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  • 1. परिचय
  • 2. एंडोस्कोपी
  • 3. रोगी स्थिति और Draping
  • 4. चीरा और पोर्ट प्लेसमेंट
  • 5. खुला गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम
  • 6. एसोफेजेल अंतराल के शीर्ष भाग के साथ जुटाना
  • 7. नि: शुल्क अन्नप्रणाली सही क्रूस के साथ
  • 8. Skeletonize वाम गैस्ट्रिक धमनी और नस
  • 9. अधिक वक्र विच्छेदन
  • 10. वाम गैस्ट्रिक धमनी और नसों के प्रभाग
  • 11. अतिरिक्त Mediastinal विच्छेदन
  • 12. कम वक्र विच्छेदन
  • 13. गैस्ट्रिक नाली
  • 14. जीई जंक्शन पर विच्छेदन
  • 15. गद्दे सीवन नमूना करने के लिए पेट
  • 16. बंद बंदरगाहों
  • 18. पोर्ट प्लेसमेंट
  • 19. छाती में विच्छेदन
  • 20. Azygos शिरा विभाजित
  • 21. सीने में नमूना लाओ
  • 22. परिधीय विच्छेदन समीपस्थ अन्नप्रणाली
  • 23. Subcarinal Lymphadenectomy
  • 24. लंबा पीछे अवर पोर्ट चीरा
  • 25. ट्रांसेक्ट एसोफैगस
  • 26. अन्नप्रणाली हटाने और निरीक्षण
  • 27. अनास्टोमोसिस
  • 28. बंद गैस्ट्रोटॉमी
  • 29. साक्षात्कार
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न्यूनतम इनवेसिव Ivor लुईस Esophagectomy

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Christopher Morse, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

ऑपरेशन के चरणों के संदर्भ में, हम आमतौर पर एंडोस्कोपी के साथ हर एसोफैगेक्टोमी शुरू करते हैं। यह हमें उस प्रतिक्रिया का आकलन करने की अनुमति देता है जो उन्हें करना था - अब तक उनकी चिकित्सा के लिए, बैरेट के अन्नप्रणाली के किसी भी सबूत का आकलन करने की अनुमति देता है और हमें एक साफ मार्जिन प्राप्त करने के लिए अन्नप्रणाली पर जाने की कितनी अधिक आवश्यकता होती है, और हमें ऑपरेशन शुरू करने के लिए पेट में जाने से पहले गैस्ट्रिक नाली का आकलन करने की अनुमति देता है। हम - हम हमेशा 5 लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों के साथ शुरू करते हैं। सबसे महत्वपूर्ण प्रारंभिक कदम यह सुनिश्चित करना है कि कोई इंट्रा-पेट मेटास्टैटिक बीमारी नहीं है जिसे पहले से ही अध्ययनों पर सराहना नहीं की गई थी, और फिर हम अपने 5 बंदरगाहों को रखने के बाद शुरू करते हैं, जिसमें हमारे जिगर के पीछे हटने वाले शामिल हैं, गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम या कम ओमेंटम को नीचे ले जाकर, बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को अंदर और पहचानकर। फिर हम अंतराल के बेहतर पहलू के साथ सही क्रूस के साथ और बाएं क्रूस के शीर्ष पर नीचे लामबंद होते हैं। फिर हम वापस आ जाएंगे - बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को कंकालीकृत करें। हम उस विच्छेदन विमान के साथ सभी सीलिएक नोड्स को स्वीप करते हैं, लेकिन हम अपने गैस्ट्रिक नाली बनाने से पहले इस पेट के हिस्से के अंत तक धमनी और नस को ट्रांसेक्ट नहीं करते हैं।

एक बार जब हम कम वक्र पर इस विच्छेदन को पूरा कर लेते हैं, तो हम अधिक वक्र पर जाते हैं, हम पेट को घुमाते हैं, और हम अधिक से अधिक ओमेंटम के माध्यम से कम थैली में जाते हैं, सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक को संरक्षित करते हैं, जो रक्त की आपूर्ति है जिसे हम गैस्ट्रिक नाली या पेट को आधार बनाने जा रहे हैं जो छाती में आता है। हम अपने विच्छेदन को नीचे ले जाते हैं, एपिप्लोइक और पेट को पाइलोरस के स्तर तक बढ़ाते हैं, और फिर हम अधिक से अधिक वक्र तक जाते हैं, छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेते हैं, इस बिंदु पर पेट पर हो रहे हैं, और फिर हमारे हियाटल विच्छेदन को परिधीय रूप से पूरा करते हैं।

पेट के उस विच्छेदन के साथ पूरा हो गया, हम फिर वापस आ जाएंगे और बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को विभाजित करेंगे, जो एक कठिन विच्छेदन के दौरान पेट में रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करता है। हम किसी भी रेट्रो-फंडल या रेट्रो-एंट्रल आसंजन को नीचे ले जाते हैं, और पेट को पूरी तरह से जुटाने के साथ, बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को ट्रांसेक्ट करते हैं, और फिर हम अपनी नाली बनाने के लिए तैयार होते हैं। मैं सही निचले चतुर्थांश में एक और 5 मिलीमीटर बंदरगाह रखता हूं, जिसे मैं एक ग्रास्पर के रूप में उपयोग करूंगा।

जैसा कि मैंने इंट्राऑपरेटिव रूप से उल्लेख किया है, मैं इस रोगी में एक जेजुनोस्टोमी का उपयोग नहीं करूंगा। वह वजन बढ़ा रही है, और अगर उसकी नाली स्वस्थ दिखती है, तो मैं बिना आगे बढ़ूंगा। कुछ सर्जन एक jejunostomy पर जोर देते हैं, और हम एक लेप्रोस्कोपिक Seldinger तकनीक के माध्यम से ऐसा करते हैं - लेकिन हम इस मामले में ऐसा नहीं करेंगे क्योंकि मैं लगभग पूरी तरह से एसोफेगेक्टॉमी में एक jejunostomy का उपयोग करने से दूर चला गया हूं। हम इस बंदरगाह के साथ हमारी नाली बनाते हैं। हम एक संवहनी स्टेपलर के साथ कम वक्र जहाजों में आते हैं। फिर हम एक मोटी ऊतक स्टेपलर के कई अनुप्रयोगों का उपयोग करके चौड़ाई में लगभग 5-6 सेमी की चौड़ाई में अपने गैस्ट्रिक नाली बनाते हैं, और हम उसके कोण की ओर बढ़ते हैं, पेट के कार्डिया के चारों ओर एक अच्छा मार्जिन देते हैं यदि कोई बीमारी है जो पेट के कार्डिया में फैली हुई है, जो उसके पास प्रतीत नहीं होती है।

इस विच्छेदन को पूरा करने और इस नाली के साथ बनाया गया है, हम फिर अंतराल पर एसोफैगस को मीडियास्टिनम में दूर तक जुटाएंगे, हम पेट और नमूने को एक साथ टैक करेंगे ताकि हम अपने अभिविन्यास को रख सकें क्योंकि हम इसे छाती में लाते हैं, और फिर हम पेट में पूर्ण होते हैं।

पेट के बारे में एक जोड़ी सिर्फ तकनीकी बिंदु: एक बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस विभाजन और इस तरह का समय था; दूसरा यह है कि एक नया बनाने के लिए बहुत अधिक हियाटल विच्छेदन नहीं करने की कोशिश करें - एक न्यूमोथोरैक्स, जो रक्तचाप प्रबंधन के मामले में परेशानी हो सकती है, डायाफ्राम ऑपरेशन के दौरान आपके चेहरे पर इतनी फ्लॉपी हो सकती है। तो बहुत अंत में अपने hiatal विच्छेदन जब तक फुफ्फुस अंतरिक्ष से बाहर रहना, मुझे लगता है कि महत्वपूर्ण है. एक बार जब हम ऑपरेशन के पेट के हिस्से को पूरा कर लेते हैं, तो हम एक डबल-लुमेन ट्यूब पर स्विच करेंगे, और फिर हम रोगी को बाईं ओर पार्श्व डेक्यूबिटस में बदल देंगे। उनके दाहिने सीने पर तैयार किया गया और लपेटा गया, हम कुल 4 थोराकोस्कोपिक बंदरगाहों का उपयोग करते हैं; 2 पश्च ऑपरेटिंग बंदरगाहों रहे हैं, और 2 पूर्वकाल एक retractor और एक कैमरा बंदरगाह हैं. और फिर मैं एक सक्शन सिंचाईकर्ता के लिए एक अंतिम बहुत छोटे सक्शन पोर्ट का उपयोग करता हूं।

छाती में हम फिर से मेटास्टैटिक बीमारी के किसी भी सबूत के लिए निरीक्षण करते हैं। हम अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन को नीचे ले जाकर एक बहुत ही व्यवस्थित फैशन में शुरू करते हैं। हम पीछे के हिलम के साथ azygos नस तक जुटाते हैं, जिसे हम तब एक संवहनी स्टेपलर लोड के साथ विभाजित करते हैं। फिर हम किसी भी स्तर 7 या subcarinal लिम्फ नोड्स के रूप में के रूप में अच्छी तरह से किसी भी स्तर 9 या paraesophageal लिम्फ नोड्स नमूना के साथ ऊपर स्वीप या उन अलग से फसल लेकिन फिर पार्श्व में कदम, घुटकी के शीर्ष पर फुफ्फुस का एक स्वाथ लेने और azygos नस के ऊपर और ऊपर परिधीय फैशन में अन्नप्रणाली जुटाने. फिर हम नमूने और नाली को छाती में लाएंगे, फिर से यह सुनिश्चित करेंगे कि नाली उस अभिविन्यास में है जिसे हम चाहते हैं - प्रधान के साथ छाती में सामना करना पड़ रहा है, जिसका अर्थ है कि हमने नाली को मोड़ नहीं दिया है क्योंकि हम इसे अंतराल के माध्यम से लाए थे।

एसोफैगस जुटाने के साथ, लिम्फ नोड विच्छेदन पूरा हो जाता है, हम एक एनास्टोमोसिस करते हैं जहां हम एसोफैगस को ट्रांसेक्ट करते हैं। हम आमतौर पर 28 मिलीमीटर ईईए स्टेपलर के एक एनविल को रखते हैं। कभी-कभी, मैं 25 का उपयोग करूंगा, लेकिन इनमें से अधिकांश रोगियों के साथ स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी और कुछ डिस्फेसिया होने के साथ, उनके पास अक्सर उनके अन्नप्रणाली का कुछ फैलाव होगा - जो 28 मिलीमीटर स्वीकार करेगा। मैं तो एक Endo सिलाई डिवाइस का उपयोग कर 2-0 Ethibond के कई पर्स स्ट्रिंग टांके के साथ इस सुरक्षित. मैं स्पे - नाली को ऊपर लाता हूं, नाली की नोक खोलता हूं, स्टेपल हैंडलर को लाता हूं - स्टेपल हैंडल आउट, एपिप्लोइक के ठीक ऊपर अधिक से अधिक वक्र के माध्यम से एविल, इसे एंविल फायरिंग के साथ पूरा करता हूं, और अंतिम एसोफेजेल मार्जिन को वापस प्राप्त करता हूं - अंतिम गैस्ट्रिक मार्जिन। फिर हम उस गैस्ट्रोनॉमी को बंद कर देंगे। इस पूर्ण के साथ, हम एनजी ट्यूब को आगे बढ़ाते हैं। हम रिब ब्लॉकों के लिए कुछ स्थानीय संवेदनाहारी छोड़ देते हैं, नालियों की सिंचाई करते हैं, और हम कर चुके हैं।

अध्याय 2

हम हमेशा ऑपरेशन के साथ आगे बढ़ने से पहले एक एंडोस्कोपी करते हैं ताकि इन रोगियों के उपचार प्रभाव की मात्रा का पता लगाया जा सके। वह एक युवा महिला है जिसके पास स्थानीय रूप से उन्नत डिस्टल एसोफेजेल एडेनोकार्सिनोमा था, जिसे नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी प्राप्त हुई थी, और हम बीमारी की सीमा, बीमारी के स्थान, किसी भी संबंधित बैरेट के अन्नप्रणाली को देखने की गुंजाइश रखते हैं, पेट नाली कैसा दिख सकता है, वाल्व या जीई जंक्शन में ट्यूमर का कोई भी विस्तार पेट के कार्डिया में। नहीं - एक महत्वपूर्ण राशि नहीं है, शायद वहां थोड़ी सी एरिथेमा, जीई जंक्शन की थोड़ी परिपूर्णता - पेट के बाकी हिस्से स्वस्थ दिखाई देते हैं। आप कार्डिया पर थोड़ा सा उपचार प्रभाव देखते हैं। अच्छा, महान. यह स्वस्थ दिखता है। तो मैं तुम्हें में एक ओजी ट्यूब डाल देंगे. तो मैं उसके जीई जंक्शन के माध्यम से वापस आ रहा हूँ. लगभग 35 पर अन्नप्रणाली के तल पर उसका ट्यूमर है। उपचार प्रभाव लगभग 35 पर समाप्त होता है, और हम 30 या 25 की ओर एक अच्छा मार्जिन प्राप्त करने की कोशिश करेंगे। शानदार। ठीक।

अध्याय 3

तो हम अपने drapes स्पष्ट रूप से xiphoid के ऊपर कहीं नीचे जघनsymphysis के ऊपर umbilicus के नीचे सेट करते हैं बस हमें कमरे के बहुत सारे देने के लिए मामले में हम बाएं निचले चतुर्थांश में एक jejunostomy रखना चाहते हैं. हमारे ऑपरेशन के अधिकांश umbilicus ऊपर से होगा, और हम आपको सिर्फ एक पल में बंदरगाह साइटों को दिखाने के लिए जब हम prepped और लिपटे हो जाएगा.

अध्याय 4

हम ऐसा करेंगे? हाँ। इसलिए हम आमतौर पर 5 लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों के साथ शुरू करते हैं। मैं आमतौर पर xiphoid से चिह्नित करेंगे और है कि तीसरे में विभाजित, नीचे आ रहा है. अधिकांश रोगियों की तुलना में उसके पास एक पतली कॉस्टल मार्जिन है, लेकिन हम एक बड़ी हैसन तकनीक के साथ शुरू करते हैं - सही ऊपरी चतुर्थांश में बंदरगाह रखें। और फिर हम समझाएंगे कि हम अपने बाकी बंदरगाहों को कहां रखते हैं क्योंकि हम आगे बढ़ते हैं। कृपया, क्या मुझे गैस मिल सकती है? हाँ। कृपया, हम कुछ रिवर्स Trendelenburg ले लेंगे। नीचे सुई. हाँ।

इसलिए हम पेट का प्रारंभिक निरीक्षण करते हैं, बस अनिर्धारित मेटास्टैटिक बीमारी के किसी भी सबूत की तलाश करने के लिए। हमारे रीस्टेजिंग अध्ययनों से, इन रोगियों में से अधिकांश अपनी कीमोथेरेपी के बाद - अच्छी तरह से सबसे अधिक - इन सभी रोगियों को उनकी कीमोथेरेपी और विकिरण के बाद आमतौर पर छाती और पेट के कैट स्कैन के रूप में रीस्टेजिंग अध्ययन मिलता है ताकि उनकी कीमोथेरेपी प्राप्त करने के बावजूद बीमारी की प्रगति की तलाश की जा सके। ऐसा लगता है कि उसे कोई चिंता नहीं है। इसलिए हम कुल 5 बंदरगाहों का उपयोग करते हैं। हम पेट के केंद्र में दो 5-12 या 12 मिलीमीटर बंदरगाहों का उपयोग करते हैं, और फिर हम ईए के तहत दो 5 मिलीमीटर ऑपरेटिंग बंदरगाहों का उपयोग करते हैं - या तो कॉस्टल मार्जिन और एक और अंतिम 5 मिलीमीटर बंदरगाह हमारे जिगर के लिए दाईं ओर दूर की ओर। तो माइक अपने बहुत कम सही पक्षीय बंदरगाह जगह जा रहा है. चलो देखते हैं। जिगर बहुत बड़ा नहीं है, लेकिन अच्छा और कम महान होगा। हाँ, यह अच्छा माइक है. देखो, बृहदान्त्र ठीक वहाँ ऊपर आता है, तो सावधान. क्या आप हमारे लिए बिस्तर को कुछ इंच बढ़ा सकते हैं, कृपया? यह अच्छा है। अपने हाथों को छोड़ दें। ऐसा मत करो - हाँ, अच्छा। अति उत्कृष्ट। एक 5, आशा जाओ. यह हमारे लचीले जिगर retractor है कि माइक अगले जगह जा रहा है हो जाएगा. ठीक।

हमें जीई जंक्शन की तरह हमारी पहली नज़र मिली। वहां कुछ आसंजन होने के लिए थोड़ा असामान्य है - शायद उसके उपचार से इस बिंदु तक। इसे पलट दें। मैं उन्हें नीचे ले जाऊंगा। हम अब अपने बंदरगाहों के बाकी हिस्सों को रखेंगे। वह एक अच्छा gastroepiploic नाड़ी है लग रहा है. अधिकांश नाली सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक से आधारित है, जो आज बहुत मजबूत दिखता है। तो माइक अपने अगले 5-12 या 12 मिलीमीटर बंदरगाह को यहां फिर से मिडलाइन के रोगी के दाईं ओर रखने जा रहा है - मैं एक छोटा स्नोडेन लूंगा - लगभग दो-तिहाई रास्ते के बीच - दो-तिहाई के बीच का रास्ता umbilicus और xiphoid के बीच नीचे। शानदार। कृपया, क्या मुझे स्पंज मिल सकता है? और हम अपने अंतिम 5 मिलीमीटर सबकोस्टल पोर्ट को रोगी के सही सबकोस्टल मार्जिन पर रखेंगे - मेरी उंगली की नोक के नीचे काम करने के लिए पर्याप्त है। भोंकना। शानदार। क्या आप बिस्तर को एक और 2 इंच बढ़ा सकते हैं? यह अच्छा है। कोई और अधिक रिवर्स टी उपलब्ध है? 5, कृपया। धन्यवाद। अब, महान. हम रोगियों को स्पष्ट रूप से खड़ी रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग में रखने की कोशिश करते हैं यदि संज्ञाहरण हमें कुछ इंच कम नहीं करता है। स्नोडेन, कृपया। सुसंगत। तो फिर से, पेट के शुरुआती निरीक्षण में, वह बहुत पतली है - यह बनाता है - यह एक अच्छा ऑपरेशन बनाता है। माइक को ऑपरेटिंग क्षेत्र में दोनों हाथों को ऊपर लाना है।

अध्याय 5

हम आमतौर पर एक समान तरीके से शुरू करते हैं। हम यहां गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम को खोलकर शुरू करते हैं, जो हमें एक भावना देता है कि क्या हो रहा है - साथ-साथ - यहां एक काटने वापस आओ। पोर्टा से सावधान रहें। तो के रूप में - फिर से, वह बहुत पतली है. क्या असामान्य है कि - क्या उसके पास अपने एसोफेजियल अंतराल या जीई जंक्शन पर यहां कुछ आसंजन हैं, जो मुझे संदेह है कि वह अब तक प्राप्त विकिरण के लिए माध्यमिक है। यह यहां पेडिकल पर उसकी बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस लग रहा है। आप देख सकते हैं कि हमें एक खिड़की मिली है। हम इसे आगे विच्छेदन करेंगे, लेकिन हम एसोफेजियल अंतराल की ओर काम करने जा रहे हैं।

हमारा अनुक्रम गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम खोल रहा है; और फिर एसोफेजेल अंतराल के शीर्ष भाग के साथ जुटाना, इन आसंजनों को नीचे ले जाना और घुटकी को मुक्त करना; और फिर दाएं क्रूस के नीचे जा रहा है, दाएं क्रूस के साथ अन्नप्रणाली को मुक्त करता है, जो यहां खत्म हो गया है, और बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को कंकाल करता है; तो फिर की ओर बढ़ - हम्म, उस में एक छोटे से उपचार प्रभाव - सुनिश्चित करें कि वह वहाँ में कुछ प्रतिस्थापित नहीं करता है. मेरा ऐसा विचार नहीं है। मैं इसे ले लूंगा। या यह वहाँ एक जहाज है? मुझे नहीं पता। आप एक 10 मिलीमीटर क्लिप applier अगर हम इसे चाहते हैं, आशा है? मेरे लिए अस्पष्ट है कि क्या उसके पास वहां एक छोटी सी रक्त वाहिका है। मुझे लगता है कि हम इसे लेने से पहले इसे क्लिप करने जा रहे हैं। हम थोड़ा सा देख रहे हैं - संभावित रूप से थोड़ा मोटा ऊतक - शायद यहां एक खिला पोत का थोड़ा सा, जिसे हम सिर्फ क्लिप और नियंत्रित करने जा रहे हैं। एक छोटा सा प्रतिस्थापित बाएं हो सकता है, लेकिन आमतौर पर सामान्य जिगर समारोह के साथ इन रोगियों में बहुत सारे परिणाम नहीं देखे गए हैं, इसलिए हम इसे विभाजित करने जा रहे हैं और अंतराल पर हमारे विच्छेदन के लिए आगे बढ़ते हैं और फिर से इनमें से कुछ आसंजनों को नीचे ले जाते हैं जहां पेट फंस जाता है।

अध्याय 6

हम वहाँ चलें। ठीक। तो बस हमारे स्थलों को प्राप्त करने के लिए: बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस, दाएं क्रूस, एसोफेजेल अंतराल का बेहतर पहलू, यहां पेट का फंडस, बाएं क्रूस नीचे आ रहा है, जिसे हम थोड़ा सा उजागर करेंगे। तो माइक अब इस ऊतक को विभाजित कर रहा है क्योंकि हम एसोफेजेल अंतराल के शीर्ष पर हमारे विच्छेदन की ओर आगे बढ़ते हैं। माइक बस के माध्यम से अपना रास्ता चुन रहा है. आमतौर पर जब हम एसोफेजेल अंतराल या किसी भी फोरगट ऑपरेशन को विच्छेदित कर रहे हैं, तो हम वेगस तंत्रिका के स्थान के बारे में बहुत जानते हैं, विशेष रूप से इस पूर्वकाल वेगस तंत्रिका। यह उतना आवश्यक नहीं है; हम कैंसर पर एक अच्छा मार्जिन प्राप्त करने के लिए और यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपके पास एक अच्छा विच्छेदन विमान है, अधिक देख रहे हैं। और हम वैसे भी वेगस तंत्रिका का बलिदान करते हैं, इसलिए यह एक बड़ी चिंता का विषय नहीं है। फिर से, वह उपचार प्रभाव का एक बहुत कुछ था। मेरा मतलब यह है कि वह अपने एसोफेजेल कैंसर के इलाज में neoadjuvant chemoradiotherapy प्राप्त कर लिया है, और इसलिए हमने जो पाया है वह यह है कि आसंजन, फाइबर - फाइबर - रेशेदार ऊतक की अलग-अलग डिग्री है, के पूरा होने के बाद ...

अध्याय 7

तो दो में विच्छेदित के हमारे एसोफैगल अंतराल के साथ, हम सही क्रूस पर जाने जा रहे हैं। माइक सही crus हड़पने के लिए जा रहा है. वह बग़ल में बदल जाता है और - इसे हड़पने के लिए आप सबसे अच्छा कर सकते हैं। अच्छा। और उस पर पकड़ो, और हम यहां अन्नप्रणाली के साथ खोलने जा रहे हैं। उन बिंदुओं में से एक जिसे हम ऑपरेशन में जल्दी बनाने की कोशिश करते हैं क्योंकि हम एसोफैगल अंतराल पर चलते हैं और विच्छेदन करते हैं, अगर हम इससे बच सकते हैं तो फुफ्फुस अंतरिक्ष में नहीं जाना है। कभी-कभी, आप दाएं या बाएं फुफ्फुस स्थान में प्रवेश करते हैं, और मुझे इससे बचना पसंद है क्योंकि यह न्यूमोपेरिटोनियम, थोड़ा न्यूमोथोरैक्स, कभी-कभी कुछ हाइपोटेंशन के साथ कठिनाई की ओर जाता है, जो ऑपरेशन को कुछ हद तक अधिक बना सकता है - जितना कि यह होना चाहिए उससे अधिक चुनौतीपूर्ण। बहुत अटक गया है, और यदि आप इसे इस तरह फंसते हुए देखते हैं, तो हम ट्यूमर पर एक अच्छा मार्जिन प्राप्त करने के लिए क्रूस की मांसपेशियों का थोड़ा सा लेने में संकोच नहीं करते हैं। हम विच्छेदन विमान में जाने में सक्षम होना चाहते हैं - कि हम सुरक्षित रूप से काम करने में सक्षम हैं।

अंतराल पर संरचनाएं जिनके बारे में हम चिंता करते हैं - हमने वेगस नसों के बारे में बात की, जो चिंता का विषय नहीं हैं क्योंकि हम उन लोगों को वैसे भी छाती में विभाजित करते हैं। पीछे और अंतराल के अवर पहलू पर, चला सकते हैं - यह - यह पेट की महाधमनी चलाता है, और जब किसी को महत्वपूर्ण neoadjuvant चिकित्सा प्राप्त होती है, तो यह बल्कि अनुयायी हो सकता है - इसलिए हम सावधान रहना चाहते हैं कि हम हर कीमत पर इसमें नहीं चलते हैं। और हमने फुफ्फुस रिक्त स्थान के बारे में बात की और कम से कम जल्दी फुफ्फुस रिक्त स्थान में प्रवेश से बचने की कोशिश की। बाद में, जैसा कि हम पेट में हमारे अंतिम चरण के रूप में अंतराल पर विच्छेदन को पूरा करते हैं, हम उस बिंदु पर फुफ्फुस अंतरिक्ष में प्रवेश करने के साथ खुद को चिंतित नहीं करते हैं, लेकिन अभी मैं ऐसा नहीं करना चाहता हूं। आप देख सकते हैं कि हमें अन्नप्रणाली, महत्वपूर्ण उपचार प्रभाव, सही क्रूस, अंतराल का बेहतर पहलू मिल गया है।

अध्याय 8

हम बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को कंकाल बनाने के लिए आगे बढ़ने जा रहे हैं, और यहां कदम यह है कि माइक की छड़ी उठाने जा रही है जहां मैं पकड़ रहा हूं। हमें नीचे उतरना होगा और इस पेडिकल को कंकाल बनाना होगा। उठाना। तुम वहाँ जाओ। इसलिए हम थोड़ा कम रहने और थोड़ा और दक्षिणावर्त में मुड़ने की उम्मीद कर रहे हैं। अपने बाएं हाथ को सीधे हवा में ऊपर उठाएं। हम सिर्फ बाएं गैस्ट्रिक पर पेडिकल के साथ ऊतक खोल रहे हैं। हम देख सकते हैं कि बाईं गैस्ट्रिक नस हमेशा या आमतौर पर अवर चलती है, और धमनी पेडिकल में बेहतर चलती है। यह नस है। धमनी यहाँ ऊपर है। सीलिएक अक्ष से आने वाली प्लीहा धमनी, प्लीहा की ओर जा रही है - वह अन्य संरचना जिसे बाद में नाम दिया जाना है। माइक इससे थोड़ा कम जाने वाला है, और वह इस अगले काटने को यहां भी लेने जा रहा है। आप देख सकते हैं कि कुछ नोडल ऊतक सही हैं क्योंकि माइक वहां झुकता है कि हम इस पेडिकल के साथ झाड़ू लगा रहे हैं, और यह एक स्टेपलर के साथ विभाजित हो जाएगा - लेकिन हम ऑपरेशन में इस बिंदु पर ऐसा नहीं करते हैं क्योंकि हमें पेट पर करने के लिए कुछ काम मिला है, जिसमें पेट के अधिक से अधिक वक्र को मुक्त करना शामिल है, छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं ले. मैं इस पोत को बरकरार रखना पसंद करता हूं और बाद में इसे विभाजित करता हूं - जब मैंने अपने अधिक से अधिक वक्र विच्छेदन को पूरा कर लिया है, तो देवास के लिए नहीं - पेट को जल्दी से डीवैस्कुलराइज़ करें।

तो अब हम यहां थोड़ा और विच्छेदन करने जा रहे हैं। तो माइक उस ऊतक में से कुछ पर उठाने जा रहा है, जो पेडिकल के शीर्ष पर है। एक अच्छा विमान है, इसलिए नीचे रहो। अच्छा। फिर से, हम सीलिएक की उत्पत्ति की ओर नीचे बाएं गैस्ट्रिक के आधार की ओर कंकालीकरण करने की कोशिश करते हैं। यहाँ हमारे विच्छेदन के रूप में हम अपने सही crus से पहले पूरा किया था. अब हवा में इसे ऊपर उठाते हुए, मुझे लगता है कि हम उस बिंदु पर हवा में ऊपर जाने वाले इस सभी नोडल ऊतक के साथ अंतरिक्ष से बाहर विभाजित करने के लिए तैयार हैं। अच्छा है, और वहाँ उनके प्लीहा सीलिएक से बाहर आ रहा है. हम इसके मूल में स्प्लेनिक के ठीक ऊपर विभाजित होंगे।

अध्याय 9

अब हम कम से कम जिस तरह से हम इस ऑपरेशन को करते हैं, उसमें अगले चरण में जाते हैं जहां हम कम थैली में एक खिड़की खोजने के लिए अधिक से अधिक वक्र पर जाते हैं। वह यहाँ अनावश्यक दिखाई पेट का एक प्रकार मिल गया है. लेकिन फिर से, वह अच्छी और पतली है, इसलिए माइक पेट के एक बड़े काटने को पकड़ने की कोशिश करने जा रहा है। वह इसे लेने जा रहा है - नहीं - उन जहाजों के शीर्ष पर नीचे, उन्हें शामिल नहीं किया गया है, माइक - ऊपर, ऊपर, ऊपर। यह विस्फोट नहीं हुआ है, लेकिन एक अच्छे चौड़े काटने के साथ, चलो किसी भी सेरोसल आँसू विकसित नहीं करते हैं।

और अब हम अपने कम थैली में एक खिड़की की तलाश करने जा रहे हैं, जिसे वह काफी अच्छी तरह से प्रस्तुत करती है। आप एक स्पंदन सही gastroepiploic देख सकते हैं के रूप में हम विच्छेदन के इस हिस्से के माध्यम से काम करते हैं और एक बहुत अच्छी पतली खिड़की में पाने के लिए - कम थैली में और अधिक से अधिक omentum विभाजित करने के लिए। यह एक एमआईई का एक बहुत ही चुनौतीपूर्ण हिस्सा हो सकता है। वास्तव में, मुझे लगता है कि अधिक चुनौतीपूर्ण में से एक हो सकता है, विशेष रूप से कुछ मोटापे से ग्रस्त रोगियों में जो हम देखते हैं - इसमें सही खिड़की ढूंढें - पेट का यह हिस्सा और विच्छेदन का यह हिस्सा। हम पेट में मध्य बिंदु से काम करते हैं और आगे बढ़ते हैं - थोड़ा अवर और थोड़ा बेहतर चलते हैं। बस मेरी ओर एक स्पर्श रहो। इनमें से कुछ रोगियों में एक अच्छी रेखा है कि आप कहां जाते हैं और कितना शगुन - अधिक से अधिक शगुन आप छाती में खींचते हैं और - और फिर आप एपिप्लोइक के कितने करीब आते हैं। हां, और इसलिए हम सिर्फ अधिक वक्र के साथ आगे बढ़ रहे हैं, एपिप्लोइक को संरक्षित कर रहे हैं कि आप पेट से सटे स्पंदन को देखना जारी रख सकते हैं। हम अगले के लिए क्या देखते हैं - यहां सिर्फ अतिरेक है - कुछ कम - कुछ छोटे गैस्ट्रिक में चल रहे हैं।

अक्सर एक खिड़की होती है जहां सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक समाप्त होता है और छोटे गैस्ट्रिक शुरू होते हैं, जो हम अभी तक नहीं पहुंचे हैं। यहाँ जोखिम का एक बेहतर सा पाने के लिए अपने हाथ को ऊपर ले जाना चाहते हैं? अपने दाहिने हाथ से जाने दो। अपना बायां हाथ ले लो और उस सही जगह पकड़ो। फिर से, पेट में हेरफेर करने के सिद्धांत इसे पकड़ने के लिए बड़े चौड़े काटने हैं, सेरोसल आँसू उत्पन्न नहीं करते हैं, इन जहाजों के नीचे आ रहे हैं जो एपिप्लोइक से बाहर आते हैं - उन लोगों को बाधित नहीं करने के लिए - और मुझे लगता है कि हम यहां जो देख रहे हैं वह एपिप्लोइक अंत का हिस्सा है और शायद कुछ छोटे के साथ यहां शुरू होने वाली एक खिड़की है - शॉर्टीज़ यहां दिखाई देने के लिए शुरू हो रही है। तो हम उस पर आ रहे हैं जो मुझे संदेह है कि यहां हमारा पहला छोटा गैस्ट्रिक है। माइक उसके प्रति और पैरों की ओर थोड़ा और तनाव देने जा रहा है, और इस बिंदु पर, हम पेट पर सही कूदना पसंद करते हैं। हम एक epiploic भर में नहीं आया है के रूप में जहाँ तक मैं देख सकते हैं. आप यहां कुछ पतले ऊतक में हैं। हम छोटे गैस्ट्रिक ले सकते हैं, और मैं चाहता हूं - एक बार जब हम छोटे गैस्ट्रिक लेना शुरू कर देते हैं, तो हम पेट पर रहते हैं, इन्हें विभाजित करते हैं और एक अच्छा विमान ढूंढते हैं, क्योंकि यह वह जगह है जहां हम अपने एनास्टोमोसिस डालते हैं। तो वहाँ तुम जाओ.

कभी-कभी, हम धीमी गति से शॉर्टीज़ लेते हैं, और कभी-कभी हम उन्हें अपने हार्मोनिक स्केलपेल के साथ तेजी से लेते हैं। मुझे वास्तव में दोनों के बीच कोई बड़ा अंतर नहीं मिला है। मैं माइक अब अपने हाथ ऊपर ले जाने के लिए जा रहा हूँ. लेकिन इस कारण का एक हिस्सा है कि हमने अभी तक अपनी बाईं गैस्ट्रिक धमनी नहीं ली है, विच्छेदन के इस हिस्से के कारण है। एक पेट पर काम करने के लिए जिसमें रक्त की आपूर्ति पहले से ही कुछ हद तक समझौता किया गया है और हम हेरफेर कर रहे हैं यह मेरे लिए समझ में नहीं आता है, इसलिए हम इसे रखते हैं - जब तक कि हम विच्छेदन के इस हिस्से के साथ नहीं किए जाते हैं तब तक बरकरार रहें। सभी सेट. माइक उसे उसकी ओर अधिक कर्षण देने जा रहा है, और हम अधिक से अधिक वक्र को आगे बढ़ाना जारी रख रहे हैं, छोटे गैस्ट्रिक जहाजों को लेते हुए जैसा कि हम ऐसा करते हैं। आखिरकार, हम बाएं गैस्ट्रिक तक पहुंच जाएंगे - मेरा मतलब है - हां, शायद बाएं क्रूस।

मैं यहां काम करना जारी रखूंगा। यह एक छोटा सा पेट वापस नीचे flipped जा रहा है. लड़का, बड़ा अनावश्यक पेट आज - साथ काम करने के लिए बहुत कुछ। आप की ओर बस एक smidge, हाँ. यह variably मुश्किल हो सकता है के रूप में आप स्प्लेनिक हिलम के लिए अधिक से अधिक वक्र के साथ आते हैं कि यह ऊतक स्प्लेनिक हिलम के लिए कितना तंग है। माइक थोड़ा और कर्षण देने के लिए जा रहा है अगर वह कर सकते हैं. वहाँ में एक शॉर्टी है। यही कारण है, माइक। पेट पर सही रहो, और हम सावधानी से आगे बढ़ेंगे। मुझे फिर से पकड़ना होगा। हाँ, वहाँ फिर से पकड़ो. हाँ। यह है - आपकी ओर। कोमल। ठीक है, मैं चाहता हूं कि आप धीरे से यहां पेट को पकड़ लें। अपनी ओर लक्ष्य रखें। हाँ, इसे चालू करें। मैं उस अछूता टिप को ऊतकों की ओर नीचे रखूंगा। मुझे पता है कि उपकरण की वक्र यहां बिल्कुल अनुकूल नहीं हो सकती है, लेकिन यह उस बहुत गर्म अल्ट्रासोनिक टिप के साथ कुछ भी जलाने के लिए अधिक महत्वपूर्ण नहीं है इसलिए अब हमने प्लीहा से पेट को जुटाया है। हम फिर से अपने बाएं क्रूस की ओर वापस काम कर रहे हैं। हम करेंगे - हम शीर्ष पर हमारे विच्छेदन को पूरा करेंगे। आप की ओर थोड़ा और कर्षण - धीरे से। जैसा कि आप देख सकते हैं, हमारा विच्छेदन अंतराल के शीर्ष पर आ रहा है। यहाँ हमारे विच्छेदन बाएं crus के साथ अधिक से अधिक वक्र से आ रहा है. यह बाएं क्रूस है जिसे हम यहां उजागर कर रहे हैं। मैं माइक को उचित विमान देने के लिए इस ऊतक को बाहर निकाल रहा हूं, और यहां हमारा बायां क्रूस है, जिसे मैं बाहर निकाल रहा हूं। फिर से, हम बाएं फुफ्फुस अंतरिक्ष में नहीं जाने पर जोर देते हैं - यदि आप अंततः करते हैं तो आपदा नहीं है, लेकिन अपने एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को खुश रखने के लिए अब इससे बचने की कोशिश कर रहे हैं और हमें खुश हैं।

ठीक है, यह थोड़ा सा है - इसलिए मैं धीरे-धीरे माइक तक पहुंचने और यहां फंडस के पीछे के हिस्से को पकड़ने जा रहा हूं। फिर से, कोमल काटने, बड़े काटने - कोई serosal आँसू. मुझे कोई फर्क नहीं पड़ता अगर वह इसे समय-समय पर छोड़ देता है - सच नहीं है - चलो इसे बहुत अधिक आघात नहीं करते हैं, लेकिन मैं इस सामान को नीचे लाना चाहता हूं क्योंकि हम यहां अंतिम बिट की ओर बढ़ते हैं। माइक, यहाँ में सही दुबला. फिर से, हम सिर्फ बाएं क्रूस से पेट अन्नप्रणाली काम कर रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। उस विच्छेदन विमान को वहां बनाने के लिए काम करना जारी रखता है। हां, पेट की ओर काटें। अच्छा। और फिर से - इसे वहां खत्म करें, माइक। हाँ। अति उत्कृष्ट।

तो इस हिस्से के साथ बहुत पूरा हो गया है - और हम थोड़ा और अधिक करने के लिए वापस आ जाएंगे - हम पेट के पूर्वकाल पहलू पर वापस जाने जा रहे हैं जहां हमने अपने अधिक वक्र विच्छेदन को रोक दिया था। यह वह हिस्सा है जहां हम अपने सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक को संरक्षित कर रहे थे। आप यहां हमारे विच्छेदन विमान को देख सकते हैं। इस विच्छेदन को आमतौर पर पाइलोरस के स्तर तक ले जाने का प्रयास करें। मैं एक Ivor लुईस के लिए kocherize करने के लिए नहीं करते हैं. अपने काटने के आकार के साथ सावधान। मुझे लगता है कि यह इस ऑपरेशन का एक मुश्किल हिस्सा भी हो सकता है। अग्न्याशय यहाँ. बस। थोड़ा ऊपर। अंत में, हम पेट को ऊपर रखने जा रहे हैं। पेट के फंडस का पिछला हिस्सा हमें इसमें से कुछ लेने की अनुमति देता है - यहां भी आसंजन नीचे - पतली - एपिप्लोइक से फिर से दूर रहना जितना हम कर सकते हैं। अधिक पतली आसंजन. अग्न्याशय हमारे पीछे सही वहाँ.

ठीक है, तो मुझे लगता है कि उसे देखकर, मुझे लगता है कि उसकी पाइलोरस वास्तव में यहां के बारे में सही है। क्या आप सहमत हैं? सहमत होना। और के लिए परीक्षणों में से एक - नाली की हमारी गतिशीलता के लिए यह है कि क्या पाइलोरस अपने दाहिने क्रूस तक पहुंच जाएगा, जो यह स्पष्ट रूप से करता है, इसलिए मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, हम अपने अधिक से अधिक वक्र विच्छेदन के साथ किए गए हैं। ऐसा लगता है कि हमारे पास एक अच्छी नाड़ी है जो हमारे गैस्ट्रिक एपिप्लोइक पर फैली हुई है। ऐसा लगता है कि हमने ऊपरी हिस्से को मुक्त कर दिया है - बहुत अच्छी नाड़ी जो ऊपर तक फैली हुई है, ऊपर फैली हुई है, ऊपर फैली हुई है - और हमारे पास हमारे विच्छेदित अधिक वक्र हैं जहां हम अपने एनास्टोमोसिस को डाल देंगे। हमने पेट के लिए बहुत कम आघात किया है जितना हम कर सकते हैं - जितना हम कर सकते हैं उतनी धीरे-धीरे हेरफेर करने की कोशिश करें।

अध्याय 10

तो अब हमारे अधिक से अधिक वक्र विच्छेदन पूरा होने के साथ, मुझे लगता है कि अब बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को लेना सुरक्षित है, जिसे हमने ऑपरेशन के इस हिस्से के दौरान संरक्षित किया है - फिर से, मदद करने के लिए - पेट को एक मुश्किल से ठीक करने के लिए - कभी-कभी मुश्किल विच्छेदन। हम एक संवहनी स्टेपलर लोड का उपयोग करते हैं। इसे पलट दें। माइक इस हिस्से को पेट में ले जाने के लिए यहां उठाने जा रहा है। तुम वहाँ जाओ। टिप दूसरी तरफ है - हाँ। अच्छा। ठीक है, इसे लेना चाहते हैं? हाँ। यह बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस का विभाजन है, जो फिर से हमें पेट की अधिक गतिशीलता देता है, और वहां हम जाते हैं। तो अब हम जो करेंगे वह मीडियास्टिनम में थोड़ा और विच्छेदन है।

अध्याय 11

हम फिर से, पेट में सब कुछ नीचे पाने के लिए एसोफेजेल विच्छेदन का एक छोटा सा पसंद करते हैं जब हम पेट में अपने गैस्ट्रिक नाली बनाते हैं। इस पर उठाएं - विभाजित बाएं गैस्ट्रिक धमनी और शिरा स्टेपल लाइन पर उठाएं अब हमारी विशिष्ट अगली चाल है - और ऊपर। तो वह इस तरह के पीछे के कार्डियल पेट के अनुलग्नकों को साफ कर रहा है। हम यहां जो देख सकते हैं वह बाएं क्रूस, सही क्रूस, महत्वपूर्ण उपचार प्रभाव के साथ पेट, पेट के पूरी तरह से जुटाए गए फंडस है - अब नीचे खींचें - जो वास्तव में काफी अच्छा दिखता है, और हम करेंगे - हम अपने नाली निर्माण के बाद अंतराल पर थोड़ा और विच्छेदन करने जा रहे हैं। चलो यहां कम वक्र पर वापस देखते हैं, उस सामान का थोड़ा सा लें, सही गैस्ट्रिक का थोड़ा सा संरक्षित करें। आप इसे यहां क्यों नहीं उठाते हैं? तुम वहाँ जाओ।

अध्याय 12

ये कुछ पतली आसंजन हैं क्या आप मुझे मेरा ट्रोकार दिखा सकते हैं? क्षमा करें। पतली शेष gastrohepatic ओमेंटम प्रकार ऊतक - और चलो सुनिश्चित करें कि हम पूरी तरह से किया है कि मिल गया है. बढ़िया, ठीक है। इसलिए मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, हम अपनी नाली करने के लिए तैयार हैं। हमने एक और बंदरगाह रखा है, इसलिए हमारे पास 5 लेप्रोस्कोपिक बंदरगाह हैं। हमने दाएं निचले चतुर्थांश में एक और बंदरगाह रखा। यह बंदरगाह सीधे नीचे एक हाथ की चौड़ाई के बारे में है - कैमरे को पकड़ो - इसे मिला - हाथ की चौड़ाई सीधे मिडक्लेविकुलर लाइन पर एक के नीचे, जो हमें जेजुनोस्टोमी के बारे में बात करने के लिए एक पल देता है।

अध्याय 13

मैं इन रोगियों के बहुमत में jejunostomies डाल नहीं किया गया है जो फिर से पौष्टिक रूप से ध्वनि कर रहे हैं. एक 5, कृपया - क्या हम एक 5 प्राप्त कर सकते हैं? इसके लिए सिर्फ 5? हाँ। जो पौष्टिक रूप से स्वस्थ हैं और जिनकी नाली स्वस्थ दिखाई देती है। मैं हमेशा वापस आ सकता हूं और इसे बाद में रख सकता हूं। यदि वे असफल हो रहे हैं, तो मुझे लगता है कि यह कई बार अच्छे से अधिक नुकसान पहुंचाता है। हालांकि कई सर्जनों के लिए, एक जेजुनोस्टोमी एसोफैगेक्टोमी के लिए उनके अभ्यास का हिस्सा है। ठीक है, धन्यवाद आशा। तो गैस्ट्रिक नाली बनाने में हमारा पहला - लाइनअप ऑपरेटिंग सर्जन का बायां हाथ हमारे सबकोस्टल पोर्ट के माध्यम से है, स्टेपलर दाएं मिडक्लेविकुलर लाइन पर अपने ऑपरेटिंग 12 मिलीमीटर पोर्ट के माध्यम से आता है, बाएं क्लाविकुलर लाइन पर बाएं 12 मिलीमीटर पोर्ट के माध्यम से कैमरे, और फिर मैं इस बंदरगाह के माध्यम से काम कर रहा हूं। तो स्टेपल यहां ऑपरेटिंग सर्जन के बंदरगाह के माध्यम से जा रहे हैं। वह इस पर उठाने जा रहा है - इस कम वक्र ओमेंटम पर, और हम जहाजों को विभाजित करने के लिए एक संवहनी स्टेपलर लोड का उपयोग करते हैं - जहाजों को कम वक्र के साथ विभाजित करें।

इसलिए हम शुरू करना चाहते हैं। अगर हम यहां देखें, तो यहां हमारा पाइलोरस है। यहाँ पेट के antrum की तरह है. हम पार आने वाले हैं। यहां हमारा है - शायद हमारा सही गैस्ट्रिक कुछ इस के माध्यम से आता है। हम इसके एक हिस्से में आने जा रहे हैं और वहां के बारे में पेट पर सही हो जाएंगे। क्या आप इससे सहमत हैं, माइक? सहमत होना। फिर, माइक का लक्ष्य है - हाँ, क्या आप इससे खुश हैं? खोलें, हाँ - बस थोड़ा और ऊपर आओ। थोड़ा सा ऊपर - अच्छा है। यह वहां की दीवार पर आता है। मैं सहमत हूँ। ले लो? हाँ, इसे ले लो। पाइलोरस फिर से यहाँ है। रास्ते के बारे में एक तिहाई पर कूद - महान. अब हम अपने नाली के बाकी हिस्सों को बनाने के लिए कुछ मोटे ऊतक स्टेपलर लोड का उपयोग करते हैं। यह एक समन्वित 3 व्यक्ति टीम का प्रयास है - माइक, एक दूसरे के लिए कैमरा लें - जहां ऑपरेटिंग सर्जन पेट के कम वक्र पक्ष और दो सहायकों को पकड़ना जारी रखता है - एक एपिप्लोइक के शीर्ष पर छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं के पास अधिक से अधिक वक्र रखेगा, और एक इसे नीचे रखेगा। यह हमें गैस्ट्रिक नाली को वर्ग करने की अनुमति देता है - गैस्ट्रिक नाली को वर्गीकृत करता है, इसे थोड़ा खिंचाव पर रखता है - और इसे यहां एक दूसरे के लिए पकड़ता है, आशा - और चीजों को सीधा रखें।

तो हमारा लक्ष्य हमारी स्टेपल लाइन को सीधे रखने के लिए है - हमारी स्टेपल लाइन सीधे अधिक वक्र तक। बंद करना। इसके साथ खुश हैं? हाँ, अच्छा है. चौड़ाई में 5 से 6 सेंटीमीटर के बारे में हमारे नाली रखने की कोशिश करें के रूप में सबसे अच्छा हम कर सकते हैं. हाँ, महान. माइक, कैमरा ले लो. क्या आप कैमरा चाहते हैं? अंदर आओ। आना। इसे ऊपर और नीचे सीधा रखें। तो मैं अपने हाथ को यहां अधिक से अधिक वक्र के साथ ऊपर ले जाऊंगा। हम आशा का हाथ नीचे ले जाएंगे यहाँ बस के बारे में वहाँ के बारे में - वहाँ. इसके साथ खुश हैं? ख़ुश। अच्छा है, इसे ले लो। इसलिए मैं ऊपर जा रहा हूं, फिर से अधिक वक्र के साथ हथियाता हूं। ये हमारे विभाजित छोटे गैस्ट्रिक हैं। मैं चीजों को सीधा रखने की कोशिश कर रहा हूं। वापस खींचो, माइक. मुझे यह दिखाओ। मुड़ नहीं, सर्पिल नहीं। मैं कार्डिया से दूर - थोड़ा सा रहने जा रहा हूं। आप लगभग एक सीमांकन देख सकते हैं जहां उपचार प्रभाव और जहां व्यवहार्य पेट है। तो माइक यहाँ इस बंदरगाह के साथ सही आने जा रहा है. हम पेट के ऊपरी हिस्से का थोड़ा सा हिस्सा फेंक देते हैं। हाँ, यह अच्छा है. हाँ। और हम बस मार्च कर रहे हैं, हमारी नाली बना रहे हैं। यहां तक कि काटता भी है। अच्छा। शानदार। ठीक। हाँ, महान. धन्यवाद आशा. तो हमें जाने के लिए एक और काटने मिल गया है। उसे पूरी तरह से ले लो, माइक।

हम इसे यहां खत्म कर देंगे। अच्छा और स्वस्थ लग रहा है. हमारे पास काम करने के लिए बहुत सारे पेट होंगे। हम उतना ही ऊंचा हो जाएंगे जितना हमें सीने में चाहिए। माइक, कैमरा पकड़ो। यह आज की तुलना में विशिष्ट की तुलना में एक पतली नाली है। लेकिन वह बहुत जीवंत नाड़ी लग रहा था, और मैं पेट के इस बहुत इलाज cardia से दूर रहना चाहता हूँ. फिर से, हम शायद हमारे एनास्टोमोसिस को यहां कहीं बाहर कर देंगे और इस अनावश्यक पेट का थोड़ा सा काट देंगे। हाँ, ठीक है वहाँ. हाँ, तुम एक और ले जा सकते हैं, आशा. हाँ। अब - अच्छा, माइक. एक सेकंड के लिए रुकें। इसे सीधा करें। ठीक है, इसलिए हमारे पास हमारे गैस्ट्रिक नाली के लिए एक और काटने है, जो आज स्वस्थ दिखता है। पुश अप करें। हाँ, अच्छा है. शानदार। हाँ, मैं अपने सुझावों को देखते हैं. मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। यह अंतिम है। शानदार। यहाँ हमारी नाली है - बहुत स्वस्थ लग रहा है, बहुत अनावश्यक लग रहा है, बहुत मोबाइल लग रहा है. मैं आज इसके साथ बहुत खुश हूं - काफी व्यवहार्य दिखता है - और हमारी नाड़ी सही जगह तक आती है जहां हमने समाप्त किया, और हमारी खिड़की है। वहाँ है जहां हम छोटे गैस्ट्रिक ले लिया. हम एक बहुत अच्छा लग रही नाली है.

अध्याय 14

तो अब, जैसा कि हमने बात की थी, हम जीई जंक्शन पर थोड़ा और विच्छेदन करेंगे - हर्मेटिक कृपया - इसलिए इसे जुटाना है - पेट और एसोफैगस छाती में बिना किसी चिंता के - एक न्यूमोथोरैक्स या फुफ्फुस स्थान में हो रही है। माइक सही रखने के लिए जा रहा है - सही crus थोड़ा ऊपर. मैं इस पर नीचे खींचलूंगा - जी, आप देखते हैं कि बहुत इलाज किया गया घुटकी है। माइक उस मांसपेशी का एक छोटा सा झुकाव लेने जा रहा है जो आज हमारे साथ आने वाला है ताकि हमें चारों ओर मार्जिन मिल सके - हमें अंतराल पर अन्नप्रणाली के चारों ओर एक मार्जिन प्राप्त करें - शायद सबसे बड़ा काटने नहीं लेकिन जुटाते रहें - हम सिर्फ छाती में परिधीय रूप से जुटाने जा रहे हैं, और वहां है - यह अभी जारी किया गया है। वहाँ बाएं crus का एक छोटा सा वहाँ देखने में poking है. वह बस उस का एक स्पर्श विभाजित करने जा रहा है। अच्छा। और मैं पेट ले जाऊंगा और इसे इस तरह से ऊपर उठाऊंगा। माइक एक स्वीप लेने के लिए जा रहा है।

तो हम इस तस्वीर के साथ क्या देख सकते हैं फुस्फुस है। माइक फुस्फुस व्यापक है, कि थोड़ा सफेद ठीक लाइन वहाँ, दूर. हम इस बिंदु पर पेट की महाधमनी या महाधमनी के बारे में सोच रहे हैं। झाड़ू लगाना। फिर इन आसंजनों को नीचे ले जाना। विच्छेदन - पतली flimsy सामान. हम उपचार के एक क्षेत्र से ऊपर हैं। वहाँ है - जैसा कि हमने अभी चर्चा की है, पेट की महाधमनी है क्योंकि हम एसोफेजेल अंतराल के माध्यम से आते हैं। यह करीब है और बल्कि अटक सकता है अगर - यदि विकिरण है - थोड़ा और अधिक आक्रामक रहा है। इस क्षेत्र में, हमें पेट की महाधमनी मिल गई है, हमें फुफ्फुस मिल गया है कि हम वापस झाड़ू लगा रहे हैं, और माइक सावधानीसे विच्छेदन कर रहा है और एसोफैगस को छाती में जुटा रहा है। झाड़ू लगाना। फिर से, फुफ्फुस का एक अच्छा दृश्य वहां सही है - फुस्फुस का बहुत अच्छा दृश्य है कि वह विच्छेदन करने जा रहा है। अगर हम सही छाती में आते हैं तो कोई बड़ी बात नहीं है - हम वैसे भी मिनटों के मामले में इसमें होने जा रहे हैं लेकिन क्लीनर ऑपरेशन के लिए बनाते हैं।

माइक अब यहाँ अन्नप्रणाली और पेट हड़पने के लिए जा रहा है। हाँ। हम थोड़ा सा करेंगे - हाँ, यहां पूर्वकाल विच्छेदन का थोड़ा सा। यहां हम अंतराल के बेहतर पहलू पर हैं - मेरे grasper के साथ अंतराल मिल गया। माइक अपने बाएं हाथ से जोर से खींच रहा है। वह अब ऊतक को उजागर करने के लिए व्यापक है, इसे ध्यान से विभाजित कर रहा है - एक वेगस तंत्रिका के बारे में बहुत चिंतित नहीं है क्योंकि हम इस क्षेत्र में ऊतक की एक विस्तृत मात्रा ले रहे हैं। झाडू, झाडू, झाडू। शानदार। अब आप की ओर खींचो, और यहाँ हम अपने बाएं crus के साथ काम कर रहे हैं. यदि संभव हो तो मैं बाएं फुफ्फुस स्थान से बाहर रहना चाहता हूं। मैं धीरे से मेरी ओर बाएं क्रूस को वापस ले रहा हूं। आप महाधमनी बाहर ले जा रहे हैं - फिर से खुद को एसोफैगस के करीब दिखाता है और ... महान, और वहाँ आप जाते हैं - एक और काटने। चीजें ऊपर तक पहुंच रही हैं जहां उन्होंने वास्तव में रोगी को विकीर्ण किया था, इसलिए चलो चलते हैं - शायद यहां जुटाव का एक और छोटा सा हिस्सा। आपको क्या लगता है माइक? हाँ। हम इसे बहुत आसानी से प्राप्त कर सकते हैं। हाँ। शानदार। झाड़ू लगाना। झाड़ू लगाना। शानदार। ठीक है, एक और - एक और हाथ पर - वहां अंतराल पर। वाह, वहाँ उपचार प्रभाव के बहुत सारे, हाँ. मैं इसे अपनी ओर एक और बार ले जा रहा हूं।

आशा, हमें 18 सेंटीमीटर की तरह 0-एथिबॉन्ड की आवश्यकता होगी। आपकी ओर। यह सिर्फ नमूने के लिए इस नाली को टैक करने के लिए टांका है। महान - कि पतली काटने सही वहाँ. ठीक। महान, इसलिए हम जो देख सकते हैं वह यह है कि हमारे पास एक सीलिएक अक्ष है, जिसे मूल रूप से इसके आधार पर विभाजित किया गया है। हमें वहां एक संरक्षित स्प्लेनिक धमनी मिली है, वहां सामान्य यकृत धमनी को संरक्षित किया गया है, गैस्ट्रिक को इसके आधार पर सही तरीके से विभाजित किया गया है - पेट के कार्डिया में डिस्टल एसोफैगस पर बहुत सारे उपचार प्रभाव, लेकिन हम इसे संरक्षित करने और बचाने के लिए अपनी नाली बनाते हैं - जो कि व्यवहार्य पेट और पेट प्रतीत होता है जिसका उपयोग हमने अन्नप्रणाली के पुनर्निर्माण के लिए किया है। हमारे पास आज एक बहुत पतली अच्छी नाली है जो एसोफैगस के आकार को दोहराती है, जो हमारा लक्ष्य है। हम यहाँ अधिक से अधिक वक्र के साथ एक बहुत अच्छा gastroepiploic नाड़ी मिल गया है. मुझे ऐसा नहीं लगता कि हमने अपनी रचना में नाली को मोड़ दिया है या काता है।

अध्याय 15

और इसलिए इस पूर्ण के साथ, अब हम इन दोनों को एक साथ टैक करने जा रहे हैं, इसलिए मैं उन्हें छाती में लाता हूं। ऐसा करने के लिए, हमने इस नाली के शीर्ष पर एक गद्दे का सीवन रखा, जो यहां से यहां तक है। हाँ। थोड़ा - हाँ, यह अच्छा है कि ले लो। हाँ। और अब रास्ता नीचे। हाँ नीचे, नीचे, नीचे। हम एक अच्छा चौड़ा गद्दा करते हैं ताकि हम चीजों को उचित तरीके से उन्मुख रख सकें। और अब आप नीचे जाने जा रहे हैं और यहां की नोक पर ऊपर से नीचे तक जा रहे हैं - बहुत अच्छा। तो हम मिल गया है ... विभाजित नाली के लिए पेट का अधिक से अधिक वक्र, जो मुझे लगता है कि फिर से हमें उचित अभिविन्यास में छाती में इसे लाने में मदद करेगा, जो महत्वपूर्ण है कि हम स्पिन या - अच्छा नहीं करना चाहते हैं। ठीक है, ठीक है ... यह ऑपरेशन के पेट के हिस्से के बारे में है। किसी भी विचार, माइक, आप साझा करना चाहते हैं? मुझे लगता है कि उसकी शरीर रचना विज्ञान ने आज हमारे लिए बहुत आसान बना दिया, अपेक्षाकृत बोलते हुए, और मुझे लगता है कि नाड़ी एपिप्लोइक में अच्छी है। और मुझे लगता है कि एक - बहुत सारे पेट के साथ काम करने के लिए - हमारे पास छाती में लाने के लिए बहुत सारी नाली होगी - अच्छा।

अध्याय 16

इसलिए हम अपने बंदरगाहों को बंद करने जा रहे हैं, और आप लोग यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप पोर्ट प्लेसमेंट देखें। मुझे लगता है कि यह वास्तव में एक महत्वपूर्ण है। अब आप बिस्तर को कम कर सकते हैं, मार्कस भी। तो माइक, आप क्यों नहीं करते हैं - बस करने के लिए - बस करने के लिए - आपको दिखाने के लिए कि हम क्या - यह अच्छा है। इसे अब नीचे कम करें।

अध्याय 17

[कोई कथन नहीं]

अध्याय 18

तो यह स्कैपुला की नोक है। यही वह जगह है जहां हम अपने बंदरगाह को बंद करने के आधार की तरह हैं। ये छाती के पीछे के हिस्से या छाती के पीछे के हिस्से में काम करने वाले दो सर्जन पोर्ट हैं। एक प्रकार का प्रमुख रिब है, जो शायद वहां 8 वें आंतरिक स्थान के बारे में है। यह हमारे कैमरा पोर्ट यहाँ है. यह यहां हमारा रिट्रेक्टर पोर्ट है, और यह यहां एक छोटा सा सक्शन पोर्ट है। सर्जन इन दो बंदरगाहों के माध्यम से काम करता है, यहां के माध्यम से कैमरा, यहां के माध्यम से रिट्रेक्टर, और एक सक्शन - विच्छेदन के साथ मदद करने के लिए इस बंदरगाह के माध्यम से एक सक्शन सिंचाईकर्ता। ठेठ - के बारे में 5 पोर्ट सेटअप. हम अपने कैमरा पोर्ट से शुरू करते हैं, जो यहां एक है, शुरू में छाती में जाने के लिए।

तो हम अच्छी तरह से अलग-थलग सही - दाहिने फेफड़े के साथ छाती में एक त्वरित नज़र डालेंगे। इस रिब पर यहां सही है, इसलिए मैं वहां हूं, माइक। आगे बढ़ें - हाँ। यह है - अंततः यह पीछे का अवर बंदरगाह वह है जिसे हम छाती के हिस्से में विस्तारित करेंगे - वह दूसरा - छाती के हिस्से में कदम हमारे एनास्टोमोसिस और पेट की एनास्टोमोटिक तकनीक के साथ मदद करने के लिए - एसोफैगस के साथ। फैलो, हाँ - वहाँ. अच्छा। ठीक है, माइक एक दूसरा काम बंदरगाह डालने जा रहा है - शायद यहां के बारे में सही है। तो हम अपने पीछे हटने बंदरगाह डाल दिया - यह एक प्रशंसक retractor है कि हम फेफड़ों को वापस लेने के लिए उपयोग की तरह है. मैंने सभी विदरों के संगम पर इस तरह का डाल दिया। हाँ। और हम अपने एनास्टोमोसिस के एक हिस्से के लिए इस बंदरगाह का भी उपयोग करेंगे। मैं एक जिगर retractor की जरूरत है. प्रशंसक retractor को पकड़ने के लिए, हम एक दूसरे जिगर retractor का उपयोग करें. यह एक मेडिकल छात्र या किसी अन्य निवासी के बदले में है जो हमारी मदद करने के लिए आ रहा है। तो जहां मैं जिगर को ऊपर उठाने के लिए जिगर के रिट्रेक्टर का उपयोग करता हूं - यह एक जिगर रिट्रेक्टर है जिसमें मैं प्रशंसक रिट्रेक्टर को पकड़ने के लिए उपयोग करता हूं, जो तब फेफड़ों को पकड़ता है। आपको बस एक पल में इसका एक दृश्य मिल जाएगा।

तो बस हमें थोड़ा और अधिक जोखिम प्राप्त करने के लिए, माइक हमारे एंडो सिलाई डिवाइस पर एक एथिबॉन्ड सीवन लेगा। उसके पास एक बहुत ऊंचा जिगर नहीं है, और हम शायद आज ऐसा किए बिना दूर हो सकते हैं - लेकिन हम तकनीक दिखाएंगे क्योंकि मुझे लगता है कि यह कभी-कभी एक कठिन छाती के लिए एक महत्वपूर्ण है। माइक के बाएं हाथ के साथ, वह फेफड़ों पर दुबला हो जाएगा, और मैं माइक के लिए - के लिए केंद्रीय कण्डरा को ऊपर उठाऊंगा। वह इसके माध्यम से एक काटने के लिए जा रहा है। वापस अंदर जाओ। हम सिर्फ इस टांका गद्दे के लिए एक दूसरा काटने ले जाएगा. शानदार। और अब हम एक और चीरा बनाने के लिए एक प्रावरणी बंद डिवाइस का उपयोग करते हैं। हम इस छोटे से उपयोग करते हैं - उपकरण का यह छोटा सा टुकड़ा, जो कुछ ऐसा है जिसे आप पेट में प्रावरणी को बंद कर देंगे, लेकिन हम इसका उपयोग टांके को समझने के लिए करते हैं, इसलिए माइक कॉस्टल मार्जिन पर उस अधिकार के साथ छाती में आ जाएगा और उसके साथ पहुंच जाएगा। और दो टांके पकड़ो। अब समझ में आया। अच्छा। स्नैप बंद आ रहा है. हाँ, और उन दोनों को बाहर सुखाओ।

तो हम उन लोगों को लाते हैं - छाती की दीवार को कम करने के लिए। जारी रखो। आप उन दोनों को अब मिल गया है, और फिर उन पर एक छोटे से कर्षण डालकर, हम इस डायाफ्राम वापस ले सकते हैं। यह प्रशंसक retractor है - मदद पर फेफड़ों को वापस लेने. बस। तो यह एसोफैगस को उजागर करने में मदद करता है और एसोफेजेल बिस्तर हो सकता है - आओ, टिम, नीचे - एक नज़र डालें - और आप यहां छाती में चल रहे अन्नप्रणाली को देखते हैं। कुछ सबक्रैनियल तंत्रिकाएं - और छाती पर थोड़ा ऊपर, मैं azygos नस, जो हम कुछ बिंदु पर आज विभाजित समाप्त हो जाएगा देखते हैं.

तो अंतिम बंदरगाह यह छोटा सा सक्शन पोर्ट है, जो हमारे कैमरा पोर्ट और लिवर रिट्रेक्टर के बीच पूर्वकाल छाती में है - या प्रशंसक रिट्रेक्टर। ठीक। इसे एक सेकंड के लिए भी पकड़ो, जोश। मेरे पास वापस आओ। अच्छा। ठीक है, तो हमारे सेट अप फिर से ऑपरेटिंग सर्जन है - अल्ट्रासोनिक scalpel है. उसके एक हाथ में एक पकड़ है। मैं टेबल के अपने पक्ष के लिए सहायक के रूप में सक्शन कर रहा हूं - हमारे पास एसोफेजेल बिस्तर को उजागर करने वाले एक अन्य बंदरगाह के माध्यम से एक प्रशंसक रिट्रेक्टर है, और हमारा प्रारंभिक कदम छाती के चारों ओर एक नज़र रखना था।

अध्याय 19

हमने इंट्राथोरेसिक मेटास्टैटिक बीमारी का कोई अवशेष नहीं देखा। तो माइक नीचे तक पहुंचने जा रहा है। वह बाएं को पकड़ने जा रहा है - दाएं निचले लोब का हिस्सा। इसे ऊपर उठाएं, और हम इस तरफ अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन को नीचे ले जाने जा रहे हैं।

यह छाती में विच्छेदन शुरू करता है। हम एसोफैगस के आसपास मार्जिन के संदर्भ में क्या देखते हैं, हम इसे नीचे ले जाते हैं। हम पेरिकार्डियम को औसत दर्जे का पाते हैं। हम contralateral फुफ्फुस या बाईं छाती फुफ्फुस गहरी खोजने की कोशिश करते हैं, और फिर क्षेत्र हमारा है - हमारा पार्श्व मार्जिन है। तो माइक सिर्फ यहाँ विकीर्ण ऊतक के एक छोटे से बिट के माध्यम से काम कर रहा है. यह शायद आमतौर पर की तुलना में थोड़ा मोटा है। और हम शायद बहुत जल्द ही हमारे विच्छेदन में प्रवेश करेंगे जो हमने पेट से छाती में किया है। हम इस विच्छेदन को पहले करते हैं - हिलम के पीछे के पहलू के साथ औसत दर्जे का विच्छेदन। वहाँ पर रहो बस एक smidge, और वहाँ पेट से हमारे विच्छेदन विमान के साथ तरल पदार्थ का एक छोटा सा इसके माध्यम से आ रहा है. और मैं लगातार ऊतक को धक्का देने की तरह हूं, क्योंकि कोई इन्सुलेशन नहीं है कि हम - हम छाती में कोई इन्सुलेशन का उपयोग नहीं करते हैं, इसलिए मैं उदारतापूर्वक सक्शन कर सकता हूं, जो धुएं को खाली करने में मदद करता है और रक्त को खाली करने में मदद करता है क्योंकि हम इस विच्छेदन या छाती में किसी भी तरल पदार्थ को करते हैं। तो माइक यह बहुत नीचे मिल गया है. हम नहीं चलाते हैं - हम इस तरफ अवर फुफ्फुसीय शिरा में नहीं चलना चाहते हैं। हम यहां इस विमान में अपने विच्छेदन को संक्रमण करना शुरू कर सकते हैं। हमारा अन्नप्रणाली है, यह पेरिकार्डियम है, और यहां वह पतला ऊतक है जिसे हम इस क्षेत्र में नीचे ले जा रहे हैं।

फिर हम उत्तर की ओर बढ़ते रहेंगे - फिर से, हमारे औसत दर्जे के विमान को ढूंढना। हाँ। फिर से, हम इन subcarinal लिम्फ नोड्स लेने जा रहे हैं। हम किसी भी पैरासोफेगल नोड्स को इकट्ठा करने जा रहे हैं जो हम देखते हैं। हम - हम आमतौर पर वापस आ जाएंगे। माइक, इस संरचना से यहीं बचना चाहता है। आप इसे फुफ्फुस के माध्यम से देख सकते हैं, जो सही मेनस्टेम ब्रोंकस है क्योंकि यह नीचे आता है, लेकिन हम यहां के माध्यम से थोड़ा सा लक्ष्य रखने जा रहे हैं। मेरी ओर ऊपर रहो, और हम वापस आ जाएंगे और एक पल में इनमें से कुछ स्तर 7 या उप-कशेरुक नोड्स को इकट्ठा करेंगे। और हम यहां इन पतली जहाजों में से कुछ ले रहे हैं जो अन्नप्रणाली को खिलाते हैं। फिर से, हम वापस आएंगे और इस क्षेत्र में नोडल विच्छेदन को पूरा करेंगे एक बार जब हम इसे खोल देंगे। माइक ग्रासनली तक फुफ्फुस को खोलने जा रहा है। Azygos नस तक दूर, मुझे माफ कर दो. जाओ - वह ऊतक इसके ठीक नीचे है। शानदार। शानदार।

फिर से, हम वायुमार्ग के बारे में बहुत जानते हैं और वायुमार्ग के बारे में चिंतित हैं और वायुमार्ग से थोड़ा दूर रहने की कोशिश कर रहे हैं। हम अपने विच्छेदन को हीन तरीके से खत्म करने जा रहे हैं। अब तुम्हारी ओर - नहीं, एक सेकंड के लिए तुम्हारी ओर।

हम इन दो बिंदुओं को जोड़ने के लिए यहां ऊतक के इस छोटे से बिट को खत्म करने जा रहे हैं - हाँ, हमारे पेट के विच्छेदन और आपकी छाती के विच्छेदन के बीच वह बैंड वहां है। हम वहाँ चलें। शानदार। मैं दिल पर हूँ। मुझे बताएं कि क्या यह उसे परेशान कर रहा है। मैं पेरिकार्डियम पर धक्का दे रहा हूं। मैं दिल पर जोर दे रहा हूं। हमें एक अच्छा औसत दर्जे का विमान मिला। माइक इसे पतला करना जारी रखने जा रहा है - इन पतले बैंड को लें। हम नमूने और पेट को छाती में लाने से पहले उतना ही विच्छेदन करते हैं। हम इस विच्छेदन के रूप में हम कर सकते हैं के अपने बहुत करने की कोशिश करते हैं - चीजों को क्लीनर रखता है और इस बिंदु पर चीजों के साथ काम करने के लिए थोड़ा आसान है, एक बार जब आप इसे छाती में प्राप्त करते हैं। तो एसोफेजेल विच्छेदन के पार्श्व भाग के लिए, हम एसोफैगस के केंद्र को पकड़ते हैं।

मैं लेने के लिए ले लो - मैं इस क्षेत्र में फुस्फुस का एक छोटा सा स्वाथ लेने के लिए करते हैं। तो हम यहां शुरू करेंगे - इसे खोलें। चलो वहां अन्नप्रणाली के किनारे पर और सही रहें, स्पष्ट रूप से वक्षीय वाहिनी से बचने की कोशिश कर रहे हैं। मैं रोगनिरोधी रूप से यह नहीं करता हूं। कुछ - कुछ सर्जन करते हैं। मुझसे नहीं होगा। वहाँ में एक छोटा सा जहाज - तो वापस अब यहाँ. बस। हम इन पतले बैंड को एसोफैगस के पार्श्व पहलू पर ले जा रहे हैं क्योंकि हम इसके चारों ओर परिधीय रूप से विच्छेदन करते हैं। हम यहां अपने फुस्फुस के माध्यम से आते रहेंगे। और अन्नप्रणाली के साथ फुफ्फुस का एक छोटा सा टुकड़ा लें, और हम वहां के बारे में पिछले विच्छेदन से जुड़ने जा रहे हैं। बस। बस। और सिर्फ पतले बैंड लेना जारी रखें, जो चीजों को जुटाते हैं, जिससे एक बार जब हम अपना नमूना प्राप्त करते हैं तो यह आसान हो जाता है। उस बैंड को ले लो। इसे यहां वापस पकड़ो। अति उत्कृष्ट। अच्छा। बस। शानदार। नहीं। नहीं, चिंता न करें - जब तक हम इसे नहीं देखते हैं तब तक हमारे तरीके से काम करते रहें। हां, माइक इस विच्छेदन को खत्म करने जा रहा है - फिर से, फुफ्फुस और अन्नप्रणाली को बंद कर रहा है। तुम वहाँ जाओ। हाँ। अति उत्कृष्ट। लगता है कि हम azygos नस आज ले जाएगा. यह होना चाहिए ...

अध्याय 20

तो हम अब ऐसा करेंगे, इसलिए माइक ऊपर आने जा रहा है और अपने बाएं हाथ से अज़िगोस नस में ऊपर उठाने जा रहा है। आपने कहा कि 30, है ना? 30 वक्रता, हाँ। बस उस तरह, और मैं थोड़ा कोमल स्वीप करने जा रहा हूं जैसा कि आप देखते हैं। मैं देखता हूं कि हमारी अन्नप्रणाली इसके नीचे चल रही है। वहाँ के माध्यम से अपने सुझाव रखो, माइक. श - थोड़ा, कोमल स्वीप. अच्छा। एक स्टेपलर ले लो। हम अपने ऑपरेटिंग पोर्ट के माध्यम से एक 30 मिलीमीटर संवहनी स्टेपलर को अवर रूप से पारित करेंगे। खोलना। और मैं दूसरी तरफ ऊतक को खोलने में मदद करने के लिए पहुंचूंगा। हम पहले फुफ्फुस को खोलेंगे। अब हम इसे सीधा करेंगे। इसे ऊपर स्लाइड करें। बंद करना। और इसे ले लो। महान, ताकि बस हमें अन्नप्रणाली के चारों ओर काम करने और हमारे विच्छेदन को पूरा करने के लिए थोड़ा और कमरा मिल जाए। मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, हमने पार्श्व रूप से जुटाया, हमने औसत दर्जे की लामबंदी की - लगता है कि हम नमूने और नाली को छाती में लाने जा रहे हैं, और - मैं एक स्नोडेन लूंगा। आपको यह मिला?

अध्याय 21

और देखें कि हमारे पास क्या है - शायद हम ऐसा करने से पहले थोड़ा और विच्छेदन करेंगे। इस सामान का थोड़ा और अधिक यहाँ अन्नप्रणाली पर - ठीक है वहाँ. इन बातों का पर्दाफाश हो जाता है। हम बस उन्हें विभाजित करेंगे। यह हमारे जुटाव के साथ फिर से मदद करता है। उत्तर की ओर बढ़ते रहो। माइक नमूना लेने के लिए जा रहा है। वह हार्मोनिक को बाहर निकालने जा रहा है। अपने दूसरे हाथ से एक और स्नोडेन पकड़ो। दाएँ। और हम नाली को ऊपर लाने जा रहे हैं। नहीं, आप यहां नमूना लेते हैं। और यह उचित अभिविन्यास में प्रतीत होता है। हम चाहते हैं कि प्रधान रेखा हमारा सामना करे या सामना करे ताकि जिस तरह से हम जानते हैं कि हमने नाली को किसी भी डिग्री तक घुमाया नहीं है। यह स्वस्थ दिखता है। यह व्यवहार्य लग रहा है। और हम माइक उन दोनों के बीच सिलाई को विभाजित करेंगे, और यह वह सिलाई है जिसे हमने दोनों को जोड़ने के लिए पेट में रखा था। विभाजित - महान. वहाँ नमूना पकड़ो, माइक. सेन, कृपया। यह नीचे आता है। यह सिलाई बाहर आती है। धन्यवाद।

अध्याय 22

और अब हम परिधीय रूप से एसोफैगस को विच्छेदन करना जारी रखेंगे क्योंकि हम छाती में ऊपर जाते हैं। अति उत्कृष्ट। अति उत्कृष्ट। अति उत्कृष्ट। एक बार जब आप छाती में एक निश्चित बिंदु पर पहुंच जाते हैं, तो एसोफैगस को प्रतिबिंबित करना फायदेमंद नहीं है, और हमने जो पाया वह इसे जाने दे रहा है और इसके साथ काम कर रहा है और फिर इसे इस तरह से हेरफेर कर रहा है ताकि नमूना और पेट नीचे हो, और हम अन्नप्रणाली को ऊपर उठा रहे हैं। पेट के पूरे नमूने और कार्डिया को यहां घुमाने के बजाय, हम इसे नीचे रखते हैं और यहां सिर्फ अन्नप्रणाली को जुटाते हैं। आपके चेहरे पर कम के साथ काम करना थोड़ा आसान है। और आप छोटे काटने के साथ अन्नप्रणाली पर सही जुटाते हैं, इस विच्छेदन को नियंत्रित करते हैं। वहीं आपका वायुमार्ग है। अब मेरी ओर वापस फ्लिप करें। हम चक्कर लगाएंगे - हम इसके चारों ओर थोड़ा सा काम करेंगे। मेरी ओर लौटें। यह बढ़िया है। छोटे काटने. क्या आपने आज 28 की कोशिश की है? मेरा ऐसा विचार है।

और माइक की - फिर से, बस परिधीय रूप से यहां छाती में एसोफैगस को थोड़ा सा विच्छेदन करना। हम azygos पर हैं जहां हमने विच्छेदित किया - जहां हमने इसे विभाजित किया। यह अच्छी तरह से छोटे काटने होंगे - अन्नप्रणाली की दीवार में नहीं जाने के लिए - इसे किसी भी डिग्री तक मायोटोमाइज़ करने के लिए नहीं। ठीक। छोटे काटने. उस पर रहो। हम उस पर थोड़ा सा प्राप्त करना चाहते हैं। झाड़ू लगाना। ठीक। हम या तो azygos पर या ऊपर हैं, इसलिए हम शायद वहाँ छूने के लिए मेरी ओर छाती में सिर्फ एक छोटा सा ऊपर जा सकते हैं। आज उनका पेट बहुत ज्यादा हो गया है। मेरा विचार है। हाँ, वहाँ तुम जाओ. छोटे काटने. बस। और तनाव पर बस एक छोटा सा ऊतक, थोड़ा सा विभाजन, थोड़ा सा स्वीप। इसलिए मुझे लगता है कि हम उस क्षेत्र से बहुत ऊपर हैं जहां उसे कैंसर और उपचार था। मुझे लगता है कि छाती में थोड़ा अधिक होने से उसे पलटा से उन्हें कम करने के मामले में थोड़ा बेहतर कार्यात्मक परिणाम मिल सकता है जो बाद में हो सकता है, जो सभी रोगियों को अलग-अलग डिग्री के साथ पीड़ित करते हैं।

अध्याय 23

यह अगला बिट होगा - यह subcarinal अंतरिक्ष है. आप यहां देख सकते हैं कि हमारे पास सही मेनस्टेम, बाएं मेनस्टेम और यहां सबकैरिनल पैकेज है। हम इनमें से कुछ नोड्स को यहां सावधानीपूर्वक साफ करने की योजना बनाएंगे। कम, कम, कम। 7. इसे उतार ो। अच्छा है। हम इसे वहां सिर्फ एक सेकंड में ले जाएंगे। मुझे करने दो।।। Hemostasis ठीक वहीं। वहाँ में अपनी टिप देखो. यह ऊपर है। खोलें और नोड के इस छोटे से बिट यहाँ बंद करें. हाँ, छोटे काटने. अब इसके आधार पर आओ। सोचें - आप हमेशा यहां वायुमार्ग के बारे में सोच रहे हैं जब हम इसे सबसे अच्छा कर रहे हैं। मोर्स - ठीक है, हम अपने अन्नप्रणाली को विच्छेदित कर चुके हैं। मैं एक स्नोडेन कृपया मिल सकता है? वायुमार्ग को कंकालीकृत किया गया था। हम अपने azygos नस विभाजित मिल गया है. हमें छाती में एक स्वस्थ दिखाई देने वाली नाली मिली, जो इसे एक साथ वापस रखने के लिए उचित अभिविन्यास में प्रतीत होती है सेंट - फिर से, स्टेपल लाइन का सामना करना पड़ रहा है, अधिक से अधिक वक्र का सामना करना पड़ रहा है।

अध्याय 24

तो हम अब कुछ और चीजें करने जा रहे हैं - चीजों को एक साथ वापस रखने के लिए तैयार होने के लिए - एसोफैगस के साथ एक साथ पेट वापस और झपट्टा को उच्छेदित करें। हमने एक पश्च अवर बंदरगाह के आकार में वृद्धि की। यह वह है जो माइक अधिकांश मामलों के माध्यम से काम कर रहा है। टर्बो। अब लंबाई में 5 से 6 सेंटीमीटर। और यह वह जगह है जहां हम नमूने को हटाने जा रहे हैं और - मैं वास्तव में एक बड़ा वीटलैनर लूंगा - और हमारे एनास्टोमोसिस के माध्यम से प्रदर्शन करूंगा। धन्यवाद। और हम बस इस चीरे को खोलते हैं - वही चीरा जो उसने शुरू में अपने बंदरगाह को रखने के लिए बनाया था। हम बस उस ऊतक को खोलते हैं। इस चीरा को खोलें - हम रिब स्पेस से इंटरकोस्टल का थोड़ा सा ले रहे हैं - हमें एक अच्छा काम करने वाला बंदरगाह दें। हम एक रिब स्प्रेडर से बचने की कोशिश करते हैं और - और उम्मीद है कि बहुत सारे मणिछाती का पुलन. मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। माइक, आपको क्या लगता है? मैं सहमत हूँ। बस इस अवर बंदरगाह को लगभग 5 या 6 सेंटीमीटर तक खोलें। यही वह है जिसे हम नमूने के माध्यम से बाहर निकालने जा रहे हैं और जिसे हम प्रधान हैंडल के माध्यम से रखेंगे। हम इस सरल घाव रक्षक का उपयोग करते हैं - आप जानते हैं, नरम ऊतक को खुला रखने के लिए, और मुझे लगता है कि थोड़ा ऑन्कोलॉजिक बाधाओं के लिए, हम नमूने को छाती की दीवार के माध्यम से बाहर खींचते हैं। और यह सिर्फ फ्लश बैठता है और इस रहने में मदद करता है - खुला फैलता है। वहाँ एक और बारी. ठीक। ठीक।

अध्याय 25

हम अपने अन्नप्रणाली को ट्रांसेक्ट करने के लिए तैयार हैं। एनेस्थीसिया टीम ओजी ट्यूब को देखते ही वापस खींचने के लिए तैयार हो जाएगी। इसे एक सेकंड के लिए पकड़ो, जोश। हम फिर से करने जा रहे हैं - हमारे लकवाग्रस्त को थोड़ा सा फिर से तैयार करें क्योंकि मैं डायाफ्राम को एक स्मिज को ट्विच करना शुरू कर रहा हूं, और हम इस भाग के लिए हर किसी को अच्छा और अभी भी पसंद करते हैं। तो माइक लेने के लिए जा रहा है. एसोफैगस को विभाजित करने के लिए, हम कुछ चीजों का पता लगाना पसंद करते हैं। हम उस क्षेत्र से बहुत ऊपर होना चाहते हैं जिसमें हम रुचि रखते हैं, जो अभी आता है। आप जानते हैं, यहां हमारे इलाज अन्नप्रणाली, कार्डिया, पेट है। हम यहां कहीं ऊपर जा रहे हैं। मैं विच्छेदन के अंतिम किनारे के नीचे लगभग 2 सेंटीमीटर की तरह हमें anvil डाल करने की अनुमति देने के लिए. हम चीजों को एक साथ रखने के लिए एक ईईए स्टेपलर का उपयोग करते हैं - इसलिए दो सेंटीमीटर नीचे जहां हमारा विच्छेदन विमान समाप्त होता है, और हम यहां एसोफैगस को विभाजित करते हैं, जो हमें स्टेपलर के साथ एविल पर ऊतक को घुमाने की अनुमति देता है।

ऑपरेशन के इस हिस्से को पूरा करने के लिए, माइक ने इसे दो ग्रास्पर के साथ पकड़ लिया है। वह अपने बाएं हाथ से अन्नप्रणाली के शीर्ष पक्ष को पकड़ रहा है। वह नीचे तक पहुंच रहा है और अपने दूसरे हाथ से घुटकी के नीचे हथिया रहा है, जो उसे एसोफैगस पर समान दबाव प्रदान करने की अनुमति देता है - एसोफैगस पर क्योंकि हम इसे ट्रांसेक्ट करते हैं। और मैं अपने ऑपरेटिंग पोर्ट के माध्यम से कैंची लेने जा रहा हूं - या यहां सक्शन पोर्ट। एंडो कतरनी, आशा। हवा में ऊपर - बस वहाँ के लिए। ठीक है, चलो देखते हैं। क्या आप वहां के बारे में सही सोचते हैं? हाँ मुझसे हो सकता है। थोड़ा और कर्षण - माइक पैरों की ओर कोमल कर्षण प्रदान करने जा रहा है क्योंकि मैं अन्नप्रणाली को ट्रांसेक्ट करता हूं।

अब, यह हमारा अंतिम एसोफैगल मार्जिन नहीं होगा। हमारे पास एक और शायद एक सेंटीमीटर या एक सेंटीमीटर और आधा है क्योंकि हम अपने एविल पर अधिक हो जाते हैं। मैं मांसपेशियों को प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं, और मैं यहां म्यूकोसा के माध्यम से प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं। यह सब सामान्य प्रतीत होता है - अभी तक म्यूकोसा के माध्यम से नहीं। थोड़ा सावधान रहने की कोशिश करें - मैंने अतीत में एनजी ट्यूब को आधे में काट दिया है - हमेशा एक बमर - और जरूरी नहीं कि भीड़-pleaser। और फिर, इन सभी चीजों की तरह - थोड़ा सा - थोड़ा ऊपर, थोड़ा नीचे जहां यह खुलता है, जहां यह आसान लगता है। थोड़ा और कर्षण, माइक. अपने एनजी ट्यूब वापस अब कृपया, कोनी खींचो. और वह अपनी प्रत्यक्ष दृष्टि में इसे वापस खींचने जा रही है, और फिर वह उससे परे एक और 7 सेंटीमीटर जाने जा रही है। तो एक और 7 सेंटीमीटर - अधिक कर्षण, माइक। इसे छाती की दीवार से थोड़ा सा वहां ले जाएं। जारी रखो। ठीक। शानदार। तो माइक उसके साथ जाने के लिए जा रहा है - नहीं। वह अपने बाएं हाथ से जाने वाला है, और वह हमारे खुले ऑपरेटिंग पोर्ट के माध्यम से पहुंचने और अन्नप्रणाली के अंत को पकड़ने जा रहा है।

अध्याय 26

वहां वह चला जाता है। पहुँचें - ठीक है, महान। और आप इसे बाहर निकालते हैं - एक्सेस पोर्ट के माध्यम से जो हमारे पास है और इसे सी तक रखने की कोशिश करते हैं - जब हम इसे बाहर निकालते हैं तो हमारे पास संदूषण की मात्रा को सीमित करते हैं। शानदार। स्थायी विकृति के लिए पेट और अन्नप्रणाली. माइक उस की नोक को खोलने के लिए जा रहा है बस इसे एक नज़र लेने के लिए। ट्रे में भारी कैंची यहाँ ऊपर, कृपया. एक 25 हो सकता है - हम देखेंगे। यहां छोटा है। शानदार। अच्छा। इसका इलाज किया जाता है, लेकिन अन्नप्रणाली - आप जानते हैं ... तो खिंचाव पर इस के साथ, मुझे लगता है कि हम है - 5 सेंटीमीटर? अच्छा। नहीं, कम से कम 7, मुझे लगता है, हाँ। ठीक है, महान. तो यह स्थायी विकृति विज्ञान के लिए है। ठीक है, यह जा सकता है। ये उपकरण यहां रहेंगे। हाँ - हाँ, मुझे ऐसा लगता है.

अध्याय 27

इसलिए हम एक एनास्टोमोसिस स्थापित करने जा रहे हैं। पहली बात जो हमें करने की ज़रूरत है - मैं यह करता हूं, फिर से, एक ईईए के भीतर एविल का सामना करना पड़ रहा है - इसे पकड़ो - यहां अन्नप्रणाली के भीतर एविल। और जब हम अंदर आते हैं, तो हम इस 180 डिग्री के अलावा पकड़ लेंगे। वहाँ हमारे transacted esophagus है. अच्छा और स्वस्थ और खून बह रहा है और ... मैं म्यूकोसा को मांसपेशियों के अलावा थोड़ा सा पाउट करना चाहता हूं। अच्छा। मैं एविल ले जाऊंगा, आशा। मैं एक और स्नोडेन ले जाऊंगा। ठीक है, तो हम देखेंगे कि क्या हम आज फिट होने के लिए 28 प्राप्त कर सकते हैं। सबसे अधिक बार, हम 28 मिलीमीटर ईईए का उपयोग करने में सक्षम हैं। माइक वहाँ को छूने के लिए जगह में है कि पकड़ में मदद करने के लिए जा रहा है. काफी अच्छा लग रहा है. हाँ। इसे सिर्फ एक स्पर्श और अधिक ऊपर स्लाइड करें। शानदार। आइए सुनिश्चित करें कि आपको वहां म्यूकोसा मिला है। अपनी तरफ से पकड़ो।

ठीक है, इसलिए अब हम इसे जगह में बेसबॉल करेंगे। हम सिलाई के हिस्से के रूप में mucosa हो रही है. हाँ। हाँ। ठीक। हम एनास्टोमोसिस के इस हिस्से में केवल छह या सात टांके के बारे में नहीं हैं - या इसे पर्स-स्ट्रिंग करने में सक्षम होने के लिए। क्या आप उस माइक को पकड़ सकते हैं? फिर जाओ। डकबिल, कृपया। क्षमा करें। हाँ। यहां निचले हिस्से को पकड़ना है - इसे अपनी ओर पकड़ो। अगर मैं अंदर जा सकता हूं और थोड़ा सा स्विंग कर सकता हूं ... एक बार जब हम अपनी पहली सिलाई डालते हैं - उम्मीद है कि म्यूकोसा को इकट्ठा करना - माइक इस सिलाई को काटने जा रहा है। फिर हम यह सुनिश्चित करने के लिए एक और सिलाई लेने जा रहे हैं कि यह ठीक वैसा ही है जैसा हम चाहते हैं। हम किसी भी अतिरिक्त मांसपेशी को इकट्ठा कर रहे हैं जिसे हमने अभी तक अपने अंतिम सिलाई के साथ प्राप्त नहीं किया है, जो वास्तव में आज काफी अच्छा दिखता है। महान - और जाने दो। आप जाने दे सकते हैं, माइक। अब शीर्ष पर लूप करें।

ठीक है, इसलिए यह हमारी दूसरी सिलाई है जिसे हमने जगह में रखा है, और हम ऐसा किसी भी मांसपेशी को सुरक्षित करने के लिए करते हैं जो हमारी पहली सिलाई के साथ इकट्ठा नहीं किया गया था। आमतौर पर, हम इसे केवल दो टांके के साथ कर सकते हैं। कभी-कभी - बहुत कभी-कभी, हम एक तिहाई डालते हैं यदि हमें एक - थोड़ा और ऊतक इकट्ठा करने की आवश्यकता होती है। चलो बस इस पर एक त्वरित नज़र रखना, माइक. मैं कहूंगा कि यह काफी अच्छी तरह से है - यह बहुत अच्छा दिखता है। यह काफी अच्छा लग रहा है। हम मिल गया है - अन्नप्रणाली anvil करने के लिए सुरक्षित है. हम प्रधान के लिए एक अच्छा बढ़त मिल गया है. हम म्यूकोसा हमारे पहले सिलाई के साथ इकट्ठा हो गया है. पहली सिलाई - हम 6 का उपयोग करते हैं - जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, छह से आठ काटने के बीच क्योंकि हम एसोफैगस के माध्यम से बेसबॉल के रूप में काटते हैं। इससे अधिक कुछ भी - पर्स-स्ट्रिंग को कसना और इसे एक ढीला पर्स-स्ट्रिंग बनाना अधिक कठिन हो जाता है, इसलिए हम बाकी ऊतकों को इकट्ठा करेंगे - यदि आवश्यक हो तो हमारे दूसरे सिलाई के साथ शेष ऊतक को इकट्ठा करें। तो यह एक 2 सिलाई पर्स-स्ट्रिंग दोनों 2-0 Ethibond टांके के साथ है.

इसलिए अब हमें नाली को सीने में लाने और चीजों को एक साथ वापस रखने की आवश्यकता है। यह इस बिंदु पर दो से तीन पुरुषों की नौकरी का एक प्रकार है, और हम कली को मुझसे थोड़ा और दूर कर देंगे - अगर हम कर सकते हैं। यह अच्छा है। और आशा एमआई - माइक के ऊपर कदम रखने जा रही है, और माइक एक कदम नीचे ले जा रहा है। हम अपने प्रशंसक retractor को हटा देते हैं क्योंकि हम उस के माध्यम से एक - ए - एक और ग्रास्पर का उपयोग करने जा रहे हैं। तो हम पर हमारे अन्नप्रणाली मिल गया है - ऊपर - पर या azygos नस के ऊपर. माइक कैमरा लेने जा रहा है। हम दोनों ग्रास्पर लेने जा रहे हैं, और हम एक तीसरा ग्रिपर लेने जा रहे हैं - और हम इसे अपने रिट्रेक्टर पोर्ट के माध्यम से रखने जा रहे हैं, जो तब तक वहां बैठेगा जब तक कि हम अभी इसका उपयोग करने के लिए तैयार न हों।

माइक और मैं अब नीचे तक पहुंचने और हमारे गैस्ट्रिक नाली को देखने जा रहे हैं, जिसे हमने पेट में इतनी सावधानी से बनाया है। यह बहुत स्वस्थ दिखता है - जिस तरह से हम इसे चाहते हैं उसके बारे में दिखता है। अब जब मैं एनास्टोमोसिस करता हूं, तो मैं खुल जाऊंगा। फिर हम इसके बारे में बात करेंगे - और इसे सिर्फ एक सेकंड में देखेंगे - लेकिन हम गैस्ट्रिक नाली की नोक को खोल देंगे। हम प्रधान संभाल बाहर लाते हैं और हमारे anvil अधिक से अधिक वक्र के साथ बाहर, और मैं वास्तव में हमारे anvil चाहते हैं, यदि संभव हो, तो बस epiploic के ऊपर से बाहर निकलने के लिए. ठीक है, इसलिए अब हमें इसे स्थापित करने की आवश्यकता है - फिर से, मुझे लगता है कि इस बिंदु पर अन्य महत्वपूर्ण बिंदु यह है कि नाली मुड़ने के लिए प्रकट नहीं होती है। प्रधान रेखा हमारी ओर सामना कर रही है। मुझे नहीं लगता कि कोई मौका है कि हम इसे पेट में मोड़ सकते हैं, जो एक विनाशकारी जटिलता होगी। माइक इसे पकड़ने जा रहा है। मैं विस्तारित टिप के साथ Bovie लेने के लिए जा रहा हूँ. बेशक। धन्यवाद, आशा। और हम यहां नीचे आने वाली स्टेपल लाइन के किनारे के साथ खुलेंगे। और यह आपको अपनी नाली के स्वास्थ्य में भी एक झलक देगा। मैंने कहा हो सकता है कि समय से पहले, लेकिन आपके नाली के स्वास्थ्य के रूप में आप म्यूकोसा पर एक नज़र डालते हैं एक बार जब मैं इसमें शामिल हो जाता हूं - मैं इसे अधिक तेज़ी से प्राप्त करने के लिए एक कैटरी के साथ कटौती पर ऐसा करता हूं। माइक पर पहुंचने जा रहा है, और वह पेट के किनारे को पकड़ने जा रहा है और - और मैं कहूंगा कि - म्यूकोसा पर सिर्फ एक प्रारंभिक नज़र - बेहद स्वस्थ और गुलाबी दिखता है, इसलिए मैं जिस तरह से नाली आज दिखता है उससे बहुत खुश हूं। यह उतना ही अच्छा है जितना हम एक नाली के लिए उम्मीद कर सकते हैं जिसे हमने बदल दिया है।

तो अनुक्रम अब हम एक प्रधान संभाल लाने जा रहे हैं - इस अवर पश्च बंदरगाह के माध्यम से एक स्टेपलर हैंडल, जिसे हमने आकार में बढ़ाया है। आशा माइक के ऊपर कदम रखने जा रही है। माइक इस तरह से एक कदम नीचे ले जा रहा है, और आशा, आप इसे पकड़ने जा रहे हैं - यह - यह पकड़ - यह पकड़ सही है, जबकि मुझे छाती में प्रधान हैंडल मिलता है। यह एक 28 मिलीमीटर ईईए स्टेपलर है। अब आशा, तो अब कला नाली की नोक में यह है, जो वास्तव में एक छोटे से मुश्किल से हो सकता है की नोक में यह पाने के लिए है ... ओह - यह बहुत करीब है। मुझे लगता है कि हमें यह मिल गया है, है ना? हाँ, के रूप में लंबे समय के रूप में सभी के रूप में - शीर्ष पक्ष की सभी परतों में हैं, हाँ. हाँ, हम इसे मिल गया. ठीक है, तो उस के साथ, अब यह है - आशा, वहाँ एक सेकंड के लिए ऊपर कदम। हम क्या चाहते हैं - आप नहीं चाहते कि यह गैस्ट्रोटॉमी बहुत बड़ा हो। आप नहीं चाहते कि यह बहुत छोटा हो। यह शायद छोटे पक्ष पर थोड़ा सा था। ठीक है, महान. इसे एक सेकंड के लिए पकड़ो।

अब हम बस धीरे से पेट को वापस हेरफेर कर रहे हैं और जितना हम कर सकते हैं उतना ही अच्छा है। शानदार। इसे सिर्फ एक सेकंड के लिए पकड़ो। आइए एक नज़र डालें - देखें कि हमें लंबाई के लिए क्या मिला। जैसा कि आप इसे लाते हैं, हम वहां हमारे एपिप्लोइक से थोड़ा ऊपर हैं। मुझे नहीं लगता कि हम इससे बहुत ऊपर हैं। मैं तुम्हें यहाँ उधार लेने जा रहा हूँ, आशा. आपको यह पसंद है, माइक? हो जाएगा। चलो बस एक नज़र डालते हैं। हम उचित अभिविन्यास में नाली जाना है. यह मुड़ा हुआ प्रतीत नहीं होता है। प्रधान रेखा हमारे सामने आती है। हम सभी को बाहर आने जा रहे हैं - एपिप्लोइक के ऊपर। हम बस अपने एविल के स्तर पर हैं, इसलिए मैं तनाव और दूरी से खुश हूं - और हमारे पास बहुत सारे एसोफ होने जा रहे हैं - पेट के - काटने के लिए।

तो अगला कदम इस स्टेपलर की नोक को बाहर लाना है। मैं अपनी टिप बाहर लाता हूँ। वहाँ यह है, और मैं हमारे graspers में से एक का उपयोग करें - एक है कि मैं अपने प्रशंसक ट्रैक्टर या हमारे के माध्यम से डाल दिया - हमारे पूर्वकाल बेहतर बंदरगाह इन दोनों को एक साथ मार्गदर्शन में मदद करने के लिए. तो मैं के माध्यम से टिप खोने के बिना सब कुछ वापस स्लाइड करने के लिए जा रहा हूँ. धीरे से स्टेपलर सिर्फ एक स्पर्श वापस ले लिया. इसे पॉप सुनें। क्लिक करें, क्लिक करें। हाँ। तो आशा इस हाथ से इस लंग को पकड़ कर रखने वाली है। अपने बाएं हान के साथ पकड़ो - या दाएं हाथ, आशा। यह मिल गया? हाँ। ठीक है, चलो बस उस फेफड़े को रास्ते से बाहर निकालते हैं, और अब हम बस धीरे से इसे कसने जा रहे हैं। इसके लिए दो गियरिंग होनी चाहिए। दूसरा गियरिंग. और हम हरे रंग में हैं - सीधे, स्वस्थ, खुश। शानदार।

अब हम स्टेपलर को फायर कर रहे हैं। इसे उतार दो। इसे उतार दो। अपना हाथ हटा लो, माइक। क्लिक करना। पक्षों की ओर खींचें। तो जैसा कि यह एक साथ आता है, हम - हमारे अंतिम एसोफेजेल और हमारे अंतिम गैस्ट्रिक मार्जिन। ध्यान देने वाली चीजें हैं कि आप दोनों तरफ दो पूर्ण कमरे चाहते हैं, और आप देख सकते हैं कि हमारे पास हमारा एसोफैगल मार्जिन है। आप ऊतक की 360 डिग्री अंगूठी चाहते हैं, लेकिन आप म्यूकोसा की 360 डिग्री की अंगूठी भी चाहते हैं, जो हमारे पास है। तो यह हमारा अंतिम एसोफेजेल मार्जिन है। स्टेपलर पर भी हमारा अंतिम गैस्ट्रिक मार्जिन है, और अब हमें गैस्ट्रोटॉमी को बंद करने की आवश्यकता है। क्या आप इसे पकड़ सकते हैं?

अध्याय 28

इसलिए मुझे लगता है कि यह ऑपरेशन का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। हम anas के बीच ऊतक की मात्रा को सीमित करना चाहते हैं - परिपत्र एनास्टोमिस और जहां हम अपने गैस्ट्रोटॉमी को बंद करते हैं। मैं यहां एक बहुत पतली त्वचा पुल नहीं चाहता क्योंकि मैं - या एक त्वचा - या गैस्ट्रिक आचरण का एक पतला पुल जैसा कि मुझे लगता है कि यह एक संभावित इस्केमिक बिंदु है, इसलिए हम यहां एक अनावश्यक टिप का थोड़ा सा छोड़ देते हैं। जबकि वह अपने हाथ को इस तरह से ऊपर लाने जा रहा है, मैं इसे इस तरह से लाने जा रहा हूं। खोलना। यह खुला है। छाती की दीवार से अपना ले लो और बस एक स्पर्श मेरी ओर ऊपर - हाँ। तो यह कुछ सेंटीमीटर दूर प्रतीत होता है। सहमत होना? हाँ। बंद करना। शानदार। एक और ले लो, आशा।

तो फिर से, मैं परिपत्र एनास्टोमोसिस और इस गैस्ट्रोटॉमी के हमारे बंद होने के बीच ऊतक के उस पुल को कम करने के लिए एक अनावश्यक टिप का थोड़ा सा छोड़ दूंगा। एक और कम, कृपया - डिस्फेगिया या अन्यथा के साथ किसी भी प्रकार के मुद्दों का कारण नहीं बनते हैं। हम जा रहे हैं - निचोड़। अब, यह - हम सिर्फ हमारे नाली के एक कील गैस्ट्रिक लकीर के इस तरह कहते हैं। महान - अच्छा लग रहा है. यह अच्छा और स्वस्थ है। तो हम अब हमारे एनजी ट्यूब को आगे बढ़ाने जा रहे हैं। जाने दो। आशा। आप दूरी के लिए अब क्या कर रहे हैं? हाँ, चलते रहो. हाँ, चलते रहो. वहां - वहाँ आप बस से चला गया। जारी रखो। इसलिए हमें लगभग 50 मिल गए। इसे सक्शन पर रखें। हम इसे 50 पर और सक्शन पर रखने जा रहे हैं। तो वह है - उसे खारा पर कम ले लो, कृपया - यह हमारा तैयार उत्पाद है।

हम di - हम सभी नोड्स हम छाती मिल सकता है विच्छेदन. हमें छाती में एक अच्छा उच्च एनास्टोमोसिस मिला है। हमारे पास एक बहुत ही स्वस्थ दिखने वाला गैस्ट्रिक नाली है जिसे पीटा नहीं गया है। स्टेपल लाइनें सभी बरकरार दिखती हैं। हम छाती को धीरे से सींचते हैं। ठीक। यह बहुत अच्छा लग रहा है. जिस तरह से यह निकला उससे मैं बहुत खुश हूं। ठीक। इसलिए हम इन रोगियों के लिए एपिड्यूरल का उपयोग बिल्कुल भी नहीं करते हैं। मैं Marcaine लेने के लिए जा रहा हूँ. शानदार।

और हम इंट्राथोरेसिक रिब ब्लॉकका उपयोग करते हैं। तो मैं एक सुई का उपयोग करता हूं जिसे मैं छाती की दीवार के माध्यम से लाता हूं, जो मुझे सीधे मार्केन इंजेक्ट करने और हमारे पोस्ट-ऑप एनाल्जेसिया प्रदान करने की अनुमति देता है। हमारे तंत्रिका संवहनी बंडलों हो रही शुरू है, तो मैं देख सकते हैं ... एक बार जब हम आईसीयू और पीसीए में पहुंच जाते हैं तो हम उदारतापूर्वक टोराडोल का भी उपयोग करेंगे। एपिड्यूरल मुझे लगता है कि रक्तचाप के झूलों को सीमित करके इन रोगियों के पश्चात प्रबंधन को सरल बनाता है, नियोसिनेफ्रिन की मात्रा वे आईसीयू सेटिंग रूम या मॉडरेट सेटिंग में समाप्त होते हैं, मात्रा जो वे समाप्त हो जाते हैं क्योंकि एपिड्यूरल, आदि। इसलिए अगर हम इससे बच सकते हैं, तो मुझे लगता है कि यह - फिर से, सब कुछ केवल रोगी की देखभाल को सरल बनाता है। शानदार।

यह 30 सीसी ऊपर भेजा Marcaine है. मैं दो नालियां छोड़ देता हूं। मैं एक नरम सक्शन नाली छोड़ देता हूं - तरल पदार्थ को निकालने के लिए, और हम एक सच्ची छाती ट्यूब छोड़ देते हैं, जिसे हम अपने पोस्टऑपरेटिव दिन पर हटा देते हैं। के बारे में कुछ चीजें - नालियां जो - कम से कम मुझे व्यक्तिगत रूप से पसंद हैं - मुझे नहीं लगता है - मुझे इस नाली को तब तक रहने के लिए पसंद है जब तक कि निगल अध्ययन नहीं हो जाता है। नाली तरल पदार्थ और संभावित रूप से किसी भी सबूत की तलाश करें - भगवान न करे - एक काइल रिसाव का। मुझे एनास्टोमोसिस को पार करना पसंद नहीं है। मुझे लगता है कि एनास्टोमोसिस पर सक्शन लगाने से संभावित रूप से जोखिम में डाल दिया जाता है, इसलिए मैं इसे यहां गटर के साथ टक करता हूं, जो मुझे लगता है कि कुछ भी कब्जा कर लेगा - भगवान न करे - अगर हमारे पास कुछ एनास्टोमोटिक मुद्दा था - लेकिन एनास्टोमोसिस में ही नहीं आता है। आप देख सकते हैं कि यह सिर्फ ऊपर की तरह बैठता है लेकिन पार नहीं। तो हम जगह में हमारे असली छाती ट्यूब मिल गया है. हम एक ब्लेक नाली मिल गया - चा - जगह में. हमारे पास हमारी नाली है। यह स्वस्थ और उचित स्थिति में दिखता है। हम अपने एनजी ट्यूब उन्नत मिल गया. हमने दर्द नियंत्रण के लिए अपने स्थानीय संवेदनाहारी दिया है। अब हम फेफड़ों को फुलाने जा रहे हैं।

मुझे छेद में 15 या 20 दे दो। और यह है, इसलिए उत्कृष्ट मदद और अच्छे संवेदनाहारी के साथ, यह लगभग 3 से 3 घंटे के ऑपरेशन के बारे में है। मैं कहूंगा कि यह उतना ही चला गया जितना हम उम्मीद कर सकते थे। ठीक है, तो अब हम सिर्फ अपने चीरों को बंद करने जा रहे हैं।

मुझे लगता है कि यह वास्तव में शरीर रचना विज्ञान को समझने में मदद करता है, कुछ गैर-न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं को करने के बाद, समझने के लिए - सही - आप क्या पूरा करना चाहते हैं ताकि आप ऐसा कर सकें - मुझे लगता है कि यह है - एक लेप्रोस्कोपिक और थोराकोस्कोपिक में अनुवाद करें - मुझे लगता है कि यह एक संयोजन करने के लिए अच्छा है - एसोफेगलेक्टॉमी का - खुला, विभिन्न प्रकार। फिर से, शरीर रचना विज्ञान बहुत अधिक परिचित हो जाता है। मुझे लगता है कि यह भी एक करने के लिए महत्वपूर्ण है - का एक संयोजन, यदि संभव हो, तो, foregut और VATS प्रक्रियाओं, जो मुझे लगता है कि आप छाती और पेट में उपकरण के साथ सरल बनाते हैं - अपने विच्छेदन को थोड़ा और सरल बनाते हैं। तो एक होने के - एक अभ्यास - आप जानते हैं, छाती और पेट में अन्य सौम्य और घातक समस्याओं के बारे में - मुझे लगता है - कि आप कम से कम इनवेसिव करते हैं - इसे पूरा करने के लिए एक आसान ऑपरेशन बनाएं। हाँ।

अध्याय 29

इसलिए हमने अपने न्यूनतम इनवेसिव एसोफैगेक्टोमी को पूरा कर लिया है। मैंने सोचा कि यह एक बहुत ही असामान्य ऑपरेशन था। तकनीकी रूप से, मैंने सोचा कि यह बहुत अच्छी तरह से चला गया। हमें पेट को इकट्ठा करने में कोई कठिनाई नहीं थी। मुझे लगता है कि हम सभी प्रमुख पोम को प्रदर्शित करने में सक्षम हैं - विच्छेदन के पेट के हिस्से के प्रमुख घटक, जिसमें उन चरणों का अनुक्रम भी शामिल है जो हम पेट के माध्यम से अपने तरीके से काम करने के लिए उपयोग करते हैं। छाती में, हम azygos नस के ऊपर अच्छी तरह से मिल गया. हमारा उपचार मुख्य रूप से जीई जंक्शन पर था और शायद थोड़ा ऊपर था, इसलिए हमारे पास अज़िगोस नस के ऊपर एक अच्छा व्यापक मार्जिन था, और जैसा कि मैंने इंट्राऑपरेटिव रूप से टिप्पणी की, मुझे लगता है कि जितना अधिक हम जाते हैं, बेहतर कार्यात्मक परिणाम इन रोगियों को अक्सर एक पलटा परिप्रेक्ष्य से मिलेगा। मैंने सोचा कि एनास्टोमोसिस अच्छी तरह से चला गया। हमने दो पर्स-स्ट्रिंग टांके का उपयोग किया, जो हमारा विशिष्ट दृष्टिकोण है। नाली बिना किसी तनाव के काफी अच्छी तरह से बैठी थी, और यह ऑपरेशन के पूरा होने पर बहुत स्वस्थ लग रहा था। हमने एक अच्छा लिम्फ नोड विच्छेदन पूरा किया, और वास्तव में, मैंने सोचा कि यह एक सरल ऑपरेशन के बारे में था - जिसे हम इस रोगी में उम्मीद कर सकते थे। सौभाग्य से, हमने कहीं और बीमारी का कोई सबूत नहीं देखा क्योंकि हमने उसके पेट और उसकी छाती का निरीक्षण किया था।

मैं उसके उपचार पर थोड़ी सी टिप्पणी करूंगा जिसमें वह अपने जीई जंक्शन पर फाइब्रोसिस और विकिरण परिवर्तनों के अर्थ में थोड़ा और अधिक दिखाई देती थी, और चीजें अंतराल के लिए थोड़ा और अधिक अनुयायी थीं जब हम विच्छेदन विमान के साथ मांसपेशियों का थोड़ा किनारा लेने में सक्षम थे। मुझे लगता है कि फाइब्रोटिक विकिरण परिवर्तनों की मात्रा आप neoadjuvant उपचार के बाद देखते हैं अत्यधिक परिवर्तनशील है. वह सबसे अधिक से थोड़ा अधिक है, लेकिन आज आपरेशन करने के लिए हमारे लिए एक बाधा प्रतीत नहीं होता है।