Oesophagectomie mini-invasive d’Ivor Lewis

CHAPITRE 1

En ce qui concerne les étapes de l’opération, nous commençons généralement chaque œsophagectomie par une endoscopie. Cela nous permet d’évaluer la réponse qu’ils ont eue à leur traitement jusqu’à présent, permet d’évaluer toute preuve de l’œsophage de Barrett et jusqu’à quelle hauteur nous devons aller sur l’œsophage pour obtenir une marge propre, puis nous permet d’évaluer le conduit gastrique avant d’entrer dans l’abdomen pour commencer l’opération. Nous - nous commençons toujours avec 5 ports laparoscopique. L’étape initiale la plus importante est de s’assurer qu’il n’y a pas de maladie métastatique intra-abdominale qui n’a pas été appréciée dans les études précédentes, puis nous commençons après avoir placé nos 5 ports, qui incluent notre écarteur de foie, en descendant l’épiploon gastrohépatique ou le petit épiploon, en entrant et en identifiant l’artère et la veine gastriques gauches. On se mobilise ensuite le long des crus de droite le long de l’aspect supérieur du hiatus et en bas sur le haut des crus de gauche. Nous reviendrons ensuite - squelettiser l’artère et la veine gastriques gauches. Nous balayons tous les ganglions cœliaques avec ce plan de dissection, mais nous ne transectons pas l’artère et la veine jusqu’à la fin de cette partie abdominale avant de faire notre conduit gastrique. Une fois que nous avons terminé cette dissection le long de la petite courbe, nous passons à la grande courbe, nous faisons pivoter l’estomac vers le haut et nous entrons dans le petit sac par le grand épiploon, en préservant le gastroépiploïque droit, qui est l’apport sanguin sur lequel nous allons baser le conduit gastrique ou l’estomac qui monte dans la poitrine. Nous descendons notre dissection, en mobilisant l’épiploïque et l’estomac au niveau du pylore, puis nous montons à la grande courbe, en prenant les vaisseaux gastriques courts, en arrivant sur l’estomac à ce stade, puis en complétant notre dissection hiatale circonférentiellement. Une fois cette dissection de l’estomac terminée, nous reviendrons ensuite et diviserons l’artère et la veine gastriques gauches, ce qui préserve l’apport sanguin à l’estomac lors d’une dissection difficile. Nous enlevons toutes les adhérences rétro-fundiales ou rétro-antrales, et avec l’estomac complètement mobilisé, nous transectons l’artère et la veine gastriques gauches, puis nous sommes prêts à faire notre conduit. Je place un autre port de 5 millimètres dans le quadrant inférieur droit, que je vais utiliser comme préhenseur. Comme je l’ai mentionné en peropératoire, je n’utiliserai pas de jéjunostomie chez ce patient. Elle prend du poids, et si son conduit semble sain, j’avancerai sans. Certains chirurgiens insistent pour une jéjunostomie, et nous le faisons via une technique Seldinger laparoscopique - mais nous ne le ferons pas dans ce cas parce que j’ai presque complètement abandonné l’utilisation d’une jéjunostomie dans l’œsophagectomie maintenant. Nous créons notre conduit avec ce port. Nous rencontrons les vaisseaux moins courbés avec une agrafeuse à charge vasculaire. Nous créons ensuite notre conduit gastrique d’environ 5 à 6 cm de large, en utilisant plusieurs applications d’une agrafeuse à tissus épais, et nous nous déplaçons vers notre angle du sien, donnant une belle marge autour du cardia de l’estomac s’il y a une maladie qui s’étend à travers le cardia de l’estomac, qu’elle ne semble pas avoir. Une fois cette dissection terminée et ce conduit créé, nous mobiliserons ensuite l’œsophage au hiatus loin dans le médiastin, nous collerons l’estomac et l’échantillon ensemble afin que nous puissions garder notre orientation lorsque nous l’amenons dans la poitrine, puis nous serons complets dans l’abdomen. Quelques points techniques sur l’abdomen : l’un était la division de l’artère et de la veine gastriques gauches et le moment de celle-ci ; La seconde est d’essayer de ne pas faire trop de dissection hiatale au début afin de ne pas créer un nouveau - un pneumothorax, ce qui pourrait être gênant en termes de gestion de la pression artérielle, les diaphragmes devenant tellement souples sur votre visage pendant l’opération. Donc, rester en dehors de l’espace pleural jusqu’à votre dissection hiatale à la toute fin, je pense qu’il est important. Une fois que nous avons terminé la partie abdominale de l’opération, nous passerons à un tube à double lumière, puis nous tournerons le patient vers le - vers le décubitus latéral gauche. Sur leur poitrine droite préparée et drapée, nous utilisons un total de 4 ports thoracoscopiques ; Les 2 postérieurs sont les ports de fonctionnement, et les 2 antérieurs sont un écarteur et un port de caméra. Et puis j’utilise un dernier très petit orifice d’aspiration pour un irrigateur aspirant. Dans la poitrine, nous inspectons à nouveau tout signe de maladie métastatique. Nous commençons de manière très systématique par l’ablation du ligament pulmonaire inférieur. Nous nous mobilisons le long du hile postérieur jusqu’à la veine azygos, que nous divisons ensuite avec une charge d’agrafeuse vasculaire. Nous balayerons ensuite tous les ganglions lymphatiques de niveau 7 ou sous-carinaux ainsi que tous les ganglions lymphatiques de niveau 9 ou para-œsophagiens avec l’échantillon ou les récolterons séparément. Nous nous déplaçons ensuite latéralement, en prenant une bande de plèvre au-dessus de l’œsophage et mobilisons l’œsophage de manière circonférentielle jusqu’à et au-dessus de la veine azygos. Nous amènerons ensuite l’échantillon et le conduit dans le coffre, en nous assurant à nouveau que le conduit est dans l’orientation que nous voulons - avec l’agrafe tournée vers le haut dans le coffre, ce qui signifie que nous n’avons pas tordu le conduit lorsque nous l’avons amené à travers le hiatus. Avec l’œsophage mobilisé, le curage ganglionnaire terminé, nous effectuons une anastomose où nous transectons l’œsophage. Nous plaçons une enclume typiquement d’une agrafeuse EEA de 28 millimètres. De temps en temps, j’utilise un 25, mais comme la plupart de ces patients ont une maladie localement avancée et une certaine dysphasie, ils auront souvent une dilatation de leur œsophage qui acceptera - qui acceptera un 28 millimètres. Je le sécurise ensuite avec plusieurs sutures de cordon de bourse d’Ethibond 2-0 à l’aide d’un appareil Endo Stitch. Je remonte le conduit, j’ouvre l’extrémité du conduit, je ramène le manipulateur d’agrafes - la poignée d’agrafes, je retire l’enclume par la plus grande courbe juste au-dessus de l’épiploïque, je le complète avec l’enclume qui le tire et je récupère la marge œsophagienne finale - la marge gastrique finale. Ensuite, nous fermerons cette gastrotomie. Une fois cela terminé, nous avançons la sonde NG. Nous laissons un anesthésique local pour les blocs thoraciques, l’irrigation, les drains, et le tour est joué.

CHAPITRE 2

Nous faisons toujours une endoscopie. Avant de procéder à l’opération, il faut évaluer l’ampleur de l’effet du traitement que ces patients ont eu. C’est une jeune femme qui avait un adénocarcinome disophagien localement avancé qui a reçu une chimioradiothérapie néoadjuvante, et nous cherchons à voir l’étendue de la maladie, l’emplacement de la maladie, l’œsophage de Barrett associé, à quoi pourrait ressembler le conduit de l’estomac, toute extension de la tumeur à travers la valve ou la jonction GE dans le cardia de l’estomac. C’est en dessous - pas une quantité significative, peut-être un peu d’érythème là-bas, peu de plénitude de la jonction GE - le reste de l’estomac semble sain. Vous voyez un peu d’effet de traitement au niveau du cardia. Bien, super. Il a l’air sain. Je vais donc vous demander de mettre un tube OG dedans. Je reviens donc par sa jonction GE. Il y a sa tumeur au bas de l’œsophage à environ 35 ans. L’effet du traitement se termine à environ 35, et nous essaierons d’obtenir une belle marge vers 30 ou 25. Génial. D’accord.

CHAPITRE 3

Nous avons donc tendance à placer nos drapeaux au-dessus du xiphoïde, quelque part en dessous de l’ombilic, au-dessus de la symphyse pubienne, juste pour nous donner beaucoup d’espace au cas où nous voudrions placer une jéjunostomie dans le quadrant inférieur gauche. La plupart de nos opérations se dérouleront à partir de l’ombilic, et nous vous montrerons les sites portuaires dans un instant lorsque nous serons préparés et drapés.

CHAPITRE 4

Nous commençons donc généralement avec 5 ports laparoscopique. En général, je marque à partir du xiphoïde et je le divise en trois, en descendant. Elle a une sorte de marge costale mince, par rapport à la plupart des patients, mais nous commençons par une technique de Hasson plus grande - placer le port dans le quadrant supérieur droit. Ensuite, nous expliquerons où nous placerons le reste de nos ports au fur et à mesure que nous avançons. Puis-je avoir le gaz, s’il vous plaît ? Oui. Nous prendrons un peu de Trendelenburg inversé, s’il vous plaît. Aiguille vers le bas. Oui. Nous effectuons donc une première inspection de l’abdomen pour rechercher toute preuve d’une sorte de maladie métastatique non détectée. Selon nos études de reconstitution, la plupart de ces patients après leur chimiothérapie - enfin la plupart - tous ces patients après leur chimiothérapie et leur radiothérapie subissent des études de reprise, généralement sous la forme de tomodensitogrammes thoraciques et abdominaux, pour rechercher une progression de la maladie malgré leur chimiothérapie. Elle ne semble pas avoir quoi que ce soit d’inquiétant. Nous utilisons donc un total de 5 ports. Nous utilisons deux ports de 5-12 ou 12 millimètres au centre de l’abdomen, puis nous utilisons deux ports de fonctionnement de 5 millimètres sous l’une ou l’autre marge costale et un autre port final de 5 millimètres loin latéralement sur le côté droit pour notre écarteur de foie. Mike va donc placer son port très bas sur le côté droit. Voyons, le foie n’est pas très gros, mais agréable et bas serait génial. Ouais, c’est bien Mike. Vous voyez, le côlon vient juste là-haut, alors attention. Pouvez-vous surélever le lit de quelques centimètres pour nous, s’il vous plaît ? Bien. Lâchez vos mains. Ne comprenez pas ça - oui, c’est bien. Excellente. Obtenez un 5, Asha. Ce sera notre écarteur de foie flexible que Mike va placer ensuite. D’accord. Nous avons eu notre premier aperçu de la jonction GE. Il n’est pas inhabituel d’y avoir quelques adhérences - probablement à cause de son traitement jusqu’à présent. Retournez-le. Je vais les enlever. Nous allons placer le reste de nos ports maintenant. Elle a l’air d’avoir un bon pouls gastro-épiploïque. La majeure partie du conduit est basée sur le gastroépiploïque droit, qui semble très, très robuste aujourd’hui. Donc, Mike va placer son prochain port de 5-12 ou 12 millimètres ici même à la droite de la ligne médiane du patient, à environ - je vais prendre un court Snowden - environ les deux tiers du chemin entre les - deux tiers du chemin entre l’ombilic et le xiphoïde. Génial. Puis-je avoir une éponge, s’il vous plaît ? Et nous placerons notre dernier port sous-costal de 5 millimètres sur le bord sous-costal droit du patient - assez pour travailler sous le bout de mon doigt. Poignarder. Génial. Dos de couteau. Pouvez-vous surélever le lit de 2 pouces supplémentaires ? Bien. D’autres Reverse T sont-ils disponibles ? 5, s’il vous plaît. Merci. Maintenant, super. Nous essayons de garder les patients évidemment en marche arrière si l’anesthésie ne nous prive pas de quelques centimètres. Snowden, s’il vous plaît. Harmonique. Encore une fois, lors de l’inspection initiale de l’abdomen, elle est très très mince - ce qui rend cela - ce qui en fait une belle opération. Mike doit lever les deux mains dans le champ d’opération.

CHAPITRE 5

Nous commençons généralement de manière assez uniforme. Nous commençons par ouvrir l’épiploon gastrohépatique ici. Ce qui nous donne une idée de ce qui se passe dans le - le long du - revenez une bouchée ici. Attention à la porta de ce côté. Donc, encore une fois, elle est très mince. Ce qui est inhabituel, c’est qu’elle a des adhérences ici à son hiatus œsophagien ou à la jonction GE, ce que je soupçonne d’être secondaire à la radiothérapie qu’elle a reçue jusqu’à présent. Il semble s’agir de son artère gastrique gauche et de sa veine sur le pédicule ici. Vous pouvez voir que nous avons une fenêtre. Nous aurons tendance à disséquer cela ensuite, mais nous allons remonter vers le hiatus œsophagien. Notre séquence ouvre l’épiploon gastrohépatique ; puis en se mobilisant le long de la partie supérieure du hiatus œsophagien, en abaissant ces adhérences et en libérant l’œsophage ; puis en descendant le crus droit, en libérant l’œsophage le long du crus droit, qui est ici, et en squelettisant l’artère et la veine gastriques gauches ; Ensuite, en se dirigeant vers le - hmm, un petit effet de traitement là-dedans - assurez-vous qu’elle ne remplace pas quelque chose là-dedans. Je ne pense pas. Je vais prendre ça. Ou est-ce un récipient là-dedans ? Je ne sais pas. Avez-vous un applicateur à clip de 10 millimètres si nous le voulons, Asha ? Je ne sais pas si elle a un petit vaisseau sanguin là-dedans. Je pense que nous allons le couper avant de le prendre. Nous voyons en quelque sorte un peu - potentiellement un peu de tissu épaissi - peut-être un peu d’un récipient d’alimentation ici, que nous allons simplement couper et contrôler. Il pourrait s’agir d’un petit gauche remplacé, mais n’a généralement pas vu beaucoup de conséquences chez ces patients ayant une fonction hépatique normale, nous allons donc diviser cela et passer à notre dissection sur la pause et éliminer à nouveau certaines de ces adhérences là où l’estomac est coincé. Et voilà.

CHAPITRE 6

D’accord. Donc, juste pour obtenir nos points de repère : l’artère et la veine gastriques gauches, les crus droits, l’aspect supérieur du hiatus œsophagien, le fond de l’estomac ici, les crus gauches qui descendent, que nous exposerons dans un instant. Mike est donc en train de diviser ce tissu alors que nous avançons vers notre dissection sur le haut du hiatus œsophagien. Mike est en train de se frayer un chemin. Généralement, lorsque nous disséquons le hiatus œsophagien ou toute opération de l’intestin antérieur, nous sommes très conscients de l’emplacement du nerf vague, en particulier de ce nerf vague antérieur. Ce n’est pas aussi essentiel ; Nous cherchons davantage à obtenir une bonne marge sur le cancer et à nous assurer que vous avez un bon plan de dissection. Et nous avons tendance à sacrifier le nerf vague de toute façon, donc ce n’est pas un gros problème. Et encore une fois, elle a eu beaucoup d’effet de traitement. Ce que je veux dire par là, c’est qu’elle a reçu une chimioradiothérapie néoadjuvante dans le traitement de son cancer de l’œsophage, et donc ce que nous avons découvert, c’est qu’il y a divers degrés d’adhérences, fibre - fibre - tissu fibreux, après l’achèvement de la...

CHAPITRE 7

Donc, avec notre hiatus œsophagien en quelque sorte disséqué vers l’avant, nous allons passer aux crus de droite. Mike va attraper les bons crus. Il se tourne sur le côté et... Faites de votre mieux pour l’attraper. Bon. Et attendez cela, et nous allons ouvrir le long de l’œsophage ici. L’un des points que nous essayons de faire valoir au début de l’opération lorsque nous nous déplaçons et disséquons au hiatus œsophagien est de ne pas entrer dans l’espace pleural si nous pouvons l’éviter. Parfois, vous entrez dans l’espace pleural droit ou gauche, et j’aime éviter cela car cela entraîne des difficultés avec le pneumopéritoine, un petit pneumothorax, parfois une certaine hypotension, ce qui pourrait rendre l’opération un peu plus - plus difficile qu’elle ne devrait l’être. Très coincé, et si vous le voyez coincé comme ça, on n’hésite pas à prendre un peu du muscle du crus pour obtenir une belle marge sur la tumeur. Nous voulons être en mesure d’entrer dans le plan de dissection dans lequel nous pouvons travailler en toute sécurité. Les structures de la pause qui nous inquiètent - nous avons parlé des nerfs vagues, qui ne sont pas préoccupants parce que nous les divisons de toute façon dans la poitrine. Postérieurement et à l’extrémité inférieure du hiatus, peut courir - il - il court l’aorte abdominale, et lorsque quelqu’un a reçu un traitement néoadjuvant important, cela peut être plutôt observant - donc nous voulons faire attention à ne pas y tomber à tout prix. Et nous avons parlé des espaces pleuraux et d’essayer d’éviter l’entrée dans les espaces pleuraux au moins au début. Plus tard, lorsque nous terminons la dissection au moment de la pause comme dernière étape dans l’abdomen, nous ne nous préoccupons pas nécessairement d’entrer dans l’espace pleural à ce moment-là, mais pour l’instant, j’aimerais ne pas le faire. Vous pouvez voir que nous avons l’œsophage, un effet de traitement significatif, des crus droits, un aspect supérieur de la pause.

CHAPITRE 8

Nous allons procéder à la squelettisation de l’artère et de la veine gastriques gauches, et le mouvement ici est que Mike Wand va soulever là où je tiens. Nous devrons descendre bas et squelettiser ce pédicule. Soulever. Et voilà. Nous espérons donc rester un peu plus bas et tourner un peu plus dans le sens des aiguilles d’une montre. Levez votre main gauche vers le haut en l’air. Nous ouvrons simplement le tissu le long du pédicule au niveau de l’estomac gauche. Nous pouvons voir que la veine gastrique gauche est toujours ou généralement inférieure et que l’artère est supérieure dans le pédicule. C’est la veine. L’artère est là-haut. L’artère splénique qui se détache de l’axe cœliaque et qui se dirige vers la rate - cette autre structure - qui sera nommée plus tard. Mike va aller un peu plus bas que ça. Et il va prendre cette prochaine bouchée ici aussi. Bon. Vous pouvez voir qu’il y a du tissu ganglionnaire juste au moment où Mike se penche là-bas que nous balayons avec ce pédicule, et cela aura tendance à être divisé avec une agrafeuse - mais nous n’avons pas tendance à le faire à ce stade de l’opération parce que nous avons un travail à faire sur l’estomac, ce qui implique de libérer la grande courbe de l’estomac. en prenant les vaisseaux gastriques courts. J’aime garder ce vaisseau intact et le diviser plus tard après - après avoir terminé ma dissection de plus grande courbe pour ne pas délocaliser l’estomac dès le début. Nous allons maintenant passer à un peu plus de dissection ici. Donc, Mike va soulever une partie de ce tissu juste là en haut du - du pédicule. Il y a un bel avion, alors restez en bas. Bon. Encore une fois, nous essayons de squelettiser vers la base de l’estomac gauche vers l’origine de la maladie cœliaque. Voici notre dissection telle que nous l’avions réalisée précédemment depuis nos crus droits. Maintenant, en soulevant cela dans les airs, je pense que nous sommes prêts à le diviser hors de l’espace avec tout ce tissu nodal qui monte dans les airs à ce moment-là. Bien, et il y a leur rate qui se détache de la maladie cœliaque. Nous allons diviser juste au-dessus de la rate à son origine.

CHAPITRE 9

Maintenant, nous passons à l’étape suivante, du moins dans la façon dont nous effectuons cette opération, où nous nous déplaçons vers la grande courbe pour trouver une fenêtre dans le petit sac. Elle a une sorte d’estomac redondant ici. Mais encore une fois, elle est belle et mince, alors Mike va essayer d’attraper une grosse bouchée de l’estomac. Il va l’emmener - non - jusqu’au sommet de ces navires, sans les inclure, Mike - en haut, en haut, en haut. Pour ne pas les interrompre, mais avec une belle morsure large, ne développons pas de larmes séreuses. Et maintenant, nous allons chercher une fenêtre sur notre petit sac, qu’elle présente assez joliment. Vous pouvez voir une pulsation gastroépiploïque droite pendant que nous travaillons sur cette partie de la dissection et une très belle fenêtre mince pour entrer dans le - dans le petit sac et diviser le grand épiploon. Il peut s’agir d’une partie très difficile d’un MIE. En fait, je pense que cela peut être l’un des plus difficiles, en particulier chez certains des patients obèses que nous voyons - trouver la bonne fenêtre sur cette partie de l’abdomen et cette partie de la dissection. Nous avons tendance à travailler en quelque sorte à partir du point médian de l’estomac et à bouger - bouger un peu inférieur et un peu supérieur. Restez juste une touche vers moi. Chez certains de ces patients, la ligne est mince en ce qui concerne l’endroit où vous entrez et la quantité de présage - une plus grande graisse omentale que vous entraînez dans la poitrine et - puis à quel point vous vous rapprochez de l’épiploïque. Oui, et donc nous ne faisons que remonter le long de la grande courbe, en préservant l’épiploïque que vous pouvez continuer à voir pulser à côté de l’estomac. Ce que nous avons tendance à rechercher ensuite, c’est... Voici juste de la redondance. Certains courts - rencontrer des gastriques courtes. Il y a souvent une fenêtre où se termine le gastroépiploïque droit et où commencent les gastriques courtes, ce que nous n’avons pas encore atteint. Vous voulez lever la main pour obtenir une meilleure exposition ici ? Lâchez prise avec votre main droite. Prenez votre main gauche et attrapez-la juste là. Encore une fois, les principes de la manipulation de l’estomac sont de grosses bouchées larges pour le retenir, pas générer de larmes séreuses, descendant vers ces vaisseaux qui se détachent de l’épiploïque - pour ne pas les interrompre - et je pense que ce que nous voyons ici fait partie de la fin épiploïque et probablement une fenêtre qui commence à peu près ici avec quelques shorties courtes qui commencent à apparaître ici. Nous arrivons donc à ce que je soupçonne être notre première gastrie courte ici. Mike va donner un peu plus de tension vers lui et vers les pieds, et à ce stade, nous aimons sauter directement sur le ventre. Nous n’avons pas rencontré d’épiploïque pour autant que je sache. Vous êtes dans un tissu mince ici. Nous pouvons prendre les gastriques courtes, et j’aimerais - une fois que nous commençons à prendre les gastriques courtes, nous restons sur le ventre, en les divisant et en trouvant un bon avion, parce que c’est là que nous avons tendance à mettre notre anastomose. Alors voilà. Parfois, nous prenons les shorties lentement, et parfois nous les prenons rapidement avec notre scalpel Harmonic. Je n’ai pas vraiment trouvé de grande différence entre les deux. Je vais demander à Mike de lever la main maintenant. Mais une partie de la raison pour laquelle nous n’avons pas encore pris notre artère gastrique gauche est à cause de cette partie de la dissection. Travailler sur un estomac qui a l’approvisionnement en sang est déjà quelque peu compromis et que nous le manipulons n’a pas de sens pour moi, alors nous gardons cela intact jusqu’à ce que nous ayons terminé cette partie de la dissection. Oui. Voilà. Mike va lui donner plus de traction vers lui. Et nous continuons à progresser dans la grande courbe, en prenant les vaisseaux gastriques courts ce faisant. En fin de compte, nous arriverons à l’estomac gauche - je veux dire - oui, probablement aux crus gauches. Je vais continuer à travailler ici. C’est un petit estomac qui est retourné en dessous. Garçon, gros ventre redondant aujourd’hui - beaucoup de travail avec. Vers vous, juste un peu, oui. Cela peut être plus ou moins difficile à mesure que vous montez le long de la grande courbe jusqu’au hile splénique. En ce qui concerne la tension de ce tissu avec le hile splénique. Mike va donner un peu plus de traction s’il le peut. Il y a un shorty là-dedans. C’est tout, Mike. Restez sur le ventre, et nous avancerons prudemment. Je dois re-attraper. Oui, re-attrapez là-bas. Oui. C’est tout - vers vous. Doux. D’accord, j’aimerais que vous attrapiez doucement l’estomac ici. Visez vers vous. Oui, retournez-le. Je garderais cette pointe isolée vers les tissus. Je sais que la courbe de l’instrument n’est peut-être pas exactement favorable ici, mais il est plus important de ne rien brûler avec cette pointe ultrasonique très chaude. Nous repartons en redirection de nos crus de gauche. Nous allons - nous rencontrerons notre dissection en haut. Un peu plus de traction vers vous - doucement. Comme vous pouvez le voir, il y a notre dissection qui arrive au sommet du hiatus. Voici notre dissection en venant de la grande courbe le long des crus gauches. C’est les crus de gauche que nous exposons ici. Je tente ce mouchoir pour donner à Mike le bon avion, et voici nos crus gauches, que je suis en train de tenter. Encore une fois, nous insistons sur le fait de ne pas entrer dans l’espace pleural gauche - ce n’est pas un désastre si vous le faites éventuellement, mais essayez de l’éviter maintenant pour garder votre anesthésiste heureux et nous heureux. D’accord, c’est un peu - alors je vais doucement demander à Mike de se pencher et d’attraper la partie arrière du fond d’œil ici. Encore une fois, des morsures douces, de grosses morsures - pas de déchirures séreuses. Cela ne me dérange pas s’il laisse tomber cela périodiquement. N’allons pas trop le traumatiser, mais je veux que ce soit écrit alors que nous nous dirigeons vers la dernière partie ici. Mike, penche-toi ici. Encore une fois, nous ne faisons que travailler l’estomac et l’œsophage à partir des crus gauches. Et voilà. Il continue de travailler pour faire ce plan de dissection là-bas. Oui, coupez vers l’estomac. Bon. Et encore une fois, terminez-le là-haut, Mike. oui. Excellente. Donc, avec cette partie assez complète - et nous y reviendrons un peu plus dans un instant - nous allons revenir à la face antérieure de l’estomac où nous avions arrêté notre dissection de la plus grande courbe. C’est la partie où nous préservions notre gastroépiploïque droit. Vous pouvez voir notre plan de dissection ici. Essayez de porter cette dissection jusqu’au niveau du pylore typiquement. Je n’ai pas tendance à Kocheriser pour un Ivor Lewis. Faites attention à la taille de votre bouchée. Je pense que cela peut aussi être une partie délicate de cette opération. Pancréas ici. Voilà. Un peu plus haut. Enfin, nous allons mettre l’estomac en l’air. La partie arrière du fond d’œil de l’estomac nous permet d’en absorber une partie - les adhérences ici aussi - mince - en restant à l’écart de l’épiploïque du mieux que nous pouvons. Adhérences plus fines. Le pancréas juste là derrière nous. D’accord, donc je pense qu’en la regardant, je pense que son pylore est en fait juste ici. Êtes-vous d’accord ? Accepter. Et l’un des tests pour notre mobilité du conduit est de savoir si le pylore atteindra son crus droit, ce qu’il fait clairement, donc... Je pense qu’à ce stade, nous en avons fini avec notre plus grande dissection de courbe. On dirait que nous avons un bon pouls qui s’étend sur notre épiploïque gastrique. On dirait que nous avons libéré la partie supérieure - une très belle impulsion qui s’étend vers le haut, s’étend vers le haut, s’étend vers le haut - et nous avons notre grande courbe disséquée où nous mettrons notre anastomose. Nous avons fait très peu de traumatismes à l’estomac du mieux que nous pouvions - essayez de manipuler cela aussi doucement que possible.

CHAPITRE 10

Maintenant que la dissection de la courbe est terminée, je pense qu’il est maintenant sécuritaire de prendre l’artère et la veine gastriques gauches, que nous avons préservées pendant cette partie de l’opération, pour aider l’estomac à se remettre d’une dissection difficile, parfois difficile. Nous utilisons une charge d’agrafeuse vasculaire. Retournez-le. Mike va se lever ici pour porter cette portion à l’estomac. Et voilà. Bon. Vous prenez ça. Oui. D’accord, tu veux prendre ça ? Il s’agit de la division de l’artère et de la veine gastriques gauches, ce qui nous donne à nouveau plus de mobilité de l’estomac, et c’est parti. Alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est un peu plus de dissection dans le médiastin.

CHAPITRE 11

Nous aimons avoir, encore une fois, un peu de dissection œsophagienne pour tout faire descendre dans l’abdomen lorsque nous créons notre conduit gastrique dans l’estomac. Soulevez-vous sur cela - soulevez sur la ligne d’agrafe de l’artère gastrique et de la veine gauche divisée maintenant est notre prochain mouvement typique - et vers le haut. Il nettoie donc ces sortes d’attaches cardiales postérieures de l’estomac. Ce que nous pouvons voir ici, ce sont les crus gauche, les crus droits, l’estomac avec un effet de traitement significatif, le fond de l’estomac complètement mobilisé - tirez vers le bas maintenant - ce qui semble en fait assez bien, et nous allons - nous allons faire un peu plus de dissection pendant le hiatus après avoir fait notre création de conduit. Regardons en arrière notre courbe plus petite ici, prenons un peu de ce truc, préservons un peu de l’estomac droit. Pourquoi ne pas soulever cela ici ? Et voilà.

CHAPITRE 12

Voici quelques fines adhérences Pouvez-vous me montrer mon trocart ? Pardon. Mince - le tissu gastrohépatique restant de type épiploon - et assurons-nous que nous l’avons complètement fait. Super, d’accord. Je pense donc qu’à ce stade-ci, nous sommes prêts à faire notre conduit. Nous avons mis un autre port, donc nous avons 5 ports laparoscopique. Nous avons mis un port supplémentaire dans le quadrant inférieur droit. Ce port est à peu près la largeur d’une main directement en dessous... Tenez l’appareil photo. Je l’ai. La largeur d’une main directement en dessous de celle de la ligne médio-claviculaire, ce qui nous donne un moment pour parler de la jéjunostomie. Je n’ai pas mis de jéjunostomies chez la majorité de ces patients qui, encore une fois, sont sains sur le plan nutritionnel.

CHAPITRE 13

Un 5, s’il vous plaît. Peut-on obtenir un 5 ? Juste un 5 pour ça ? Oui. Qui sont sains sur le plan nutritionnel et dont le conduit semble sain. Je peux toujours revenir et le mettre plus tard. S’ils échouent, je trouve que cela crée parfois plus de mal que de bien. Bien que, pour de nombreux chirurgiens, une jéjunostomie fasse partie de leur pratique pour l’œsophagectomie. Donc, notre premier - en créant le conduit gastrique, ceci - l’alignement est que la main gauche du chirurgien opératoire passe par notre port sous-costal, l’agrafeuse passe par son port opératoire de 12 millimètres à la ligne médio-claviculaire droite, les caméras par le port gauche de 12 millimètres à la ligne claviculaire gauche, et ensuite j’opère par ce port. Donc, les agrafes passent toutes par le port du chirurgien qui opère ici. Il va soulever sur ce - sur cet épiploon de petite courbe, et nous utilisons une charge d’agrafeuse vasculaire pour diviser les vaisseaux le long de la - diviser les vaisseaux le long de la petite courbe. Et c’est ainsi que nous voulons commencer. Si nous regardons ici, voici notre pylore. Voici en quelque sorte l’antre de l’estomac. Nous allons tomber. Voici notre - probablement notre gastrique droit remonte à travers cela. Nous allons en découvrir une partie et entrer dans le vif du sujet. Êtes-vous d’accord avec cela, Mike ? Accepter. Encore une fois, l’objectif de Mike est... Oui, êtes-vous satisfait de cela ? Ouvrir. oui. Venez juste un peu plus. Un peu en haut. Bon. C’est juste sur le mur là-bas. Je suis d’accord. Prends-le? Oui, prenez-le. Le pylore est à nouveau là. Sauter sur environ un tiers de la montée - super. Maintenant, nous utilisons des charges d’agrafeuse à tissus épais pour créer le reste de notre conduit. Il s’agit d’un effort d’équipe coordonné de 3 personnes. Mike, prends l’appareil photo une seconde. Où le chirurgien continue à tenir le côté le moins courbé de l’estomac et les deux assistants - l’un maintiendra la plus grande courbe près des vaisseaux gastriques courts au sommet de l’épiploïque, et l’autre le maintiendra vers le bas. Cela nous permet d’équarrir le conduit gastrique. Équerrez le conduit gastrique, étirez-le un peu - et maintenez-le pendant une seconde ici, Asha - et gardez les choses droites. Notre objectif est donc de garder notre ligne de base droite à la - notre ligne de base directement à la grande courbe. Fermer. Heureux avec ça ? Oui, allez-y. Oui. Essayez de garder notre conduit d’environ 5 à 6 centimètres de largeur du mieux que nous pouvons. Oui, super. Mike, prends l’appareil photo. Voulez-vous l’appareil photo ? Entrez. Vent. Gardez-le droit de haut en bas. Je vais donc déplacer ma main vers le haut le long de la plus grande courbe ici. Nous allons déplacer la main d’Asha ici à peu près... Là. Heureux avec ça ? Content. Le prendre. Bien, prenez-le. Génial. Alors je continue à monter, en m’agrippant à nouveau le long de la grande courbe. Ce sont nos gastriques courtes divisées. J’essaie de garder les choses claires. Recule, Mike. Montrez-moi ceci. Ni tordu, ni spiralé. Je vais rester un peu à l’écart du cardia. Cardia. Vous pouvez voir presque une démarcation entre l’endroit où se trouve l’effet du traitement et où se trouve l’estomac viable. Mike va donc venir le long de ce port, ici. Nous avons tendance à jeter un peu de la partie supérieure de l’estomac. Oui, c’est bien. oui. Et nous ne faisons que marcher, en créant notre conduit. Même les morsures. Bon. Génial. D’accord. Oui, super. Merci Asha. Il nous reste donc une bouchée à faire. Enlève-la complètement, Mike. Nous allons terminer ici. Ça a l’air bien et sain. Nous aurons beaucoup d’estomac avec lequel travailler. Nous irons aussi haut que nécessaire dans la poitrine. Mike, tiens l’appareil photo. C’est un conduit plus mince que celui d’aujourd’hui. Mais elle semblait avoir un pouls très vibrant, et je veux rester à l’écart de ce cardia très traité de l’estomac. Encore une fois, nous allons probablement faire notre anastomose quelque part et amputer un peu de cet estomac redondant. Oui, juste là. Ouais, tu peux en prendre un de plus, Asha. Oui. Maintenant, c’est bien, Mike. Arrêtez-vous une seconde. Redressez-le. D’accord, nous avons donc une bouchée de plus pour notre conduit gastrique, qui semble en bonne santé aujourd’hui. Poussez vers le haut. Oui, c’est bien. Génial. Oui, je vois mes conseils. Je pense que nous sommes bons. C’est le dernier. Génial. Voici notre conduit - a l’air très sain, a l’air très redondant, a l’air très mobile. J’en suis très content aujourd’hui. Cela semble tout à fait viable jusqu’au bout - et notre pouls remonte à l’endroit où nous avons terminé, et il y a notre fenêtre. C’est là que nous avons pris des gastriques courtes. Nous avons un très beau conduit.

CHAPITRE 14

Alors maintenant, comme nous l’avons dit, nous allons faire un peu plus de dissection - et à la jonction GE, donc c’est pour mobiliser cela - l’estomac et l’œsophage vers le thorax sans se soucier d’un - d’un pneumothorax ou d’entrer dans un espace pleural. Mike va tenir la droite - la bonne crus un peu plus haut. Je vais m’arrêter là-dessus - bon sang, vous voyez, il y a un œsophage très traité. Mike va prendre un petit morceau de ce muscle qui va venir avec nous aujourd’hui pour nous donner une marge autour de l’œsophage pendant la pause. Peut-être pas le plus grand... Nous allons simplement mobiliser la circonférence vers le haut de la poitrine, et il y a - il vient de se libérer. Il y a un peu des crus de gauche qui apparaissent là-bas. Il va diviser juste une touche de cela. Bon. Et je vais prendre l’estomac et le soulever de cette façon. Mike va prendre un balayage. Donc, ce que nous pouvons voir avec cette image, c’est la plèvre. Mike balaie la plèvre, cette petite ligne fine et blanche là, loin. Nous pensons à l’aorte abdominale ou à l’aorte à ce stade. Balayer. Puis en supprimant ces adhérences. Dissection - matière mince et fragile. Nous sommes en quelque sorte au-dessus d’un domaine de traitement. Comme nous venons de le voir, il y a l’aorte abdominale lorsque nous traversons le hiatus œsophagien. Il est proche et peut être plutôt coincé si - si le rayonnement est - a été un peu plus agressif. Dans cette zone, nous avons une sorte d’aorte abdominale, nous avons une plèvre que nous balayons vers l’arrière, et Mike la dissèque soigneusement et mobilise l’œsophage dans la poitrine. Balayer. Encore une fois, une belle vue de la plèvre juste là - très belle vue de la plèvre qu’il va disséquer. Ce n’est pas grave si nous entrons dans le bon coffre - nous allons y être dans quelques minutes de toute façon, mais cela permet une opération plus propre. Mike va maintenant saisir l’œsophage et l’estomac ici. oui. Nous allons faire un peu de - oui, un peu de dissection antérieure ici. Ici, nous sommes à l’aspect supérieur du hiatus - j’ai relevé le hiatus avec ma prise. Mike tire fort avec sa main gauche. Il est en train de balayer le tissu exposé, de le diviser avec soin - il ne se soucie pas vraiment d’un nerf vague car nous prélevons une large bande de tissu à cette zone. Balayez et balayez, balayez. Génial. Tirez vers vous maintenant, et nous voilà à travailler le long de nos crus gauches. J’aimerais rester en dehors de l’espace pleural gauche si possible. Je rétracte doucement les crus de gauche vers moi. Vous enlevez l’aorte - encore une fois, elle se montre juste là, près de l’œsophage et... Super, et voilà, une bouchée de plus. Les choses vont au-delà de l’endroit où ils avaient réellement irradié le patient, alors allons-y - peut-être un autre peu de mobilisation ici. Qu’en pensez-vous Mike ? oui. Nous pouvons l’obtenir assez facilement. oui. Génial. Balayer. D’accord, une - une main de plus à - en haut à la pause là-bas. Wow, beaucoup d’effet de traitement là-bas, oui. Je vais te faire prendre une fois de plus vers toi. Asha, nous aurons besoin d’un 0-Ethibond d’environ 18 centimètres. D’accord. Vers vous. C’est la suture juste pour fixer ce conduit à l’échantillon. Super - cette fine bouchée juste là. D’accord. Super, donc ce que nous pouvons voir, c’est que nous avons un axe coeliaque, qui a été divisé essentiellement à sa base. Nous avons une artère splénique préservée là-bas, une artère hépatique commune préservée là-bas, l’estomac gauche a été divisé à sa base - beaucoup d’effet de traitement sur l’œsophage distal dans le cardia de l’estomac, mais nous créons notre conduit pour préserver cela et pour sauver ce qui semble être l’estomac et l’estomac viables que nous avons utilisés pour reconstruire l’œsophage. Nous avons aujourd’hui un conduit très mince et agréable qui reproduit en quelque sorte la taille de l’œsophage, ce qui est notre objectif. Nous avons un très bon pouls gastroépiploïque le long de la grande courbe ici. Je n’ai pas l’impression que nous ayons tordu ou tourné le conduit dans notre création. Et donc, une fois cela terminé, nous allons maintenant assembler ces deux-là, alors je les ramène dans le coffre.

CHAPITRE 15

Pour ce faire, nous avons mis une suture de matelas dans le haut de ce conduit, qui est juste ici à ici. oui. Un peu - oui, c’est bien, prends ça. Oui. Et maintenant, tout en bas. Oui, en bas, en bas, en bas. Nous faisons un beau matelas large pour que nous puissions garder les choses orientées de la bonne manière. Et maintenant, vous allez descendre et monter de haut en bas à droite jusqu’à la pointe de ceci ici - super. Nous avons donc le... une plus grande courbure de l’estomac vers le conduit divisé, ce qui, je pense, nous aidera à nouveau à le faire remonter dans la poitrine dans la bonne orientation, ce qui est essentiel que nous ne voulons pas tourner ou... D’accord, bon... Il s’agit de la partie abdominale de l’opération. Avez-vous des réflexions, Mike, que vous voulez partager ? Je pense que son anatomie nous a rendu la tâche assez facile aujourd’hui, relativement parlant, et je pense que le pouls est bon à l’épiploïque. Et je pense qu’il y a beaucoup d’estomac avec lequel travailler, nous aurons beaucoup de conduit pour remonter dans la poitrine, c’est bien.

CHAPITRE 16

Nous allons donc fermer nos ports, et vous voulez vous assurer que vous voyez l’emplacement des ports. Je pense que c’est vraiment essentiel. Tu peux aussi baisser le lit maintenant, Marcus. Alors Mike, pourquoi ne pas - juste pour - juste pour - pour vous montrer ce que nous - c’est bien. Abaissez-le maintenant.

CHAPITRE 17

C’est donc la pointe de l’omoplate. C’est sur cet endroit que nous basons en quelque sorte notre port d’implantation. Ce sont les deux ports de travail du chirurgien dans la partie postérieure de la poitrine ou à l’arrière de la poitrine. Il y a une sorte de nervure proéminente, qui est probablement à peu près le 8ème espace intérieur juste là. Voici notre port de caméra ici. C’est notre orifice d’écarteur ici, et c’est un petit orifice d’aspiration ici. Le chirurgien travaille à travers ces deux ports, la caméra par ici, l’écarteur par ici, et une aspiration - un irrigateur par aspiration à travers ce port pour aider à la dissection. La configuration typique - environ 5 ports. Nous commençons par notre port de caméra, qui est celui-ci ici, pour entrer dans le coffre au départ. Nous allons donc jeter un coup d’œil rapide dans la poitrine avec un poumon droit bien isolé. Juste au-dessus de cette côte, donc je suis juste là, Mike. Reculez plus loin - oui. C’est - éventuellement ce port postérieur - ce port inférieur postérieur est celui que nous allons agrandir à la - cette deuxième - étape dans la partie thoracique pour aider à notre anastomose et à la technique anastomotique de l’estomac venant à - avec l’œsophage. D’accord, Mike va mettre un deuxième port fonctionnel - probablement juste ici. Nous avons donc mis notre orifice de rétraction - c’est notre sorte d’écarteur de ventilateur que nous utilisons pour rétracter le poumon. Je mets ce genre de chose au-dessus de la confluence de toutes les fissures. Oui. Et nous utiliserons également ce port pour une partie de notre anastomose. J’ai besoin d’un écarteur de foie. Pour maintenir l’écarteur de ventilateur, nous utilisons un deuxième écarteur de foie. Il s’agit d’un remplacement par un étudiant en médecine ou un autre résident qui vient nous aider. Donc, là où j’utilise l’écarteur de foie pour élever le foie, il s’agit d’un écarteur de foie que j’utilise pour tenir l’écarteur de ventilateur, qui maintient ensuite le poumon. Vous en aurez une vue dans un instant. Donc, juste pour nous donner un peu plus de visibilité, Mike prendra une suture Ethibond sur notre appareil Endo Stitch. Elle n’a pas un foie très élevé, et nous pourrions probablement nous en sortir sans le faire aujourd’hui - mais nous allons montrer la technique car je pense que c’est importante pour une poitrine parfois difficile. Avec la main gauche de Mike, il s’appuiera sur le poumon, et j’élèverai le tendon central pour - pour Mike. Il va mettre une bouchée à travers ça. Retournez. Nous prendrons une deuxième bouchée juste pour matelasser cette suture. Génial. Et maintenant, nous utilisons un dispositif de fermeture fasciale pour faire une autre incision. Nous utilisons ce petit - ce petit équipement, qui est quelque chose que vous fermeriez le fascia dans l’abdomen, mais nous l’utilisons pour saisir les sutures, donc Mike va entrer dans la poitrine avec cela juste au-dessus de la marge costale et atteindre cela. et saisissez les deux sutures. Je l’ai. Bon. Le snap se détache. Oui, et faites sortir ces deux-là. Nous les amenons donc à travers le - jusqu’à la paroi thoracique en bas. Continuer. Vous avez les deux maintenant, et ensuite, en mettant un peu de traction sur ceux-ci, nous pouvons rétracter ce diaphragme. Il s’agit de l’écarteur de ventilateur - pour aider à rétracter le poumon. Voilà. Cela aide donc à exposer l’œsophage et le lit œsophagien - Mike, descendez dix - jetez un coup d’œil - et vous voyez l’œsophage remonter dans la poitrine ici. Quelques nerfs sous-carinaux - et un peu plus haut sur la poitrine, je vois la veine azygos, que nous finirons de diviser aujourd’hui à un moment donné. Le dernier port est donc ce petit port d’aspiration, qui se trouve dans la partie antérieure de la poitrine entre le port de notre caméra et l’écarteur de foie - ou écarteur de ventilateur. D’accord. Attends ça une seconde aussi, Josh. Revenez à moi. Bon. D’accord, donc notre configuration est que le chirurgien qui opère a le - le scalpel à ultrasons. Il a une prise dans une main. Je suis en train d’aspirer en tant qu’assistant pour mon côté de la table - nous avons un écarteur de ventilateur à travers un autre port exposant le lit œsophagien, et notre première étape a été de jeter un coup d’œil autour de la poitrine.

CHAPITRE 18

Nous n’avons vu aucun signe de maladie métastatique intrathoracique. Alors Mike va se pencher. Il va attraper la partie gauche du lobe inférieur droit. Soulevez-le et nous allons abattre le ligament pulmonaire inférieur de ce côté. C’est le début de la dissection dans la poitrine. Ce que nous recherchons en termes de marges autour de l’œsophage, nous cherchons à les abattre. On retrouve le péricarde médialement. Nous essayons de trouver la plèvre controlatérale ou la plèvre gauche du thorax profonde, puis l’aorte est notre - est notre marge latérale. Mike travaille donc sur un peu de tissu irradié ici. C’est probablement un peu plus épais que d’habitude. Et nous allons probablement très bientôt entrer dans notre dissection que nous avons faite dans la poitrine à partir de l’abdomen. Nous avons tendance à faire cette dissection en premier - la dissection médiale le long de la face postérieure du hile. Restez là-haut juste un peu, et il y a notre plan de dissection de l’abdomen avec un peu de liquide qui le traverse. Et je suis constamment en train de pousser les tissus, d’aspirer parce qu’il n’y a pas d’isolant que nous - nous n’utilisons pas d’isolant dans la poitrine, donc je peux aspirer généreusement, ce qui aide à évacuer la fumée et aide à évacuer le sang pendant que nous faisons cette dissection ou tout liquide dans la poitrine. Donc, Mike a à peu près compris. Nous ne courons pas - nous ne voulons pas tomber dans la veine pulmonaire inférieure de ce côté. Nous pouvons commencer à faire la transition de notre dissection vers ce plan ici. Il y a notre œsophage, c’est le péricarde, et voici le tissu mince que nous allons enlever dans cette région. Ensuite, nous continuerons à nous déplacer vers le nord - encore une fois, en trouvant notre plan médian. Encore une fois, nous allons prendre ces ganglions lymphatiques sous-carinaux. Nous allons rassembler tous les ganglions para-œsophagiens que nous voyons. Nous - nous reviendrons généralement. Mike, je veux éviter cette structure ici. Vous pouvez le voir faiblement à travers la plèvre, qui est la bronche principale droite lorsqu’elle descend, mais nous allons viser un peu plus haut par ici. Restez vers moi, et nous reviendrons et rassemblerons quelques-uns de ces nœuds de niveau 7 ou sous-carinaux dans un instant. Et nous ne prenons ici que quelques-uns de ces minces vaisseaux qui nourrissent l’œsophage. Encore une fois, nous reviendrons et terminerons la dissection ganglionnaire dans cette zone une fois que nous l’aurons ouverte. Mike va ouvrir la plèvre jusqu’à l’œsophage. Loin jusqu’à la veine azygos, excusez-moi. Allez - ce tissu juste en dessous. Génial. Génial. Encore une fois, nous sommes très conscients des voies respiratoires et nous sommes préoccupés par les voies respiratoires et nous essayons de rester un peu à l’écart des voies respiratoires. Nous allons terminer notre dissection de manière inférieure. Maintenant, vers vous - non, vers vous pendant une seconde. Nous allons juste terminer ce petit morceau de tissu ici pour relier ces deux points - oui, cette bande juste là entre notre dissection abdominale et votre dissection thoracique. Et voilà. Génial. Je suis sur le cœur. Faites-moi savoir si cela la dérange. Je pousse sur le péricarde. Je pousse sur le cœur. Nous avons eu un bon plan médian. Mike va continuer à éclaircir cela - prenez ces bandes minces. Nous faisons autant de dissection que possible avant de ramener l’échantillon et l’estomac dans la poitrine. Nous essayons de le faire une grande partie de cette dissection autant que possible - garde les choses plus propres et un peu plus faciles à travailler à ce stade qu’elles ne le sont une fois que vous l’avez dans la poitrine. Ainsi, pour la partie latérale de la dissection œsophagienne, nous avons tendance à saisir le centre de l’œsophage. J’ai tendance à prendre une petite bande de la plèvre dans cette région. Nous allons donc commencer ici - ouvrez-le. Restons à l’écart et juste au bord de l’œsophage là-bas, en essayant d’éviter évidemment le canal thoracique. Je n’ai pas tendance à ligaturer cela à titre prophylactique. Certains - certains chirurgiens le font. Je ne. Un petit récipient là-dedans - donc de retour ici maintenant. Voilà. Nous prenons ces fines bandes sur la face latérale de l’œsophage pendant que nous disséquons en quelque sorte circonférentiellement autour de celui-ci. Nous allons continuer à remonter par notre plèvre ici. Et prenez un petit morceau de plèvre avec l’œsophage, et nous allons nous connecter à notre dissection précédente juste là-haut. Voilà. Voilà. Et continuer à prendre des bandes minces, qui mobilisent les choses, ce qui facilite la tâche une fois que nous avons notre échantillon en haut. Prenez ce groupe. Retenez cela ici. Allez-y. Excellente. Oui, vers moi un peu, bien. Voilà. Génial. Non. Non, ne vous inquiétez pas, continuez à progresser jusqu’à ce que nous le voyions. Oui, Mike va terminer cette dissection - encore une fois, en enlevant la plèvre et l’œsophage. Et voilà. Oui. Excellente.

CHAPITRE 19

Je pense que nous allons prendre la veine azygos aujourd’hui. Cela devrait être... Nous allons donc le faire maintenant, donc Mike va venir et soulever dans la veine azygos avec sa main gauche. Vous avez dit 30, n’est-ce pas ? 30 pointe incurvée, oui. Juste comme ça, et je vais faire un petit balayage doux comme vous le voyez. Je vois notre œsophage qui coule en dessous. Donnez vos conseils là-bas, Mike. Petit balayage doux. Bon. Prenez une agrafeuse. Nous passerons une agrafeuse vasculaire de 30 millimètres à travers son port d’opération inférieur. Ouvrir. Et je vais tendre la main pour aider à ouvrir le tissu de l’autre côté. Nous allons ouvrir cette plèvre. Maintenant, nous allons rectifier la situation. Faites-le glisser vers le haut. Fermer. Et prenez ça. Génial, donc cela nous donne juste un peu plus d’espace pour travailler autour de l’œsophage et terminer notre dissection. Je pense qu’à ce stade, nous nous sommes mobilisés latéralement, nous nous sommes mobilisés médialement - je pense que nous allons amener l’échantillon et le conduit dans la poitrine, et - je vais prendre un Snowden. Compris?

CHAPITRE 20

Et voyez ce que nous avons - peut-être que nous ferons un peu plus de dissection avant de le faire. Un peu plus de ces choses ici sur l’œsophage - juste là. Ces choses sont exposées. Nous allons simplement les diviser. Cela aide encore une fois à notre mobilisation. Continuez vers le nord. Mike va prendre le spécimen. Il va retirer l’Harmonique. Attrapez un autre Snowden avec son autre main. Droite. Et nous allons faire remonter le conduit. Non, vous prenez le spécimen ici. Et cela semble être dans la bonne orientation. Nous voulons que la ligne d’agrafe soit face à nous ou vers le haut afin que nous sachions que nous n’avons pas fait pivoter le conduit à un quelconque degré. Il a l’air sain. Cela semble viable. Et nous demanderons à Mike de diviser le point entre ces deux-là, et c’est le point que nous avons placé dans l’abdomen pour relier les deux. Divisé - super. Attrape le spécimen là-bas, Mike. Senn, s’il vous plaît. Cela descend. Ce point sort. Et maintenant, nous allons continuer à disséquer circonférentiellement l’œsophage en remontant dans la poitrine.

CHAPITRE 21

Excellente. Excellente. Excellente. Une fois que vous arrivez à un certain point dans la poitrine, réfléchir l’œsophage vers le haut n’est pas avantageux, et ce que nous avons découvert, c’est de le laisser aller et de l’opérer avec le bas, puis de le manipuler comme tel pour que l’échantillon et l’estomac soient vers le bas, et nous soulevons l’œsophage vers le haut. Plutôt que d’avoir tout l’échantillon et le cardia de l’estomac ici en rotation, nous avons tendance à le garder bas et à ne mobiliser que l’œsophage ici. C’est un peu plus facile de travailler avec moins dans votre visage. Et vous vous mobilisez directement sur l’œsophage avec de petites morsures, contrôlant cette dissection. Voilà vos voies respiratoires juste là. Retourne vers moi maintenant. Nous allons faire un tour - nous allons travailler un peu circonférentiellement autour de cela. De retour vers moi. C’est super. Petites bouchées. Avez-vous essayé 28 aujourd’hui ? Je pense. Et Mike - encore une fois, il dissèque un peu l’œsophage un peu dans la poitrine ici. Nous sommes à l’azygos où nous avons disséqué - où nous l’avons divisé. Ce seront de petites morsures agréables - pour ne pas pénétrer dans la paroi de l’œsophage - pour ne pas la myotomiser à un degré quelconque. D’accord. Et voilà. Petites bouchées. Restez à jour. Nous voulons y aller un peu. Balayer. Nous sommes soit au niveau ou au-dessus de l’azygos, donc nous pourrions probablement aller un tout petit peu plus haut dans la poitrine vers moi pour y toucher. Ils ont tellement d’estomac aujourd’hui. Je pense. Ouais, voilà, Mike. Petites bouchées. Et juste un peu de tissu sur la tension, un peu de division, un petit balayage. Je pense donc que nous sommes très au-dessus de la zone où elle a eu un cancer et un traitement. Je pense qu’aller un peu plus haut dans la poitrine peut lui donner un résultat fonctionnel légèrement meilleur en termes de diminution de la quantité de refulx qu’elle peut avoir par la suite, dont tous les patients souffrent à des degrés divers.

CHAPITRE 22

Ce qui suit sera - c’est l’espace sous-carinal. Vous pouvez voir ici que nous avons le tronc principal droit, le tronc principal gauche et le paquet sous-carinal ici. Nous prévoyons de nettoyer certains de ces nœuds ici, soigneusement. Plus bas, plus bas, plus bas. 7. Enlevez-le. Bien. Nous le prendrons dans une seconde. Permet-moi de... L’hémostase juste là. Surveillez votre conseil là-dedans. Ouvrez et fermez ce petit nœud ici. Oui, de petites bouchées. Venez en voir la base maintenant. Pensez-y - vous pensez toujours aux voies respiratoires ici lorsque nous faisons cela du mieux que nous pouvons. Et bien, nous avons disséqué notre œsophage. Puis-je avoir un Snowden s’il vous plaît ? Les voies respiratoires étaient squelettées. Nous avons divisé notre veine azygos. Nous avons obtenu un conduit d’apparence saine dans la poitrine, qui semble être dans la bonne orientation pour le remettre en place - encore une fois, la ligne d’agrafe vers le haut, la plus grande courbe vers l’extérieur.

CHAPITRE 23

Nous allons donc faire quelques choses de plus maintenant pour - pour être prêts à remettre les choses en place - l’estomac avec l’œsophage et réséquer cela. Nous avons augmenté la taille de notre port inférieur postérieur. C’est celui sur lequel Mike a travaillé la majeure partie de l’affaire. Maintenant 5 à 6 centimètres de longueur. Et c’est celui où nous allons retirer l’échantillon et - je vais en fait prendre un grand Weitlaner - et effectuer notre anastomose à travers. Merci. Merci. Et nous ouvrons simplement cet incis - la même incision qu’il a faite initialement pour mettre son port. Nous ouvrons simplement ce tissu. Bon. Ouvrez cette incision - nous enlevons un peu des intercostaux de l’espace thoracique - donnez-nous un bon port de travail. Nous essayons d’éviter un écarteur de côtes et, espérons-le, beaucoup de manipulation de la poitrine. Je pense que ça a l’air plutôt bien. Mike, qu’en pensez-vous ? Je suis d’accord. Il suffit d’ouvrir ce port inférieur à environ 5 ou 6 centimètres. C’est celui par lequel nous allons retirer l’échantillon et celui dans lequel nous allons passer la poignée de l’agrafeuse. Nous utilisons ce simple protecteur de plaie comme - vous savez, pour maintenir les tissus mous ouverts, et je suppose que pour un peu de barrières oncologiques, nous tirons l’échantillon à travers la poitrinel. Et cela reste juste au ras et aide cela à rester - à s’ouvrir ouvertement. Encore un tour.

CHAPITRE 24

Bien. D’accord. Nous sommes prêts à transecter notre œsophage. L’équipe d’anesthésie sera prête à retirer le tube OG dès qu’elle le verra. Attends ça une seconde, Josh. Nous allons re-- redoser un peu notre paralytique parce que je vois le diaphragme commencer à se contracter un peu, et nous aimons tout le monde bien et immobile pour cette partie. Alors Mike va reprendre. Pour diviser l’œsophage, nous avons tendance à aimer comprendre deux choses. Nous voulons être bien au-dessus du domaine qui nous intéresse, ce qui vient de se poser. Vous savez, voici notre œsophage, notre cardia, notre estomac traités. Nous allons être ici quelque part. J’aime avoir environ 2 centimètres sous le dernier bord de la dissection pour nous permettre de mettre l’enclume. Nous utilisons une agrafeuse EEA pour assembler les choses - donc deux centimètres en dessous de l’endroit où notre plan de dissection se termine, et nous divisons l’œsophage juste ici, ce qui nous permet de faire pivoter le tissu sur l’enclume avec l’agrafeuse. Pour terminer cette partie de l’opération, Mike l’a attrapé avec deux pinces. Il saisit la partie supérieure de l’œsophage avec sa main gauche. Il se penche et attrape le bas de l’œsophage avec son autre main, ce qui lui permet d’exercer une pression égale sur l’œsophage pendant que nous le transectons. Et je vais prendre des ciseaux à travers mon orifice de fonctionnement - ou l’orifice d’aspiration ici. Cisailles endo, Asha. Dans les airs - touchez-y bien. Vous y pensez bien ? Oui, juste là. Un peu plus de traction - Mike va fournir une traction douce vers les pieds pendant que je transecte l’œsophage. Maintenant, ce ne sera pas notre marge œsophagienne finale. Nous en avons un autre, probablement d’un centimètre ou d’un centimètre et demi à mesure que nous montons sur notre enclume. J’essaie d’obtenir le muscle, et j’essaie de traverser la muqueuse ici. Tout cela semble normal - pas encore à travers la muqueuse. Essayez d’être un peu prudent - j’ai dans le passé coupé le tube NG en deux - toujours une déception - et pas nécessairement un plaisir pour la foule. Et encore une fois, comme toutes ces choses - un petit - un petit haut, un petit fond où ça s’ouvre, où ça semble facile. Un peu plus de traction, Mike. Tirez votre sonde NG vers l’arrière maintenant, s’il vous plaît, Connie. Et elle va le retirer sous vision directe, puis elle va aller encore 7 centimètres au-delà. Donc, encore 7 centimètres - plus de traction, Mike. Enlevez-le un peu de la paroi thoracique là-bas. Voilà. Continuer. D’accord. Génial.

CHAPITRE 25

Alors Mike va lâcher prise avec son - non. Il va lâcher prise avec sa main gauche, et il va passer par notre port d’opération ouvert et attraper l’extrémité de l’œsophage. Le voilà. Reach - d’accord, super. Et vous l’extrayez par le - par le port d’accès que nous avons et essayez de le maintenir à c - limiter la quantité de contamination que nous avons lorsque nous l’enlevons. Génial. L’estomac et l’œsophage pour une pathologie permanente. Mike va ouvrir l’extrémité de cela juste pour y jeter un coup d’œil. Des ciseaux lourds dans le plateau ici, s’il vous plaît. Peut-être un 25 - nous verrons. Plus petit ici. Génial. Bon. C’est traité, mais l’œsophage - vous savez... Donc, avec cela sur l’étirement, je pense que nous avons - 5 centimètres ? Un bon. Non, 7 au moins, je pense, oui. D’accord, super. Voilà pour la pathologie permanente. D’accord, ça peut aller. Ces instruments resteront ici. Oui - oui, je pense que oui.

CHAPITRE 26

Nous allons donc mettre en place une anastomose. La première chose que nous devons faire - je fais ceci, encore une fois, avec un EEE face à l’enclume à l’intérieur - tenez cela - l’enclume à l’intérieur de l’œsophage ici. Et quand nous arrivons, nous l’écartons de 180 degrés. Il y a notre œsophage transecté. Belle et en bonne santé et saignant et... Je veux que la muqueuse fasse un peu la moue en plus du muscle. Bon. Je vais prendre l’enclume, Asha. Je prendrai un autre Snowden. D’accord, alors nous verrons si nous pouvons obtenir un 28 pour s’adapter aujourd’hui. Le plus souvent, nous sommes en mesure d’utiliser un EEA de 28 millimètres. Mike va aider à le maintenir en place pour y toucher. Ça a l’air plutôt bien. oui. Faites-le glisser un peu plus loin. Génial. Assurons-nous que vous avez de la muqueuse là-bas. Tenez-vous à votre côté. D’accord, alors maintenant, nous allons mettre cela en place. Nous obtenons la muqueuse dans le cadre du point de suture. Nous allons seulement mettre environ six ou sept points de suture dans cette partie de l’anastomose pour ne pas - ou pour pouvoir l’enfiler. D’accord avec ça Mike ? Puis allez-y. Bec de canard, s’il vous plaît. Non, non. Pardon. oui. Doit saisir en dessous de vous ici. Attrapez-le vers vous. Si je peux récupérer l’instrument un peu... Une fois que nous aurons mis notre premier point de suture - en espérant rassembler la muqueuse - Mike va couper ce point. Ensuite, nous allons prendre un autre point juste pour nous assurer que c’est exactement comme nous le voulons. Nous rassemblons tout muscle supplémentaire que nous n’avons pas encore obtenu avec notre dernier point, ce qui a l’air assez bien aujourd’hui. Génial - et lâchez prise. Tu peux lâcher prise, Mike. Regardez par-dessus maintenant. D’accord, c’est donc notre deuxième point que nous avons mis en place, et nous le faisons juste pour sécuriser tout muscle qui n’a pas été rassemblé avec notre premier point. En règle générale, nous pouvons le faire avec seulement deux points. De temps en temps - très occasionnellement, nous en mettons un troisième si nous avons besoin de rassembler un - un peu plus de tissu. Jetons un coup d’œil rapide à cela, Mike. Je dirais que c’est plutôt bien... Ça a l’air plutôt bien. Ça a l’air plutôt bien. Nous avons l’œsophage fixé à l’enclume. Nous avons un bel avantage pour l’agrafe. Nous avons rassemblé la muqueuse avec notre premier point. Le premier point - nous en utilisons 6 - comme je l’ai mentionné, entre six et huit morsures comme nous mordons pendant que nous jouons au baseball dans l’œsophage. Tout ce qui dépasse cela - il devient plus difficile de serrer le cordon de la bourse et vous pouvez lâcher un cordon de la bourse, donc nous allons rassembler le reste du tissu - rassemblez le reste du tissu avec notre deuxième point si nécessaire. Il s’agit donc d’un cordon de bourse à 2 points avec des sutures Ethibond 2-0. Alors maintenant, nous devons amener le conduit dans le coffre et remettre les choses ensemble. C’est une sorte de travail de deux à trois hommes à ce stade, et nous allons faire pivoter le lit un peu plus loin de moi - si nous le pouvons. Bien. Et Asha va faire un pas au-dessus de Mi-Mike, et Mike va faire un pas en bas. Nous retirons notre écarteur de ventilateur parce que nous allons utiliser un - un - un autre préhenseur à travers cela. Nous avons donc notre œsophage au - au-dessus - au-dessus - au-dessus de la veine azygos. Mike va prendre la caméra. Nous allons tous les deux prendre des pinces, et nous allons prendre une troisième pince - et nous allons la faire passer par notre port d’écarteur, qui restera là jusqu’à ce que nous soyons prêts à l’utiliser maintenant. Mike et moi allons maintenant nous pencher et regarder notre conduit gastrique, que nous avons si soigneusement créé dans l’abdomen. Il a l’air très sain - il ressemble à peu près à ce que nous voulons. Maintenant, quand je fais l’anastomose, je vais m’ouvrir. Ensuite, nous en parlerons - et nous verrons cela dans une seconde - mais nous ouvrirons l’extrémité du conduit gastrique. Nous sortons la poignée de l’agrafe et notre enclume le long de la grande courbe, et je veux en fait que notre enclume, si possible, sorte juste au-dessus de l’épiploïque. D’accord, alors maintenant, nous devons mettre cela en place en - encore une fois, je pense que l’autre point important à ce stade est que le conduit ne semble pas être tordu. La ligne de base est tournée vers nous. Je ne pense pas qu’il y ait une possibilité que nous aurions pu tordre cela dans l’abdomen, ce qui aurait été une complication dévastatrice. Mike va tenir ça. Je vais prendre le Bovie avec l’embout allongé. Bien sûr. Merci, Asha. Et nous ouvrirons le long du côté de la ligne de base qui descend ici. Et cela vous donnera également un aperçu de la santé de votre conduit. J’ai peut-être dit cela prématurément, mais la santé de votre conduit lorsque vous jetez un coup d’œil à la muqueuse une fois que j’y entre - je le fais sur coupe avec un cautère juste pour entrer plus rapidement. Mike va tendre la main, et il va attraper le bord de l’estomac et - et je dirais que cela - juste un regard préliminaire sur la muqueuse - semble extrêmement saine et rose, donc je suis très content de la façon dont le conduit ressemble aujourd’hui. C’est à peu près le mieux que nous puissions espérer pour un conduit que nous avons changé. Donc, la séquence actuelle est que nous allons faire passer une poignée d’agrafe - une poignée d’agrafeuse à travers ce port postérieur inférieur, celui dont nous avons augmenté la taille. Asha va passer au-dessus de Mike. Mike va faire un pas en bas dans cette direction, et Asha, tu vas tenir ceci - ceci - cette pince juste là pendant que je mets la poignée d’agrafe dans le coffre. Il ne s’agit que d’une agrafeuse EEA de 28 millimètres. Maintenant, l’art est de le mettre dans l’extrémité du conduit, ce qui peut en fait être un peu plus délicat que... Oh, c’est si proche. Je pense que nous l’avons compris, n’est-ce pas ? Oui, tant que toutes les - toutes les couches de la face supérieure sont en place, oui. Oui, nous l’avons compris. D’accord, donc avec ça, maintenant c’est - Asha, avance au-dessus pendant une seconde. Ce que nous voulons, c’est que vous ne voulez pas que cette gastrotomie soit trop grande. Vous ne voulez pas qu’il soit trop petit. C’était probablement un peu petit, mais... D’accord, super. Attendez cela une seconde. Maintenant, nous manipulons doucement l’estomac du mieux que nous pouvons. Génial. Maintenez-le juste une seconde. Jetons un coup d’œil - voyons ce que nous avons obtenu pour la longueur. Au moment où vous soulevez cela, nous sommes un peu au-dessus de notre épiploïque. Je ne pense pas que nous soyons terriblement au-dessus. Je vais t’emprunter ici, Asha. Tu aimes ça, Mike ? Oui. Jetons un coup d’œil. Nous avons suivi le conduit dans la bonne orientation. Il ne semble pas être tordu. La ligne de base se dresse devant nous. Nous allons tout sortir - au-dessus de l’épiploïque. Nous sommes à peu près au niveau de notre enclume, donc je suis content de la tension et de la distance - et nous allons avoir beaucoup d’œsophe - de l’estomac à - à amputer. La prochaine étape consiste donc à sortir la pointe de cette agrafeuse. Je vais vous apporter notre tuyau. J’utilise l’une de nos pinces - celle que j’ai insérée dans notre écarteur de ventilateur ou notre - notre port supérieur antérieur pour aider à guider ces deux ensemble. Je vais donc tout faire glisser vers l’arrière sans perdre la pointe. Rétracter doucement l’agrafeuse juste une touche. Écoutez-le pop. Cliquez. Cliquer. Oui. Alors Asha va tenir ce poumon avec cette main. Attrapez-le avec votre hanche gauche - ou votre main droite, Asha. Vous avez compris ? Oui. Très bien, écartons simplement ce poumon, et maintenant nous allons simplement le resserrer doucement. Il devrait y avoir deux vitesses à cela. Deuxième engrenage. Et nous sommes dans le vert - droits, en bonne santé, heureux. Génial. Maintenant, nous allumons l’agrafeuse. Enlevez ça. Enlevez ça. Enlève ta main, Mike. Cliquer. Nous allons changer de camp. Génial. Au fur et à mesure que cela se met en place... L’œsophage et nos marges gastriques finales. Les choses à noter sont que vous voulez deux pièces complètes de chaque côté, et vous pouvez le voir avec notre marge œsophagienne. Vous voulez un anneau de tissu à 360 degrés, mais vous voulez aussi un anneau de muqueuse à 360 degrés, ce que nous avons. C’est donc notre marge œsophagienne finale. Sur l’agrafeuse se trouve également notre marge gastrique finale, et nous devons maintenant terminer la fermeture de la gastrotomie.

CHAPITRE 27

Pouvez-vous tenir cela ? Je pense donc qu’il s’agit d’une partie essentielle de l’opération. Nous voulons limiter la quantité de tissu entre l’anas - anastomose circulaire et l’endroit où nous fermons notre gastrotomie. Je ne veux pas d’un pont cutané très mince ici parce que je - ou une peau - ou un pont mince de conduite gastrique, car je pense qu’il s’agit d’un point ischémique potentiel, donc nous avons tendance à laisser un peu d’un embout redondant ici. Pendant qu’il va lever la main comme ça, je vais lever cela comme ça. Ouvrir. C’est ouvert. Enlevez le vôtre de la paroi thoracique et remontez vers moi juste une touche - oui. On dirait donc que c’est à quelques centimètres de distance. Accepter? Oui. Fermer. Génial. Prenez-en un de plus, Asha. Encore une fois, je vais laisser un petit conseil redondant afin de minimiser ce pont de tissu entre l’anastomose circulaire et la fermeture de cette gastrotomie. Encore une brassée, s’il vous plaît. N’a pas tendance à causer tout type de problèmes de dysphagie ou autre. Maintenant, cela - nous appelons simplement cela une sorte de résection gastrique cunéiforme de notre conduit. Super - ça a l’air bien. C’est agréable et sain. Nous allons donc faire progresser notre tube NG maintenant. Lâche-le. Asha. Où en êtes-vous maintenant en ce qui concerne la distance ? Oui, continuez. Oui, continuez. Là, vous venez de passer. Continuer. Nous en avons donc eu environ 50. Mettez-le sur aspiration. Nous allons le mettre sur 50 et sur l’aspiration. C’est donc - prenez-le en quantité de solution saline, s’il vous plaît - c’est notre produit fini. Nous avons disséqué tous les nœuds que nous avons pu trouver le coffre. Nous avons une belle anastomose élevée dans la poitrine. Nous avons un conduit gastrique d’apparence très saine qui n’a pas été battu. Les lignes d’agrafe semblent toutes intactes. Nous irriguons la poitrine. D’accord. Ça a l’air superbe. Je suis très content de la façon dont cela s’est passé. D’accord. Nous n’avons donc pas du tout tendance à utiliser une péridurale pour ces patients. Je vais prendre le Marcaine. Génial. Et nous utilisons des blocs de côtes intrathoraciques. J’utilise donc une aiguille que je fais passer à travers la paroi thoracique, ce qui me permet d’injecter directement de la marcaine. Vous l’avez aussi ? Et fournir notre analgésie post-opératoire. Sans obtenir nos faisceaux vasculaires neuraux, pour que je puisse voir le... Nous utiliserons également généreusement Toradol une fois que nous arriverons à l’unité de soins intensifs et à un PCA. Je pense que la péridurale simplifie la prise en charge postopératoire de ces patients en limitant les fluctuations de la pression artérielle, la quantité de néosynéphrine qu’ils finissent par prendre dans une salle de soins intensifs ou un milieu modéré en postopératoire, le volume qu’ils finissent par obtenir parce que la péridurale est en place, etc. Donc, si nous pouvons l’éviter, je pense que c’est le cas, encore une fois, tout simplifie les soins postopératoires du patient. Génial. C’est 30 cc 0,5 % Marcaine. Je laisse deux drains. Je laisse un drain d’aspiration doux avec - pour drainer le liquide, et nous laissons un véritable drain thoracique, que nous avons tendance à retirer le premier jour postopératoire. Il y a quelques choses à propos des drains qui - du moins que j’aime personnellement - je n’aime pas - j’aime que ce drain reste en place jusqu’à ce que l’étude sur la déglutition soit faite pour drainer le liquide et éventuellement rechercher toute preuve - Dieu nous en préserve - d’une fuite de chyle. Je n’aime pas croiser l’anastomose. Je pense que le fait de mettre une aspiration sur l’anastomose risque potentiellement de le mettre en danger, donc j’ai tendance à le ranger le long de la gouttière ici, ce qui, je pense, capturerait n’importe quoi - Dieu nous en préserve - si nous avions un problème anastomotique - mais ne rencontre pas l’anastomose elle-même. Vous pouvez le voir se tenir en quelque sorte juste à côté, mais pas de face. Nous avons donc mis en place notre véritable drain thoracique. Nous avons mis en place un drain Blake - cha - en place. Nous avons notre conduit. Il a l’air en bonne santé et dans la bonne position. Nous avons avancé notre tube NG. Nous avons administré notre anesthésique local pour contrôler la douleur. Maintenant, nous allons gonfler le poumon. Donnez-moi un trou de 15 ou 20 pouces. Et c’est tout, donc avec une excellente aide et un bon anesthésique, cela représente une opération d’environ 3 à 3 heures et demie. Je dis-le que ça s’est passé aussi bien que nous pouvions l’espérer. Alors maintenant, nous allons juste fermer nos incisions. Je pense qu’il est vraiment utile de comprendre l’anatomie, après avoir effectué quelques procédures non mini-invasives, de comprendre en quelque sorte - n’est-ce pas - ce que vous voulez accomplir pour qu’ensuite vous puissiez... Je pense que c’est... Traduisez cela en une laparoscopie et une thoracoscopie... Je pense que c’est bien de faire une combinaison de - d’œsophagectomies - ouvertes, de différents types. Encore une fois, l’anatomie devient beaucoup plus familière. Je pense qu’il est également important de faire une - une combinaison de, si possible, de procédures de l’intestin antérieur et du VATS, ce qui, je pense, vous facilite avec l’équipement dans la poitrine et l’abdomen - rend votre dissection un peu plus facile. Donc, le fait d’avoir une - une pratique de - vous savez, d’autres problèmes bénins et malins dans la poitrine et l’abdomen - je pense - que vous faites de manière peu invasive - rend cette opération plus facile à réaliser. Oui.

CHAPITRE 28

Nous avons donc terminé notre œsophagectomie mini-invasive. J’ai pensé que c’était une opération très calme. Techniquement, j’ai trouvé que ça s’est extrêmement bien passé. Nous n’avons eu aucune difficulté au niveau de l’abdomen à mobiliser les choses. Je pense que nous avons été en mesure de démontrer tous les éléments clés de la partie abdominale de la dissection, y compris la séquence d’étapes que nous avons tendance à utiliser pour nous frayer un chemin dans l’abdomen. Dans la poitrine, nous sommes bien arrivés au-dessus de la veine azygos. Son traitement se déroulait principalement à la jonction GE et peut-être un peu au-dessus, donc nous avions une belle marge large au-dessus de la veine azygos, et comme je l’ai commenté pendant l’opération, je pense que plus nous montons, meilleur est le résultat fonctionnel que ces patients obtiendront souvent du point de vue du reflux. J’ai trouvé que l’anastomose s’était bien passée. Nous avons utilisé deux sutures de cordon de bourse, ce qui est notre approche typique. Le conduit était assez bien assis sans tension, et il avait l’air en très bonne santé à la fin de l’opération. Nous avons terminé un beau curage ganglionnaire, et vraiment, j’ai pensé que c’était à peu près l’opération la plus simple que nous pouvions espérer chez ce patient. Heureusement, nous n’avons vu aucun signe de maladie ailleurs lorsque nous avons inspecté son abdomen et sa poitrine. Je vais faire un petit commentaire sur son traitement en ce sens qu’elle semblait avoir un peu plus de fibrose et de changements de radiation à sa jonction GE, et les choses étaient un peu plus fidèles à la pause lorsque nous avons pu prendre un petit bout de muscle avec le plan de dissection pour tout éliminer. Je pense que la quantité de changements de radiation fibrotique que vous observez après un traitement néoadjuvant est très variable. Elle semble en avoir un peu plus que la plupart, mais ne semble pas être un obstacle à l’opération d’aujourd’hui.