입니다. 동의하다? 네. 닫다. 대. 한 번 더 가져가, 아샤. 그래서 다시 말하지만, 원형 문합과 이 위절개술의 폐쇄 사이의 조직 다리를 최소화하기 위해 약간의 중복 팁을 남길 것입니다. 한 번만 더 주세요. 삼킴곤란 또는 다른 유형의 문제를 일으키는 경향이 없습니다. 자, 이것은-우리는 이런 종류의 쐐기 위 절제술이라고 부릅니다. 훌륭합니다 - 좋아 보입니다. 멋지고 건강합니다. 그래서 우리는 지금 NG 튜브를 발전시킬 것입니다. 풀어 주세요. 아샤. 당신은 지금 거리에 대해 무엇을 하고 있습니까? 네, 계속 가세요. 네, 계속 가세요. 저기 - 저기 당신은 방금 지나갔습니다. 계속 하세요. 그래서 우리는 약 50개를 얻었습니다. 흡입에 넣으십시오. 우리는 그것을 50과 흡입에 넣을 것입니다. 그러니까 - 식염수를 적게 섭취해 주세요, 제발 - 그게 우리의 완성품입니다. 우리는 상자를 찾을 수 있는 모든 마디를 해부했습니다. 우리는 가슴에 멋진 높은 문합을 가지고 있습니다. 우리는 두들겨 맞지 않은 매우 건강해 보이는 위 도관을 가지고 있습니다. 스테이플 선은 모두 그대로 보입니다. 우리는 가슴을 관개합니다. 그래. 멋지게 보입니다. 나는 그 결과에 매우 만족합니다. 그래. 그래서 우리는 이런 환자들에게 경막외 마취를 전혀 사용하지 않는 경향이 있습니다. 나는 마르케인을 가져갈 것이다. 대. 그리고 우리는 흉곽 내 늑골 블록을 사용합니다. 그래서 저는 흉벽을 통해 가져오는 바늘을 사용하여 마르케인을 직접 주입할 수 있습니다. 너도 이거 알겠어? 그리고 수술 후 진통제를 제공하십시오. 우리의 신경 혈관 다발을 얻지 않고, 그래서 나는 볼 수 있습니다 ... 우리는 또한 ICU와 PCA에 도착하면 Toradol을 자유롭게 사용할 것입니다. 제가 생각하기에 경막외강은 혈압 변동, 수술 후 중환자실 또는 조정된 환경에서 결국 사용하게 되는 네오시네프린의 양, 경막외 마취가 켜져 있기 때문에 결국 얻게 되는 부피 등을 제한함으로써 이러한 환자의 수술 후 관리를 단순화합니다. 그래서 우리가 그것을 피할 수 있다면, 다시 말하지만, 모든 것이 수술 후 환자의 치료를 단순화한다고 생각합니다. 대. 그것은 30cc 0.5% 마르케인입니다. 나는 두 개의 배수구를 남긴다. 나는 액체를 배출하기 위해 하나의 부드러운 흡입 배액관을 남기고 수술 후 첫날에 제거하는 경향이 있는 진정한 흉관 하나를 남깁니다. 배수구에 대한 몇 가지 사항 - 적어도 나는 개인적으로 좋아한다 - 나는 그렇지 않다 - 나는 이 배수구가 제비 연구가 완료될 때까지 체액을 배출하고 잠재적으로 chyle 누출의 증거를 찾는 것을 좋아합니다. 나는 문합을 건너는 것을 좋아하지 않는다. 나는 문합에 흡입을 가하는 것이 잠재적으로 그것을 위험에 빠뜨릴 수 있다고 생각하기 때문에 이것을 여기 홈통을 따라 집어넣는 경향이 있습니다., 우리가 문합 문제가 있다면 무엇이든 포착할 수 있다고 생각합니다 - 신이 금지합니다 - 그러나 문합 자체를 만나지는 않습니다. 당신은 그것이 단지 위로 앉아있는 것을 볼 수 있지만 건너편에는 없습니다. 그래서 우리는 진정한 흉관을 장착했습니다. 우리는 Blake 배수구 - cha - 를 제자리에 두었습니다. 우리는 우리의 도관을 가지고 있습니다. 건강하고 올바른 위치에 있어 보입니다. 우리는 우리의 NG 튜브를 고급으로 얻었습니다. 우리는 통증 조절을 위해 국소 마취제를 투여했습니다. 이제 폐를 부풀릴 것입니다. 나에게 15 또는 20 in 홀을주세요. 그리고 그게 다야, 훌륭한 도움과 좋은 마취제를 사용하면 약 3-3시간 30분의 수술이 가능합니다. 우리가 기대할 수 있는 만큼 잘 진행되었다고 말하고 싶습니다. 이제 절개 부위를 닫으려고 합니다. 나는 몇 가지 비 최소 침습적 절차를 수행 한 후에 해부학을 이해하는 데 실제로 도움이된다고 생각합니다. 제 생각에는... 그것을 복강경과 흉강경으로 번역하십시오 ... 저는 식도 절제술의 개방적이고 다양한 유형을 조합하는 것이 좋다고 생각합니다. 다시 말하지만, 해부학은 훨씬 더 친숙해집니다. 가능하다면 앞장과 VATS 시술을 조합하여 가슴과 복부에 있는 장비를 쉽게 사용할 수 있도록 하는 것이 박리를 좀 더 쉽게 만드는 것도 중요하다고 생각합니다. 따라서 흉부와 복부의 다른 양성 및 악성 문제에 대한 연습을 하는 것은 - 제 생각에는 - 최소 침습적 치료를 하는 것 - 이 수술을 더 쉽게 수행할 수 있도록 합니다. 예.

제28장

그래서 우리는 최소 침습 식도 절제술을 완료했습니다. 나는 그것이 매우 평온한 수술이라고 생각했다. 기술적으로, 나는 그것이 매우 잘 되었다고 생각했다. 우리는 복부로 물건을 움직이는 데 어려움이 없었습니다. 저는 우리가 복부를 통과하기 위해 사용하는 일련의 단계를 포함하여 해부의 복부 부분에 대한 핵심 구성 요소인 모든 핵심 폼을 보여줄 수 있었다고 생각합니다. 가슴 부분에서는 아지고스 정맥 위로 멋지게 올라갔습니다. 그녀의 치료는 주로 GE 접합부에서 이루어졌고 아마도 약간 위에 있었기 때문에 우리는 azygos 정맥 위로 꽤 넓은 마진을 가지고 있었고 제가 수술 중에 언급했듯이 우리가 더 높이 올라갈수록 이 환자들은 종종 역류 관점에서 더 나은 기능적 결과를 얻을 수 있다고 생각합니다. 문합이 잘 되었다고 생각했습니다. 우리는 두 개의 지갑 끈 봉합사를 사용했는데, 이것이 우리의 전형적인 접근 방식입니다. 도관은 긴장 없이 아주 잘 앉았고 수술이 완료되었을 때 매우 건강해 보였습니다. 우리는 훌륭한 림프절 절제술을 마쳤고, 정말로, 이 환자에게 기대할 수 있는 수술만큼 간단하다고 생각했습니다. 다행히 우리는 그녀의 복부와 가슴을 검사했을 때 다른 곳에서는 질병의 증거를 못했습니다. 그녀의 치료에 대해 조금 언급하자면, GE 접합부에서 섬유화와 방사선 변화에 대한 감각이 조금 더 좋아 보였고, 우리가 해부 평면으로 약간의 근육 가장자리를 취하여 모든 것을 제거할 수 있었을 때 상황이 조금 더 순응적이었습니다. 선행 치료 후 나타나는 섬유화 방사선 변화의 양은 매우 다양하다고 생각합니다. 그녀는 대부분의 사람들보다 조금 더 많은 것을 가지고 있는 것 같았지만 우리가 오늘 수술을 받는 데 방해가 되지는 않는 것 같았습니다.