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  • 1. 소개
  • 2. 내시경 검사
  • 3. 환자 위치 및 드레이핑
  • 4. 절개 및 포트 배치
  • 5. 열린 위장 성 망막
  • 6. 식도 틈새의 상단 부분을 따라 동원
  • 7. 오른쪽 Crus를 따라 자유 식도
  • 8. 왼쪽 위 동맥과 정맥을 골격화합니다.
  • 9. 더 큰 곡선 해부
  • 10. 좌측 위 동맥과 정맥의 분할
  • 11. 추가 종격동 박리
  • 12. 작은 곡선 해부
  • 13. 위 도관
  • 14. GE 정션에서의 해부
  • 15. 매트리스 봉합사 위를 표본으로
  • 16. 포트 닫기
  • 18. 포트 배치
  • 19. 가슴의 해부
  • 20. 아지고스 정맥 분할
  • 21. 표본을 가슴에 가져 오기
  • 22. 근위 식도 해부
  • 23. 경피하 림프절 절제술
  • 24. 후방 하부 포트 절개 연장
  • 25. 식도 횡단
  • 26. 식도 제거 및 검사
  • 27. 문합
  • 28. 위루술 닫기
  • 29. 인터뷰
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최소 침습성 아이버 루이스 식도 절제술

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Christopher Morse, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

수술 단계와 관련하여 우리는 일반적으로 내시경 검사로 모든 식도 절제술을 시작합니다. 그것은 우리가 지금까지 그들의 치료에 대한 반응을 평가할 수있게 해주 며, Barrett의 식도에 대한 증거와 깨끗한 마진을 얻기 위해 식도로 얼마나 높이 가야하는지 평가할 수있게 해주 며, 수술을 시작하기 위해 복부에 들어가기 전에 위 도관을 평가할 수 있습니다. 우리는 항상 5 개의 복강경 포트로 시작합니다. 가장 중요한 초기 단계는 사전에 연구에서 인정되지 않은 복강 내 전이성 질환이 없는지 확인한 다음 간 견인기를 포함한 5 개의 포트를 배치 한 후 위장 omentum 또는 더 작은 omentum을 제거하고 왼쪽 위 동맥과 정맥을 확인하고 들어갑니다. 그런 다음 틈새의 우월한 측면을 따라 오른쪽 크루를 따라 왼쪽 크루의 상단을 따라 동원합니다. 그런 다음 왼쪽 위 동맥과 정맥을 골격화합니다. 우리는 그 해부 평면으로 모든 체강 마디를 쓸어 올리지 만 위 도관을 만들기 전에이 복부가 끝날 때까지 동맥과 정맥을 횡단하지 않습니다.

더 작은 곡선에서 이 해부를 완료하면 더 큰 곡선으로 이동하고 위를 위로 회전시키고 더 큰 망막을 통해 더 작은 주머니로 들어가 위 도관 또는 가슴에서 올라오는 위의 기반이 될 혈액 공급인 오른쪽 위 상피배체. 우리는 해부 아래로 이동하여 간질과 위를 유문 수준까지 동원 한 다음 더 큰 곡선으로 이동하여 짧은 위 혈관을 취하고이 시점에서 위장에 올라간 다음 열공 박리를 원주쪽으로 완료합니다.

위 해부가 완료되면 다시 돌아와 왼쪽 위 동맥과 정맥을 나누어 어려운 해부 중에 위로의 혈액 공급을 보존합니다. 우리는 역-기저 또는 후-안추 유착을 제거하고 위가 완전히 동원된 상태에서 왼쪽 위 동맥과 정맥을 횡단한 다음 도관을 만들 준비가 된 것입니다. 오른쪽 하단 사분면에 또 다른 5mm 포트를 배치하여 그래스퍼로 사용합니다.

수술 중 언급했듯이, 나는이 환자에게 공장 절개술을 사용하지 않을 것입니다. 그녀는 체중이 증가하고 있으며, 그녀의 도관이 건강 해 보인다면, 나는 앞으로 나아갈 것입니다. 일부 외과의는 공장 절개술을 주장하고 우리는 복강경 Seldinger 기술을 통해 그렇게합니다.하지만 지금은 식도 절제술에서 공장 절개술을 사용하는 것에서 거의 완전히 벗어 났기 때문에이 경우에는 그렇게하지 않을 것입니다. 이 포트로 도관을 만듭니다. 우리는 혈관 스테이플러가있는 덜 곡선 혈관을 발견합니다. 그런 다음 두꺼운 조직 스테이플러를 여러 번 사용하여 너비가 약 5-6cm 인 위 도관을 만들고 그의 각도로 이동하여 위 심장을 가로 질러 확장되는 질병이있는 경우 위 심장 주위에 좋은 여백을줍니다.

이 해부가 완료되고 이 도관이 만들어지면 틈새에서 식도를 종격동까지 동원하고 위와 표본을 함께 고정하여 가슴으로 가져올 때 방향을 유지할 수 있도록 한 다음 복부에서 완성됩니다.

복부에 대한 몇 가지 기술적 인 요점 : 하나는 왼쪽 위 동맥과 정맥 분열과 그 타이밍이었습니다. 두 번째는 혈압 관리 측면에서 문제가 될 수 있는 새로운 기흉을 만들지 않기 위해 초기에 너무 많은 열공 해부를 하지 않도록 노력하는 것입니다. 그래서 마지막에 열공 해부까지 흉막 공간에서 벗어나는 것이 중요하다고 생각합니다. 수술의 복부 부분이 완료되면 이중 루멘 튜브로 전환 한 다음 환자를 왼쪽 측면 욕창으로 돌립니다. 오른쪽 가슴에 준비하고 드레이프한 상태에서 총 4개의 흉강경 포트를 사용합니다. 2 개의 후면은 작동 포트이고 2 개의 앞쪽은 견인기와 카메라 포트입니다. 그런 다음 흡입 세척기를 위해 마지막 매우 작은 흡입 포트를 사용합니다.

가슴에서 우리는 전이성 질환의 증거를 다시 검사합니다. 우리는 하부 폐 인대를 제거하는 것으로 매우 체계적인 방식으로 시작합니다. 우리는 뒤쪽 hilum을 따라 azygos 정맥까지 동원 한 다음 혈관 스테이플러 하중으로 나눕니다. 그런 다음 레벨 7 또는 경정맥하 림프절과 레벨 9 또는 식도 주위 림프절을 표본으로 쓸어 올리거나 별도로 수확 한 다음 옆으로 이동하여 식도 상단의 흉막을 취하고 식도를 원주 방식으로 동원하여 접합 정맥 위까지 움직입니다. 그런 다음 표본과 도관을 가슴으로 가져와 도관이 원하는 방향인지 다시 확인합니다. - 스테이플이 가슴을 향하도록 놓으십시오.

식도가 동원되고 림프절 절개가 완료되면 식도를 횡단하는 문합을 수행합니다. 우리는 일반적으로 28mm EEA 스테이플러의 모루를 배치합니다. 때때로, 나는 25를 사용할 것이지만,이 환자들의 대부분은 국소 진행성 질환과 약간의 실어증을 앓고 있기 때문에, 그들은 종종 식도의 약간의 확장을 받아 들일 것입니다 - 이는 28 밀리미터를 받아 들일 것입니다. 그런 다음 Endo Stitch 장치를 사용하여 2-0 Ethibond의 여러 지갑 끈 봉합사로 이것을 고정합니다. 나는 spe-도관을 위로 가져오고, 도관의 끝을 열고, 스테이플 핸들러-스테이플 핸들을 꺼내고, 모루를 에피플로릭 바로 위의 더 큰 곡선을 통해 모루를 발사하고, 마지막 식도 마진-최종 위 마진을 되찾습니다. 그런 다음 우리는 그 요리법을 닫을 것입니다. 이 작업이 완료되면 NG 튜브를 발전시킵니다. 우리는 갈비뼈 블록, 관개 배수구에 대한 국소 마취제를 남겨두고 끝났습니다.

챕터 2

우리는 이 환자들이 가진 치료 효과의 양을 측정하기 위해 수술을 진행하기 전에 항상 내시경 검사를 합니다. 그녀는 신보조 화학 방사선 요법을 받은 국소 진행성 원위 식도 선암종을 앓고 있는 젊은 여성이며, 우리는 질병의 정도, 질병의 위치, 관련 Barrett의 식도, 위 도관이 어떻게 생겼는지, 종양이 판막 또는 GE 접합부를 가로질러 위 심장으로 확장되었는지 확인합니다. 아니 - 상당한 양이 아니라, 어쩌면 약간의 홍반, GE 접합부의 작은 충만 - 위장의 나머지 부분은 건강 해 보입니다. 심장에 약간의 치료 효과가 있습니다. 좋아, 좋아. 건강 해 보입니다. 그래서 OG 튜브를 넣도록 하겠습니다. 그래서 나는 그녀의 GE 교차로를 통해 돌아올 것입니다. 약 35세의 식도 바닥에 종양이 있습니다. 치료 효과는 약 35에서 끝나고 30 또는 25까지 좋은 마진을 얻으려고 노력할 것입니다. 대. 그래.

챕터 3

그래서 우리는 왼쪽 아래 사분면에 공장 절개술을 배치하려는 경우에 대비하여 충분한 공간을 제공하기 위해 치골 결합 위의 배꼽 아래 어딘가에 검상골 위에 분명히 커튼을 설치하는 경향이 있습니다. 우리 작업의 대부분은 배꼽에서 일어날 것이며, 우리가 준비하고 드레이프하는 순간 항구 사이트를 보여줄 것입니다.

챕터 4

우리는 그렇게 할 것인가? 예. 따라서 일반적으로 5 개의 복강경 포트로 시작합니다. 나는 일반적으로 xiphoid에서 표시하고 그것을 3 등분하여 내려옵니다. 그녀는 대부분의 환자에 비해 늑골 마진이 얇지 만 더 큰 Hasson 기술로 시작합니다-오른쪽 상단 사분면에 포트를 배치하십시오. 그런 다음 앞으로 진행하면서 나머지 포트를 어디에 두는지 설명하겠습니다. 가스를 켜도 될까요? 네. 트렌델렌부르크 역전을 좀 해볼게요. 바늘 아래로. 네.

그래서 우리는 발견되지 않은 전이성 질환의 증거를 찾기 위해 복부의 초기 검사를받습니다. 우리의 재검토 연구에 따르면, 화학 요법 후 대부분의 환자 (대부분 – 화학 요법 및 방사선 치료 후 이러한 모든 환자는 화학 요법을 받았음에도 불구하고 질병의 진행을 찾기 위해 일반적으로 흉부 및 복부 CAT 스캔의 형태로 재조정 연구를받습니다. 그녀는 걱정할 것이 없는 것 같습니다. 그래서 우리는 총 5 개의 포트를 사용합니다. 우리는 복부 중앙에 두 개의 5-12 또는 12 밀리미터 포트를 사용하고, EA 아래에 두 개의 5 밀리미터 작동 포트를 사용합니다 - 늑골 마진과 간 견인기를 위해 오른쪽에 멀리 옆으로 또 다른 마지막 5 밀리미터 포트. 그래서 Mike는 그의 매우 낮은 오른쪽 포트를 배치할 것입니다. 어디 한번 봅시다. 간은 엄청나게 크지는 않지만 좋고 낮을 것입니다. 네, 좋은 마이크입니다. 보세요, 콜론이 바로 저기 올라오니 조심하세요. 우리를 위해 침대를 몇 인치 들어 올려 주시겠습니까? 좋습니다. 손을 떨어 뜨립니다. 그것을 얻지 마십시오 - 예, 좋습니다. 훌륭한. 5를 받으세요, 아샤. 이것은 Mike가 다음에 배치 할 유연한 간 견인기가 될 것입니다. 그래.

우리는 GE 교차점의 일종을 처음으로 보았습니다. 거기에 약간의 유착이있는 것은 거의 드문 일이 아닙니다 - 아마도이 시점까지의 치료에서. 뒤집어 라. 나는 그것들을 내려 놓을 것이다. 이제 나머지 포트를 배치하겠습니다. 그녀는 좋은 비상피 맥박을 가지고있는 것 같습니다. 대부분의 도관은 오늘날 매우 견고 해 보이는 오른쪽 위 epiploic을 기반으로합니다. 그래서 Mike는 다음 5-12 또는 12mm 포트를 환자의 정중선 오른쪽에 다시 배치할 것입니다. 대. 스펀지 좀 드릴까요? 그리고 우리는 환자의 오른쪽 늑골 하 가장자리에 마지막 5mm 늑골 하 포트를 배치 할 것입니다 - 내 손가락 끝 아래에서 일하기에 충분합니다. 찌르다. 대. 침대를 2인치 더 올릴 수 있습니까? 좋습니다. 더 이상 역방향 T를 사용할 수 있습니까? 5 명주세요. 감사합니다. 이제 좋습니다. 우리는 마취가 우리를 몇 인치 단축시키지 않으면 환자를 가파른 역 Trendelenburg에 분명히 유지하려고 노력합니다. 스노든, 제발. 고조파. 다시 말하지만, 복부의 초기 검사에서 그녀는 매우 얇아서 이것을 좋은 수술로 만듭니다. Mike는 양손을 수술 현장으로 가져와야합니다.

챕터 5

우리는 일반적으로 상당히 균일 한 방식으로 시작합니다. 우리는 여기에서 위장 omentum을 여는 것으로 시작합니다.이 오멘텀은 여기에서 무슨 일이 일어나고 있는지에 대한 감각을 제공합니다. 포르타를 조심하십시오. 다시 말하지만, 그녀는 매우 얇습니다. 특이한 점은 - 그녀가 식도 틈새 또는 GE 접합부에서 약간의 유착을 가지고 있다는 것인데, 이는 그녀가 지금까지 받은 방사선에 이차적이라고 생각합니다. 이것은 그녀의 왼쪽 위 동맥과 척추의 정맥으로 보입니다. 창문이 있는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 다음에 그것을 해부하는 경향이 있지만 식도 틈새를 향해 노력할 것입니다.

우리의 순서는 위장 omentum을 여는 것입니다. 그런 다음 식도 틈새의 상단 부분을 따라 동원하여 이러한 유착을 제거하고 식도를 자유롭게합니다. 그런 다음 오른쪽 crus 아래로 이동하여 여기에있는 오른쪽 crus를 따라 식도를 비우고 왼쪽 위 동맥과 정맥을 골격화합니다. 그런 다음 - 흠, 약간의 치료 효과 - 그녀가 거기에 있는 것을 대체하지 않는지 확인하십시오. 그렇게 생각하지 않아요. 나는 그것을 취할 것이다. 아니면 거기에 그릇이 있습니까? 몰라요. 우리가 원한다면 10mm 클립 애플 리어가 있습니까, Asha? 그녀가 거기에 작은 혈관을 가지고 있는지 나에게 불분명합니다. 나는 우리가 그것을 취하기 전에 그것을 클립 할 것이라고 생각합니다. 우리는 일종의 약간을 볼 수 있습니다 - 잠재적으로 약간 두꺼워진 조직 - 아마도 여기에 약간의 먹이 용기가 있습니다. 작은 대체 왼쪽 일 수 있지만 일반적으로 정상적인 간 기능을 가진 이러한 환자에서 많은 결과를 못했기 때문에 우리는 그것을 나누고 틈새 동안 해부로 이동하여 위가 붙어있는 이러한 유착 중 일부를 다시 제거 할 것입니다.

챕터 6

됐어요. 그래. 그래서 우리의 랜드 마크를 얻기 위해 : 왼쪽 위 동맥과 정맥, 오른쪽 crus, 식도 틈새의 우수한 측면, 여기 위의 안저, 왼쪽 crus가 내려 오면 조금 후에 노출 할 것입니다. 그래서 Mike는 이제 우리가 식도 틈새의 상단을 가로질러 해부를 향해 앞으로 나아갈 때 이 조직을 나누고 있습니다. 마이크는 이제 막 길을 고르고 있습니다. 일반적으로 식도 틈새나 장 수술을 해부할 때 우리는 미주 신경, 특히 이 전방 미주 신경의 위치를 매우 잘 알고 있습니다. 그것은 필수적인 것이 아닙니다. 우리는 암에 대한 좋은 마진을 얻고 멋진 해부 비행기를 가지고 있는지 확인하기 위해 더 많은 것을 찾고 있습니다. 그리고 우리는 어쨌든 미주 신경을 희생하는 경향이 있으므로 큰 문제는 아닙니다. 다시 말하지만, 그녀는 많은 치료 효과를 가졌습니다. 내가 의미하는 바는 그녀가 식도암 치료에서 신 보조 화학 방사선 요법을 받았다는 것입니다., 그래서 우리가 발견 한 것은 다양한 정도의 유착, 섬유 - 섬유 - 섬유 조직이 있다는 것입니다.

챕터 7

그래서 우리의 식도 틈새가 둘로 해부되면서, 우리는 올바른 crus로 이동할 것입니다. Mike는 올바른 crus를 잡을 것입니다. 그는 옆으로 돌아서-그것을 잡기 위해 최선을 다하십시오. 좋다. 그리고 그것을 붙잡고 우리는 여기 식도를 따라 열릴 것입니다. 식도 틈새에서 움직이고 해부할 때 수술 초기에 만들려고 하는 요점 중 하나는 피할 수 있다면 흉막 공간에 들어가지 않는 것입니다. 때때로, 당신은 오른쪽 또는 왼쪽 흉막 공간에 들어가고, 나는 그것이 기복막, 약간의 기흉, 때로는 약간의 저혈압으로 어려움을 초래하여 수술을 다소 더 어렵게 만들 수 있기 때문에 그것을 피하는 것을 좋아합니다. 매우 붙어 있고, 이렇게 붙어있는 것을 본다면, 우리는 종양에 좋은 마진을 얻기 위해 crus의 근육을 약간 가져 오는 것을 주저하지 않습니다. 우리는 안전하게 일할 수 있는 해부 평면에 들어갈 수 있기를 원합니다.

우리가 걱정하는 틈새의 구조 - 우리는 어쨌든 가슴에있는 사람들을 나누기 때문에 문제가되지 않는 미주 신경에 대해 이야기했습니다. 뒤쪽과 틈새의 열등한 측면에서 복부 대동맥을 실행할 수 있으며 누군가가 상당한 신보조 요법을 받았을 때 오히려 순응할 수 있으므로 어떤 대가를 치르더라도 그것에 부딪히지 않도록 주의하고 싶습니다. 그리고 우리는 흉막 공간에 대해 이야기하고 적어도 초기에는 흉막 공간으로 들어가는 것을 피하려고 노력했습니다. 나중에 복부의 마지막 단계로 틈새에서 해부를 완료 할 때 우리는 그 시점에서 흉막 공간에 들어가는 데 반드시 신경 쓰지 않지만 지금은 그렇게하고 싶지 않습니다. 식도, 상당한 치료 효과, 오른쪽 crus, 틈새의 우수한 측면이 있음을 알 수 있습니다.

챕터 8

우리는 왼쪽 위 동맥과 정맥을 골격화하기 위해 움직일 것이고, 여기서 움직이는 것은 Mike의 지팡이가 내가 잡고 있는 곳으로 들어 올려질 것이라는 것입니다. 우리는 낮게 내려와서이 척추를 골격화해야합니다. 올리다. 잘 했어요. 그래서 우리는 조금 더 낮게 머물면서 시계 방향으로 조금 더 돌리기를 희망합니다. 왼손을 공중에서 똑바로 들어 올리십시오. 우리는 왼쪽 위의 척추를 따라 조직을 열고 있습니다. 우리는 왼쪽 위 정맥이 항상 또는 일반적으로 열등하고 동맥이 척추에서 우월하다는 것을 알 수 있습니다. 이것은 정맥입니다. 동맥이 여기 있습니다. 비장 동맥은 체강 축에서 벗어나 비장쪽으로 떨어져 나가며 나중에 명명 될 다른 구조입니다. Mike는 그보다 조금 더 낮게 갈 것이고 그는 여기에서도 다음 물기를 가져갈 것입니다. Mike가 거기에 몸을 기울일 때 우리가 이 척추를 쓸고 있는 바로 거기에 약간의 결절 조직이 있는 것을 볼 수 있습니다, 그리고 이것은 스테이플러로 분할되는 경향이 있습니다 - 그러나 우리는 위의 더 큰 곡선을 자유롭게 하는 것을 포함하는 위장에 대해 해야 할 일이 있기 때문에 수술의 이 시점에서 그렇게 하는 경향이 없습니다. 짧은 위 혈관 복용. 나는 이 혈관을 온전하게 유지하고 나중에 이것을 나누는 것을 좋아합니다 - 내가 devas하지 않기 위해 더 큰 곡선 해부를 완료한 후 - 초기에 위를 황폐화시킵니다.

이제 우리는 여기서 조금 더 해부로 이동할 것입니다. 그래서 Mike는 척추의 맨 위에 있는 조직의 일부를 들어 올릴 것입니다. 멋진 비행기가 있으니 더 낮게 지내세요. 좋다. 다시, 우리는 왼쪽 위의 기저부를 향해 복강의 기원을 향해 골격화하려고합니다. 다음은 이전에 오른쪽 crus에서 완료한 해부입니다. 이제 그것을 공중으로 들어 올리면 그 시점에서 이 모든 노드 조직이 공중으로 올라가면서 공간을 나눌 준비가 되었다고 생각합니다. 좋아, 그리고 그들의 비장이 복강에서 나옵니다. 우리는 원점에서 비장 바로 위를 나눌 것입니다.

챕터 9

이제 우리는 더 작은 주머니로 들어가는 창을 찾기 위해 더 큰 곡선으로 이동하는 이 작업을 수행하는 방식으로 최소한 다음 단계로 이동합니다. 그녀는 여기에 일종의 중복 된 위장을 가지고 있습니다. 그러나 다시, 그녀는 멋지고 날씬하기 때문에 Mike는 배를 크게 물려고 노력할 것입니다. 그는 그것을 - 아니 - 그들을 포함하지 않고 그 배의 꼭대기로 가져갈 것입니다, 마이크는 위로, 위로, 위로. 그것은 분출되지 않았지만 좋은 넓은 물기로 장막 눈물이 생기지 않도록합시다.

그리고 이제 우리는 그녀가 아주 멋지게 제시하는 우리의 작은 주머니로 들어가는 창을 찾을 것입니다. 우리가 해부의 이 부분을 통해 작업할 때 맥동하는 오른쪽 위 배피체와 아주 좋은 얇은 창을 볼 수 있습니다. 이것은 MIE에서 매우 어려운 부분일 수 있습니다. 사실, 나는 특히 우리가 보는 비만 환자 중 일부에서 더 어려운 것 중 하나가 될 수 있다고 생각합니다 - 복부의이 부분과 해부의이 부분에 대한 올바른 창을 찾으십시오. 우리는 위장의 중간 지점에서 일종의 일을하고 움직이는 경향이 있습니다 - 조금 열등하고 조금 우월합니다. 나를 향해 손길만 대십시오. 이 환자들 중 일부에게는 당신이 들어가는 곳과 얼마나 많은 징조 (더 큰 omental fats가 가슴으로 끌어 올려 졌는지), 그리고 얼마나 가까이 epiploic에 도달하는지에 관해서는 미세한 선이 있습니다. 네, 그래서 우리는 더 큰 곡선을 따라 위로 올라가면서 위장에 인접한 맥동을 계속 볼 수 있는 에피플로릭을 보존하고 있습니다. 우리가 다음에 찾는 경향이있는 것은 - 여기에 단지 중복이 있습니다 - 일부는 짧습니다 - 짧은 위장에 뛰어 들었습니다.

종종 오른쪽 위 배체가 끝나고 짧은 위가 시작되는 창이 있는데, 아직 도달하지 못했습니다. 여기에서 더 나은 노출을 얻기 위해 손을 위로 움직이고 싶습니까? 오른손으로 손을 뗍니다. 왼손을 잡고 바로 잡으십시오. 다시 말하지만, 위를 조작하는 원리는 장막 파열을 생성하지 않고 그것을 유지하기 위해 크고 넓은 물기이며, 간질 체에서 나오는 혈관으로 내려옵니다 - 방해하지 않기 위해 - 그리고 우리가 여기서 보고 있는 것은 에피오릭 엔딩의 일부이며 아마도 여기에서 시작하는 창과 함께 여기에 짧은 쇼티가 나타나기 시작합니다. 그래서 우리는 여기서 우리의 첫 번째 짧은 위라고 생각하는 것에 도달하고 있습니다. Mike는 그와 발을 향해 조금 더 긴장을 줄 것이고, 이 시점에서 우리는 바로 위장으로 뛰어오르는 것을 좋아합니다. 우리는 내가 볼 수있는 한 epiploic을 만나지 못했습니다. 당신은 여기 얇은 조직에 있습니다. 우리는 짧은 위를 취할 수 있습니다, 그리고 나는 싶습니다 - 일단 우리가 짧은 위를 복용하기 시작하면, 우리는 위장에 머물면서 이것을 나누고 좋은 비행기를 찾습니다. 그래서 당신은 간다.

때로는 쇼티를 천천히 착용하고 때로는 하모닉 메스로 빠르게 착용합니다. 나는 둘 사이에 큰 차이를 발견하지 못했습니다. 이제 마이크가 손을 위로 올리도록 하겠습니다. 그러나 우리가 아직 왼쪽 위 동맥을 채취하지 않은 이유 중 하나는 해부의이 부분 때문입니다. 혈액 공급이 있는 위장에서 작업하는 것은 이미 다소 손상되었고 우리는 그것을 조작하고 있습니다. 모든 설정. Mike는 그에게 더 많은 견인력을 줄 것이고, 우리는 그렇게 하면서 짧은 위 혈관을 취하면서 더 큰 곡선을 계속 올라가고 있습니다. 궁극적으로, 우리는 왼쪽 위장에 도달 할 것입니다 - 내 말은 - 예, 아마도 왼쪽 crus.

나는 여기서 계속 일할 것이다. 그것은 작은 위가 아래로 다시 뒤집히는 것입니다. 소년, 오늘 큰 중복 위 - 함께 일할 것이 많습니다. 당신을 향해 그냥 스미지, 넵. 이것은 이 조직이 비장 힐룸에 얼마나 단단한지에 대해 더 큰 곡선을 따라 비장 힐룸으로 올라올 때 다양하게 어려울 수 있습니다. Mike는 할 수만 있다면 조금 더 견인력을 줄 것입니다. 거기에 쇼티가 있습니다. 그게 다야, 마이크. 엎드려 있으면 조심스럽게 움직일 것입니다. 나는 다시 잡아야한다. 네, 거기를 다시 잡으십시오. 네. 그게 다야-당신을 향해. 부드러운. 좋아, 여기 배를 부드럽게 잡았으면 좋겠어. 당신을 겨냥하십시오. 네, 뒤집으세요. 나는 그 절연 된 팁을 티슈쪽으로 유지할 것입니다. 나는 악기의 곡선이 여기에서 정확히 유리하지 않을 수 있다는 것을 알고 있지만, 매우 뜨거운 초음파 팁으로 아무것도 태우지 않는 것이 더 중요합니다. 그래서 이제 우리는 비장에서 위를 동원했습니다. 우리는 다시 왼쪽 crus를 향해 작업하고 있습니다. 우리는 - 우리는 우리의 해부를 맨 위로 만날 것입니다. 당신을 향해 조금 더 견인-부드럽게. 보시다시피, 우리의 해부가 틈새의 상단을 가로질러 오고 있습니다. 다음은 왼쪽 crus를 따라 더 큰 곡선에서 오는 해부입니다. 이것이 우리가 여기서 폭로하는 왼쪽 crus입니다. 나는 Mike에게 적절한 비행기를 주기 위해 이 티슈를 텐트를 치고 있고, 여기 내가 텐트를 치고 있는 우리의 왼쪽 크루가 있습니다. 다시 말하지만, 우리는 왼쪽 흉막 공간에 들어 가지 말 것을 강조합니다 - 결국 그렇게한다면 재앙이 아니라 마취과 의사를 행복하게하고 우리를 행복하게 유지하기 위해 지금 그것을 피하려고 노력합니다.

좋아, 그건 조금이야 - 그래서 나는 Mike가 부드럽게 손을 뻗어 여기 안저의 뒷부분을 잡도록 할 것입니다. 다시, 부드러운 물기, 큰 물기 - 장막 눈물이 없습니다. 그가 이것을 주기적으로 떨어뜨려도 상관없습니다 - 사실이 아닙니다 - 너무 많은 트라우마를 입히지 맙시다, 하지만 우리가 여기서 마지막 비트로 이동하면서 이 물건을 내려놓고 싶습니다. 마이크, 여기 바로 기대세요. 다시 말하지만, 우리는 왼쪽 크루스에서 위 식도를 작업하고 있습니다. 잘 했어요. 그 해부 평면을 만들기 위해 계속 노력하고 있습니다. 네, 배쪽으로 자릅니다. 좋다. 그리고 다시-거기서 끝내세요, 마이크. 예. 훌륭한.

따라서 이 부분이 꽤 완성되면 - 그리고 우리는 조금 후에 조금 더 많은 작업을 다시 할 것입니다 - 우리는 더 큰 곡선 해부를 멈췄던 위의 앞쪽 측면으로 돌아갈 것입니다. 이것은 우리가 오른쪽 위 배상계를 보존하던 부분입니다. 여기에서 해부 평면을 볼 수 있습니다. 이 해부를 일반적으로 유문 수준까지 운반하십시오. 나는 아이버 루이스를 위해 코체리하는 경향이 없습니다. 물린 크기에 주의하십시오. 나는 이것이이 작업의 까다로운 부분이 될 수 있다고 생각합니다. 여기 췌장. 그거에요. 조금 더 높게. 마지막으로, 우리는 배를 올릴 것입니다. 위 안저의 뒤쪽 부분은 우리가 할 수있는 한 최선을 다해 epiploic에서 다시 멀리 떨어져있는이 중 일부를 취할 수있게합니다 - 여기 아래의 유착 - 얇음 - . 더 얇은 유착. 췌장이 바로 우리 뒤에 있습니다.

좋아, 그래서 나는 그녀를 보면서 그녀의 유문이 실제로 여기에 있다고 생각합니다. 동의하십니까? 동의하다. 그리고 도관의 이동성에 대한 테스트 중 하나는 유문이 그녀의 오른쪽 crus까지 도달할 것인지 여부이며, 분명히 그렇게 하므로 이 시점에서 우리는 더 큰 곡선 해부를 마쳤다고 생각합니다. 우리는 위 간질 체질까지 확장되는 좋은 맥박을 가지고있는 것 같습니다. 우리가 윗부분을 자유롭게 한 것처럼 보입니다 - 위로 확장되고, 위로 확장되고, 위로 확장되는 아주 좋은 맥박 - 그리고 우리는 문합을 넣을 더 큰 곡선을 해부했습니다. 우리는 우리가 할 수있는 한 위장에 거의 외상을 입지 않았습니다 - 우리가 할 수있는 한 부드럽게 그것을 조작하려고 노력하십시오.

제10장

이제 더 큰 곡선 해부가 완료되었으므로 수술의 이 부분에서 보존한 왼쪽 위 동맥과 정맥을 채취하여 위가 어렵고 때로는 어려운 해부에서 회복하는 데 도움이 된다고 생각합니다. 우리는 혈관 스테이플러로드를 사용합니다. 뒤집어 라. Mike는 이 부분을 위장으로 가져가기 위해 바로 여기에서 들어 올릴 것입니다. 잘 했어요. 팁은 반대편에 있습니다. 좋다. 좋아, 그걸 가져갈래? 네. 이것은 왼쪽 위 동맥과 정맥의 분열이며, 다시 우리에게 위장의 이동성을 더 많이 제공합니다. 이제 우리가 할 일은 종격동까지 조금 더 해부하는 것입니다.

제11장

우리는 위장에 위 도관을 만들 때 모든 것을 복부로 내려 가기 위해 약간의 식도 해부를 좋아합니다. 이것을 들어 올리십시오 - 분할 된 왼쪽 위 동맥과 정맥 스테이플 라인에서 들어 올리는 것이 이제 우리의 전형적인 다음 움직임입니다. 그래서 그는 이러한 종류의 후방 심위 부착물을 청소하고 있습니다. 여기서 우리가 볼 수 있는 것은 왼쪽 크루스, 오른쪽 크루스, 상당한 치료 효과가 있는 위, 완전히 동원된 위 안저입니다 - 지금 아래로 당기십시오 - 실제로 꽤 좋아 보이며, 우리는 도관 생성을 마친 후 틈새에서 조금 더 해부를 할 것입니다. 여기서 더 작은 곡선을 되돌아보고, 그 중 일부를 취하고, 올바른 위를 조금 보존합시다. 왜 이것을 여기에서 들어 올리지 않습니까? 잘 했어요.

제12장

이것들은 약간의 얇은 유착입니다 내 투관침을 보여줄 수 있습니까? 미안해요. 얇은 나머지 위장 omentum 유형 조직 - 그리고 우리가 그것을 완전히 완료했는지 확인합시다. 좋아, 알았어. 그래서 저는 이 시점에서 우리가 도관을 할 준비가 되었다고 생각합니다. 우리는 다른 포트를 넣어 5 개의 복강경 포트를 가지고 있습니다. 오른쪽 하단 사분면에 포트가 하나 더 있습니다. 이 포트는 바로 아래에 있는 손의 너비 정도입니다 - 카메라를 잡으세요 - 알겠습니다 - 쇄골 중간 선에 있는 손 바로 아래에 있는 손의 너비로, 공장루 절개술에 대해 이야기할 시간을 제공합니다.

제13장

나는 다시 영양학적으로 건전한 대부분의 환자들에게 공장술을 시행하지 않았습니다. A 5, 제발 - 우리는 5를 얻을 수 있습니까? 그냥 5? 예. 영양학적으로 건전하고 도관이 건강해 보이는 사람. 나는 언제든지 돌아와서 나중에 넣을 수 있습니다. 그들이 실패한다면, 나는 그것이 때때로 득보다 실이 더 많다는 것을 알게 됩니다. 많은 외과의에게 공장 절개술은 식도 절제술 실습의 일부입니다. 좋아, 고마워 아샤. 그래서 위 도관을 만드는 첫 번째 라인업은 수술 외과 의사의 왼손이 우리의 늑골 하 포트를 통과하고, 스테이플러는 오른쪽 쇄골 선의 작동 12mm 포트를 통해, 카메라는 왼쪽 쇄골 선의 왼쪽 12mm 포트를 통해 들어옵니다. 그래서 스테이플은 여기 수술 외과 의사의 항구를 통과하고 있습니다. 그는 이것을 들어 올릴 것입니다 - 이 작은 곡선 omentum에서, 그리고 우리는 혈관 스테이플러 하중을 사용하여 혈관을 따라 나눕니다 - 더 작은 곡선을 따라 혈관을 나눕니다.

그래서 우리는 시작하고 싶습니다. 여기를 보면 여기 유문이 있습니다. 여기에 위장의 antrum이 있습니다. 우리는 만날 것입니다. 여기 우리의 - 아마도 우리의 오른쪽 위가 이것을 통해 올라옵니다. 우리는 이것의 일부를 발견하고 바로 거기에서 엎드려 있을 것입니다. 당신은 그것에 동의합니까, 마이크? 동의하다. 다시 말하지만, Mike의 목표는 - 예, 당신은 그것에 만족합니까? 오픈, 예-조금만 더 올라 오세요. 조금 위로 - 좋아. 그것은 바로 벽에 붙어 있습니다. 동의해요. 가져 가세요? 네, 가져 가라. 유문이 다시 여기에 있습니다. 약 3 분의 1에 뛰어 오르는 것이 좋습니다. 이제 두꺼운 조직 스테이플러 하중을 사용하여 나머지 도관을 만듭니다. 이것은 조정 된 3 인 팀 노력입니다 - 마이크, 잠시 카메라를 가져 가라 - 수술 외과의는 위의 작은 곡선면을 계속 잡고 두 명의 조수 - 하나는 epiploic 상단의 짧은 위 혈관 근처에서 더 큰 곡선을 잡고 하나는 그것을 잡을 것입니다. 이것은 우리가 위 도관을 정사각형으로 만들 수있게합니다 - 위 도관을 정사각형으로 만들고, 약간 늘립니다 - 그리고 이것을 잠시 동안 잡으십시오, Asha- 그리고 일을 똑바로 유지하십시오.

따라서 우리의 목표는 스테이플 라인을 더 큰 곡선으로 똑바로 유지하는 것입니다. 닫다. 그것에 만족하십니까? 네, 좋습니다. 가능한 한 도관의 너비를 약 5-6 센티미터로 유지하십시오. 네, 좋습니다. 마이크, 카메라를 가져가세요. 카메라를 원하십니까? 들어오세요. 돋다. 위아래로 똑바로 유지하십시오. 그래서 여기서 더 큰 곡선을 따라 손을 위로 움직일 것입니다. 우리는 아샤의 손을 여기쯤 아래로 옮길 것입니다. 그것에 만족하십니까? 행복한. 좋아, 받아. 그래서 나는 계속 위로 올라가서 다시 더 큰 곡선을 따라 움켜 잡습니다. 이것들은 우리의 분열 된 짧은 위입니다. 나는 일을 똑바로 유지하려고 노력하고있다. 뒤로 물러나세요, 마이크. 이거 보여줘. 뒤틀리지 않고 나선형이 아닙니다. 나는 심장에서 조금 떨어져있을 것입니다. 치료 효과가있는 곳과 생존 가능한 위장이있는 곳을 거의 구분할 수 있습니다. 그래서 마이크가 여기 이 항구를 따라 바로 올라올 것입니다. 우리는 위의 윗부분을 조금 버리는 경향이 있습니다. 네, 좋습니다. 예. 그리고 우리는 단지 행진하면서 우리의 도관을 만들고 있습니다. 심지어 물기. 좋다. 대. 그래. 네, 좋습니다. 고마워 아샤. 그래서 우리는 한 입 더 먹어야합니다. 그녀를 완전히 벗어, 마이크.

여기서 마무리하겠습니다. 멋지고 건강 해 보입니다. 우리는 함께 일할 위장이 많을 것입니다. 우리는 가슴에 필요한만큼 높이 갈 것입니다. 마이크, 카메라를 잡아. 오늘날의 일반적인 것보다 더 얇은 도관입니다. 그러나 그녀는 매우 활기찬 맥박을 가진 것처럼 보였고, 나는이 매우 치료 된 위장 심장에서 벗어나고 싶습니다. 다시 말하지만, 우리는 아마도 여기 어딘가에서 문합을 만들고 이 중복 위를 약간 절단할 것입니다. 네, 바로 거기입니다. 그래, 하나 더 가져가도 돼, 아샤. 네. 이제 - 좋아, 마이크. 잠깐 멈춰. 똑바로 펴십시오. 좋아, 그래서 우리는 오늘 건강해 보이는 위 도관을 한 번 더 물었습니다. 밀어 올리십시오. 그래, 좋아. 대. 네, 제 팁이 보입니다. 나는 우리가 좋다고 생각한다. 이것이 마지막입니다. 대. 여기 우리의 도관이 있습니다-매우 건강 해 보이고, 매우 중복 해 보이며, 매우 이동성이 있습니다. 나는 오늘 그것에 매우 만족합니다 - 바로 실행 가능한 것처럼 보입니다 - 그리고 우리의 맥박은 우리가 끝낸 곳까지 오고, 우리의 창문이 있습니다. 우리가 짧은 위를 찍은 곳이 있습니다. 우리는 아주 잘 보이는 도관을 가지고 있습니다.

제14장

그래서 이제 우리가 이야기했듯이 GE Junction에서 조금 더 해부(밀폐 제발)를 할 것이므로 이것은 기흉이나 흉막 공간으로 들어갈 걱정 없이 위와 식도를 가슴으로 동원하는 것입니다. Mike는 오른쪽을 잡을 것입니다 - 오른쪽은 조금 더 높습니다. 나는 이것을 끌어 내릴 것입니다 - 이런, 당신은 매우 치료 된 식도가 있음을 알 수 있습니다. Mike는 오늘 우리와 함께 할 근육의 약간의 조각을 가져갈 것입니다 - 틈새에서 식도 주위의 여백을 얻으십시오 - 아마도 가장 큰 물기는 아니지만 계속 동원하십시오 - 우리는 가슴으로 원주쪽으로 동원 할 것입니다. 거기에 약간의 왼쪽 크뤼가 시야에 들어오고 있습니다. 그는 그것의 손길만 나눌 것입니다. 좋다. 그리고 나는 배를 잡고 이런 식으로 들어 올릴 것입니다. 마이크가 쓸어 버릴 것입니다.

그래서 우리가이 그림으로 볼 수있는 것은 흉막입니다. 마이크가 흉막을 쓸고 있습니다, 그 작은 흰색 가는 선, 멀리. 우리는이 시점에서 복부 대동맥 또는 대동맥에 대해 생각하고 있습니다. 청소하다. 그런 다음 이러한 유착을 제거합니다. 해부 - 얇은 어설픈 물건. 우리는 일종의 치료 영역 위에 있습니다. 우리가 방금 논의한 바와 같이, 우리가 식도 틈새를 통과 할 때 복부 대동맥이 있습니다. 그것은 가깝고 방사선이 조금 더 공격적이라면 오히려 붙어있을 수 있습니다. 이 부위에는 복부 대동맥이 있고, 흉막이 있고, Mike는 그것을 조심스럽게 해부하고 식도를 가슴으로 동원합니다. 청소하다. 다시 말하지만, 바로 흉막의 멋진 전망 - 그가 해부 할 흉막의 아주 좋은 전망. 우리가 올바른 가슴에 들어가면 큰 문제는 아닙니다 - 어쨌든 몇 분 안에 들어갈 것이지만 더 깨끗한 수술을 할 수 있습니다.

Mike는 이제 여기에서 식도와 배를 잡을 것입니다. 예. 우리는 여기서 약간의 전방 해부를 할 것입니다. 여기 우리는 틈새의 우월한 측면에 있습니다 - 내 그립으로 틈새를 얻었습니다. 마이크가 왼손으로 세게 당기고 있습니다. 그는 지금 조직을 노출시키기 위해 청소하고 조심스럽게 나누고 있습니다 - 우리가이 영역에서 광범위한 조직을 채취 할 때 미주 신경에 대해 크게 걱정하지 않습니다. 스윕, 스윕, 스윕. 대. 지금 당신을 향해 당기면 여기에서 우리는 왼쪽 crus를 따라 작업하고 있습니다. 가능하면 왼쪽 흉막 공간에서 벗어나고 싶습니다. 나는 왼쪽 크루를 부드럽게 내 쪽으로 집어넣고 있다. 당신은 대동맥을 꺼내고 있습니다 - 다시 식도 가까이에 자신을 보여주고 ... 좋아, 그리고 거기에 간다-한 번 더 물기. 상황이 실제로 환자를 방사한 곳 위에 도달하고 있으므로 가자-아마도 여기에 또 다른 약간의 동원이 있을 것입니다. 마이크는 어떻게 생각해? 예. 우리는 그것을 꽤 쉽게 얻을 수 있습니다. 예. 대. 청소하다. 청소하다. 대. 좋아, 한 번 더-한 손 더-거기의 틈새에서. 와우, 거기에 많은 치료 효과가 있습니다. 한 번 더 너를 향해 가져가도록 할게.

Asha, 우리는 일종의 18센티미터에 0-에티본드가 필요합니다. 당신을 향해. 이 도관을 표본에 고정하기 위한 봉합사입니다. 좋아요 - 그 얇은 물기가 바로 거기에 있습니다. 그래. 좋아요, 그래서 우리가 볼 수 있는 것은 기본적으로 밑바닥에서 분할된 체강 축이 있다는 것입니다. 우리는 거기에 보존된 비장 동맥을 가지고 있고, 거기에 보존된 일반 간동맥을 가지고 있으며, 왼쪽 위는 그 기저부에서 바로 분할되었습니다 - 원위 식도에 대한 많은 치료 효과가 위의 심장으로 들어가지만, 우리는 그것을 보존하고 저장하기 위해 도관을 만듭니다 - 우리가 식도를 재건하는 데 사용한 생존 가능한 위와 위장으로 보이는 것. 오늘날 우리는 식도의 크기를 복제하는 매우 얇고 멋진 도관을 가지고 있으며, 이것이 우리의 목표입니다. 우리는 여기에서 더 큰 곡선을 따라 아주 좋은 위상피성 맥박을 가지고 있습니다. 나는 우리가 창조물에서 도관을 비틀거나 돌린 것처럼 느끼지 않습니다.

제15장

그래서 이것이 완료되면, 이제 우리는이 두 가지를 함께 붙일 것이므로 가슴에 가져옵니다. 이를 위해 우리는 바로 여기에있는 도관의 상단에 매트리스 봉합사를 놓습니다. 예. 조금-네, 좋습니다. 네. 그리고 지금 내려갑니다. 예 아래로, 아래로, 아래로. 우리는 적절한 방식으로 방향을 유지할 수 있도록 멋진 넓은 매트리스를 만듭니다. 그리고 이제 여러분은 아래로 내려가서 여기에서 이것의 끝까지 위에서 아래로 올라갈 것입니다 - 좋습니다. 그래서 우리는 ... 분할된 도관에 대한 위의 더 큰 곡선은 우리가 이것을 적절한 방향으로 가슴으로 가져오는 데 다시 도움이 될 것이라고 생각합니다. 좋아, 글쎄 ... 그것은 수술의 복부 부분에 관한 것입니다. 어떤 생각, 마이크, 공유하고 싶습니까? 나는 그녀의 해부학이 상대적으로 말해서 오늘날 우리에게 꽤 쉽게 만들었다고 생각하며, 맥박이 간질 체에서 좋다고 생각합니다. 그리고 제 생각에는 - 작업할 위장이 많습니다 - 우리는 가슴으로 끌어올릴 수 있는 많은 도관을 갖게 될 것입니다.

제16장

그래서 우리는 항구를 폐쇄 할 것이고, 여러분은 항구 배치를 확인하고 싶습니다. 정말 중요하다고 생각합니다. 이제 침대를 낮출 수 있어, 마커스도. 그러니 마이크, 왜 당신은 - 그냥 - 그냥 - 우리가 무엇을 보여주기 위해 - 그것은 좋은가. 지금 낮추십시오.

제17장

[내레이션 없음]

제18장

그래서 이것은 견갑골의 끝입니다. 그것이 우리가 항구를 설정하는 일종의 기지입니다. 이들은 가슴의 뒤쪽 부분이나 가슴 뒤쪽에있는 두 개의 외과 의사 작업 포트입니다. 일종의 눈에 띄는 갈비뼈가 있는데, 아마도 바로 8번째 내부 공간 정도일 것입니다. 여기가 카메라 포트입니다. 이것은 여기 우리의 견인기 포트이고 이것은 여기에 작은 흡입 포트입니다. 외과의는 이 두 포트를 통해 작업하고, 카메라는 여기를 통해, 견인기는 여기를 통해, 흡입 - 해부를 돕기 위해 이 포트를 통해 흡입 관개기를 사용합니다. 일반적인 - 약 5 포트 설정. 우리는 처음에 가슴에 들어가기 위해 여기에 있는 카메라 포트로 시작합니다.

그래서 우리는 잘 격리 된 오른쪽 오른쪽 폐로 가슴을 간단히 살펴볼 것입니다. 여기 이 갈비뼈 바로 위에, 그래서 내가 바로 거기에 있습니다, 마이크. 더 뒤로 이동-예. 이것은 - 결국 이 후방 - 이 후방 하부 포트는 식도와 함께 위의 문합 및 문합 기술을 돕기 위해 가슴 부분의 두 번째 단계에서 확대할 포트입니다. 퍼져, 네-거기. 좋다. 좋아, Mike는 두 번째 작업 포트를 넣을 것입니다 - 아마도 여기에 있을 것입니다. 그래서 우리는 수축 포트를 넣었습니다 - 이것은 우리가 폐를 수축시키는 데 사용하는 일종의 팬 견인기입니다. 나는 모든 균열의 합류점에 그런 종류의 것을 넣었습니다. 네. 그리고 우리는 또한 문합의 일부에 이 포트를 사용할 것입니다. 간 견인기가 필요합니다. 팬 견인기를 잡기 위해 두 번째 간 견인기를 사용합니다. 이것은 의대생이나 다른 레지던트가 우리를 돕기 위해 오는 대신입니다. 그래서 내가 간 견인기를 사용하여 간을 상승시키는 곳 - 이것은 팬 견인기를 잡고 폐를 고정하는 데 사용하는 간 견인기입니다. 잠시 후에 볼 수 있습니다.

그래서 우리에게 조금 더 노출을 얻기 위해 Mike는 Endo Stitch 장치에서 Ethibond 봉합사를 찍을 것입니다. 그녀는 몹시 상승 된 간을 가지고 있지 않으며, 우리는 오늘 이것을하지 않고도 도망 갈 수 있습니다.하지만 때로는 어려운 가슴에 중요한 기술이라고 생각하기 때문에 기술을 보여줄 것입니다. Mike의 왼손으로 그는 폐에 기대고 Mike를 위해 중앙 힘줄을 들어 올릴 것입니다. 그는 그것을 통해 물기를 넣을 것입니다. 다시 들어가십시오. 이 봉합사를 매트리스로 만들기 위해 두 번째 물기를 가져갈 것입니다. 대. 그리고 이제 우리는 근막 폐쇄 장치를 사용하여 또 다른 절개를합니다. 우리는 이 작은 장비를 사용합니다 - 이 작은 장비, 이것은 복부의 근막을 닫을 수 있는 것이지만, 우리는 이것을 사용하여 봉합사를 잡습니다, 그래서 Mike는 늑골 가장자리 바로 위에 있는 가슴으로 들어와서 그것으로 손을 뻗을 것입니다. 그리고 두 개의 봉합사를 잡으십시오. 알았어요. 좋다. 스냅이 벗겨집니다. 네, 그리고 그 두 가지를 말리십시오.

그래서 우리는 그것들을 -를 통해 가슴 벽을 낮게 가져옵니다. 계속 하세요. 이제 둘 다 얻었고 약간의 견인력을 가하면 이 다이어프램을 철회할 수 있습니다. 이것은 팬 견인기입니다 - 폐를 수축시키는 데 도움이됩니다. 그거에요. 그래서 이것은 식도를 노출시키는 데 도움이되며 식도 침대는 - 팀, 아래로 - 살펴보십시오 - 그리고 여기 가슴에서 식도가 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 일부 두개하 신경 - 그리고 가슴에서 조금 더 높은, 나는 azygos 정맥을 봅니다, 우리는 어느 시점에서 오늘 분열을 끝낼 것입니다.

따라서 마지막 포트는 카메라 포트와 간 견인기 또는 팬 견인기 사이의 앞쪽 가슴에 있는 이 작은 흡입 포트입니다. 그래. 이것도 잠깐만 기다려, 조쉬. 내게로 돌아와. 좋다. 좋아, 그래서 우리의 설정은 수술 외과의가 초음파 메스를 가지고 있다는 것입니다. 그는 한 손에 움켜 쥐고 있습니다. 나는 테이블의 내 측면을위한 조수로 흡입하고 있습니다-우리는 식도 침대를 노출시키는 다른 포트를 통해 팬 견인기를 가지고 있으며, 우리의 초기 단계는 가슴을 둘러 보는 것이 었습니다.

제19장

흉부 전이성 질환의 잔재는 못했습니다. 그래서 마이크가 손을 뻗을 것입니다. 그는 오른쪽 하엽의 왼쪽 부분을 잡을 것입니다. 이것을 들어 올리면 이쪽의 하부 폐 인대를 제거 할 것입니다.

이것은 가슴에서 해부를 시작합니다. 우리가 식도 주변의 여백 측면에서 찾는 것은 이것을 없애려고 합니다. 우리는 심낭을 내측으로 찾습니다. 우리는 반대쪽 흉막 또는 왼쪽 가슴 흉막을 깊게 찾으려고 노력하고, 그 영역은 우리의 측면 여백입니다. 그래서 Mike는 여기에서 약간의 방사 조직을 통해 작업하고 있습니다. 이것은 아마도 평소보다 약간 두껍습니다. 그리고 우리는 아마도 곧 복부에서 가슴으로 해부할 것입니다. 우리는이 해부를 먼저하는 경향이 있습니다 - hilum의 뒤쪽을 따라 내측 해부. 거기에 잠깐 머물러 있으면 복부에서 약간의 액체가 나오는 해부 평면이 있습니다. 그리고 저는 끊임없이 조직을 밀고 흡입합니다 단열재가 없기 때문에 흡입합니다 - 우리는 가슴에 단열재를 사용하지 않으므로 자유롭게 흡입 할 수 있습니다.이 해부를하는 동안 연기를 배출하는 데 도움이되고 혈액을 배출하는 데 도움이됩니다. 그래서 Mike는 이것을 거의 내려 놓았습니다. 우리는 달리지 않습니다-우리는 이쪽의 하부 폐정맥에 부딪 히고 싶지 않습니다. 여기에서 해부를 이 비행기로 전환할 수 있습니다. 우리의 식도가 있고, 이것이 심낭이며, 여기이 부위에서 제거 할 얇은 조직이 있습니다.

그런 다음 우리는 북쪽으로 계속 이동할 것입니다 - 다시 우리의 중간 평면을 찾으십시오. 예. 다시 말하지만, 우리는 이 경정맥하 림프절을 채취할 것입니다. 우리는 우리가 보는 모든 식도 주위 결절을 모을 것입니다. 우리는 - 우리는 일반적으로 돌아올 것입니다. Mike는 바로 여기에서이 구조를 피하고 싶어합니다. 내려올 때 오른쪽 줄기 기관지 인 흉막을 통해 희미하게 볼 수 있지만 여기서는 조금 위로 향하겠습니다. 나를 향해 일어나라, 그러면 우리는 잠시 후에 돌아와서 이 레벨 7 또는 카리널 하부 노드 중 일부를 모을 것이다. 그리고 우리는 식도에 영양을 공급하는 이 얇은 혈관 중 일부를 여기에서 가져가고 있습니다. 다시 말하지만, 우리는 이것이 열리면 돌아와서 이 영역에서 노드 해부를 완료할 것입니다. Mike는 흉막을 식도까지 열 것입니다. 아지고스 정맥까지 멀리 떨어져 실례합니다. 가십시오 - 바로 아래에 있는 조직. 대. 대.

다시 말하지만, 우리는기도에 대해 잘 알고 있으며기도에 대해 걱정하고기도에서 조금 떨어져 있으려고 노력합니다. 우리는 해부를 열등하게 마무리 할 것입니다. 이제 당신을 향해-아니, 잠시 당신을 향해.

우리는 이 두 점을 연결하기 위해 여기에서 이 작은 조직을 완성할 것입니다 - 예, 복부 해부와 가슴 해부 사이에 있는 밴드입니다. 됐어요. 대. 나는 마음에있다. 그것이 그녀를 괴롭히는 지 알려주세요. 나는 심낭을 밀고있다. 나는 심장을 밀고있다. 우리는 멋진 중간 비행기를 얻었습니다. Mike는 이것을 계속 얇게 만들 것입니다 -이 얇은 밴드를 가져 가십시오. 우리는 표본과 위를 가슴으로 가져 오기 전에 많은 해부를합니다. 우리는 우리가 할 수 있는 한 이 해부의 많은 부분을 그의 노력 - 당신이 그것을 가슴에 올리는 것보다 이 시점에서 물건을 더 깨끗하고 조금 더 쉽게 작업하도록 유지합니다. 따라서 식도 박리의 측면 부분에서 우리는 식도의 중심을 잡는 경향이 있습니다.

나는 복용한다 - 나는이 지역에서 흉막의 작은 부분을 취하는 경향이 있습니다. 그래서 우리는 여기서 시작할 것입니다 - 이것을 열어보십시오. 분명히 흉관을 피하려고 식도 가장자리에 머물 수 있습니다. 나는 그것을 예방 적으로 무시하는 경향이 없습니다. 일부 - 일부 외과의 사는 그렇습니다. 저는 아니에요. 거기에 작은 배가 있습니다 - 그래서 지금 여기로 돌아옵니다. 그거에요. 우리는 식도의 측면에서이 얇은 밴드를 원주쪽으로 해부하면서 식도의 측면을 취하고 있습니다. 우리는 여기서 우리의 흉막을 통해 계속 올라올 것입니다. 그리고 식도로 흉막의 작은 조각을 가져 가면 바로 그 위의 이전 해부에 연결할 것입니다. 그거에요. 그거에요. 그리고 물건을 동원하는 얇은 밴드를 계속 가져 와서 표본을 올리면 더 쉽게 만들 수 있습니다. 그 밴드를 가져 가라. 이걸 바로 여기로 잡아라. 훌륭한. 좋다. 그거에요. 대. 아니. 아니요, 걱정하지 마십시오 - 우리가 볼 때까지 계속 노력하십시오. 네, Mike는 이 해부를 마무리할 것입니다 - 다시, 흉막과 식도를 제거합니다. 잘 했어요. 네. 훌륭한. 우리가 오늘 azygos 정맥을 취할 것이라고 생각하십시오. 이것은...

제20장

그래서 우리는 지금 그렇게 할 것이므로 Mike가 올라와서 왼손으로 azygos 정맥을 들어 올릴 것입니다. 30이라고 했죠? 30 곡률, 그렇습니다. 그렇게 보시면 조금 부드럽게 쓸어 보겠습니다. 나는 우리의 식도가 그 밑으로 달리는 것을 보았다. 거기에 팁을 넣어, 마이크. Sh - 작고 부드러운 청소. 좋다. 스테이플러를 가져 가라. 우리는 30mm 혈관 스테이플러를 그의 작동 포트를 통해 열등하게 통과시킬 것입니다. 열다. 그리고 나는 다른 쪽의 티슈를 여는 것을 돕기 위해 손을 뻗을 것입니다. 우리는 먼저 흉막을 열 것입니다. 이제 우리는 그것을 바로 잡을 것입니다. 위로 밉니다. 닫다. 그리고 그것을 가져 가라. 좋아요, 그래서 식도 주위를 돌고 해부를 완료할 수 있는 공간이 조금 더 생깁니다. 제 생각에 이 시점에서 우리는 측면으로 동원했고, 내측으로 동원했습니다 - 표본과 도관을 가슴으로 가져올 것이라고 생각하고, 그리고 - 스노든을 데려가겠습니다. 바로 그거야?

제21장

그리고 우리가 가진 것을보십시오 - 아마도 우리는 그렇게하기 전에 조금 더 해부를 할 것입니다. 여기 식도에 이런 것들이 조금 더 있습니다 - 바로 저기. 그런 것들이 노출됩니다. 우리는 그것들을 나눌 것입니다. 그것은 우리의 동원에 다시 도움이됩니다. 북쪽으로 계속 가십시오. 마이크가 표본을 가져갈 것입니다. 그는 고조파를 꺼낼 것입니다. 다른 손으로 다른 스노든을 잡으십시오. 오른쪽. 그리고 우리는 도관을 가져올 것입니다. 아니요, 여기에서 표본을 잡습니다. 그리고 그것은 올바른 방향에있는 것처럼 보입니다. 우리는 스테이플 라인이 우리를 향하거나 위를 향하도록 하여 도관을 어느 정도 회전시키지 않았다는 것을 알 수 있기를 원합니다. 건강 해 보입니다. 실행 가능해 보입니다. 그리고 우리는 Mike가 그 둘 사이의 스티치를 나누도록 할 것이고, 이것은 우리가 그 둘을 연결하기 위해 복부에 놓은 스티치입니다. 분할 - 위대한. 거기서 표본을 잡아라, 마이크. 센, 제발. 이것은 내려옵니다. 이 스티치가 나옵니다. 감사.

제22장

그리고 이제 우리는 가슴으로 올라갈 때 식도를 원주 방향으로 계속 해부 할 것입니다. 훌륭한. 훌륭한. 훌륭한. 가슴의 특정 지점에 도달하면 식도를 위로 반사하는 것이 유리하지 않으며, 우리가 발견 한 것은 그것을 놓아두고 아래로 수술 한 다음 표본과 위가 아래로 내려 가도록 조작하고 식도를 들어 올리는 것입니다. 여기 위의 전체 표본과 심장을 회전시키는 대신, 우리는 그것을 아래로 유지하고 여기 위의 식도만 동원하는 경향이 있습니다. 얼굴에 덜 바르고 작업하는 것이 조금 더 쉽습니다. 그리고 당신은 작은 물기로 식도에서 바로 동원하여이 해부를 제어합니다. 바로 거기에 기도가 있습니다. 이제 나를 향해 다시 뒤집어. 우리는 돌 것입니다 - 우리는 이것에 대해 약간의 원주방향으로 일할 것입니다. 다시 나를 향해. 훌륭해요. 작은 물기. 오늘 28을 사용해 보셨습니까? 그렇게 생각해요.

그리고 Mike는 - 다시, 여기 가슴에 식도를 약간 원주 방향으로 해부합니다. 우리는 우리가 해부한 azygos에 있습니다 - 우리가 그것을 나누었던 곳. 식도 벽에 들어 가지 않기 위해 아주 작은 물기가 될 것입니다. 그래. 작은 물기. 계속 지켜보세요. 우리는 그것에 조금 들어가고 싶습니다. 청소하다. 그래. 우리는 azygos에 있거나 그 위에 있기 때문에 가슴에서 조금 더 높이 올라가 나를 향해 만질 수 있습니다. 그들은 오늘 너무 많은 위장을 얻었습니다. 제 생각에는. 네, 그렇습니다. 작은 물기. 그거에요. 그리고 긴장에 대한 약간의 조직, 약간의 분열, 약간의 청소. 그래서 나는 우리가 그녀가 암과 치료를 받은 지역보다 훨씬 높다고 생각합니다. 나는 가슴에서 조금 더 높이 올라가면 그녀가 나중에 가질 수있는 반사에서 그들을 감소시키는 측면에서 약간 더 나은 기능적 결과를 줄 수 있다고 생각합니다.

제23장

이 다음 비트는 - 이것은 카린 하 공간입니다. 여기에서 오른쪽 메인 스템, 왼쪽 메인 스템 및 서브 카린 패키지가 여기에 있음을 알 수 있습니다. 여기에서 이러한 노드 중 일부를 신중하게 정리할 계획입니다. 더 낮게, 더 낮게, 더 낮게. 7. 벗으세요. 좋아요. 우리는 거기에서 잠시 후에 그것을 취할 것입니다. 제가 할게요... 지혈이 바로 거기에 있습니다. 거기에서 팁을 조심하십시오. 그게 다야. 여기에서이 작은 노드를 열고 닫으십시오. 네, 작은 물기. 지금 그것의 기초를 가로 질러라. 생각하십시오 - 우리가 할 수있는 한 최선을 다할 때 항상기도에 대해 생각하고 있습니다. 모스 - 음, 우리는 식도를 해부했습니다. 스노든을 드셔도 될까요? 기도는 골격화되었습니다. 우리는 우리의 azygos 정맥을 나눴습니다. 우리는 가슴에 건강하게 보이는 도관을 가지고 있는데, 이는 다시 한 번 스테이플 라인이 위를 향하고 더 큰 곡선이 바깥쪽을 향하도록 다시 조립하기에 적절한 방향인 것처럼 보입니다.

제24장

그래서 우리는 이제 몇 가지 일을 더 할 것입니다 - 물건을 다시 조립할 준비를 하기 위해 - 위를 식도와 다시 결합하고 급습을 절제합니다. 우리는 후방 열등한 포트의 크기를 늘렸습니다. 이것은 Mike가 대부분의 사건을 해결해 온 것입니다. 터보. 이제 길이는 5-6 센티미터입니다. 그리고 이것은 우리가 표본을 제거하고 - 실제로 큰 Weitlaner를 가져갈 것입니다 - 그리고 우리의 문합을 수행 할 곳입니다. 감사. 그리고 우리는 이 절개를 엽니다 - 그가 처음에 그의 항구를 넣기 위해 만든 것과 같은 절개. 우리는 그 티슈를 열기만 하면 됩니다. 이 절개를 엽니 다 - 우리는 늑골 공간에서 늑간을 조금 떼어내고 있습니다 - 우리에게 좋은 작업 포트를 제공하십시오. 우리는 갈비뼈 살포기를 피하려고 노력하고 - 그리고 바라건대 많은 마니가슴의 풀레이션. 꽤 좋아 보인다고 생각합니다. 마이크, 어떻게 생각해? 동의해요. 이 열등한 포트를 약 5 또는 6 센티미터로 엽니 다. 그것이 우리가 표본을 꺼낼 것이고 우리가 스테이플 핸들을 통과시킬 것입니다. 우리는 이 간단한 상처 보호기를 다음과 같이 사용합니다 - 알다시피, 연조직을 열린 상태로 유지하기 위해, 그리고 약간의 종양학적 장벽을 위해 표본을 흉벽을 통해 끌어냅니다. 그리고 이것은 단지 평평하게 앉아 이것이 유지되도록 도와줍니다. 한 번 더 돌립니다. 괜찮아. 그래.

제25장

우리는 식도를 통과할 준비가 되었습니다. 마취 팀은 OG 튜브를 보는 즉시 다시 당길 준비가 될 것입니다. 잠깐만 기다려, 조쉬. 우리는 다시 - 횡격막이 경련을 일으키기 시작하는 것을 보았고 우리는 모두가 이 부분에 대해 친절하고 여전히 좋아하는 것을 좋아하기 때문에 마비 환자를 약간 다시 투여할 것입니다. 그래서 마이크가 데리러 올 것입니다. 식도를 나누기 위해 우리는 몇 가지를 알아내는 경향이 있습니다. 우리는 우리가 관심있는 영역보다 훨씬 위에 있기를 원합니다. 알다시피, 여기 우리의 치료 된 식도, 심장, 위가 있습니다. 우리는 여기 어딘가에있을 것입니다. 나는 우리가 모루를 놓을 수 있도록 해부의 마지막 가장자리 아래에 약 2cm를 두는 것을 좋아합니다. 우리는 EEA 스테이플러를 사용하여 물건을 조립합니다 - 그래서 우리의 해부 평면이 끝나는 곳에서 2cm 아래에, 우리는 바로 여기에서 식도를 나누어 스테이플러로 모루에 조직을 회전 할 수 있습니다.

작업의 이 부분을 완료하기 위해 Mike는 두 개의 그래퍼로 작업을 잡았습니다. 그는 왼손으로 식도의 윗면을 잡고 있습니다. 그는 손을 뻗어 다른 손으로 식도 바닥을 잡고 있으며, 이를 통해 식도를 통과할 때 식도에 동일한 압력을 가할 수 있습니다. 그리고 내 작동 포트 또는 여기 흡입 포트를 통해 가위를 가져갈 것입니다. 엔도 가위, 아샤. 공중에서 - 그냥 거기로. 좋아, 보자. 당신은 거기에 대해 올바르게 생각합니까? 예. 조금 더 견인 - Mike는 내가 식도를 횡단할 때 발을 향해 부드러운 견인력을 제공할 것입니다.

자, 이것은 우리의 마지막 식도 마진이 아닙니다. 우리는 모루에서 더 높이 올라갈 때 아마도 센티미터 또는 센티미터 반을 가지고 있습니다. 나는 근육을 얻으려고 노력하고 있으며 여기에서 점막을 통과하려고 노력하고 있습니다. 이 모든 것은 아직 점막을 통하지 않고 정상적으로 보입니다. 조금 조심하십시오-나는 과거에 NG 튜브를 반으로 자른 적이 있습니다-항상 당황 스럽습니다-반드시 군중을 기쁘게하는 것은 아닙니다. 그리고 다시,이 모든 것들과 마찬가지로 - 조금 - 작은 위, 그것이 열리는 작은 바닥, 쉬운 것처럼 보이는 곳. 조금 더 견인, 마이크. 지금 NG 튜브를 뒤로 당겨주세요, 코니. 그리고 그녀는 그것을 그녀의 직접적인 시야로 되돌릴 것이고, 그런 다음 그녀는 그 너머로 7센티미터 더 갈 것입니다. 그래서 또 다른 7 센티미터 - 더 많은 견인력, 마이크. 가슴 벽에서 조금 떼어냅니다. 계속 하세요. 그래. 대. 그래서 Mike는 그와 함께 놓아 줄 것입니다. 그는 왼손으로 손을 뗄 것이고, 그는 우리의 열린 운영 포트를 통해 손을 뻗어 식도의 끝을 잡을 것입니다.

제26장

그는 간다. 도달 - 좋아, 좋아. 그리고 당신은 우리가 가지고 있는 액세스 포트를 통해 그것을 꺼내고 그것을 c로 유지하려고 합니다 - 우리가 그것을 꺼낼 때 우리가 가지고 있는 오염의 양을 제한하십시오. 대. 영구 병리학을위한 위와 식도. Mike는 그것을 보기 위해 그 끝을 열 것입니다. 이쪽의 트레이에 무거운 가위를 넣어 주세요. 25 일 수도 있습니다 - 우리는 보게 될 것입니다. 여기는 더 작습니다. 대. 좋다. 그것은 치료되지만 식도 - 알다시피... 그래서 이것을 스트레칭하면 5 센티미터가 있다고 생각합니까? 좋다. 아니, 적어도 7은 그렇다고 생각합니다. 좋아, 좋아. 그래서 그것은 영구적 인 병리학을위한 것입니다. 좋아, 갈 수 있어. 이 악기는 여기에 머무를 것입니다. 예 - 예, 그렇게 생각합니다.

제27장

그래서 우리는 문합을 설정할 것입니다. 우리가 해야 할 첫 번째 일 - 나는 EEA가 내부의 모루를 향하고 있는 상태에서 다시 이것을 합니다 - 그것을 잡아 - 여기 식도 안의 모루. 그리고 우리가 들어올 때, 우리는 이것을 180도 분리할 것입니다. 우리의 전이 식도가 있습니다. 좋고 건강하며 출혈과 출혈이 있습니다. . . 나는 근육 외에 점막이 조금 삐져 나오게하고 싶다. 좋다. 내가 모루를 가져갈게, 아샤. 스노든을 더 데려가겠습니다. 자, 그럼 오늘 28을 맞출 수 있는지 알아보겠습니다. 대부분 28mm EEA를 사용할 수 있습니다. Mike는 그곳을 만지기 위해 그것을 제자리에 고정하는 것을 도울 것입니다. 꽤 좋아 보인다. 예. 위로 한 번만 더 밀어 올리십시오. 대. 거기에 점막이 있는지 확인합시다. 당신 곁을 잡아라.

자, 이제 우리는 이것을 제자리에 야구 할 것입니다. 우리는 스티치의 일부로 점막을 얻고 있습니다. 예. 네. 괜찮아. 우리는 문합의 이 부분에 약 6-7바늘만 꿰매지 않거나 지갑을 묶을 수 있습니다. 그 마이크를 잡을 수 있습니까? 그럼 가세요. 덕빌, 제발. 미안해요. 예. 여기에서 더 낮은 것을 잡아야합니다-당신을 향해 잡으십시오. 내가 들어가서 조금 스윙 할 수 있다면. . . 일단 우리가 첫 번째 스티치를 넣으면 - 희망적으로 점막을 모으기를 바랍니다 - Mike는이 스티치를 잘라낼 것입니다. 그런 다음 이것이 정확히 우리가 원하는 방식인지 확인하기 위해 또 다른 스티치를 취할 것입니다. 우리는 마지막 스티치로 아직 얻지 못한 추가 근육을 모으고 있으며, 이는 실제로 오늘 꽤 좋아 보입니다. 위대하고 가자. 놓아도 돼, 마이크. 지금 상단을 반복하십시오.

자, 이것이 우리가 제자리에 놓은 두 번째 스티치이며, 첫 번째 스티치로 모이지 않은 근육을 고정하기 위해 그렇게 합니다. 일반적으로 두 바늘로이 작업을 수행 할 수 있습니다. 때때로-아주 가끔, 우리는 조금 더 많은 조직을 수집해야하는 경우 세 번째를 넣습니다. 이걸 잠깐 살펴 보겠습니다, 마이크. 나는 그것이 꽤 멋지다고 말하고 싶습니다 - 그것은 꽤 좋아 보입니다. 꽤 좋아 보인다. 우리는 안모에 고정 된 식도를 가지고 있습니다. 우리는 스테이플에 대한 좋은 가장자리를 가지고 있습니다. 우리는 첫 번째 바늘로 점막을 모았습니다. 첫 번째 스티치 - 우리는 6을 사용합니다 - 내가 언급했듯이, 우리가 식도를 통해 야구를 할 때 물릴 때 6-8 번 물립니다. 그 이상-지갑 끈을 조이고 지갑 끈을 느슨하게 만드는 것이 더 어려워 지므로 나머지 조직을 모으고 필요한 경우 두 번째 스티치로 나머지 조직을 모으십시오. 그래서 그것은 2-0 Ethibond 봉합사가있는 2 스티치 지갑 끈입니다.

이제 우리는 도관을 가슴에 가져와 물건을 다시 조립해야합니다. 이것은 이 시점에서 일종의 두세 남자 작업이며, 가능하다면 새싹을 나에게서 조금 더 멀리 돌릴 것입니다. 좋습니다. 그리고 아샤는 Mi - Mike를 넘어설 것이고, Mike는 한 걸음 아래로 내려갈 것입니다. 팬 견인기를 제거하는 이유는 이를 통해 a - a - another 그래퍼를 사용할 것이기 때문입니다. 그래서 우리는 식도가 azygos 정맥 위 또는 위에 있습니다. 마이크가 카메라를 가져갈 것입니다. 우리는 둘 다 그래퍼를 가져갈 것이고, 우리는 세 번째 그래퍼를 가져갈 것입니다 - 그리고 우리는 그것을 견인기 포트에 넣을 것입니다.

Mike와 나는 이제 손을 뻗어 복부에 조심스럽게 만든 위 도관을 볼 것입니다. 그것은 매우 건강 해 보입니다 - 우리가 원하는 방식으로 보입니다. 이제 문합을 할 때 마음을 열겠습니다. 그런 다음 우리는 그것에 대해 이야기하고 잠시 후에 이것을 볼 것이지만 위 도관의 끝을 열 것입니다. 우리는 스테이플 핸들을 꺼내고 모루를 더 큰 곡선을 따라 꺼내고, 가능하다면 모루가 에피플로릭 바로 위에서 나가기를 원합니다. 자, 이제 우리는 이것을 다음과 같이 설정해야 합니다 - 다시 말하지만, 이 시점에서 또 다른 중요한 점은 도관이 꼬이지 않은 것처럼 보인다는 것입니다. 스테이플 라인이 우리를 향하고 있습니다. 나는 우리가 이것을 복부에서 비틀 수 있는 기회가 없다고 생각합니다. 마이크가 그걸 잡을 것입니다. 확장 된 팁으로 Bovie를 가져 가겠습니다. 물론. 고마워, 아샤. 그리고 우리는 여기로 내려오는 스테이플 라인의 측면을 따라 열 것입니다. 그리고 이것은 당신에게 당신의 도관의 건강도 엿볼 수 있게 해줄 것입니다. 나는 그것을 조기에 말했을지 모르지만, 일단 점막에 들어가면 점막을 볼 때 도관의 건강 - 나는 더 빨리 들어가기 위해 소작기로 절단합니다. Mike는 손을 뻗을 것이고, 그는 위의 가장자리를 잡을 것이고, 그리고 나는 점막을 미리 살펴보면 매우 건강하고 분홍색으로 보이기 때문에 오늘날 도관이 보이는 방식에 매우 만족합니다. 그것은 우리가 바꾼 도관에 대해 우리가 기대할 수 있는 최선의 것입니다.

이제 순서는 스테이플 핸들, 즉 스테이플러 핸들을 이 열등한 후방 포트를 통해 가져오는 것입니다. 아샤가 마이크를 넘어설 거야. 마이크는 이쪽으로 한 발짝 내려갈 것이고, 아샤, 내가 스테이플 핸들을 가슴에 넣는 동안 당신은 이것 - 이것 - 이 움켜쥐기를 바로 거기에 잡을 것입니다. 이것은 28 밀리미터 EEA 스테이플러입니다. 이제 Asha, 이제 예술은 이것을 도관 끝에 넣는 것입니다. 오 - 너무 가깝습니다. 나는 우리가 그것을 얻었다고 생각한다, 그렇지? 예, 윗면의 모든 레이어가 들어있는 한 그렇습니다. 네, 알겠습니다. 좋아, 그럼 이제 - 아샤, 거기서 잠깐 위로 올라가. 우리가 원하는 것 -이 위 절개술이 너무 커지는 것을 원하지 않습니다. 너무 작기를 원하지 않습니다. 그것은 아마도 작은 편이었을 것입니다. 좋아, 좋아. 잠깐 기다려주세요.

이제 우리는 가능한 한 최선을 다해 위를 부드럽게 조작하고 있습니다. 대. 거기서 잠깐만 잡아. 한 번 봅시다-우리가 길이에 대해 무엇을 얻었는지보십시오. 당신이 이것을 제기할 때, 우리는 그곳에서 우리의 epiploic보다 약간 위에 있습니다. 나는 우리가 그 위에 끔찍하다고 생각하지 않습니다. 여기서 빌려줄게, 아샤. 좋아하니, 마이크? 예. 그냥 보자. 우리는 적절한 방향으로 도관을 갔다. 뒤틀린 것 같지 않습니다. 스테이플 라인이 우리를 향하고 있습니다. 우리는 에피플로릭 위에서 모두 나올 것입니다. 우리는 모루의 수준에 거의 도달했기 때문에 긴장과 거리에 만족합니다 - 그리고 우리는 절단할 위장의 많은 이교를 갖게 될 것입니다.

따라서 다음 단계는이 스테이플러의 끝을 꺼내는 것입니다. 팁을 꺼내겠습니다. 거기에 있고, 나는 우리의 그립기 중 하나를 사용합니다 - 팬 트랙터 또는 우리의 전방 상부 포트를 통해 넣어 이 두 가지를 함께 안내하는 데 도움이 됩니다. 그래서 팁을 잃지 않고 모든 것을 뒤로 밀어 넣을 것입니다. 스테이플러를 부드럽게 집어 넣으십시오. 펑펑 들리세요. 클릭, 클릭. 네. 그래서 아샤는 이 손으로 이 폐를 잡을 것입니다. 왼손 또는 오른손으로 잡으세요, 아샤. 이해가 되셨나요? 네. 좋아, 그냥 그 폐를 치우고 이제 우리는 이것을 부드럽게 조일 것입니다. 여기에는 두 가지 기어링이 있어야 합니다. 두 번째 기어링. 그리고 우리는 녹색에 있습니다 - 똑바로, 건강하고, 행복합니다. 대.

이제 스테이플러를 발사하고 있습니다. 이걸 벗어. 이걸 벗어. 손을 떼세요, 마이크. 클릭. 옆으로 당깁니다. 그래서 그것이 합쳐지면 우리는 - 우리의 최종 식도와 마지막 위 마진. 주의해야 할 점은 양쪽에 두 개의 완전한 방을 원하고 식도 마진이 있음을 알 수 있다는 것입니다. 당신은 조직의 360도 고리를 원하지만 우리가 가지고 있는 점막의 360도 고리도 원합니다. 이것이 우리의 마지막 식도 마진입니다. 스테이플러에도 마지막 위 마진이 있으며 이제 위루술을 마무리해야합니다. 당신은 이것을 잡을 수 있습니까?

제28장

그래서 저는 이것이 작전의 중요한 부분이라고 생각합니다. 우리는 원형 문합과 위 절개술을 닫는 곳 사이의 조직 양을 제한하고 싶습니다. 나는 잠재적 인 허혈 지점이라고 생각하기 때문에 나 또는 피부 또는 위장 행위의 얇은 다리이기 때문에 여기에 매우 얇은 피부 다리를 원하지 않으므로 여기에 약간의 중복 팁을 남기는 경향이 있습니다. 그가 그렇게 손을 들어 올리는 동안, 나는 이것을 이렇게 올릴 것입니다. 열다. 열려 있어요. 가슴 벽에서 당신의 것을 벗고 나를 향해 터치하십시오 - 예. 그래서 그것은 몇 센티미터 떨어진 것처럼 보입니다. 동의하다? 네. 닫다. 대. 하나 더 가져가, 아샤.

그래서 다시, 원형 문합과이 위 절개술의 폐쇄 사이의 조직 다리를 최소화하기 위해 약간의 중복 팁을 남겨 둘 것입니다. 하나 더 낮은, 제발 - 연하 곤란이나 다른 어떤 유형의 문제도 일으키지 않는 경향이 있습니다. 우리는 짜낼 것입니다. 자, 이것은 - 우리는 이것을 우리 도관의 쐐기 위 절제술이라고 부릅니다. 좋아요 - 좋아 보인다. 좋고 건강합니다. 그래서 우리는 지금 NG 튜브를 발전시킬 것입니다. 풀어 주세요. 아샤. 당신은 지금 거리에 대해 무엇입니까? 그래, 계속해. 그래, 계속해. 거기 - 방금 지나갔습니다. 계속 하세요. 그래서 우리는 약 50을 얻었습니다. 흡입하십시오. 우리는 그것을 50과 흡입에 넣을 것입니다. 그래서 그것은 - 그를 식염수를 낮추십시오, 제발 - 그것이 우리의 완제품입니다.

우리는 di-우리는 가슴을 찾을 수있는 모든 노드를 해부했습니다. 우리는 가슴에 좋은 높은 문합을 가지고 있습니다. 우리는 두들겨 맞지 않은 매우 건강해 보이는 위 도관을 가지고 있습니다. 스테이플 라인은 모두 그대로 보입니다. 우리는 가슴을 부드럽게 관개합니다. 그래. 멋지다. 나는 그 결과에 매우 만족합니다. 그래. 그래서 우리는이 환자들에게 경막 외를 전혀 사용하지 않는 경향이 있습니다. 나는 마르케인을 데려 갈거야. 대.

그리고 우리는 흉부 내 늑골 블록을 사용합니다. 그래서 저는 흉벽을 통해 가져온 바늘을 사용하여 Marcaine을 직접 주사하고 수술 후 진통제를 제공 할 수 있습니다. 우리의 신경 혈관 번들을 얻기 시작하십시오, 그래서 나는 볼 수 있습니다 ... 우리는 또한 ICU와 PCA에 도착하면 Toradol을 자유롭게 사용할 것입니다. 경막 외는 혈압 변화, ICU 설정실 또는 수술 후 조절 된 설정에서 끝나는 네오 시네프린의 양, 경막 외로 인해 결국 얻는 양 등을 제한하여 이러한 환자의 수술 후 관리를 단순화한다고 생각합니다. 그래서 우리가 그것을 피할 수 있다면, 나는 모든 것이 수술 후 환자의 치료를 단순화한다고 생각합니다. 대.

그것은 30 CC가 마르케인을 보낸 것입니다. 나는 두 개의 배수구를 남긴다. 나는 액체를 배출하기 위해 하나의 부드러운 흡입 배수구를 남기고 수술 후 첫날에 제거하는 경향이 있는 하나의 진정한 흉관을 남깁니다. 에 대한 몇 가지 - 적어도 내가 개인적으로 좋아하는 배수구 - 나는 그렇지 않습니다 - 나는 제비 연구가 끝날 때까지 이 배수구가 머물기를 좋아합니다. 배수액과 잠재적으로 chyle 누출의 증거를 찾습니다. 나는 문합을 건너는 것을 좋아하지 않는다. 나는 문합에 흡입을 가하는 것이 잠재적으로 그것을 위험에 빠뜨릴 수 있다고 생각하기 때문에 여기 홈통을 따라 이것을 집어넣는 경향이 있는데, 이는 무엇이든 포착할 것이라고 생각합니다 - 신은 금지합니다 - 문합 문제가 있는 경우 - 그러나 문합 자체를 발견하지는 않습니다. 당신은 그것이 단지 위로 앉아 있지만 가로 질러 앉아 있지 않은 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 진정한 흉관을 제자리에 두었습니다. 우리는 블레이크 배수구를 제자리에 두었습니다. 우리는 우리의 도관을 가지고 있습니다. 건강하고 적절한 위치에 있습니다. 우리는 NG 튜브를 발전시켰습니다. 우리는 통증 조절을 위해 국소 마취제를 투여했습니다. 이제 우리는 폐를 팽창시킬 것입니다.

15 또는 20 in hole을주세요. 그리고 그게 다야, 훌륭한 도움과 좋은 마취제로 약 3-3 시간 30 분의 수술입니다. 나는 그것이 우리가 희망 할 수있는만큼 잘 진행되었다고 말하고 싶습니다. 자, 이제 절개 부위를 닫겠습니다.

몇 가지 비 최소 침습적 절차를 수행 한 후 해부학을 이해하는 데 실제로 도움이된다고 생각합니다.-맞아요-달성하고자하는 것을 이해하여 복강경과 흉강경으로 번역 할 수 있습니다-식도 절제술-개방적이고 다른 유형의 조합을 수행하는 것이 좋다고 생각합니다. 다시 말하지만, 해부학은 훨씬 더 친숙 해집니다. 가능하다면 가슴과 복부의 장비를 쉽게 사용할 수 있도록 하는 foregut 및 VATS 절차를 조합하여 해부를 좀 더 쉽게 만드는 것도 중요하다고 생각합니다. 따라서 가슴과 복부의 다른 양성 및 악성 문제를 연습하는 것은 최소 침습적이라고 생각합니다. 예.

제29장

그래서 우리는 최소 침습적 식도 절제술을 완료했습니다. 나는 그것이 매우 사건이없는 작업이라고 생각했다. 기술적으로, 나는 그것이 매우 잘 진행되었다고 생각했습니다. 우리는 복부가 물건을 동원하는 데 어려움이 없었습니다. 나는 우리가 복부를 통과하는 데 사용하는 일련의 단계를 포함하여 해부의 복부 부분에 대한 핵심 구성 요소인 모든 핵심 폼을 보여줄 수 있다고 생각합니다. 가슴에서, 우리는 azygos 정맥 위에 멋지게 도착했습니다. 우리의 치료는 주로 GE 접합부에서 이루어졌으며 아마도 약간 위에 있었기 때문에 우리는 azygos 정맥 위로 꽤 넓은 마진을 가지고 있었고, 수술 중 언급했듯이 우리가 더 높이 갈수록 이 환자들은 종종 반사적 관점에서 더 나은 기능적 결과를 얻을 것이라고 생각합니다. 나는 문합이 잘되었다고 생각했다. 우리는 전형적인 접근 방식인 두 개의 지갑 끈 봉합사를 사용했습니다. 도관은 긴장 없이 아주 멋지게 앉았고 작업이 완료되었을 때 매우 건강해 보였습니다. 우리는 멋진 림프절 절제를 마쳤고, 정말로, 나는 그것이 우리가 이 환자에게서 기대할 수 있는 것만큼 간단한 수술이라고 생각했습니다. 다행히도 우리는 그녀의 복부와 가슴을 검사했을 때 다른 곳에서 질병의 증거를 못했습니다.

나는 그녀가 GE 접합부에서 섬유증과 방사선 변화의 감각에서 조금 더 많은 것을 가지고있는 것처럼 보였고, 우리가 해부면으로 근육의 약간의 가장자리를 취할 수 있었을 때 틈새에 조금 더 순응했다. 신보조 치료 후 볼 수 있는 섬유성 방사선 변화의 양은 매우 다양하다고 생각합니다. 그녀는 대부분의 것보다 조금 더 많은 것을 가지고있는 것처럼 보이지만 오늘 수술을 완료하는 데 방해가되는 것처럼 보이지 않았습니다.