低侵襲アイバー・ルイス食道切除術

第1章

手術の手順としては、通常、食道切除術の開始時に内視鏡検査を行います。これにより、これまでの治療に対する反応を評価でき、バレット食道の証拠や、きれいなマージンを得るためにどのくらいの高さに食道を挿入すればよいかを判断し、その後、腹部に入って手術を始める前に胃導管の状態を評価することができます。私たちはいつも腹腔鏡ポートを5つから始めます。最も重要な最初のステップは、事前の研究で認識されなかった腹腔内転移性疾患がないか確認することです。その後、肝臓リトラクターを含む5つのポートを設置した後、胃肝網膜または小網膜を取り外し、左胃動脈と静脈を特定します。その後、休止期間の上位側に沿って右クルスに沿って動員し、左クルスの上部に下がります。その後、左胃動脈と静脈の骨格化手術を行います。その解剖面ですべてのセリアック結節を掃き上げますが、動脈と静脈は腹部部分の終わりまで切りません。その後、胃管を作ります。下側の側に沿った解剖が終わったら、大きな側の側に移り、胃を上に回し、大網膜を通って小嚢に入ります。これにより、胃導管や胃を支える血流である右胃上層を保存します。解剖を下に進み、エピプロイックと胃を幽門のレベルまで動員し、さらに大きな曲線に進み、短い胃血管を取り、この地点で胃に移り、最後に食道裂孔解離を円形に完成させます。胃の解離が終わったら、左胃動脈と静脈を分割し、困難な解離時に胃への血流を保つために戻ってきます。後子宮底や後肛門の癒着を取り除き、胃を完全に動員した状態で左胃動脈と静脈を切断し、それで導管を作る準備が整います。右下の象限にもう一つ5ミリのポートを設置し、それを掴みとして使います。術中にも述べたように、この患者には空腸吻合術は使用しません。彼女は体重が増えていて、もし彼女のパイプが健康そうなら、私はそのまま進めます。一部の外科医は空腸吻合を強く勧めますが、私たちは腹腔鏡下のセルディンガー技術で行いますが、今回は食道切開術で空腸吻合術をほぼ使わなくなっているので、今回は行いません。このポートで導管を作るんだ。血管負荷ステープラーを使った小湾曲血管に出会います。次に、厚い組織ホチキスを複数回使って幅約5〜6cmの胃管を作り、彼の角度に近づくと、胃の心当膜に良い余裕を作っていきました。彼女はそのような病気はなさそうです。この解剖が完了し、導管ができたら、食道を縦隔の奥深くから動員し、胃と標本を一緒に固定して姿勢を保ちながら胸に持ち上げます。そうすれば腹部で完成します。腹部に関するいくつかの技術的なポイントがあります。一つは左胃動脈と静脈の分裂とそのタイミングです。次に、手術中に横隔膜が顔の前で垂れ下がってしまい、血圧管理に問題をもたらす気胸を避けて早期にあまり多くの裂孔解離をしないようにすることです。ですので、最後の裂孔解離まで胸膜腔には入らないことが重要だと思います。腹部の手術が終わったら、ダブルルーメンチューブに切り替え、患者を左側側デキュービトゥスに切り替えます。右胸の上に準備とドレープをかけた後、合計4つの胸腔鏡用ポートを使用します。後方2つは手術ポート、前方2つはリトラクターとカメラポートです。そして最後に非常に小さな吸引口を吸い込み用に使います。胸部でも転移性疾患の兆候がないか再度検査します。まずは下肺靭帯を下部の切断から非常に体系的に始めます。後門に沿ってアジゴス静脈まで動員し、その後血管ステープラーで分割します。その後、標本とともにレベル7または神経下リンパ節およびレベル9または傍食道リンパ節を掃取するか、別々に採取します。次に横方向に移動し、食道の上部に胸膜の一帯を取って、食道を円形に動員し、アジゴ静脈の上まで移動させます。その後、標本と導管を箱の中に持ち上げます。導管が望む向きに整っているか確認します。ホチキスは胸の中に上向きに置かれ、挿入期間中に導管をねじっていなかったことを意味します。食道が動員され、リンパ節郭清が完了したら、食道を切る吻合術を行います。通常、28ミリのEEAホチキスを使った金床を置きます。時々25mmを使うこともありますが、これらの患者の多くは局所的に進行した病気や失語症があるため、食道が受け入れられるように拡張されることが多いです。28mmは受け入れられます。その後、エンドステッチ装置を使って2-0エチボンドの複数のポースストリング縫合糸で固定します。スペア(導管)を持ち上げ、導管の先端を開け、ホチキス取締りのハンドルを取り出し、金床をエプロイクのすぐ上の大きなカーブに通し、金床で発射し、最後の食道縁、つまり最終胃縁を取り戻します。じゃあ胃切開を閉じる。これが完了したら、NGチューブを前進させます。肋骨ブロック用の局所麻酔を残し、洗浄、ドレーンを管理して終わりです。

第2章

私たちは必ず内視鏡検査を行います。手術を進める前に、これらの患者がどの程度の治療効果を得たかを把握しておくことが重要です。彼女は局所的に進行した遠位食道腺癌を患い、ネオアジュバント化学放射線療法を受けていました。私たちは病変の程度、病変の位置、関連するバレット食道の有無、胃の導管の様子、弁やGE接合部から胃の心臓部への腫瘍の延長を調べます。それは下の量で、大きな量ではなく、少しの紅斑やGE接合部の充満感が少しあるかもしれません。胃の他の部分は健康そうです。心臓で少し治療効果が見られます。いいね、いいね。健康的に見えます。だから、オリジナルチューブを入れてもらいます。だから彼女のGEジャンクションを通って戻ってきました。35歳くらいの食道下部に腫瘍があります。治療効果は約35で終わり、30か25に近づくように良いマージンを伸ばす予定です。すごい。大丈夫です。

第3章

そのため、私たちは明らかに剣骨の上、恥骨結合の上の臍の下あたりにカーテンを設置し、左下腹部に空腸吻合術を入れたい場合に十分なスペースを確保します。私たちの作戦の大部分は臍帯から上へ行い、準備と布掛けが終わったらすぐにポートの現場をご案内します。

第4章

通常は腹腔鏡ポートを5つ設置します。私は通常、剣骨からマークして三つに分けて下に降りていきます。ほとんどの患者さんと比べて肋縁がやや薄いですが、まずはハッソン法でポートを右上方に挿入します。そして今後、今後のポートの配置について説明していきます。ガスをつけてもらえますか?そうですね。逆トレンデレンバーグをお願いします。針を下ろして。そうですね。そこで、最初に腹部を調べて、未発見の転移性疾患の証拠がないか確認します。私たちの再検査によれば、化学療法後のほとんどの患者、いや、ほとんどの患者は、化学療法を受けても病気の進行を探るために胸部や腹部のCTスキャンという形で再検査を受けています。特に心配すべきことはなさそうです。合計で5つのポートを使っています。腹部中央に5-12または12ミリのポートを2つ使い、さらに肋縁の下に5ミリの手術ポートを2つ、さらに右側のかなり横方に最後の5ミリポートを置いて肝臓リトラクターを設置します。だからマイクは右サイドのポートを非常に低い位置に置く。ええと、肝臓はそれほど大きくはありませんが、低くできれば良いでしょう。はい、それはいいですね、マイク。ほら、大腸はすぐそこにあるから、気をつけて。ベッドを数インチ上げてもらえますか?それはいいですね。手を下ろせ。それはやめておいて――はい、それでいいです。たいへん良い。5点を取れ、アーシャ。これがマイクが次に設置する柔軟な肝臓リトラクターです。大丈夫です。私たちは初めてGEジャンクションのようなものを目にしました。癒着があるのは少し珍しいことで、おそらくこれまでの治療によるものでしょう。ひっくり返して。それを片付けます。残りのポートも設置します。胃の発達脈がきれいなようです。導管の大部分は右胃腹倍率を基にしており、今日ではとても頑丈に見えます。マイクは次の5-12ミリか12ミリのポートを患者の正中線右側、つまり、短くスノーデンと、臍骨と剣突の間の約3分の2のあたりに設置します。すごい。スポンジをもらえますか?そして、患者の右側の肋下縁に最後の5ミリの肋下ポートを設置します。指先の下まで作業できる程度です。刺す。すごい。ナイフを返せ。ベッドをあと2インチ上げることはできますか?それはいいですね。他にリバースTはありますか?5分お願いします。ありがとうございます。さて、いいね。麻酔で数インチの差が下がらなければ、患者を急な逆トレンデレンブルグ法に保つようにしています。スノーデン、お願いだ。調和的。腹部の最初の検査だけでも、彼女はかなり細いので、手術はとても良いものでした。マイクは両手を手術場に持ち込むことになっている。

第5章

私たちは通常、比較的均一な方法で始めます。まずはここで胃肝網を開けます。これで、ここで何が起きているのか、つまり戻ってきて、一口見てくれます。こっち側のポータには気をつけろ。だから、またしても彼女はとても痩せている。変わったのは、彼女の食道の休養部やGE接合部に癒着があることで、これはこれまで受けた放射線治療の二次的なものだと思います。ここは左の胃動脈と脚の静脈のようです。窓があるのが見えるよ。その点については次から詳しく解き放つもりですが、食道休養期に向けて進めていきます。私たちのシーケンスは胃肝網を開けています。そして食道裂孔の上部に沿って動員し、これらの癒着を除去して食道を解放します。そして右の胃の胸の塊を下に移動させ、右の胃の塊に沿って食道を解放し、左の胃動脈と静脈を骨格化します。それから、ちょっとした治療効果に向かって、何かを入れ替えないように気をつけます。そうは思いません。それ、もらうよ。それとも中に器があるのか?知りません。10ミリクリップアプリーはある?もし欲しいなら、アーシャ。血管が少しあるかどうかははっきりしません。撮影する前にそこを切り取ろうと思います。ここに少し、少し厚くなった組織、もしかしたら給餌器の一部が見えます。これをクリップしてコントロールします。小さな置換された左足の可能性もありますが、通常は肝機能が正常な患者さんではあまり大きな影響が見られません。そのため、これを分けて間離期間の解剖に進み、胃が詰まっている癒着の一部を再度除去します。さあ行こう。

第6章

大丈夫です。ランドマークを挙げると、左胃動脈と静脈、右の胃の塊、食道裂孔の上側、こちらの胃底部、左の胃の塊が下りてきており、後で露出します。マイクは今、この組織を分割しながら、食道裂孔の上部を横切る解離に向かっています。マイクはただ慎重に進んでいるところだ。通常、食道の裂孔や前腸手術を解離する際には、迷走神経、特に前迷走神経の位置を非常に意識しています。それはそれほど必須ではありません。がんの良いマージンを確保し、きれいな解離面を確保することを目指しています。そして迷走神経は犠牲にしがちなので、大きな問題ではありません。そして繰り返しますが、彼女は多くの治療効果を得ています。つまり、彼女は食道がんの治療のためにネオアジュバント化学放射線療法を受けており、検査が完了した後に繊維・線維組織の癒着の程度が様々であることがわかりました。

第7章

食道の横孔が前方から解読されたので、適切なクルーズに移ります。マイクは正しいクルーを取るつもりだ。彼は横向きに...できる限りその部分を掴んでください。よし。それを押さえて、ここから食道を開けていきます。手術の初期に食道の横位で移動・解離する際に強調しようとするポイントの一つは、可能な限り胸膜腔に入らないようにすることです。時には右胸膜や左胸膜腔に入ることもありますが、私はそれを避けたいです。気胸や少しの気胸、時には低血圧が起こり、手術が本来よりも難しくなってしまう可能性があるからです。非常に固まっていて、もしこんなふうに詰まっているのを見かけたら、腫瘍にきれいなマージンを作るために、ためらわずにクルスの筋肉を少し取ります。安全に作業できる解剖面に乗りたいのです。休止時に心配している構造についても話しましたが、迷走神経は胸で分けられているので心配していません。後方や休止の下側では、腹部大動脈を走ることがあり、重大な新補助療法を受けた人にはかなり粘着性が強いため、絶対にそういった問題に遭遇しないよう注意が必要です。胸膜の入り口を少なくとも早い段階で避けることについて話しました。後で、腹部の最終段階として休止期間中に解剖を終えるときは、その時点で胸膜腔に入ることは必ずしも気にしませんが、今はそれをしたくありません。ご覧の通り、食道、顕著な治療効果、右側のクルーズ、そして中断の優れた側面があります。

第8章

これから左胃動脈と静脈の骨格化手術を行います。ここでの動きは、マイク・ワンドが私が持っている場所を持ち上げることです。このペディクルを骨格化してみなきゃいけないな。持ち上げて。さあ行こう。だから、もう少し低く、時計回りに回ることを目指しています。左手を真上に上げて空中に持ち上げます。左胃のペディクルに沿って組織を開いています。左胃静脈は常にまたは通常は下側を走り、動脈は脚部の上方を走っていることがわかります。これが静脈だ。動脈はここにある。脾動脈がセリアック軸から出て脾臓に向かって伸びています。もう一つの構造は後で名前を付けます。マイクはそれより少し下の方をするつもりだ。そして彼は次の一口もここで飲むつもりだ。よし。マイクがそこに寄りかかっているところに、このペディクルで掃いている結節組織が見えます。これはホチキスで分割する傾向がありますが、手術のこの段階ではあまりしません。なぜなら、胃の大きな湾曲部分を解放する作業があるからです。 短胃血管を取る。私はこの血管をそのままにしておき、後で分割するのが好きです。大湾曲の解剖を終えてから、胃の血管を早期に脱血管させてからです。では、ここでもう少し詳しく説明します。マイクはペディクルの上部にある組織を持ち上げるつもりです。いい飛行機があるから、もっと低く潜って。よし。再び、左胃の基部からセリアック病の起点に向かって骨格化しようとします。こちらは、先ほど右のクルスから行った解剖の形です。今、それを空中に持ち上げると、この点で結節組織が空中に浮かび上がっているので、宇宙空間から分離する準備ができていると思います。いいね、それにセリアックから脾臓が出てきた。脾臓の起源のすぐ上で分岐する。

第9章

次に、少なくともこの操作の次のステップに進みます。つまり、より大きな曲線に進んで、小さいサックへの窓を見つけます。ここには冗長な胃のようなものがある。でもやはり彼女は細くて細いので、マイクはお腹を大きくかじろうとします。彼はそれを――いや――あの器の頂上まで、マイクは含めて――上へ、上へ、上へ。それを中断しないように、しかし広く噛みつくことで、血漿裂けを起こさないようにしましょう。そして今度は、小嚢の窓を探します。彼女はそれをとてもきれいに見せています。この解剖の部分を進める際に脈打つ右胃上膜が見え、細い隙間から小嚢に入り大網を分けることができます。これはMIEの中でも非常に難しい部分です。実際、特に肥満の患者さんの中には、この腹部のこの部分とこの部分の解剖を正確に見つめるのは、より難しい課題の一つだと思います。私たちは胃の中央から動き、少し下側と少し上方に動く傾向があります。少しだけ私の方に寄って。これらの患者さんには、どこから入るか、どれだけのオメン脂肪(より多くのオメン脂肪)を胸に引き上げるか、そしてエピプロイックにどれだけ近づくかという微妙な境界線があります。はい、より大きな曲線に沿って上へ進み、胃の隣に脈動が続くエピプロイクを保っています。次に注目するのは...これは冗長な説明です。短時間のこともありました。胃が短くなることもあります。右胃胃皮形成が終わり、短胃が始まる窓があることが多いですが、まだその段階に達していません。ここでもっと露出を得るために手を上げてみたいですか?右手を離して。左手を取って、そこを掴んで。繰り返しますが、胃を操作する原理は大きく広い噛み合わせで、それを保持し、血漿裂けを生じさせないようにすることです。これはエピプロイックから出てきて、それを妨げないようにするためです。ここで見られるのはエピプロイクの終わりの一部であり、おそらくここあたりから短いショートが現れ始めるウィンドウだと思います。これから、おそらく初めての短胃が来ると思います。マイクは彼と足に少しだけ緊張をかけるので、この時点で私たちはすぐに腹の上に飛び込むのが好きです。私の見る限り、エピプロイク(エピプロイク)は見つかっていません。ここは薄い組織の中にいるな。短胃を取ることもできますし、短胃を取り始めたら、腹の上に留まり、これらを分けて良い平面を見つけるようにします。なぜなら、吻合を挿入する傾向があるからです。というわけで、そういうことです。時には、私たちはゆっくりと相手を、時にはハーモニックのメスで速く相手に取り組むこともあります。私はこの2つの大きな違いはあまり感じていません。マイクに手を上げてもらうよ。しかし、私たちがまだ左胃動脈を取っていない理由の一つは、この解離の部分にあります。すでに血液供給がある程度損なわれていて、それを操作している胃を扱うのは私には理解できないので、この解剖が終わるまでそのままにしておきます。そうですね。それです。マイクは彼にもっと有利になるだろう。そして私たちはさらに大きな曲線を上に進め、短胃血管も取り込んでいきます。最終的には左胃、つまり左の胃にたどり着くでしょう。そう、おそらく左のクルーズです。ここで働き続けるよ。それは少し胃が下に戻されるようなものです。今日は大きな冗長なお腹が増えたな、使えるものはたくさんある。ほんの少しだけ君の方に向かってるよ、うん。これは脾門に向かう大きな曲線に沿って上がるにつれて難しさがさまざまになることがあります。この組織が脾門にどれだけ密着しているかという点で、マイクはもし可能ならもう少しグリップを与えるつもりだ。中に小柄な子がいる。それでいい、マイク。腹の上にしっかり乗って、慎重に動く。もう一度掴まなきゃ。はい、そこを再度掴み直してください。そうですね。そうだ、君に向かって。優しく。じゃあ、ここをお腹に優しく持ってみて。自分の方を狙って。うん、ひっくり返して。断熱された先端は組織に向かって下ろしたままにしたほうがいいです。器具の曲線が必ずしも有利ではないかもしれませんが、非常に熱い超音波の先端で何かを焼かないようにすることが重要です。これで胃を脾臓から動員しました。また左のクルスに戻ってきています。解剖は上で行われます。もう少しあなたに向かって、優しく。ご覧の通り、休止期間の頂点に私たちの解剖が差し掛かっています。こちらは左のクルスに沿って大きな曲線から来た私たちの解剖です。ここで暴露しているのは左派のクルスだ。このティッシュをテントで張ってマイクに適切な平面を渡す。こちらが左側のクルスで、こちらはテントで張っている。繰り返しますが、左胸膜腔には入らないように強く勧めています。もし最終的に入ってしまっても大変ではありませんが、麻酔科医を満足させ、私たちも満足させるために避けるようにしています。さて、少しだけ――マイクにそっと手を伸ばして、ここにある肛門の後ろ部分を掴んでもらいます。やはり優しく噛み、大きく噛み、漿膜裂け目はありません。時々これを落としても構いません。あまりトラウマにならないようにしましょうが、最後の部分に向かうにつれてこの話を書き留めておきたいです。マイク、こっちに身を乗り出して。繰り返しますが、左のクルーズから胃食道を鍛えています。さあ行こう。あの解剖面を作る作業を続けています。そう、腹の方に切る。よし。そしてもう一度――マイク、そこで仕上げてくれ。はい。たいへん良い。この部分はほぼ完了しましたが、後ほど少し詳しく説明しますが、より大きな曲線解剖を止めた胃の前方側に戻ります。ここが右胃の消化消化を保存する部分です。こちらで私たちの解剖機が見えます。通常は幽門のレベルまでこの解離を続けてください。私はアイヴァー・ルイスのためにコッチェリゼをするタイプではありません。噛み合わせサイズには気をつけてください。この作戦でも難しい部分になり得ると思います。膵臓担当です。それです。もう少し上の方に。最後に、お腹を上げます。胃底の後部は、この部分の一部を取り除くことができます。ここにも癒着を薄くし、できるだけエピプロイクからは避けています。また細い癒着が増えました。膵臓はすぐ後ろにいる。さて、彼女を見ると、幽門はここら辺にあると思います。あなたは同意しますか?同意します。そして導管の可動性を試す一つのテストは、幽門が右のクルスまで届くかどうかで、明らかに届いているので...この時点で、より大きな曲線解剖は終わりだと思います。胃の上腹に脈拍が広がっているようです。上部が解放されたようです。とてもきれいな脈拍が上へ伸び、上へと伸び、上へと伸びています。そして、吻合を入れる大きなカーブを切り離しました。胃にできるだけ少ないダメージを与えています。できるだけ優しく調整しようとしています。

第10章

大湾曲郭清が完了した今、左胃動脈と静脈を切除しても安全だと思います。この手術のこの部分で保存しておいた左胃動脈と静脈も、これもまた胃の困難な、時に困難な解離からの回復を助けるためにです。血管用ホチキスを使います。ひっくり返して。マイクがここを持ち上げて、この部分をお腹に当てる。さあ行こう。よし。それを持っていって。そうですね。よし、それ取る?これは左胃動脈と静脈の分岐で、再び胃の可動性を高めます。これで終わりです。では、縦隔の方までもう少し深く解剖します。

第11章

胃管を作る際に、胃の管を作る際には、食道を少しだけ下ろして腹部に入り込ませるのが好きです。ここを持ち上げます。左の分割された胃動脈と静脈のステープルラインを持ち上げるのが、今度は典型的な次のステップです。そして上に。だから彼は後部心臓の胃の付着物を掃除している。ここで見られるのは、左のクルス、右クルス、そして治療効果が大きい胃の完全可動化した胃底です。今から引き下げてください。これはかなり良好に見えます。導管作成が終わった後、休止期間中にもう少し解剖を行います。ここで小さなカーブを見返し、その部分を少し取り、右胃を少し残しておきましょう。これをここに持ち上げてくれないか?さあ行こう。

第12章

これは薄い癒着です。トロカールを見せてもらえますか?すみません。薄い、残っている胃肝網膜タイプの組織を、完全に終わらせておきましょう。いいね、わかった。ですので、今のところ導管を設置する準備ができていると思います。もう一つポートを入れたので、腹腔鏡用ポートは5つあります。右下の象限にもう一つポートを設置しました。このポートは真下の手のひらほどの幅のところにあります...カメラを持て。わかりました。鎖骨中部の手の真下に手幅があり、空腸吻合について話す時間を与えてくれます。これらの患者の大多数には空腸吻合術を入れていませんが、これも栄養的に安定しています。

第13章

5をください。5点をもらえますか?それで5点?はい。栄養的に安定していて、その導管が健康的に見える人たち。後でまた入れればいいですよ。もし失敗していると、時には害の方が大きいと感じます。ただし、多くの外科医にとって空腸吻合術は食道摘出術の一環です。まず胃管を作る際のラインナップは、手術外科医の左手が肋下ポートを通っていて、ホチキスは右鎖骨中部ラインの12ミリポートから、カメラは左鎖骨ラインの左12ミリポートから入り、そして私はこのポートを通して手術をするというものです。ホチキスはすべてここ手術用外科医ポートを通っています。彼はこの小湾曲の網膜を持ち上げ、血管用ステープラー荷重を使って小湾曲に沿って血管を分けます。それでは、始めましょう。ここを見ると、これが幽門です。ここが胃の前部のようなものです。私たちは出会うでしょう。おそらく右胃がこの中から上がってきます。この一部に出会い、ちょうどそのあたりの腹に触れます。マイク、それに同意しますか?同意します。繰り返しますが、マイクの目的は...はい、それで満足ですか?開けて。はい。もう少しだけ上がって。少し上に。よし。壁にまっすぐ当たってるんだ。賛成です。それをとって下さい。そう、取って。また幽門がここにある。約3分の1のところで飛び乗ったのは素晴らしいです。今は厚手のティッシュホチキスを使って残りの導管を作ります。これは3人のチームによる連携した取り組みです。マイク、ちょっとカメラを取ってくれ。手術外科医が胃の小さい側を支え続け、2人の助手が大きい側を上腹の上部の短い胃管近くで支え、もう1人が押さえつけます。これにより胃導管を直角に整えることができます。胃管を直角にして、少しストレッチして、アシャ、ここでちょっと持ってて、まっすぐに保って。ですから、私たちの目標は、ホチキス針をまっすぐ大カーブまでまっすぐに保つことです。惜しい。それで満足ですか?はい、どうぞ。そうですね。配管の幅はできるだけ5〜6センチ程度に保つようにしてください。うん、いいね。マイク、カメラを持っていけ。カメラ欲しい?お入りください。上がってきて。まっすぐ上下に保て。では、ここで手を大きな曲線に沿って上に動かします。アシャの手をここ、ちょうどそのあたりに動かします...そこ。それで満足ですか?幸せだ。それを受け入れる。よし、受け取れ。すごい。だから私はさらに上へ進み、また大きなカーブに沿って掴みます。これが私たちの分割された短胃です。物事を整理しようとしているんだ。下がれ、マイク。これを見せて。ねじれも、螺旋でもない。心臓には少し触れないようにするつもりだ。カーディア。治療効果と胃の状態がほぼ境界線のように見えます。だからマイクはこの港沿いにすぐ来る。私たちは胃の上部の一部を少し捨てがちです。はい、それは良いことです。はい。そして私たちはただ前進して、導管を作り上げているだけです。噛みつきも。よし。すごい。大丈夫です。うん、いいね。ありがとう、アシャ。あと一口残ってる。完全に外せ、マイク。ここで片付けよう。見た目は健康的で綺麗です。十分な根拠がある。胸の中に必要なだけ上まで入れます。マイク、カメラを止めて。今の普通よりも細い導管です。しかし脈拍は非常に活発で、この治療された胃の心臓病には近づかないようにしたいです。また、ここで吻合を行って、この余計な胃の一部を切断するつもりです。はい、まさにそこにあります。うん、もう一つ取っていいよ、アシャ。そうですね。さて、いいぞ、マイク。ちょっと待って。ちゃんと整理しろ。さて、胃管にもう一口噛みついて、今日は健康そうだ。押し上げて。はい、良いですね。すごい。はい、私のコツは見えました。大丈夫だと思う。これが最後だ。すごい。こちらが私たちの導管です。とても健康的で、冗長で、動きやすく見えます。今日はとても満足しています。かなり有望そうで、パルスが終わった場所まで来て、あそこが私たちの窓口です。そこで短胃を取ったんだ。とても見た目の良い配管があります。

第14章

さて、先ほど話した通り、もう少し解離を行います。GE接合部で、胃と食道を胸腔に動員し、気胸や胸膜室に入る心配を避けて移動させます。マイクは右のクルーを少し高い位置に持つ。これを下に引っ張りますね―えっと、とても治療された食道があります。マイクは今日一緒に来る筋肉の少しだけを取って、休止期間中に食道の周りに余裕を作ろうとします。もしかしたら一番大きな...胸の内側を円形に動かすだけで、今、解放されました。左のクルーズの少しだけ見えます。彼はその一部を少しだけ分けようとしている。よし。そしてお腹をこう持ち上げる。マイクが一掃する。この写真で見えるのは胸膜です。マイクは胸膜、あの小さな白い細い線を掃き払っている。今は腹部大動脈、つまり大動脈について考えています。スイープ。そしてこれらの癒着を取り除く。解剖 - 薄くて頼りないもの。私たちは治療範囲の上にあるような状態です。先ほど話したように、食道横孔を通過する腹部大動脈があります。放射線が少し強力であれば、かなり詰まってしまいます。この部位には腹大動脈があり、胸膜を後ろに掃除しています。マイクは慎重にそれを切り離し、食道を胸部に動員しています。スイープ。ここでも胸膜の素晴らしい眺めです。これから剥離する胸膜のとても良い眺めです。正しいチェストに入れれば大した問題ではない。どうせ数分で中に入るからだ。だが、その方が手術がきれいになる。マイクは今、ここで食道と胃を掴む。はい。ここで少し前方解剖を行います。ここで休止期間のより良い側面にいます。私のグラースパーで休止期間を起こしました。マイクは左手で強く引っ張っている。今は露出した組織を慎重に掃き分けていますが、迷走神経についてはあまり心配していません。この部位の広い組織を採取しています。掃除、掃け、掃け。すごい。今、こちらに引っ張ってください。左側のクルスに沿って作業しています。できれば左胸膜には入らないようにしたいです。左のクルスを優しく自分の方に引き戻しています。大動脈を切除していますが、また食道の近くで現れて...いいね、もう一口だけ。放射線が実際に患者に照射された範囲を超えて伸びているので、もう少し動員しましょう。どう思う、マイク?はい。それは簡単に手に入れられます。はい。すごい。スイープ。よし、もう一つ――もう一回、休止期間中に手を出してくれ。わあ、治療効果がかなり大きいですね。もう一度、君にそれを自分の方に持っていってほしい。アシャ、18センチくらいで0-エシボンドが必要だ。大丈夫です。君の方へ。これはこの導管を標本に固定するための縫合です。素晴らしい、あの細い噛み合わせ。大丈夫です。素晴らしい、つまり、私たちが見ているのは、基本的に基部で分割されたセリアック病の軸です。そこには保存された脾動脈があり、肝総動脈も保存されています。左の胃は基部で分割されています。遠位食道から胃の心臓部への治療効果は大きいですが、私たちはそれを保存し、活発な胃と食道再建に使った胃を保存するために導管を作りました。現在、非常に細くてきれいな導管があり、食道の大きさをある程度再現しています。これが私たちの目標です。こちらの大きな曲線に沿って非常に良い胃の消化層の脈動があります。私たちの創造物の導管をねじ曲げたり回したりしているとは感じません。これが完了したら、この2つをつなぎ合わせます。私はそれらをチェストの中に持ち上げます。

第15章

そのために、この導管の上部、ここからここまでマットレス縫合糸を挿入しました。はい。少し――はい、それでいいですよ。そうですね。そして今はずっと下に。そう、下、下、下。私たちは幅広のマットレスを使って、適切な向きを保つことができます。そして今度は、この先端まで、上から下へ、右へと進んでください。いいですね。それで、私たちは...腹部の分割導管への大きな曲線が、これによって胸の中まで正しい向きで持ち上げられると思います。回転したり...わかった、じゃあ...それは手術の腹部あたりのことです。マイク、何か意見はありますか?共有したいことはありますか?彼女の解剖学的構造のおかげで、比較的簡単にできたと思いますし、エピプロイクの脈拍も良いと思います。そして、かなりの胃力があれば、胸に持ち上げる導管がたくさんあると思います。いいですね。

第16章

港を閉鎖するので、港の配置を確認したいですね。それは本当に重要なことだと思います。マーカス、ベッドも下ろしていいよ。だからマイク、君が...ただ...ただ...君に何がいいか見せてみてくれない?今すぐ下ろして。

第17章

これが肩甲骨の先端です。そこから港の拠点を設けています。これらは胸部の後方または後方にある外科医の作業用ポートです。目立つ肋骨のようなものがあり、おそらくその内側の8番目のスペースあたりでしょう。ここがカメラポートだ。こちらがリトラクターポートで、こちらが小さな吸引ポートです。外科医はこの2つのポートから作業を進めます。カメラはこちら、リトラクターはこちら、そして吸引(吸引洗浄器)をこのポートから通し、解剖を助けます。典型的なのは、約5ポートのセットアップです。まずはカメラポート、つまりこちらのポートから始めて、まずチェストに入ります。では、右肺のきれいに隔離された胸の中を簡単に見てみましょう。この肋骨のすぐ上、だからマイク、俺はそこにいる。もっと後ろに下がる - はい。これは、最終的にこの後方、つまり後方下ポートが、胸の部分の第二段階で拡大し、吻合と胃の接近技術を助けるために、食道とともに胃を通すのを助けます。よし、マイクが2つ目の動くポートを設置するつもりだ。たぶんここくらいだ。そこで私たちはリトラクションポートを設置しました。これは肺を引っ込めるためのファンリトラクターのようなものです。私はそれをすべての亀裂の合流点の上に置きました。そうですね。また、このポートは吻合の一部にも使います。肝臓リトラクターが必要です。ファンリトラクターを保持するために、2つ目の肝臓リトラクターを使います。これは医学生や他のレジデントが手伝いに来る代わりに言われています。肝臓を高くするために肝臓を牽引する装置は、ファンリトラクターを保持し、そのファンが肺を支えるという肝臓牽引器です。すぐにその様子がわかるでしょう。少しでも接触を増やすために、マイクがエンドステッチ装置にエシボンド縫合をします。彼女の肝臓はそれほど高くなく、今日はこの手術をしなくても済むかもしれませんが、難しい胸の人にとって重要だと思うので、この技術をお見せします。マイクの左手で肺に寄りかかり、私は中央腱を上げてマイクのために。彼はそれを噛みつくつもりだ。戻って。この縫合糸をマットレスにするために二口目をかじるよ。すごい。そして今、筋膜閉鎖装置を使ってもう一度切開します。この小さな器具を使っています。これは腹部の筋膜を閉じるためのものですが、これを使って縫合糸を掴みます。マイクはその装置を胸の肋縁のすぐ上から入れて、それで上に手を伸ばします。そして2本の縫合糸を掴んで。わかりました。よし。スナップが外れる。そう、そしてその二人を引き出せ。だから、それらを胸壁の下の方まで持っていきます。そのまま頑張ってください。今は両方持ってるし、それに少し引っ張りをかければ、このダイアフラムを引っ込めるんだ。これはファンリトラクターで、肺を引っ込めるのを助けるためのものです。それです。これで食道と食道床が露出します。マイク、10分下に来て見てください。ここ、胸のあたりに食道が伸びているのが見えます。神経下神経が少しあり、胸の少し上の方にアジゴス静脈が見えます。今日のうちに分岐する予定です。最後のポートはこの小さな吸引ポートで、カメラポートと肝臓リトラクター(ファンリトラクター)の間の胸前にあります。大丈夫です。これもちょっと持ってて、ジョシュ。戻ってきて。よし。さて、私たちのセットアップは、手術医が超音波メスを持っていることです。片手に掴み具を持っている。私は自分の側のテーブルのアシスタントとして吸引をしています。別のポートからファンリトラクターがあり、食道床が露出しています。最初のステップは胸部の周りを調べることでした。

第18章

胸部内転移の証拠は認められませんでした。だからマイクは手を伸ばすつもりだ。彼は左、右下葉の一部を掴もうとしている。これを持ち上げて、こちら側の下肺靭帯を下にします。これが胸の解剖の始まりです。食道周辺のマージンを探すのは、これを取り除くことです。心膜は内側に位置します。私たちは対側の胸膜や左胸胸膜の奥深くを見つけようとし、その大動脈が私たちの外側縁です。マイクは少し放射線を散らしているだけだ。これは普段より少し厚いかもしれません。そして、おそらくすぐに腹部から胸まで行った解剖に取りかかるでしょう。まずはこの解離、つまりヒラムの後方側に沿った内側の解離を行う傾向があります。そこに少しだけ上に留まると、腹部から少し液体が流れている解剖面が見えます。そして、胸には断熱材がないので、たっぷり吸引して組織を押し、吸引しています。これにより煙や血液を排出する助けになります。解剖や胸部内の液体も除去します。だからマイクはほぼ理解している。走りません。こちら側の下肺静脈にぶつかりたくありません。ここでこの次元への分析を始めましょう。こちらが食道、こちらが心膜、そしてこの領域で薄い組織を取り除く場所です。それから北へ進み続けます――また内側の平面を見つけます。再び、これらの下リンパ節を取ります。見つかった傍食道の結節を採取します。私たちはたいていまた戻ってきます。マイク、この建物は避けたい。胸膜からかすかに見えます。胸膜は右の主気管支にあたり、下りてくるところですが、ここから少し上向きに狙います。私の方に向かっていて、すぐに戻ってきてレベル7やサブキャリナルノードをいくつか集めます。そして、食道に栄養を供給する細い血管のいくつかを取っています。再度、この部分の節点解剖を終えたら、この部分の節点解剖を完成させます。マイクが胸膜を食道まで開くんだ。アジゴス静脈まで行きます、失礼します。そのすぐ下の組織を行って。すごい。すごい。繰り返しますが、気道を非常に意識しており、気道のことを気にかけて、気道から少し距離を置くようにしています。私たちは劣って解剖を終わらせるつもりだ。今度は君の方へ――いや、ちょっと君の方に向かって。ここでこの小さな組織を仕上げて、この二つの点をつなげます。そう、腹部解離と胸部解離の間のあのバンドです。さあ行こう。すごい。私は心臓にいる。もしそれが彼女を悩ませているなら教えてください。心膜を押してる。心臓を押してるんだ。いい医療用平面がある。マイクはこれからも薄くしていくつもりだ――この細いバンドを取っていけ。標本と胃を胸に運ぶ前に、できるだけ解剖を行います。私たちはできる限りこの解剖を行おうとしています。胸に入った時よりも、物をきれいに扱いやすくしています。食道解離の外側部分では、食道の中心を掴む傾向があります。私はこの部位の胸膜の小さな範囲を取る傾向があります。では、ここから始めましょう。これを開けてください。食道の端に寄り、胸管を避けようとします。私は予防的に結紮することはあまりありません。外科医の中にはそうする人もいます。違います。そこに小さな器がある―だから今ここに戻ってきて。それです。食道の外側に細い帯を取って、その周囲を円形に解剖しています。胸膜を通って上がっていくんだ。そして食道の胸膜の一部を取って、先ほどの解剖とつなげます。それです。それです。そして細いバンドだけを使い続けてください。これにより物を動員し、標本を上げた後に作業が楽になります。そのバンドを持っていけ。これをここに押さえて。さあ、どうぞ。たいへん良い。はい、少しだけ私に向かって、いいですね。それです。すごい。いいえ。いや、心配しないで、見つかるまでどんどん上がっていけばいい。そう、マイクがこの解離を終わらせる――また胸膜と食道を切除する。さあ行こう。そうですね。たいへん良い。

第19章

今日はアジゴス脈を探ろうと思います。これは...では今からそれをやります。マイクは左手でアジゴス静脈を持ち上げます。30歳って言ったよね?30のカーブドチップですね。そういう感じで、見てるように少し優しく拭きます。食道がその下を流れているのが見える。チップをそこに入れて、マイク。小さく、優しく掃く。よし。ホチキスを持っていきましょう。30ミリの血管ホチキスを手術ポートの下側に通します。開けて。そして反対側の組織を開けるのを手伝います。胸膜を開ける。さあ、これをはっきりさせよう。上にスライドさせて。惜しい。それも受け取れ。よかった、これで食道の周りを少しだけ作業して解剖を終えるスペースができた。この時点で、私たちは横方向に動員し、内側から動員しました。標本と導管を胸部に持ち上げるつもりで、スノーデンを狙います。そうです。

第20章

そして、何があるか見てみよう。その前にもう少し解剖をしよう。この薬をもう少し食道の方に塗って、ちょうどそこです。そういったものは露呈しています。分けてやろう。また動員に役立っています。北へ進み続けろ。マイクが標本を取るんだ。彼はハーモニックを外すつもりだ。もう一方の手で別のスノーデンを掴む。右。そして導管を上に持ち上げます。いや、ここにある標本を取ってくれ。そして、それは正しい方向性にあるように見えます。ホチキス線はこちらを向いているか、上向きにしておきたいので、配管が回転していないことがわかります。健康的に見えます。実現可能に見えます。マイクがその2目に縫い目を分けてもらい、これが腹部に2つをつなぐための縫い目です。ディバイド - 素晴らしい。標本を掴め、マイク。セン、お願いだ。これは下ろしだ。この縫い目が抜けます。そして今度は、胸の中へ進みながら食道を円形に切り離し続けます。

第21章

たいへん良い。たいへん良い。たいへん良い。胸部のある位置に達すると、食道を上に反発するのは不利で、私たちが見つけたのは、食道を下に置いて操作し、検体と胃を下に置くように操作し、食道を持ち上げる方法です。胃の検体や心臓全体を回転させるのではなく、食道だけを動かす傾向があります。顔にかかるものが少ない方が少し作業しやすいです。そして、小さな噛みつきで食道を動員して、この解離をコントロールします。あそこに気道がある。今度は私の方に戻って。この周りを少し円形に進めていきます。私の方へ戻って。素晴らしい。小さく一口ずつ。今日28は試しましたか?そう思います。そしてマイクは、ここでも食道を胸の中に少し円形に切り離しています。私たちは解剖した、分割したアジゴにいます。食道壁に入り込まず、筋形成を目的としたものではなく、小さく噛むようなものになります。大丈夫です。さあ行こう。小さく一口ずつ。常に追いかけて。少し詳しく話したい。スイープ。私たちは奇眼のあたりかそれより上にあるので、胸の方を少しだけ高くしてそこに触れられるかもしれません。今日は本当に腹が立つな。思います。そうだ、マイク。小さく一口ずつ。そして、少しだけテンションを上げて、少し分割し、少しスイープを振る。ですから、彼女ががんを患い治療を受けた地域よりもはるかに上にいると思います。胸の位置を少し高めにすることで、その後に残る可能性のあるレフルクスの量が少し減るという点で、機能的な結果が少し改善されるかもしれません。これはすべての患者が程度の差はあれ苦しむ問題です。

第22章

次の部分は、サブカリナルスペースです。ここに右メインステム、左メインステム、そしてサブキャリナルパケットがあります。ここにあるノードのいくつかを慎重に掃除する計画を立てます。もっと、もっと、もっと。7. それを外せ。いいぞ。すぐに説明します。私がやります。。。止血だ。先端に気をつけて。この小さなノードを開けて閉じて。そう、小さな一口ずつ。今、その根元に出会え。考えてみろよ――ここはいつも気道のことを考えてるんだ。できる限り頑張ってるんだ。それで、食道を剥離したんだ。スノーデンを一つもらえますか?気道は骨格化していました。アジゴス静脈が分かれました。胸の中に健康そうな導管があり、元の位置に戻すのに適しているようです。やはりホチキスの針は上向きで、大きなカーブは外向きです。

第23章

これから、胃と食道を元に戻し、切除する準備をするために、さらにいくつかのことをします。後部下港のサイズを拡大しました。これはマイクが事件のほとんどで取り組んできたものだ。今は5〜6センチの長さです。そして、これが標本を取り出して—実際に大きなワイトラネーナーを使い、吻合を行うところです。ありがとうございます。ありがとうございます。そして、最初にポートを入れるために行ったのと同じ切開を開けます。そのティッシュを開けてみよう。よし。この切開を開けてください。肋骨の肋間筋を少し切り離します。きれいに機能するポートを作ります。肋骨開き器は避けるようにし、できれば胸部の操作も多用しています。かなり良さそうだと思います。マイク、どう思う?賛成です。この下のポートを5〜6センチくらい開けてください。標本を抜くところから、ホチキスの柄を通すところです。このシンプルな創傷保護具を使って、軟部組織を開けておいて、腫瘍学的なバリアとして標本を胸壁から引き出しますそしてこれはぴったりと置いて、開いたままに保つのを助けます。あと一回回り。

第24章

了解致しました。大丈夫です。食道を切断する準備はできています。麻酔チームはOGチューブを見つけ次第、すぐに引き抜く準備ができています。ちょっとこれ持ってて、ジョシュ。横隔膜が少しピクピク動き始めているのが見えるので、麻痺剤を少し再投与します。この部分はみんなじっとしていてほしいです。だからマイクが出るってこと。食道を分割するには、いくつかのことを考えたがります。私たちは、興味のある分野よりもはるかに上にいることを望んでいます。これが治療済みの食道、心臓、胃です。俺たちはこの辺りにいるだろう。解剖の最後の端から約2センチ下に置くのが好きです。そうすれば金床を置けるように。EEAのホチキスを使って物を組み立てます。解剖面の端から2センチ下に置き、ここで食道を分割します。これにより、ホチキスで組織を金床に回転させることができます。この作業を完了するために、マイクは二つのグローパーでそれを掴んだ。左手で食道の上部を掴んでいる。彼はもう一方の手で食道の下部を掴み、横断する際に均等な圧力をかけることができます。そして、私はハサミで操作ポート、つまりこちらの吸引ポートに通します。エンドハザース、アシャ。空中で―そこに触れて。その点は正しいと思う?はい、まさにそこにあります。もう少しトラクションを、マイクが足に向かって優しくトラクションを提供しながら食道を切断します。これは最終的な食道縁ではありません。金床の上を上がるにつれて、もう1センチか1.5センチくらいの大きさもあります。筋肉を取ろうとしていて、粘膜を突破しようとしているんだ。これらはすべて正常で、まだ粘膜を通ってはいないようです。少し気をつけてください。過去にNGチューブを半分に切ったことがありますが、いつも残念ですが、必ずしも人気が出るわけではありません。そしてまた、これらすべてのことと同じように、少しだけ――少しの上、少し下、開けていて、簡単に見えるところに。もう少しグリップを頼むよ、マイク。今すぐ鼻管を引いて、コニー。そして彼女はそれを直接視界の下に戻し、さらに7センチ先に進みます。あと7センチ、グリップが上がるんだ、マイク。胸壁から少し離してみて。それです。そのまま頑張ってください。大丈夫です。すごい。

第25章

だからマイクは自分の―いや、手放すつもりだ。左手を離して、開いた操作ポートから食道の端を掴もうとしている。あいつが行った。リーチ - はい、素晴らしいです。そして、私たちが持っているアクセスポートから引き抜き、取り出すときに発生する汚染の量を抑えるために、すごい。胃と食道は永久的な病変のためです。マイクがその先端を開けて見てみるつもりだ。トレイに重いハサミをお願いします。25ドルかもしれませんが、様子を見ます。こちらは小さいです。すごい。よし。それは治療されるけど、食道は...わかるだろ...これをストレッチすると、たぶん5センチくらい?良い。いいえ、少なくとも7人はそう思います。よし、いいね。つまり、これは永久的な病態のためです。わかった、それは置いていい。これらの楽器はここに残る。はい、そう思います。

第26章

それで吻合を設置します。まず最初にやるべきことは、EEAを食道内の金床に向けて行うことです。入ったら、これを180度分ける。これが切断された食道です。健康で血も出てて...筋肉に加えて粘膜も少しふくれっ面にしたいです。よし。私は金床をもらうよ、アーシャ。もう一本スノーデンをもらうよ。じゃあ今日28を取り付けられるか見てみよう。多くの場合、28ミリのEEAを使用できます。マイクがそれを押さえて、そこに触れるのを手伝ってくれる。なかなか良さそうだ。はい。もう少しだけ上にスライドさせてください。すごい。粘膜があるか確認しよう。自分の側をしっかり掴んで。よし、じゃあこれをうまく説明しよう。縫合の一環として粘膜を取るんだ。この吻合部には、ポケットストリングで固定できないように、6〜7針だけ縫います。マイク、それに同意しますか?じゃあ行け。ダックビル、お願い。いえいえ。すみません。はい。ここから下を掴まないと。自分の方に持っていけ。もし楽器を少し手に入れられたら...最初の縫い目を入れたら―できれば粘膜を集めて――マイクがこの縫い目を切るつもりだ。それから、もう一度縫い目をして、これがちょうど私たちの望む仕上がりになるか確認します。まだ伸びていない筋肉を最後の縫い目で集めているところで、今日はかなり良い印象です。素晴らしい――そして手放す。マイク、手放していいよ。今度は上を見てください。はい、これが2目目の縫合で、最初の縫い目で結ばれなかった筋肉を固定するためにやっています。通常は2目だけでできます。時々、非常にまれに、必要なら3分の1のティッシュを少しだけ入れます。ちょっとだけ見てみよう、マイク。それはかなり良い...なかなか良さそうだ。なかなか良さそうだ。食道を金床に固定した。ホチキスの端がいいですよ。最初の縫合で粘膜をまとめた。最初の縫い目は6針使いますが、先ほど述べたように、6〜8針のバイトで、野球を食道に通すときに噛みます。それ以上になると、紐を締めるのが難しくなり、紐が緩むこともあるので、残りの組織を集めます。必要なら2針目の縫合で残りの組織も集めます。つまり、2目の財布紐で、どちらも2-0のエシボンド縫合糸を使っています。だから今、箱の中の導管を上げて、物を元に戻す必要がある。今のところ2〜3人の男性の仕事で、もし可能ならベッドをもう少し私から離して回します。それはいいですね。そしてアシャはミ―マイクの上に一歩踏み出し、マイクは一歩下がる。ファンリトラクターを外します。なぜなら、そこに別のグラースパーを使うからです。つまり、私たちの食道は、アジゴ静脈の上、つまりその上にあるということです。マイクがカメラを持っていく。私たちは両方ともグラスパーを持ち、3つ目のグラスパーも持っていき、それをリトラクターポートを通して、今使う準備ができるまでそのまま置いておきます。マイクと私は今、腹部に慎重に作り上げた胃管を覗き見ます。とても健康的に見えます。まさに私たちが望む通りです。吻合をするときに開きます。それから話し合いましょう。すぐに見てみますが、胃管の先端を開けます。ホチキスの柄を外に出し、金床を大きな曲線に沿って出します。できれば金床はエピプロイクのすぐ上から出てほしいです。では、ここでこれをセットアップする必要があります。もう一つ重要な点は、導管がねじれていないように見えることです。ホチキスの針はこちらの方を向いています。腹部でこれをねじる可能性はないと思います。それは壊滅的な合併症になるでしょう。マイクがそれを押さえてくれる。私は先端が延長されたBovieを選びます。もちろんです。ありがとう、アシャ。そして、ここから下りるホチキスのラインの側面に沿って開けます。これにより配管の健康状態も少し分かります。早すぎるかもしれませんが、粘膜の様子を見てから導管の健康状態についてですが、私は切開時に焼灼で早く入れるようにしています。マイクが手を伸ばして胃の縁を掴もうとします。粘膜を一見すると非常に健康的でピンク色に見えます。だから今日の導管の見た目にはとても満足しています。これが私たちが変えた導管として望める最善のものだ。順番は、この下の後方ポートからホチキスの取っ手をホチキスで入れることです。サイズを大きくしたものです。アシャはマイクの上に立つつもりだ。マイクはこっちに一歩降りる。アシャ、君はこの掴みを持ってて、僕がホチキスの取っ手を胸に刺して。これは28ミリのEEAホチキスです。今の技術はこれを導管の先端に入れることで、実は少し難しいこともあります...ああ、もうすぐだ。うまくいったと思うよね?はい、表面のすべての層が入っていれば、はい。はい、わかりました。さて、それが入ったところで、次は―アシャ、ちょっと前に出て。私たちが望んでいるのは、胃切除術が大きすぎるのは避けたいことです。小さすぎないようにしましょう。それは少し小さめだったかもしれないが...よし、いいね。ちょっと待って。今はできるだけ優しくお腹を上に戻して戻すようにしています。すごい。ちょっとだけそのままにして。見てみましょう。長さがどうなっているか見てみましょう。あなたがこの話を持ち出したように、私たちはまだまだエピプロイック(エピプロイック)を超えています。私たちはそれほど上にいるとは思いません。ここで借りるよ、アシャ。気に入ったか、マイク?します。ちょっと見てみよう。配管を正しい向きに進めました。歪んでいるようには見えません。ホチキスの針がこちらの方に現れます。私たちはすべて、エピプロイックを超えて出てきます。ほぼ金床の高さまで来ているので、緊張感と距離感に満足しています。切断するための胃のエソフも十分あります。次のステップは、このホチキスの先端を取り出すことです。チップを持ってくるよ。私はファンリトラクターや前上側ポートに通すグローパーを使って、この2つを一緒に導きます。なので、先端を失わずにすべて後ろにスライドさせてみます。ホチキスを少しだけそっと引っ込めます。ポンと音を聞いて。カチッ。カチッ。そうですね。だからアシャはこの手でこの肺を支えるんだ。左手か右手で掴んで、アシャ。わかったか?そうですね。よし、その肺をどけて、今から優しく締めるだけだ。この車には2つのギア比があるはずです。セカンドギア。そして私たちはグリーンゾーンにいます―ストレートで健康で幸せです。すごい。今、ホチキスを発射する。これを脱いで。これを脱いで。手を離せ、マイク。カチッ。陣営を変えよう。すごい。それがまとまってくるにつれて...食道と最終胃の縁。注意点として、両側に2つの完全な部屋を置く必要があり、食道の切縁でそれがわかります。組織の360度のリングが必要ですが、粘膜の360度のリングも必要です。私たちは粘膜を持っています。これが最終的な食道縁です。ホチキスには最終的な胃切り縁もあって、今は胃切開術の閉鎖を終わらせる必要があります。

第27章

これ持ってくれる?ですから、これは作戦の重要な部分だと思います。環状吻合と胃切開術の閉鎖部位の間の組織量を制限したいのです。ここで非常に薄い皮膚の橋は避けたいです。なぜなら、胃の伝導の薄い橋は虚血性の可能性があると思うからです。そのため、少し冗長な先端を残してしまう傾向があります。彼が手を挙げる間、私はこうやって話を出す。開けて。開いています。胸壁から少しだけ私の方に上げてみて―はい。つまり、それは数センチ離れているように見えます。同意しますか?そうですね。惜しい。すごい。もう一枚撮って、アーシャ。ですので、円形吻合とこの胃切開術の閉鎖の間の組織の橋を最小限に抑えるために、少し冗長なアドバイスを残しておきます。もう一回、お願いします。嚥下障害などの問題を引き起こす傾向はありません。これは、いわゆるウェッジ型胃切除術と呼んでいます。素晴らしいですね。見た目も良さそうです。それは健康的で心地よい。これから鼻胃管を前進させます。放して下さい。アシャ。今の距離感はどのくらいですか?はい、続けてください。はい、続けてください。ほら、通り過ぎたよ。そのまま頑張ってください。だから約50人です。吸引にかけて。50度にして吸引に切り替えます。それで、生理食塩水を少なくして、これが完成品です。私たちは、見つけられる限りのノードを解剖しました。胸部にきれいな高い吻合がある。損傷していない非常に健康そうな胃管があります。ホチキスのラインはすべて無傷に見えます。胸に灌漑をする。大丈夫です。とても素晴らしいです。結果にはとても満足しています。大丈夫です。そのため、これらの患者には硬膜外麻酔をほとんど使わない傾向があります。マルカインを飲むつもりだ。すごい。胸腔内肋骨ブロックを使っています。胸壁に針を通して直接マルカインを注射します。これも持ってるの?術後の鎮痛も提供してくれ。神経血管束を手に入れずに、だから...また、ICUとPCAに入ったらトラドールをたっぷり使う予定です。硬膜外麻酔は、血圧の変動やICUでのネオシネフリン投与量、術後の調整室での投与量、硬膜外麻酔による投与量などを制限することで、術後の管理を簡素化すると思います。ですから、もし避けられるなら、すべてが術後の患者のケアを簡素化するだけだと思います。すごい。それは30ccの0.5%マルケインです。排水口を2つ残しています。液体を排出するために柔らかい吸引ドレーンを1つ残し、本格的な胸腔ドレーンは1本残し、術後の初日に抜くことが多いです。ドレインについていくつか気に入っている点がありますが、私はこのドレインは嚥下検査が終わるまでそのままにしておき、液体を排出し、乳液漏れの証拠がないか(神に祈るなら絶対に)探したいと思っています。吻合部を交差するのは好きではありません。吻合部に吸引をかけるとリスクが高まる可能性があるので、私はこれを溝に沿って挟むことが多いです。これは吻合部に何か問題があれば何でも捉えられると思いますが、吻合部自体には届きません。少し上に座っているのが見えますが、横向きにはない感じです。つまり、本当の胸腔ドレーンが入ったということです。ブレイク排水管を設置しました。導管は手に入れた。健康で正しい位置にあるように見えます。鼻咽喉チューブを進部にしました。痛み止めのために局所麻酔薬を投与しました。今から肺を膨らませます。ホールに15か20をくれ。以上です。素晴らしい助けと良い麻酔があれば、手術は約3〜3時間半かかります。うまくいったと思います。だから今から切開部を閉じるだけだ。いくつかの非侵襲手術を経験した後、解剖学を本当に理解することが、自分が何を達成したいのかを理解することが助けになると思います。そうすれば、たぶん...それを腹腔鏡と胸鏡に変換して...食道切開術や異なるタイプの食道切開術を組み合わせて行うのは良いことだと思います。再び、解剖学的構造がより馴染み深いものになります。可能であれば、胸部や腹部の機器を使いやすくするために、前腸とVATSの手技を組み合わせて行うことも重要だと思います。解剖を少し楽にするために。ですから、胸部や腹部の他の良性・悪性疾患の治療を行っていることで、低侵襲で行う手術が容易になります。はい。

第28章

低侵襲食道切除術を終えました。とても平穏な作戦だったと思っていました。技術的には、とてもうまくいったと思います。腹部の動員には問題はありませんでした。解剖の腹部部分の重要な要素、つまり私たちが腹部を進める際に使うステップの順序をすべて示せたと思います。胸部では、アジゴス静脈の上にきれいに入りました。治療は主にGE接合部で行われ、少し上方で行われていたため、アジゴ静脈の上方に広いマージンがありました。術中にも述べたように、上位に行けば高い方が逆流の観点から機能的な結果が得られることが多いと思います。吻合はうまくいったと思っていました。私たちは通常のアプローチである2本のパースストリング縫合を使いました。配管は緊張がなく、非常に快適に収まり、作業完了時にはとても健康的に見えました。リンパ節のきれいな郭清を完了しましたが、この患者に期待できる中で最も単純な手術だと思っていました。幸いにも、腹部と胸部を調べたところ、他の部位に病気の痕跡は見つかりませんでした。治療について少し触れますが、GE接合部に線維化や放射線の変化がやや増えているように見え、解剖面で筋肉の端を少し取ってそれらを取り除くことができた時は、休止期間により強くなっていました。ネオアジュバント治療後の線維化性放射線の変化の量は非常にばらつくと思います。彼女は他の人より少し多めのようですが、今日の手術の妨げにはなさそうでした。