Esofagectomia Ivor Lewis Minimamente invasiva

CAPITOLO 1

Per quanto riguarda le fasi dell'operazione, di solito iniziamo ogni esofagectomia con un'endoscopia. Ci permette di valutare la risposta che hanno dovuto alla loro terapia finora, di valutare eventuali evidenze dell'esofago di Barrett e quanto in alto dobbiamo salire sull'esofago per ottenere un margine pulito, e poi ci permette di valutare il condotto gastrico prima di entrare nell'addome per iniziare l'operazione. Noi - iniziamo sempre con 5 porte laparoscopici. Il passo iniziale più importante è assicurarsi che non ci siano malattie metastatiche intra-addominali che non erano state riconosciute negli studi precedenti, e poi iniziamo, dopo aver posizionato i nostri 5 porti, che includono il retrattore epatico, rimuovendo l'omento gastroepatico o quello minore, entrando e identificando l'arteria e la vena gastrica sinistra. Poi ci mobilitiamo lungo i crus destra, lungo il lato superiore della pausa e giù sulla parte superiore del crus sinistro. Poi torneremo indietro: scheletrozzeremo l'arteria e la vena gastrica sinistra. Rialziamo tutti i linfonodi celiaci con quel piano di dissezione (dissection), ma non trasecchiamo arteria e vena fino alla fine di questa porzione addominale, prima di creare il nostro condotto gastrico. Una volta completata questa dissezione lungo la curva minore, passiamo alla curva maggiore, ruotamo lo stomaco verso l'alto e entriamo nel sacco minore attraverso il grande omento, preservando il gastroepiploico destro, che è l'apporto sanguigno su cui baseremo il condotto gastrico o lo stomaco che sale nel torace. Scendiamo lungo la dissezione mobilitando l'epiploico e lo stomaco fino al livello del pilore, poi saliamo fino alla curva maggiore, prendendo i corti vasi gastrici, arrivando allo stomaco in questo punto, e poi completando la dissezione iatale in modo circonferenziale. Con la dissezione dello stomaco completata, torniamo e dividiamo l'arteria e la vena gastrica sinistra, che preservano l'apporto sanguigno allo stomaco durante una dissezione difficile. Rimuoviamo eventuali aderenze retro-fundali o retro-antrali, e con lo stomaco completamente mobilitato, trasecchiamo l'arteria e la vena gastrica sinistra, e poi siamo pronti a fare il nostro condotto. Collocio un altro portello da 5 millimetri nel quadrante inferiore destro, che userò come pinza. Come ho detto, durante l'intervento, non userò una jejunostomia in questo paziente. Sta ingrossando, e se il suo condotto sembra sano, andrò avanti senza. Alcuni chirurghi insistono per una jejunostomia, e noi la facciamo tramite la tecnica Seldinger laparoscopica - ma in questo caso non lo faremo perché ormai ho quasi completamente smesso di usare la jejunostomia nelle esofagotomie. Creiamo il nostro condotto con questa porta. Ci imbattiamo nei vasi a curva minore con una cucitrice a carico vascolare. Poi creiamo il nostro condotto gastrico largo circa 5-6 cm, usando più applicazioni di una cucitrice spessa, e ci spostiamo verso il punto di vista del Suo, lasciando un bel margine intorno al cardia dello stomaco nel caso ci sia una malattia che si estende attraverso il cardia dello stomaco, cosa che lei non sembra avere. Con questa dissezione completata e questo condotto creato, mobiliteremo l'esofago durante la pausa molto nel mediastino, metteremo insieme lo stomaco e il campione in modo da mantenere l'orientamento mentre lo portiamo verso il torace, e così saremo completi nell'addome. Un paio di punti tecnici sull'addome: uno era la divisione dell'arteria gastrica sinistra e delle vene e il momento in cui si svolgono; La seconda è cercare di non fare troppa dissezione iatale all'inizio per evitare di creare un nuovo pneumotorace, che potrebbe essere un problema per la gestione della pressione sanguigna, diaframmi che diventano molto flosci durante l'operazione. Quindi stare lontano dallo spazio pleurale fino alla dissezione iatale alla fine, penso sia importante. Una volta completata la parte addominale dell'operazione, passeremo a un tubo a doppio lumen e poi gireremo il paziente verso il decubito laterale sinistro. Sul petto destro preparato e drappeggiato, usiamo un totale di 4 porte toracoscopiche; Le 2 posteriori sono le porte operative, mentre le 2 anteriori sono un retrattore e una presa per la fotocamera. Poi uso un ultimo piccolo condottor di aspirazione per un irrigatore a aspirazione. Nel petto ispezioniamo nuovamente per eventuali segni di malattia metastatica. Iniziamo in modo molto sistematico abbattendo il legamento polmonare inferiore. Mobilitiamo lungo l'ilio posteriore fino alla vena azigo, che poi dividiamo con un carico di spillatrice vascolare. Poi rimuoviamo tutti i linfonodi di livello 7 o subcarinali, così come quelli di livello 9 o linfonodi paraesofagei insieme al campione, oppure li prelevatiamo separatamente. Poi ci spostiamo lateralmente, estendendo una fascia di pleura sopra la parte superiore dell'esofago e mobilitando l'esofago in modo circonferenziale fino e sopra la vena azygo. Poi portiamo il campione e il condotto nel petto, assicurandoci ancora che il condotto sia nell'orientamento desiderato - con la graffetta rivolta verso l'alto nel petto, il che significa che non abbiamo torcito il condotto mentre lo portiamo durante la pausa. Con l'esofago mobilitato e la dissezione linfonfonica completata, eseguiamo un'anastomosi in cui si attraversa l'esofago. Noi mettiamo un'incudine tipicamente di una cucitrice EEA da 28 millimetri. Occasionalmente uso un 25, ma con la maggior parte di questi pazienti con una malattia localmente avanzata e un po' di disfasia, spesso hanno una dilatazione dell'esofago che accetta - che accetta un 28 millimetri. Poi lo fisso con diverse suture a cordone di 2-0 Ethibond usando un dispositivo Endo Stitch. Porto su il condotto - il condotto, apro la punta del condotto, tiro fuori il manico della graffetta - il manico della graffetta, l'incuore attraverso la curva maggiore proprio sopra l'epiploico, completo con l'incudine che lo accende e recupero il margine esofageo finale - il margine gastrico finale. Poi chiuderemo quella gastrotomia. Una volta completato, avanzamo il tubo NG. Lasciamo un po' di anestetico locale per blocchi costilari, irrigiamo, drenaggi, e abbiamo finito.

CAPITOLO 2

Facciamo sempre un'endoscopia. Prima di procedere con l'operazione, si verifica l'entità dell'effetto terapeutico che questi pazienti hanno subito. È una giovane donna con un adenocarcinoma esofageo distale localmente avanzato che ha ricevuto chemioradioterapia neoadiuvante, e abbiamo esaminato l'entità della malattia, la sua localizzazione, eventuali esofagi di Barrett associati, come potrebbe essere il condotto gastrico, eventuali estensioni del tumore attraverso la valvola o la giunzione GE fino al cardia dello stomaco. È sotto - non una quantità significativa, forse un po' di eritema lì, poca pienezza della giunzione GE - il resto dello stomaco sembra sano. Si nota un po' di effetto terapeutico al cardia. Bene, ottimo. Sembra sano. Quindi ti farò mettere un tubo OG. Quindi sto tornando attraverso la sua giunzione GE. C'è il suo tumore alla base dell'esofago, circa 35 anni. L'effetto del trattamento termina intorno a 35, e cercheremo di portare un bel margine verso 30 o 25. Benissimo. Ok.

CAPITOLO 3

Quindi tendiamo a posizionare le tende ovviamente sopra lo xifoide, da qualche parte sotto l'ombelico sopra la simfisi pubica, giusto per avere abbastanza spazio nel caso volessimo posizionare una jegiunotomia nel quadrante inferiore sinistro. La maggior parte delle nostre operazioni avverrà dall'ombelico verso l'alto, e vi mostreremo tra poco i siti dei porti quando saremo preparati e rivestiti.

CAPITOLO 4

Quindi iniziamo tipicamente con 5 porte laparoscopiche. Di solito segno dallo xifoide e lo divido in terzi, scendendo. Ha un margine costale piuttosto sottile, rispetto alla maggior parte dei pazienti, ma iniziamo con una tecnica di Hasson più ampia: posizionare la porta nel quadrante superiore destro. E poi spiegheremo dove metteremo il resto dei nostri porti man mano che andiamo avanti. Posso avere il gas acceso, per favore? Sì. Prendiamo un po' di Trendelenburg al contrario, per favore. Ago giù. Sì. Quindi facciamo un'ispezione iniziale dell'addome solo per cercare eventuali segni di una malattia metastatica non rilevata. Secondo i nostri studi di ristadio, la maggior parte di questi pazienti dopo la chemioterapia - beh, la maggior parte - tutti questi pazienti dopo la chemioterapia e la radioterapia si sottopongono a esami di ristadio, tipicamente sotto forma di TAC toracica e addominale, per cercare una progressione della malattia nonostante la chemioterapia. Non sembra avere nulla di preoccupante. Quindi usiamo un totale di 5 porte. Usiamo due porte da 5-12 o 12 millimetri al centro dell'addome, poi due porte operative da 5 millimetri sotto ciascun margine costale e un'altra porta finale da 5 millimetri molto lateralmente sul lato destro per il nostro retrattore epatico. Quindi Mike posizionarà la sua porta molto bassa a destra. Vediamo, il fegato non è molto grande, ma un fegato basso e bello sarebbe ottimo. Sì, va bene Mike. Vedi, il colon arriva proprio lì, quindi attento. Puoi alzare il letto di qualche centimetro per noi, per favore? Va bene. Abbassa le mani. Non prenderlo - sì, bene. Eccellente. Fai un 5, Asha. Questo sarà il nostro retrattore epatico flessibile che Mike metterà in pausa. Ok. Abbiamo avuto la prima vista di una specie di incrocio GE. Un po' insolito avere delle aderenze lì - probabilmente dovute al trattamento fino a questo punto. Girala. Le toglierò. Ora posizionaremo il resto dei nostri porti. Sembra avere un bel polso gastroepiploico. La maggior parte del condotto si basa sul gastroepiploico destro, che oggi appare molto... molto robusto. Quindi Mike posizionerà la prossima porta da 5-12 o 12 millimetri proprio qui, a destra della linea mediana del paziente, circa - prenderò un breve Snowden - circa due terzi del percorso tra - due terzi del percorso tra l'ombelico e lo xifoide. Benissimo. Posso avere una spugna, per favore? E posizionaremo l'ultima porta sottocostale da 5 millimetri sul margine sottocostale destro del paziente - abbastanza da lavorare sotto la punta del dito. Pugnala. Benissimo. Rispondi con il coltello. Puoi alzare il letto di altri 2 pollici? Va bene. Ci sono altri reverse T disponibili? 5, per favore. Grazie. Ora, perfetto. Cerchiamo di mantenere i pazienti ovviamente in una Trendelenburg inversa e ripida se l'anestesia non ci penalizza di qualche centimetro. Snowden, per favore. Armonico. Quindi, ancora una volta, solo all'ispezione iniziale dell'addome, è molto magra - rende questo - rende questa operazione piacevole. Mike deve portare entrambe le mani sul campo operatorio.

CAPITOLO 5

Di solito iniziamo in modo abbastanza uniforme. Iniziamo aprendo qui l'omento gastroepatico. Il che ci dà un'idea di cosa sta succedendo nel - e poi - torna un po' qui. Attento alla porta da questo lato. Quindi, di nuovo, è molto magra. Quello che è insolito è che ha alcune aderenze qui durante la pausa esofagea o la giunzione GE, che sospetto siano secondarie rispetto alla radioterapia che ha ricevuto finora. Sembra essere la sua arteria gastrica sinistra e la vena sul pedicolo qui. Vedi che abbiamo una finestra. Tenderemo a analizzarlo prossimamente, ma ci avvicineremo alla pausa esofagea. La nostra sequenza è l'apertura dell'omento gastroepatico; e poi mobilitandosi lungo la parte superiore dell'hiato esofageo, riducendo queste aderenze e liberando l'esofago; e poi scendere lungo il crus destro, liberando l'esofago lungo il crus destro, che si trova qui, e scheletrondo l'arteria e la vena gastrica sinistra; Poi passando verso il - hmm, un piccolo effetto di trattamento - assicurati che non sostituisca nulla lì dentro. Non credo. Lo prendo io. O è un recipiente lì dentro? Non lo so. Hai un caricatore da 10 millimetri applicabile se lo vogliamo, Asha? Non mi è chiaro se abbia un piccolo vaso sanguigno lì dentro. Penso che lo taglieremo prima di prenderlo. Vediamo un po' - potenzialmente un po' di tessuto ispessito - forse un po' di vaso alimentare qui, che semplicemente taglieremo e controlleremo. Potrebbe essere una piccola sostituzione sinistra, ma di solito non si vedono molte conseguenze in questi pazienti con funzionalità epatica normale, quindi divideremo questa situazione e passeremo alla nostra dissezione durante la pausa e rimuoveremo di nuovo alcune di queste aderenze dove lo stomaco è bloccato. Ecco fatto.

CAPITOLO 6

Ok. Quindi, solo per prendere i nostri punti di riferimento: arteria e vena gastrica sinistra, crus destra, aspetto superiore dell'hiato esofageo, fondo di fondo dello stomaco qui, crus sinistro che scendo, che sveleremo tra poco. Quindi Mike ora divide questo tessuto mentre ci avviciniamo alla nostra dissezione, attraversando la parte superiore dell'hiato esofageo. Mike sta solo cercando di farsi strada con prudenza. Tipicamente, quando analizziamo l'hiato esofageo o qualsiasi operazione al prosintestino, siamo molto consapevoli della posizione del nervo vago, in particolare di questo nervo vago anteriore. Non è così essenziale; Cerchiamo di più ottenere un buon margine sul cancro e assicurarci che tu abbia un buon piano di dissezione. E tendiamo comunque a sacrificare il nervo vago, quindi non è una grande preoccupazione. E ancora, ha avuto molti effetti terapeutici. Intendo dire che ha ricevuto una chemioradioterapia neoadiuvante nel trattamento del suo cancro esofageo, e quindi abbiamo scoperto che ci sono diversi gradi di aderenze, fibra - fibra - tessuto fibroso, dopo il completamento del...

CAPITOLO 7

Quindi, con la nostra pausa esofagea un po' dissezionata anteriormente, passeremo al crus giusto. Mike prenderà il crus giusto. Si gira di lato e... Fai del tuo meglio per prenderlo. Buono. E tieni quello, e apriremo lungo l'esofago qui. Uno dei punti che cerchiamo di sottolineare all'inizio dell'operazione, mentre ci muoviamo e analizziamo durante la pausa esofagea, è di non entrare nello spazio pleurale se possiamo evitarlo. A volte si entra nello spazio pleurico destro o sinistro, e preferisco evitare questo perché porta a difficoltà con il pneumopentoneo, un po' di pneumotorace, a volte un po' di ipotensione, il che potrebbe rendere l'operazione un po' più - più difficile di quanto dovrebbe essere. Molto bloccato, e se lo vedi bloccato così, non esitiamo a prendere un po' di muscolo dei crus per ottenere un bel margine sul tumore. Vogliamo poter entrare nel piano di dissezione in cui possiamo lavorare in sicurezza. Le strutture durante la pausa che ci preoccupano – abbiamo parlato dei nervi vagi, che non sono preoccupanti perché comunque li dividiamo nel petto. Posteriormente e nell'aspetto inferiore della pausa, può correre - esso - esce - esce l'aorta addominale, e quando qualcuno ha ricevuto una terapia neoadiuvante significativa, può essere piuttosto aderente - quindi dobbiamo fare attenzione a non incontrarlo a tutti i costi. Abbiamo parlato degli spazi pleurici e del tentativo di evitare l'ingresso negli spazi pleurici almeno all'inizio. Più tardi, mentre completiamo la dissezione durante la pausa come ultimo passo nell'addome, non ci preoccupiamo necessariamente di entrare nello spazio pleurico in quel momento, ma al momento vorrei non farlo. Si vede che abbiamo l'esofago, un effetto di trattamento significativo, un crus giusto, l'aspetto superiore della pausa.

CAPITOLO 8

Passeremo a scheletroizzare l'arteria e la vena gastrica sinistra, e la mossa qui è che Mike Wand si solleva dove sto tenendo. Dovremo abbassarci e scheletrozzare questo pedico. Alzatevi. Ecco. Quindi speriamo di restare un po' più bassi e girare un po' più in senso orario. Alza la mano sinistra dritta in aria. Stiamo solo aprendo il tessuto lungo il pedichone al gastrico sinistro. Possiamo vedere che la vena gastrica sinistra è sempre o tipicamente è inferiore, mentre l'arteria va superiore nel pedico. Questa è la vena. Arterie è qui sopra. Arteria splenica che si stacca dall'asse celiachia, dirigendosi verso la milza - quell'altra struttura - che verrà nominata più avanti. Mike andrà un po' più in basso. E prenderà anche questo boccone qui. Buono. Si vede che c'è del tessuto nodale proprio mentre Mike si appoggia lì che stiamo raccogliendo con questo pedico, e tende a essere diviso con una cucitrice - ma non lo facciamo a questo punto dell'operazione perché abbiamo del lavoro da fare sullo stomaco, che prevede di liberare la curva più ampia dello stomaco, Prendendo i vasi gastrici corti. Mi piace mantenere intatto questo vaso e dividerlo più tardi, dopo aver completato la dissezione della curva maggiore per non devascolare lo stomaco nelle prime fasi del tempo. Ora passeremo a una dissezione un po' più in alto qui. Quindi Mike solleva un po' di quel tessuto proprio lì in cima al pedico. C'è un bel aereo, quindi resta più basso. Buono. Ancora una volta, cerchiamo di scheletroizzare verso la base dello stomaco sinistro verso l'origine della celiachia. Ecco la nostra dissezione come avevamo completato prima dal nostro crociero destro. Ora sollevandolo in aria, penso che siamo pronti a dividerlo dallo spazio con tutto questo tessuto nodale che si solleva in aria a quel punto. Bene, e c'è la loro splenica che sta uscendo dalla celiachia. Divideremo proprio sopra la splenica all'origine.

CAPITOLO 9

Ora passiamo al passo successivo, almeno nel modo in cui eseguiamo questa operazione, dove ci spostiamo sulla curva maggiore per trovare una finestra nel sacco minore. Ha uno stomaco che appare un po' ridondante qui. Ma di nuovo, è bella e magra, quindi Mike cercherà di prendere un grosso morso allo stomaco. Lo porterà - no - fino alla sommità di quelle navi, senza includerli, Mike - su, su, su. Per non interromperli, ma con un morso ampio, evitiamo lacerazioni serosali. E ora cercheremo una finestra sul nostro sacco minore, che lei presenta molto bene. Si può vedere un pulsante gastroepiploico destro mentre attraversiamo questa parte della dissezione e una finestra molto sottile per entrare nel sacco minore e dividere l'omento maggiore. Questa può essere una parte molto impegnativa di un MIE. In effetti, penso che possa essere una delle più difficili, soprattutto per alcuni pazienti obesi che vediamo - trovare la finestra giusta su questa parte dell'addome e questa parte della dissezione. Tendiamo a lavorare un po' dal punto medio dello stomaco e a muoverci - un po' inferiore e un po' superiore. Resta solo un po' verso di me. C'è una linea sottile in alcuni di questi pazienti tra dove entrare e quanto presagio - maggiore grasso omentale - trascini verso il torace e poi quanto ci si avvicina all'epiploico. Sì, quindi stiamo semplicemente salendo lungo la curva più grande, preservando l'epiploico che si può continuare a vedere pulsare adiacente allo stomaco. Quello che tendiamo a cercare dopo sono... Ecco solo una ridondanza. Alcuni brevi - incontrare alcuni gastrici corti. Spesso c'è una finestra in cui termina il gastroepiploico destro e iniziano i corti gastrici, che non abbiamo ancora raggiunto. Vuoi alzare la mano per avere una migliore esposizione qui? Lascia andare con la mano destra. Prendi la mano sinistra e prendi quella proprio lì. Ancora una volta, i principi per manipolare lo stomaco sono grandi morsi larghi per trattenerlo, non generare lacerazioni sierose, che scendono fino a questi vasi che escono dall'epiploico - per non interromperli - e penso che quello che stiamo vedendo qui sia parte della conclusione epiploica e probabilmente una finestra che inizia proprio qui con qualche short - shorties che iniziano a comparire qui. Quindi stiamo arrivando a quello che sospetto sia il nostro primo intestino gastrico corto. Mike gli darà un po' più di tensione e i piedi, e a questo punto ci piace saltare subito sulla pancia. Non abbiamo mai incontrato un epiploico, per quanto posso vedere. Sei in un fazzoletto sottile qui. Possiamo prendere i gastrici corti, e vorrei - una volta che iniziamo a prendere i gastrici corti, restiamo sullo stomaco, dividendoli e trovando un bel piano, perché è qui che tendiamo a mettere l'anastomosi. Ecco qua. A volte prendiamo i piccoli con calma, altre volte li affrontiamo velocemente con il nostro bisturi Harmonic. Non ho davvero notato una grande differenza tra i due. Ora farò muovere la mano a Mike. Ma parte del motivo per cui non abbiamo ancora prelevato l'arteria gastrica sinistra è proprio questa parte della dissezione. Lavorare su uno stomaco che ha l'apporto di sangue è già un po' compromesso e che stiamo manipolando non ha senso per me, quindi manteniamo questo - intatto finché non avremo finito questa parte della dissezione. Sì. Questo è tutto. Mike gli darà più attacco verso di lui. E continuiamo a salire sulla curva più grande, prendendo i vasi gastrici corti mentre lo facciamo. Alla fine, arriveremo al sinistro gastrico - cioè - sì, probabilmente al sinistro crus. Continuerò a lavorare qui su. È un po' di stomaco che viene ribaltato sotto. Ragazzi, stomaco enorme e inutile oggi - c'è tanto con cui lavorare. Verso di te, solo un po', sì. Questo può essere variabilmente difficile man mano che si sale lungo la curva maggiore verso il Splenic Hilum. Per quanto riguarda la stretta di questo tessuto all'ilo splenico. Mike darà un po' più di slancio se può. C'è un shorty lì dentro. Ecco, Mike. Stai proprio a pancia in giù, e ci muoveremo con cautela. Devo riprenderla. Sì, riprendi lì. Sì. Ecco - verso di te. Delicato. Ok, vorrei che afferrassi delicatamente la pancia qui. Mira verso di te. Sì, girala. Io terrei quella punta isolante verso i tessuti. So che la curva dello strumento potrebbe non essere esattamente favorevole qui, ma è più importante non bruciare nulla con quella punta ultrasonica molto calda. Quindi ora abbiamo mobilitato lo stomaco dalla milza. Stiamo di nuovo tornando verso la nostra crus sinistra. Incontreremo la nostra dissezione in alto. Un po' più di trazione verso di te - con delicatezza. Come potete vedere, ecco la nostra dissezione che arriva all'inizio della pausa. Ecco la nostra dissezione che arriva dalla curva maggiore lungo il crus a sinistra. Questa è la crus di sinistra che stiamo smascherando qui. Sto tendendo questo fazzoletto per dare a Mike il piano giusto, e qui ci sono i nostri crus sinistri, che sto tendendo fuori. Ancora una volta, sottolineiamo a non entrare nello spazio pleurico sinistro - non è un disastro se prima o poi succede, ma sto cercando di evitarlo ora per tenere felice il tuo anestesista e noi. Ok, questo è un po' - quindi farò delicatamente sì che Mike allunghi la mano e afferri la parte posteriore del fondo qui. Ancora una volta, morsi leggeri, morsi grandi - niente lacerazioni sierose. Non mi dispiace se lo abbandona periodicamente. Non mettiamoci troppo in difficoltà, ma voglio mettere su questo punto mentre ci avviciniamo all'ultima parte. Mike, avvicinati qui. Di nuovo, stiamo solo lavorando sull'esofago gastrico con crus sinistri. Ecco. Continua a lavorare per realizzare quel piano di dissezione lì. Sì, taglio verso lo stomaco. Buono. E ancora - finiscilo lì, Mike. Sì. Eccellente. Quindi, con questa parte abbastanza completa - e torneremo a farne un po' di più tra poco - torneremo all'aspetto anteriore dello stomaco dove avevamo fermato la nostra dissezione della curva maggiore. Questa è la parte in cui stavamo preservando il nostro gastroepiploico destro. Puoi vedere il nostro aereo di dissezione qui. Cerca di portare questa dissezione fino al livello del piloro di solito. Non tendo a fare kocherizzazione per un Ivor Lewis. Fai attenzione alla dimensione del boccone. Penso che questa possa essere una parte complicata di questa operazione. Pancreas qui. Questo è tutto. Un po' più in alto. Infine, metteremo su la pancia. La parte posteriore del fondo dello stomaco ci permette di assorbire parte di questo - aderenze qui giù anche - sottile - evitando di nuovo l'epiploico il più possibile. Aderenze più sottili. Pancreas proprio lì dietro di noi. Ok, quindi penso che guardandola, il suo pylorus sia proprio qui dentro. Sei d'accordo? D'accordo. E uno dei test per la mobilità del condotto è se il pylorus raggiungerà il suo crus destro, cosa che chiaramente fa, quindi... Penso che a questo punto abbiamo finito con la nostra dissezione delle curve più ampie. Sembra che abbiamo un bel polso che si estende verso l'alto sull'epiploico gastrico. Sembra che abbiamo liberato la parte superiore - un polso molto bello che si estende verso l'alto, verso l'alto, verso l'alto - e abbiamo la curva maggiore dissezionata dove metteremo l'anastomosi. Abbiamo fatto pochissimo trauma allo stomaco per quanto possibile: cerchiamo di manipolarlo nel modo più delicato possibile.

CAPITOLO 10

Quindi, ora che la nostra dissezione della curva maggiore è completata, penso sia sicuro prelevare l'arteria e la vena gastrica sinistra, che abbiamo conservato durante questa parte dell'operazione per - ancora una volta, per aiutare lo stomaco a riprendersi da una dissezione difficile - a volte difficile. Usiamo una cucitrice vascolare. Girala. Mike si alzerà qui per prendere questa parte allo stomaco. Ecco. Buono. Prendi quello. Sì. Ok, vuoi rispondere? Questa è la divisione dell'arteria e vena gastrica sinistra, che ci dà ancora una volta maggiore mobilità dello stomaco, e così è fatto. Ora quello che faremo è un po' più di dissezione fino al mediastino.

CAPITOLO 11

Ci piace fare, ancora una volta, un po' di dissezione esofagea per far scendere tutto nell'addome quando creiamo il condotto gastrico nello stomaco. Sollevare su questo - sollevare ora la linea divisa dell'arteria gastrica sinistra e della fibra venosa è il nostro passo successivo tipico - e verso l'alto. Quindi sta pulendo questi attacchi cardio posteriori dello stomaco. Quello che vediamo qui è il crus sinistro, il crus destro, lo stomaco con un effetto di trattamento significativo, il fondo di fondo dello stomaco completamente mobilitato - ora pull down - che in realtà sembra piuttosto buono, e faremo un po' più di dissezione durante la pausa dopo aver creato il condotto. Guardiamo indietro alla nostra curva minore, prendiamo un po' di quella roba, conserviamo un po' del gastrico destro. Perché non sollevi questo qui? Ecco.

CAPITOLO 12

Queste sono delle aderenze sottili. Puoi mostrarmi il mio trocar? Scusa. Tessuto residuo di tipo omento gastroepatico - e assicuriamoci di essere completamente finito. Perfetto, ok. Quindi penso che a questo punto siamo pronti a fare il nostro condotto. Abbiamo messo un'altra porta, quindi abbiamo 5 porte laparoscopiche. Abbiamo messo un'altra porta nel quadrante inferiore destro. Questa porta è larga circa una mano direttamente sotto... Tieni la telecamera. Capito. Una mano è larghezza direttamente sotto quella sulla linea della clavicolare media, il che ci dà un momento per parlare della jejunostomia. Non ho messo la jejunostomia nella maggior parte di questi pazienti che, ancora una volta, sono nutrizionalmente sani.

CAPITOLO 13

Un 5, per favore. Possiamo avere un 5? Solo un 5 per quello? Sì. Che siano nutrizionalmente sani e il cui condotto sembri sano. Posso sempre tornare e metterlo più tardi. Se falliscono, a volte creo più danni che benefici. Anche se, per molti chirurghi, la jejunostomia fa parte della loro pratica per l'esofagectomia. Quindi il nostro primo - nel creare il condotto gastrico, questa - la linea di identificazione è la mano sinistra del chirurgo operatorio che passa attraverso la nostra porta subcostale, la graffettatrice passa dalla sua porta operatoria da 12 millimetri sulla linea medio-clavicolare destra, le telecamere attraverso la porta sinistra da 12 millimetri sulla linea clavicolare sinistra, e poi io opero attraverso questa porta. Quindi tutte le graffette stanno passando dalla porta del chirurgo operatorio qui. Lui si alzerà su questo - su questo omento a curva minore, e usiamo un carico di cucitrice vascolare per dividere i vasi lungo la - dividere i vasi lungo la curva minore. E quindi vogliamo iniziare. Se guardiamo qui, ecco il nostro pilore. Ecco un po' l'antro dello stomaco. Ci troveremo. Ecco il nostro - probabilmente il nostro gasto destro che emerge attraverso questo processo. Troveremo una parte di questo e ci metteremo a pancia proprio lì. Sei d'accordo, Mike? D'accordo. Ancora una volta, l'obiettivo di Mike è... Sì, sei soddisfatto di quello? Apri. Sì. Basta che sali un po' di più. Un po' più in alto. Buono. Viene proprio appoggiato al muro lì. Sono d'accordo. Prendilo? Sì, prendilo. Il pilore è di nuovo qui. Sto salto su circa un terzo dell'altezza - ottimo. Ora usiamo delle spiller spesse per creare il resto del nostro condotto. Si tratta di uno sforzo di squadra coordinato a 3 persone. Mike, prendi la telecamera un attimo. Dove il chirurgo operatorio continua a tenere il lato curva minore dello stomaco e i due assistenti: uno terrà la curva maggiore verso l'alto vicino ai vasi gastrici corti nella parte superiore dell'epiploico, e l'altro la terrà ferma. Questo ci permette di quadrare il condotto gastrico. Raddrizza il condotto gastrico, mettilo un po' in stretching - e tieni questo per un secondo, Asha - e tieni tutto dritto. Quindi il nostro obiettivo è mantenere la linea della graffetta dritta alla - la linea della graffetta dritta alla curva maggiore. Quasi. Soddisfatto? Sì, vai pure. Sì. Cerchiamo di mantenere il nostro condotto largo circa 5-6 centimetri il più possibile. Sì, ottimo. Mike, prendi la telecamera. Vuoi la telecamera? Avanti. Vieni su. Tienilo dritto su e giù. Quindi sposterò la mano lungo la curva più grande qui. Sposteremo la mano di Asha qui più o meno lì... Lì. Soddisfatto? Felice. Lo prendo. Bene, prendilo. Benissimo. Così continuo a salire, di nuovo afferrando la curva più grande. Questi sono i nostri gastri corti divisi. Sto cercando di tenere tutto in ordine. Tira indietro, Mike. Fammi vedere questo. Non contorto, non a spirale. Starò un po' lontano dal cardia. Cardia. Si può quasi vedere una demarcazione tra dove l'effetto del trattamento e dove si trova lo stomaco valido. Quindi Mike passerà proprio su questa porta qui. Tendiamo a buttare via un po' della parte superiore dello stomaco. Sì, è una buona cosa. Sì. E stiamo semplicemente avanzando, creando il nostro condotto. Anche i morsi. Buono. Benissimo. Ok. Sì, ottimo. Grazie Asha. Quindi ci resta un altro boccone. Toglila completamente, Mike. Finiremo qui sopra. Sembra bello e sano. Avremo tutto il corpo di stomaco con cui lavorare. Arriveremo quanto serve nel petto. Mike, tieni la telecamera. Oggi è un condotto più sottile del solito. Ma sembrava avere un polso molto vivo, e voglio stare lontano da questa cardio dello stomaco molto trattata. Di nuovo, probabilmente faremo la nostra anastomosi da qualche parte qui e amputeremo un po' di questo stomaco ridondante. Sì, proprio lì. Sì, puoi prenderne un'altra, Asha. Sì. Ora - bene, Mike. Fermati un attimo. Raddrizzalo. Ok, abbiamo un altro morso per il nostro condotto gastrico, che oggi sembra sano. Spingi verso l'alto. Sì, bene. Benissimo. Sì, vedo i miei consigli. Penso che siamo a posto. Questo è l'ultimo. Benissimo. Ecco il nostro condotto - sembra molto sano, molto ridondante, molto mobile. Oggi sono molto soddisfatto. Sembra abbastanza valido fino in alto - e il nostro polso arriva fino a dove abbiamo finito, ed ecco la nostra finestra. Lì abbiamo preso i gastri corti. Abbiamo un condotto molto bello.

CAPITOLO 14

Ora, come abbiamo detto, faremo un po' più di dissezione - e alla giunzione GE, quindi questo serve a mobilitare - lo stomaco e l'esofago verso il torace senza preoccuparsi di un pneumotorace o di entrare in uno spazio pleurico. Mike terrà la destra - la destra un po' più in alto. Tirerò verso il basso questo - vedi, l'esofago è molto curato. Mike prenderà una piccola fetta di quel muscolo che ci accompagnerà oggi per darci un margine intorno - darci un margine intorno all'esofago durante la pausa. Forse non il più grande... Mobiliteremo semplicemente circonferenzialmente verso il petto, e si è appena rilasciato. C'è un po' del crus di sinistra che spunta lì. Dividerà solo un po' di questo. Buono. E prenderò lo stomaco e lo sollevo così. Mike farà una perlustrazione. Quindi ciò che possiamo vedere con questa immagine è la pleura. Mike sta spazzando via la pleura, quella piccola linea bianca e sottile lì. A questo punto stiamo pensando all'aorta addominale o all'aorta. Spazzare. Poi rimuovo queste aderenze. Dissezione - sostanza sottile e fragile. Siamo un po' sopra un'area di trattamento. C'è - come abbiamo appena discusso, c'è l'aorta addominale mentre attraversiamo la pausa esofagea. È vicino e può rimanere piuttosto bloccato se - se la radiazione è - è stata un po' più aggressiva. In questa zona, abbiamo una sorta di aorta addominale, abbiamo una pleura che stiamo spazzando indietro, e Mike la sta sezionando con cura e mobilitando l'esofago nel torace. Spazzare. Ancora una volta, una bella vista della pleura proprio lì - una vista molto bella della pleura che sta per dissezionare. Non è un grosso problema se entriamo nel petto destro - ci saremo comunque in pochi minuti, ma rende l'operazione più pulita. Mike ora prenderà l'esofago e lo stomaco qui. Sì. Faremo un po' di - sì, un po' di dissezione anteriore qui. Eccoci qui nell'aspetto superiore della pausa - ho preso la pausa con la mia pinza. Mike tira forte con la mano sinistra. Ora sta spazzando il tessuto esposto, dividendolo con cura - non troppo preoccupato per un nervo vago visto che stiamo prelevando una vasta fascia di tessuto in questa zona. Spazzo, spazzo, spazzo. Benissimo. Tira verso di te ora, ed eccoci qui a lavorare lungo la nostra crus sinistra. Vorrei evitare lo spazio pleurico sinistro se possibile. Sto delicatamente ritraendo il sinistro verso di me. Stai rimuovendo l'aorta - si vede di nuovo proprio lì, vicino all'esofago e... Perfetto, ecco qua: un altro morso. Le cose stanno raggiungendo oltre dove effettivamente avevano irradiato il paziente, quindi andiamo - forse un altro piccolo movimento qui. Che ne pensi, Mike? Sì. Possiamo ottenerlo abbastanza facilmente. Sì. Benissimo. Spazzare. Ok, ancora una - un'altra mano - su per la pausa lì. Wow, tanti effetti di trattamento lì, sì. Ti farò portarlo ancora una volta verso di te. Asha, ci serve uno 0-Ethibond a circa 18 centimetri. Ok. Verso di te. Quella è la sutura solo per fissare questo condotto al campione. Ottimo - quel morso sottile proprio lì. Ok. Ottimo, quindi quello che vediamo è che abbiamo un asse celiachico, che è stato diviso praticamente alla base. Abbiamo un'arteria splenica preservata lì, un'arteria epatica comune conservata lì, il gastrico sinistro è stato diviso proprio alla base - molti effetti terapeutici sull'esofago distale nel cardia dello stomaco, ma creiamo il nostro condotto per preservarlo e salvare quello che sembra essere lo stomaco vitale e lo stomaco che abbiamo usato per ricostruire l'esofago. Oggi abbiamo un condotto molto sottile che in qualche modo replica la dimensione dell'esofago, che è il nostro obiettivo. Abbiamo un ottimo polso gastroepiploico lungo la curva più ampia qui. Non sento che abbiamo distorto o fatto filare il condotto nella nostra creazione. E con questo completato, ora li attaccheremo insieme, quindi li porto su nel petto.

CAPITOLO 15

Per farlo, mettiamo una sutura a forma di materasso nella parte superiore di questo condotto, che è proprio da qui a qui. Sì. Un po' - sì, è una buona presa quella. Sì. E ora molto più in basso. Sì, giù, giù, giù. Facciamo un bel materasso largo così possiamo tenere tutto orientato nel modo giusto. E ora scendi e vai dall'alto in basso a destra fino alla punta di questo qui - perfetto. Quindi abbiamo il... curvatura maggiore dello stomaco verso il condotto diviso, che penso ci aiuterà ancora a portarlo su nel petto nell'orientamento corretto, cosa critica che non vogliamo girare o... Ok, allora... Questa è circa la parte addominale dell'operazione. Hai qualche idea, Mike, vuoi condividere? Penso che la sua anatomia ci abbia reso la vita abbastanza facile oggi, relativamente parlando, e penso che il polso sia buono nell'epiploico. E penso che - molto stomaco con cui lavorare - avremo abbastanza condotto da portare su nel petto - bene.

CAPITOLO 16

Quindi chiuderemo le nostre porte, e voi volete assicurarvi di vedere la posizione delle porte. Penso che sia davvero fondamentale. Puoi abbassare anche il letto adesso, Marcus. Allora Mike, perché non - solo per - solo per - per mostrarti cosa - che è buono. Abbassalo ora.

CAPITOLO 17

Questa è la punta della scapola. È lì che basiamo il nostro setup di port. Questi sono i due porti di lavoro del chirurgo nella parte posteriore del torace o nella parte posteriore del torace. C'è una sorta di costola prominente, che probabilmente è circa l'ottavo spazio interno proprio lì. Questa è la nostra porta per la fotocamera qui. Questa è la nostra porta retrattore qui, e questa è una piccola porta aspirante qui. Il chirurgo lavora attraverso questi due porti, la telecamera da qui, il retrattore da qui, e un irrigatore a aspirazione - un irrigatore a aspirazione attraverso questo condotto per aiutare nella dissezione di sicurezza. Il tipico - configurazione di circa 5 porte. Iniziamo con la nostra porta per la fotocamera, che è questa qui, per entrare inizialmente nel petto. Quindi diamo un'occhiata veloce al torace con un polmone destro ben isolato. Proprio sopra questa costola qui, quindi sono proprio lì, Mike. Spostandosi più indietro - sì. Questo è - alla fine questo porto posteriore - questo porto posteriore inferiore è quello che ingrandiremo al - secondo - gradino nella parte toracica per aiutare con la nostra anastomosi e la tecnica anastomotica dello stomaco che si inglobano insieme all'esofago. Ok, Mike metterà una seconda porta funzionante - probabilmente proprio qui. Quindi mettiamo la nostra porta di ritrazione - è una sorta di retrattore a ventola che usiamo per ritrarre il polmone. Ho messo questo sopra la confluenza di tutte le fessure. Sì. E useremo anche questa porta per una parte della nostra anastomosi. Ho bisogno di un retrattore per il fegato. Per tenere il retrattore della ventola, usiamo un secondo retrattore per fegato. Questo invece di uno studente di medicina o di un altro specializzando che venga ad aiutarci. Quindi uso il retrattore per elevare il fegato - questo è un retrattore per fegato che uso per tenere il retrattore a ventola, che poi tiene sopra il polmone. Tra poco ne vedrai la vista. Quindi, per darci un po' più di visibilità, Mike farà una sutura Ethibond sul nostro dispositivo Endo Stitch. Non ha un fegato particolarmente elevato, e probabilmente oggi potremmo farcela a meno di farlo - ma mostreremo la tecnica perché penso sia importante per un torace a volte difficile. Con la mano sinistra di Mike, si appoggia al polmone, e io sollevo il tendine centrale per - per Mike. Ci farà un morso. Rientra. Prendiamo un secondo morso solo per mettere a materasso questa sutura. Benissimo. E ora usiamo un dispositivo di chiusura fasciale per fare un'altra incisione. Usiamo questo piccolo - questo piccolo pezzo di attrezzatura, che è qualcosa che si chiude la fascia nell'addome, ma lo usiamo per afferrare i punti, così Mike entra nel torace con quella parte esattamente sopra il margine costale e allunga l'alto. e prendi le due suture. Capito. Buono. Lo snap sta per uscire. Sì, e attira fuori quei due. Quindi li portiamo attraverso - fino alla parete toracica, in basso. Continua ad andare avanti. Ora li hai entrambi e poi mettendo un po' di trazione su quelli, possiamo ritirare questo diaframma. Questo è il retrattore a ventola - per aiutare a ritrarre il polmone. Questo è tutto. Questo aiuta a esporre l'esofago e il letto esofageo - Mike, scendi di dieci - dai un'occhiata - e vedi l'esofago che sale nel torace qui. Alcuni nervi sottocarinali - e un po' più in alto sul torace vedo la vena azigo, che oggi finiremo per dividersi. Quindi l'ultima porta è questa piccola porta di aspirazione, che si trova nella parte anteriore del torace tra la nostra porta della telecamera e il retrattore per fegato - o retrattore a ventola. Ok. Tieni questo un attimo anche tu, Josh. Torna da me. Buono. Ok, quindi la nostra configurazione è che il chirurgo operatorio ha il bisturi a ultrasuoni. Ha una presa in una mano. Sto aspirando come assistente per il mio lato del tavolo - abbiamo un retrattore a ventola attraverso un'altra porta che espone il letto esofageo, e il nostro primo passo è stato dare un'occhiata intorno al petto.

CAPITOLO 18

Non abbiamo riscontrato evidenze di malattia metastatica intratoracica. Quindi Mike si abbasserà. Sta per afferrare la parte sinistra - parte del lobo inferiore destro. Solleva questo e togliamo il legamento polmonare inferiore da questo lato. Questo dà inizio alla dissezione nel torace. Quello che cerchiamo in termini di margini intorno all'esofago, è eliminarlo. Troviamo il pericardio medialmente. Cerchiamo di trovare la pleura controlaterale o la pleura sinistra del torace in profondità, e poi l'aorta è il nostro - è il nostro margine laterale. Mike sta solo lavorando su un po' di tessuto irradiato qui. Probabilmente è un po' più spesso del solito. E probabilmente molto presto inizieremo la dissezione che abbiamo fatto fino al torace dall'addome. Tendiamo a fare prima questa dissezione: la dissezione mediale lungo la parte posteriore dell'hilo. Se resti lì sopra, solo un po', ecco il nostro piano di dissezione dall'addome con un po' di liquido che lo attraversa. E sto costantemente spingendo i tessuti, aspirando perché non c'è isolamento che - non usiamo isolamento nel torace, quindi posso aspirare liberamente, il che aiuta a evacuare il fumo e il sangue mentre facciamo questa dissezione o qualsiasi liquido nel torace. Mike ce l'ha praticamente capito. Non corriamo - non vogliamo imbattere nella vena polmonare inferiore da questo lato. Possiamo iniziare a passare la nostra dissezione a questo piano qui. Ecco il nostro esofago, questo è il pericardio, e qui c'è il tessuto sottile che rimuoveremo in questa regione. Poi continueremo a muoverci verso nord - di nuovo, trovando il nostro piano mediale. Ancora una volta, prenderemo questi linfonodi sottocarinali. Raccoglieremo eventuali linfonodi paraesofagici che vedremo. Di solito torniamo. Mike, voglio evitare questa struttura qui. Si può vedere debolmente attraverso la pleura, che è il bronco principale destro mentre scende, ma punteremo un po' verso l'alto qui. Resta verso di me, e torneremo a raccogliere alcuni di questi nodi di livello 7 o subcarinali tra poco. E stiamo semplicemente portando via alcuni di questi vasi sottili che nutrono l'esofago. Ancora una volta, torneremo a completare la dissezione nodale in quest'area una volta aperta questa zona. Mike aprirà la pleura fino all'esofago. Fino alla vena dell'azygos, mi scusi. Vai - quel fazzoletto proprio sotto di esso. Benissimo. Benissimo. Ancora una volta, siamo molto consapevoli delle vie aeree e preoccupati per queste, cercando di stare un po' lontani dalle vie aeree. Finiremo la nostra dissezione in modo inferiore. Ora verso di te - no, verso di te per un attimo. Finiremo solo questo piccolo pezzo di tessuto per collegare questi due punti - sì, quella fascia proprio lì tra la nostra dissezione addominale e quella del torace. Ecco fatto. Benissimo. Sono sul cuore. Fammi sapere se la dà fastidio. Sto premendo sul pericardio. Sto spingendo sul cuore. Abbiamo un bel plano mediale. Mike continuerà a snellire questo - prendi queste fasce sottili. Facciamo tutta la dissezione possibile prima di portare il campione e lo stomaco nel torace. Cerchiamo di fare il più possibile questa dissezione - mantiene le cose più pulite e un po' più facili da gestire a questo punto rispetto a quando le si alzano nel petto. Quindi, per la parte laterale della dissezione esofagea, tendiamo a afferrare il centro dell'esofago. Prendo per prendere - tendo a prendere una piccola porzione della pleura in questa regione. Quindi iniziamo da qui: apri questo. Stiamo lontani e proprio sul bordo dell'esofago, cercando di evitare ovviamente il dotto toracico. Non tendo a legare quella situazione profilattica. Alcuni - alcuni chirurghi sì. Non lo faccio. Un piccolo recipiente lì dentro - quindi ora sono qui dietro. Questo è tutto. Stiamo usando queste sottili bande sul lato laterale dell'esofago mentre la dissezioniamo circonferenzialmente intorno. Continueremo a risalire attraverso la nostra pleura qui. E prendiamo un piccolo pezzo di pleura con l'esofago, e collegheremo alla nostra precedente dissezione proprio lì sopra. Questo è tutto. Questo è tutto. E continuare a prendere sottili fasce, che mobilitano le cose, rendendo più facile una volta che abbiamo messo in piedi il campione. Prendi quella fascia. Tieni questo qui dietro. Continua. Eccellente. Sì, verso di me un po', bene. Questo è tutto. Benissimo. No. No, non preoccuparti - continuiamo a salire finché non lo vediamo. Sì, Mike finirà questa dissezione - di nuovo, togliendo pleura ed esofago. Ecco. Sì. Eccellente.

CAPITOLO 19

Penso che oggi prenderemo la vena Azygos. Questo dovrebbe essere... Quindi lo facciamo ora, così Mike verrà su e si alzerà nella vena di Azygos con la mano sinistra. Hai detto 30, giusto? 30 punta curva, sì. Proprio così, e farò una piccola scansione delicata come vedi. Vedo il nostro esofago che corre sotto di essa. Metti le mance lì, Mike. Un piccolo, delicato spatto. Buono. Prendi una cucitrice. Passeremo una cucitrice vascolare da 30 millimetri attraverso il suo porto operatorio inferiormente. Apri. E io metterò la mano per aiutare ad aprire il fazzoletto dall'altra parte. Apriremo quella pleura. Ora sistemeremo tutto. Scorri su. Quasi. E prendi questo. Ottimo, quindi ci dà un po' più di spazio per lavorare intorno all'esofago e completare la nostra dissezione. Penso che a questo punto ci siamo mobilitati lateralmente, abbiamo mobilitato medialmente - penso che porteremo il campione e il condotto nel torace, e - prendo un Snowden. Hai capito?

CAPITOLO 20

E vediamo cosa abbiamo - magari faremo un po' più di dissezione prima di farlo. Un po' più di questa roba qui sull'esofago - proprio lì. Quelle cose sono esposte. Li divideremo semplicemente. Aiuta ancora una volta nella nostra mobilitazione. Continua a nord. Mike prenderà il campione. Sta per togliere l'Harmonic. Prendi un altro Snowden con l'altra mano. A destra. E porteremo su il condotto. No, prendi il campione qui. E questo sembra essere nella giusta orientazione. Vogliamo che la linea della graffetta sia rivolta verso di noi o verso l'alto, così da sapere di non aver ruotato il condotto in alcun modo. Sembra sano. Sembra fattibile. E faremo dividere il punto da Mike tra questi due, e questo è il punto che abbiamo messo nell'addome per collegarli. Diviso - ottimo. Prendi il campione lì, Mike. Senn, per favore. Questo si abbassa. Questa cucitura si stacca. E ora continueremo a sezionare circumferenzialmente l'esofago mentre saliamo verso il torace.

CAPITOLO 21

Eccellente. Eccellente. Eccellente. Una volta arrivati a un certo punto del torace, riflettere l'esofago verso l'alto non è vantaggioso, e quello che abbiamo scoperto è lasciarlo andare, operare con il peso verso il basso e poi manipolarlo così in modo che il campione e lo stomaco siano abbassati, e sollevamo l'esofago. Invece di ruotare tutto il campione e il cardia dello stomaco qui sopra, tendiamo a tenerlo basso e a mobilitare solo l'esofago qui sopra. È un po' più facile lavorare con meno in faccia. E ti mobiliti proprio sull'esofago con piccoli morsi, controllando questa dissezione. Ecco la tua via aerea proprio lì. Gira verso di me ora. Faremo la circonferenza - lavoreremo un po' in circonferenza intorno a questo. Torna verso di me. Fantastico. Piccoli morsi. Hai provato il 28 oggi? Credo di sì. E Mike - di nuovo, sta solo sezionando leggermente l'esofago un po' nel petto qui. Siamo agli azigos dove abbiamo dissezionato - dove l'abbiamo diviso. Saranno piccoli morsi - non per entrare nella parete dell'esofago - per non miotomiarla in alcun modo. Ok. Ecco. Piccoli morsi. Resta aggiornato. Vogliamo metterci un po' su di essa. Spazzare. Siamo o a livello o sopra gli azygos, quindi potremmo probabilmente andare un po' più in alto nel petto verso di me per toccarli. Oggi hanno un sacco di stomaco. Credo. Sì, ecco qua, Mike. Piccoli morsi. E solo un po' di tessuto in tensione, un po' di divisione, un po' di spazzata. Quindi penso che siamo molto al di sopra della zona dove ha avuto il cancro e il trattamento. Penso che salire un po' più in alto nel torace possa darle un risultato funzionale leggermente migliore in termini di riduzione della quantità di refulx che potrebbe avere dopo, cosa che tutti i pazienti sperimentano in misura diversa.

CAPITOLO 22

Questa prossima parte sarà - questo è lo spazio subcarinale. Qui puoi vedere che abbiamo il ramo principale destro, il principale sinistro e il pacchetto subcarinale qui. Pianificheremo di ripulire alcuni di questi nodi qui, con attenzione. Più in basso, più in basso, più in basso. 7. Toglilo. Bene. Lo prendiamo tra un attimo. Permettimi... Emostasi proprio lì. Attento alla mancia lì dentro. Apri e chiudi questo piccolo nodo qui. Sì, piccoli bocconi. Arriva alla base ora. Pensa - pensi sempre alle vie aeree qui dentro quando facciamo al meglio di noi. E beh, ci hanno sezionato l'esofago. Posso avere un Snowden, per favore? Le vie aeree erano scheletriche. Abbiamo la vena dell'azygos divisa. Abbiamo trovato un condotto sano nel petto, che sembra essere nella giusta orientazione per rimontarlo, di nuovo, linea della graffetta rivolta verso l'alto, curva maggiore verso l'esterno.

CAPITOLO 23

Ora faremo un paio di altre cose per prepararci a rimettere insieme tutto - rimettere insieme l'esofago e resezionere. Abbiamo aumentato la dimensione del nostro porto posteriore inferiore. Questo è quello su cui Mike ha lavorato per la maggior parte del caso. Ora è lunga da 5 a 6 centimetri. Ed è proprio questo il momento in cui rimuoveremo il campione e - prendo in realtà un grande Weitlaner - e eseguiremo l'anastomosi. Grazie. Grazie. E aprendo semplicemente questa inciside - la stessa incisione che ha fatto inizialmente per inserire il suo porto. Apriamo quel fazzoletto. Buono. Apri questa incisione: stiamo togliendo un po' gli intercostali dallo spazio costale: dacci un bel portello di lavoro. Cerchiamo di evitare un divaricatore di costole e - e si spera molta manipolazione del petto. Penso che sia abbastanza buono. Mike, che ne pensi? Sono d'accordo. Basta aprire questa porta inferiore a circa 5 o 6 centimetri. È quello attraverso cui porteremo il campione e quello attraverso cui metteremo il manico della cucitrice. Usiamo questo semplice paraferite per tenere aperto i tessuti molli, e immagino per un po' di barriera oncologica, trasciniamo il campione attraverso il pettoL. E questo resta perfettamente aderente e aiuta a restare - aperto. Un altro turno lì.

CAPITOLO 24

Va bene. Ok. Siamo pronti a trasettare il nostro esofago. Il team di anestesia sarà pronto a ritirare il tubo OG non appena lo vedrà. Tieni questo per un secondo, Josh. Ri-doseremo un po' il paralitico perché vedo che il diaframma inizia a sbriviare leggermente, e ci piace che tutti restino gentili e fermi per questa parte. Quindi Mike risponderà. Per dividere l'esofago, tendiamo a cercare di capire un paio di cose. Noi vogliamo essere molto più al di sopra dell'area che ci interessa, che viene fuori all'improvviso. Sai, ecco il nostro esofago, cardia, stomaco trattati. Saremo qui da qualche parte. Mi piace mettere circa 2 centimetri sotto l'ultimo bordo della dissezione per poter mettere l'incudine. Usiamo una cucitrice EEA per assemblare le cose - quindi due centimetri sotto il punto in cui termina il nostro piano di dissezione, e dividiamo l'esofago proprio qui, il che ci permette di ruotare il tessuto sull'incuore con la cucitrice. Per completare questa parte dell'operazione, Mike l'ha afferrato con due pinze. Afferra la parte superiore dell'esofago con la mano sinistra. Con l'altra mano, si china e afferra la parte inferiore dell'esofago, il che gli permette di esercitare una pressione uguale sull'esofago mentre lo attraversiamo. E prenderò le forbici attraverso il mio porto di operazione - o il porto di aspirazione qui. Cesoia endometriosa, Asha. In aria - tocca lì. Hai ragione a pensarci? Sì, proprio lì. Un po' più di trazione - Mike fornirà una trazione delicata verso i piedi mentre attraverso l'esofago. Ora, questo non sarà il nostro margine esofageo finale. Ne abbiamo un altro probabilmente di un centimetro o un centimetro e mezzo man mano che saliamo più in alto sull'incudine. Sto cercando di prendere il muscolo e sto cercando di attraversare la mucosa qui. Tutto questo sembra normale, non ancora attraverso la mucosa. Cerca di essere un po' attento - in passato ho tagliato a metà il sondino nasogastrice - sempre un peccato - e non necessariamente un piacere per tutti. E ancora, come tutte queste cose - un piccolo - un piccolo sopra, un piccolo fondo dove si apre, dove sembra facile. Un po' più di trazione, Mike. Tira indietro il sondino nasogastrice adesso, per favore, Connie. E lei lo tirerà indietro sotto la vista diretta, e poi andrà oltre di altri 7 centimetri. Quindi altri 7 centimetri - più trazione, Mike. Toglilo un po' dalla parete toracica. Questo è tutto. Continua ad andare avanti. Ok. Benissimo.

CAPITOLO 25

Quindi Mike lascerà andare con la sua - no. Lascerà andare con la mano sinistra, e infilerà la mano attraverso il nostro porto operativo aperto afferrando l'estremità dell'esofago. Eccolo che va. Reach - ok, perfetto. E la tiri fuori attraverso la porta di accesso che abbiamo e cerchi di limitare la quantità di contaminazione che abbiamo quando la rimuoviamo. Benissimo. Lo stomaco e l'esofago per patologie permanenti. Mike apre la punta solo per dare un'occhiata. Forbici pesanti nel vassoio qui sopra, per favore. Potrebbe essere un 25 - vedremo. Qui più piccolo. Benissimo. Buono. È trattato, ma l'esofago - sai... Quindi con questo allungamento, penso che abbiamo - 5 centimetri? Un buono. No, almeno 7, credo, sì. Ok, perfetto. Quindi questo vale per patologie permanenti. Ok, può andare. Questi strumenti resteranno qui. Sì - sì, penso di sì.

CAPITOLO 26

Quindi stiamo per impostare un'anastomosi. La prima cosa che dobbiamo fare - lo faccio, di nuovo, con un EEA rivolto all'incudine all'interno - tieni - l'incudine all'interno dell'esofago qui. E quando arriviamo, lo prenderemo a 180 gradi di distanza. Ecco il nostro esofago tagliato. Bene e sano, sanguinante e... Voglio far fare il broncio anche alla mucosa oltre ai muscoli. Buono. Prendo io l'incudine, Asha. Prendo un altro Snowden. Ok, vediamo se oggi riusciamo a far calzare un 28. Più spesso riusciamo a utilizzare un EEA da 28 millimetri. Mike aiuterà a tenerlo fermo per toccarlo lì. Sembra abbastanza buono. Sì. Scorri un po' più su. Benissimo. Assicuriamoci che ci sia mucosa lì. Tieniti stretto. Va bene, ora mettiamo tutto al suo posto. Stiamo ottenendo la mucosa come parte del punto. Metteremo solo sei o sette punti in questa parte dell'anastomosi per non poter infilarla o per non poterla infilare con la borsa. Sei d'accordo, Mike? Allora vai. Becco d'anatra, per favore. No, no. Scusa. Sì. Devi prendere qui sotto di te. Prendilo verso di te. Se riesco a prendere un po' lo strumento... Una volta messo il primo punto - sperando di raccogliere la mucosa - Mike taglierà questo punto. Poi faremo un'altra maglia per assicurarci che sia esattamente come vogliamo. Stiamo raccogliendo i muscoli che ci restano con l'ultimo punto, che oggi sembra piuttosto buono. Ottimo - e lascia andare. Puoi lasciar andare, Mike. Guarda sopra la superficie ora. Ok, questa è la seconda maglia che abbiamo messo, e lo facciamo solo per fissare i muscoli che non si sono raccolti con la prima maglia. Di solito, possiamo farlo con solo due punti. Occasionalmente - molto raramente, mettiamo un terzo se dobbiamo raccogliere - un po' più di tessuto. Diamo un'occhiata veloce a questo, Mike. Direi che è piuttosto carino... Sembra piuttosto buono. Sembra piuttosto buono. Abbiamo fissato l'esofago all'incudine. Abbiamo un bel taglio per la graffetta. Abbiamo raccolto la mucosa con il primo punto. Il primo punto - usiamo 6 - come ho detto, tra sei e otto morsi mentre mordiamo a baseball nell'esofago. Qualsiasi cosa oltre a questo - diventa più difficile stringere il cordone della borsa e potresti perdere un cordino alla borsa, quindi raccoglieremo il resto del tessuto - raccoglieremo il resto del tessuto con la seconda maglia se necessario. Quindi è una borsa a 2 punte, entrambe con punti Ethibond 2-0. Quindi ora dobbiamo riportare il condotto nel baule e rimettere insieme tutto. A questo punto è un lavoro da due o tre uomini, e ruotaremo un po' il letto lontano da me - se possibile. Va bene. E Asha supererà Mi - Mike, e Mike farà un passo indietro. Rimuoviamo il nostro retrattore a ventola perché useremo un'altra pinza attraverso quello. Quindi abbiamo l'esofago sopra o sopra la vena di azigo. Mike prenderà la telecamera. Entrambi prenderemo le pinze, e una terza presa - e la passeremo attraverso la porta del retrattore, che resterà lì finché non saremo pronti a usarla ora. Mike ed io ora stiamo per allungare la mano e guardare il nostro condotto gastrico, che abbiamo creato con tanta cura nell'addome. Sembra molto sano - sembra proprio come lo vogliamo. Ora, quando farò l'anastomosi, mi apro. Poi ne parleremo - e vedremo questo tra un attimo - ma apriremo la punta del condotto gastrico. Portiamo fuori il manico della graffetta e l'incuore lungo la curva più grande, e voglio che l'incudine, se possibile, esca appena sopra l'epiploico. Bene, ora dobbiamo impostare tutto questo - di nuovo, penso che un altro punto importante a questo punto sia che il condotto non sembra essere torto. La linea della graffetta è rivolta verso l'alto verso di noi. Non credo ci sia la possibilità che avremmo potuto deformare questo all'addome, il che sarebbe stato una complicazione devastante. Mike terrà quello. Prenderò il Bovie con la mancia estesa. Certo. Grazie, Asha. E apriremo lungo il lato della linea di graffette che scende qui. E questo ti darà anche un'idea della salute del tuo condotto. Forse l'ho detto prima, ma la salute del tuo condotto mentre guardi la mucosa una volta che ci entro - lo faccio con il taglio con cautere solo per entrare più velocemente. Mike allungherà la mano e afferrerà il bordo dello stomaco e - e direi che - solo un'occhiata preliminare alla mucosa - sembra estremamente sana e rosa, quindi sono molto soddisfatto di come appare il condotto oggi. Questo è il massimo che possiamo sperare per un condotto che abbiamo cambiato. Quindi, la sequenza ora è che portiamo un manico per graffette - un manico per una cucitrice attraverso questa porta posteriore inferiore, quella che abbiamo aumentato di dimensioni. Asha supererà Mike. Mike farà un passo in basso da questa parte, e Asha, tu tieni questa presa proprio lì mentre io metto la graffetta nel baule. Questa è solo una cucitrice EEA da 28 millimetri. Ora l'arte è infilare questo nella punta del condotto, che in realtà può essere un po' più complicato di... Oh - è così vicino. Credo che ce l'abbiamo fatta, vero? Sì, finché tutti gli strati della parte superiore sono inseriti, sì. Sì, ce l'abbiamo fatta. Ok, con questo dentro, ora è - Asha, un passo sopra per un attimo. Quello che vogliamo - non vuoi che questa gastrotomia sia troppo grande. Non vuoi che sia troppo piccolo. Probabilmente era un po' piccolo, ma... Ok, perfetto. Tieni un attimo. Ora stiamo solo manipolando delicatamente lo stomaco su e su il più possibile. Benissimo. Tieni quella per un attimo. Diamo un'occhiata - vediamo cosa abbiamo in termini di lunghezza. Mentre lo menzioni, siamo un po' sopra il nostro epiploico in questo punto. Non credo che siamo poi così al di sopra. Ti prendo in prestito, Asha. Ti piace, Mike? Lo voglio. Diamo un'occhiata. Abbiamo messo il condotto nell'orientamento corretto. Non sembra essere distorto. La linea di riferimento si alza di fronte a noi. Usciremo tutti - sopra l'epiploico. Siamo quasi al livello dell'incudine, quindi sono soddisfatto della tensione e della distanza - e avremo abbastanza esoph - di stomaco per amputare. Quindi, il passo successivo è tirare fuori la punta di questa cucitrice. Porto fuori la nostra mancia. Uso una delle nostre pinze - quella che metto attraverso il nostro retrattore a ventola o il nostro - il nostro porto anteriore superiore per aiutare a guidare questi due insieme. Quindi farò scivolare tutto indietro senza perdere la punta. Ritirando delicatamente la cucitrice appena un po'. Senti scoppiare. Click. Click. Sì. Quindi Asha terrà questo polmone con questa mano. Prendilo con l'han sinistro - o con la mano destra, Asha. Ce l'hai? Sì. Bene, togliamo quel polmone di mezzo, e ora lo stringiamo delicatamente. Dovrebbero esserci due ingranaggi in questo. Seconda marcia. E siamo nel verde - dritti, sani, felici. Benissimo. Ora stiamo sparando la cucitrice. Togliti questo. Togliti questo. Togli la mano, Mike. Click. Cambieremo schieramento. Benissimo. Man mano che tutto si unisce... Esofageo e i nostri margini gastrici finali. Da notare che vuoi due stanze complete su ciascun lato, e puoi vederlo con il nostro margine esofageo. Vuoi un anello di tessuto a 360 gradi, ma vuoi anche un anello mucoso a 360 gradi, che abbiamo. Quindi questo è il nostro margine finale esofageo. Anche sulla cucitrice c'è il margine gastrico finale, e ora dobbiamo finire di chiudere la gastrotomia.

CAPITOLO 27

Puoi tenere questo? Quindi, penso che questa sia una parte critica dell'operazione. Vogliamo limitare la quantità di tessuto tra l'anas - anastomosi circolare e il punto in cui chiudiamo la gastrotomia. Non voglio un ponte cutaneo molto sottile qui perché io - o una pelle - o un ponte sottile di condotta gastrica, penso che sia un potenziale punto ischemico, quindi tendiamo a lasciare una punta un po' ridondante qui. Mentre lui alzerà la mano così, io lo dirò così. Apri. È aperto. Togli il tuo dalla parete toracica e su, solo un po' verso di me, sì. Quindi sembra essere a un paio di centimetri di distanza. D'accordo? Sì. Quasi. Benissimo. Prendine un'altra, Asha. Quindi, ancora una volta, lascerò un piccolo consiglio ridondante per minimizzare quel ponte di tessuto tra l'anastomosi circolare e la chiusura di questa gastrotomia. Un altro carico, per favore. Non tende a causare alcun tipo di problema di disfagia o altro. Ora, questo - lo chiamiamo semplicemente una sorta di resezione gastrica a cuneo del nostro condotto. Ottimo - sembra buono. È bello e sano. Quindi ora avanzeremo il nostro sondino nasogastrico. Lascia andare. Asha. A quanto sei ora per la distanza? Sì, continua. Sì, continua. Ecco - ecco che sei appena passato. Continua ad andare avanti. Quindi ne abbiamo circa 50. Mettila su aspirazione. Lo metteremo a 50 e a aspirazione. Quindi questo è - portatelo a bassa soluzione salina, per favore - questo è il nostro prodotto finito. Abbiamo dissezionato tutti i nodi che riuscivamo a trovare nel petto. Abbiamo una bella anastomosi alta al petto. Abbiamo un condotto gastrico dall'aspetto molto sano che non è stato danneggiato. Le linee delle graffette sembrano tutte intatte. Irrigiamo il petto. Ok. È bellissimo. Sono molto soddisfatto di come è venuta. Ok. Quindi di solito non usiamo l'epidurale per questi pazienti. Prenderò il Marcaine. Benissimo. E usiamo blocchi intratoracici alle costole. Quindi uso un ago che porto attraverso la parete toracica, che mi permette di iniettare direttamente la marcaina. Ce la fai anche tu? E fornire la nostra analgesia post-operatoria. Senza prendere i nostri fasci vascolari neurali, così posso vedere il... Useremo anche generosamente Toradol una volta arrivati in terapia intensiva e a un PCA. L'epidurale penso semplifichi la gestione postoperatoria di questi pazienti limitando le oscillazioni della pressione sanguigna, la quantità di neosinfrina che assumono nella stanza di terapia intensiva o nella moderazione postoperatoria, il volume che ricevono perché l'epidurale è in carica, ecc. Quindi, se possiamo evitarlo, penso che - di nuovo, tutto semplifica solo la cura del paziente nel post-operatorio. Benissimo. Sono 30 cc 0,5% Marcaine. Lascio due scarichi. Lascio un solo drenaggio morbido per drenare il liquido, e lasciamo un vero drenaggio toracico, che tendiamo a rimuovere il primo giorno post-operatorio. Un paio di cose sugli scarichi che - almeno a me personalmente piacciono - non mi piace - preferisco che questo drenaggio resti dentro fino a quando non viene fatto lo studio di deglutizione per drenare il liquido e eventualmente cercare qualsiasi prova - Dio non voglia - di una perdita di chili. Non mi piace attraversare l'anastomosi. Penso che mettere aspirazione sull'anastomosi possa mettere a rischio questo problema, quindi tendo a infilare questo lungo la grondaia qui, che penso possa cogliere qualsiasi cosa - Dio non voglia - se avessimo qualche problema anastomotico - ma non si trova nell'anastomosi stessa. Si può vedere che si trova un po' solo in alto ma non dall'altra parte. Quindi abbiamo il nostro vero drenaggio toracico in posizione. Abbiamo un drenaggio Blake - cha - installato. Abbiamo il nostro condotto. Sembra sano e nella posizione giusta. Abbiamo fatto avanzare il nostro sondino nasogastico. Abbiamo somministrato l'anestetico locale per il controllo del dolore. Ora gonfieremo il polmone. Dammi un buco da 15 o 20 pollici. E basta, quindi con un ottimo aiuto e una buona anestetica, si tratta di un'operazione di circa 3-3 ore e mezza. Direi che è andata più o meno come potevamo sperare. Quindi ora chiudiamo le incisioni. Penso che aiuti davvero a capire l'anatomia, dopo aver fatto alcune procedure non minimamente invasive, capire un po' - giusto - cosa vuoi ottenere così da poter... Penso che sia... Traduci questo in una laparoscopia e una toracoscopica... Penso sia bello fare una combinazione di - di esofagectomie - di tipo aperto e diverso. Ancora una volta, l'anatomia diventa molto più familiare. Penso sia anche importante fare una combinazione di procedure per l'intestino anteriore e VATS, che secondo me ti rendono più svelto con l'attrezzatura nel torace e nell'addome - rendendo la tua dissezione un po' più semplice. Quindi avere una pratica di altri problemi benigni e maligni al torace e all'addome - penso - che si pratica in modo minimamente invasivo - rende questa operazione più facile da realizzare. Sì.

CAPITOLO 28

Abbiamo completato la nostra esofagectomia minimamente invasiva. Ho pensato che fosse un'operazione molto tranquilla. Tecnicamente, pensavo fosse andata estremamente bene. Non abbiamo avuto difficoltà a mobilitare gli oggetti nell'addome. Penso che siamo riusciti a dimostrare tutti i principali pom - i componenti chiave della parte addominale della dissezione, inclusa la sequenza di passaggi che tendiamo a usare per lavorare nell'addome. Nel petto, siamo arrivati ben sopra la vena azygos. Il suo trattamento era principalmente alla giunzione GE e forse un po' sopra, quindi avevamo un margine ampio sopra la vena azygos e, come ho commentato, durante l'intervento, penso che più saliamo, migliori saranno spesso risultati funzionali per questi pazienti dal punto di vista del reflusso. Pensavo che l'anastomosi fosse andata bene. Abbiamo usato due suture a borsa, che è il nostro approccio tipico. Il condotto si è posizionato abbastanza bene senza tensione e sembrava molto sano al termine dell'operazione. Abbiamo completato una bella dissezione dei linfonodi e, davvero, ho pensato che fosse l'operazione più semplice che potessimo sperare in questo paziente. Fortunatamente, non abbiamo visto tracce di - di malattia altrove mentre ispezionavamo l'addome e il petto. Commenterò un po' sul suo trattamento, perché sembrava avere un po' più di fibrosi e cambiamenti di radiazione alla giunzione GE, e le cose erano un po' più aderenti alla pausa quando siamo riusciti a prendere un po' di muscolo con il piano di dissezione per togliere tutto. Penso che la quantità di cambiamenti di radiazione fibrotica che si vedono dopo il trattamento neoadiuvante sia molto variabile. Sembra avere un po' più di molti altri, ma non sembrava essere un ostacolo per poterci fare l'operazione oggi.