Esofagectomía Ivor Lewis mínimamente invasiva

CAPÍTULO 1

En cuanto a los pasos de la operación, normalmente comenzamos cada esofagectomía con una endoscopia. Nos permite evaluar la respuesta que tuvieron a su terapia hasta ahora, nos permite evaluar cualquier evidencia de esófago de Barrett y qué tan alto debemos llegar en el esófago para obtener un margen limpio, y luego nos permite evaluar el conducto gástrico antes de entrar en el abdomen para comenzar la operación. Nosotros, siempre comenzamos con 5 puertos laparoscópicos. El paso inicial más importante es asegurarse de que no hay ninguna enfermedad metastásica intraabdominal que no se haya apreciado en los estudios previos, y luego comenzamos después de colocar nuestros 5 puertos, que incluyen nuestro retractor hepático, desmontando el epiplón gastrohepático o el epiplón menor, introduciendo e identificando la arteria y la vena gástrica izquierda. Luego nos movilizamos a lo largo de los crus de la derecha a lo largo de la cara superior del hiato y hacia abajo en la parte superior de los crus de la izquierda. Luego regresaremos: esqueletizaremos la arteria y la vena gástrica izquierda. Barremos todos los ganglios celíacos con ese plano de disección, pero no seccionamos la arteria y la vena hasta el final de esta porción abdominal antes de hacer nuestro conducto gástrico. Una vez que hemos completado esta disección a lo largo de la curva menor, pasamos a la curva mayor, rotamos el estómago hacia arriba y entramos en el saco menor a través del epiplón mayor, conservando el gastroepiploico derecho, que es el suministro de sangre en el que vamos a basar el conducto gástrico o el estómago que sube en el pecho. Nos movemos hacia abajo en nuestra disección, movilizando el epiploico y el estómago hasta el nivel del píloro, y luego nos movemos hacia arriba a la curva mayor, tomando los vasos gástricos cortos, llegando al estómago en este punto, y luego completando nuestra disección de hiato circunferencialmente. Una vez completada la disección del estómago, volveremos y dividiremos la arteria y la vena gástrica izquierdas, que preservan el suministro de sangre al estómago durante una disección difícil. Eliminamos cualquier adherencia retro-uterina o retro-antral, y con el estómago completamente movilizado, seccionamos la arteria gástrica izquierda y la vena, y luego estamos listos para hacer nuestro conducto. Coloco otro puerto de 5 milímetros en el cuadrante inferior derecho, que usaré como pinza. Como mencioné en el intraoperatorio, no usaré una yeyunostomía en este paciente. Está subiendo de peso, y si su conducto se ve saludable, seguiré adelante sin él. Algunos cirujanos insisten en una yeyunostomía, y nosotros lo hacemos a través de una técnica laparoscópica de Seldinger, pero no lo haremos en este caso porque ahora casi me he alejado por completo del uso de una yeyunostomía en las esofagectomías. Creamos nuestro conducto con este puerto. Nos encontramos con los vasos de menor curva con una grapadora de carga vascular. A continuación, creamos nuestro conducto gástrico de unos 5-6 cm de ancho, utilizando múltiples aplicaciones de una grapadora de tejido grueso, y nos movemos hacia arriba hacia nuestro ángulo de His, dando un buen margen alrededor del cardias del estómago si hay alguna enfermedad que se extienda a través del cardias del estómago, que ella no parece tener. Una vez completada esta disección y creado este conducto, movilizaremos el esófago en el hiato hasta el mediastino, uniremos el estómago y la muestra para que podamos mantener nuestra orientación a medida que lo llevamos al pecho, y luego estaremos completos en el abdomen. Un par de puntos técnicos sobre el abdomen: uno fue la división de la arteria y la vena gástrica izquierda y el momento de la misma; La segunda es tratar de no hacer demasiada disección de hiato desde el principio para no crear un nuevo: un neumotórax, que podría ser problemático en términos de control de la presión arterial, los diafragmas se vuelven tan flexibles en la cara durante la operación. Por lo tanto, creo que es importante mantenerse fuera del espacio pleural hasta la disección del hiato al final. Una vez que hayamos completado la parte abdominal de la operación, cambiaremos a un tubo de doble lumen y luego giraremos al paciente al decúbito lateral izquierdo. Sobre su tórax derecho, preparado y drapeado, utilizamos un total de 4 puertos toracoscópicos; 2 posteriores son los puertos quirúrgicos, y los 2 anteriores son un retractor y un puerto de cámara. Y luego utilizo un puerto de succión final muy pequeño para un irrigador de succión. En el tórax volvemos a inspeccionar en busca de cualquier evidencia de enfermedad metastásica. Comenzamos de una manera muy sistemática desmontando el ligamento pulmonar inferior. Nos movilizamos a lo largo del hilio posterior hasta la vena ácigos, que luego dividimos con una carga de grapadora vascular. A continuación, barreremos los ganglios linfáticos de nivel 7 o subcarinos, así como los ganglios linfáticos de nivel 9 o paraesofágicos, con la muestra o los cosecharemos por separado. Luego nos movemos lateralmente, tomando una franja de pleura sobre la parte superior del esófago y movilizamos el esófago en forma circunferencial hasta y por encima de la vena ácigos. A continuación, llevaremos el espécimen y el conducto hasta el pecho, asegurándonos de nuevo de que el conducto esté en la orientación que queremos, con la grapa hacia arriba en el pecho, lo que significa que no hemos retorcido el conducto mientras lo trajimos a través del hiato. Con el esófago movilizado, la disección de los ganglios linfáticos completa, realizamos una anastomosis donde seccionamos el esófago. Colocamos un yunque típicamente de una grapadora EEA de 28 milímetros. De vez en cuando, usaré un 25, pero con la mayoría de estos pacientes con enfermedad localmente avanzada y algo de disfasia, a menudo tendrán alguna dilatación de su esófago aceptará, que aceptará un 28 milímetros. Luego lo aseguro con varias suturas de 2-0 Ethibond usando un dispositivo Endo Stitch. Levanto el spe, abro la punta del conducto, saco el manejador de grapas, saco el mango de grapas, el yunque a través de la curva mayor justo encima de la epiploica, lo completo con el yunque disparándolo, y recuperando el margen esofágico final, el margen gástrico final. Luego cerraremos esa gastrotomía. Con esto completo, avanzamos la sonda nasogástrica. Dejamos un poco de anestesia local para los bloques de costillas, irrigamos, drenamos y listo.

CAPÍTULO 2

Siempre hacemos una endoscopia. Antes de proceder con la operación para medir la cantidad de efecto del tratamiento que han tenido estos pacientes. Es una joven que tenía un adenocarcinoma de esófago distal localmente avanzado que recibió quimiorradioterapia neoadyuvante, y analizamos la extensión de la enfermedad, la ubicación de la enfermedad, cualquier esófago de Barrett asociado, cómo podría verse el conducto del estómago, cualquier extensión del tumor a través de la válvula o la unión GE hacia el cardias del estómago. Eso está debajo, no es una cantidad significativa, tal vez un poco de eritema allí, poca plenitud de la unión GE, el resto del estómago parece saludable. Se ve un poco de efecto del tratamiento en el cardias. Bien, genial. Se ve saludable. Así que te pediré que me pongas un tubo OG. Así que voy a volver por su cruce con GE. Ahí está su tumor en la parte inferior del esófago a unos 35 años. El efecto del tratamiento termina alrededor de 35, y trataremos de obtener un buen margen hacia 30 o 25. Bien. Bien.

CAPÍTULO 3

Por lo tanto, tendemos a colocar nuestras cortinas obviamente por encima del xifoides, en algún lugar por debajo del ombligo, por encima de la sínfisis púbica, solo para tener suficiente espacio en caso de que queramos colocar una yeyunostomía en el cuadrante inferior izquierdo. La mayor parte de nuestra operación se llevará a cabo desde el ombligo hacia arriba, y le mostraremos los sitios portuarios en un momento cuando estemos preparados y cubiertos.

CAPÍTULO 4

Por lo tanto, comenzamos con 5 puertos laparoscópicos típicamente. Por lo general, marco desde el xifoides y lo divido en tercios, bajando. Tiene una especie de margen costal delgado, en comparación con la mayoría de los pacientes, pero comenzamos con una técnica de Hasson más grande: coloque el puerto en el cuadrante superior derecho. Y luego explicaremos dónde colocamos el resto de nuestros puertos a medida que avanzamos. ¿Puedo tener el gas encendido, por favor? Sí. Tomaremos un poco de Trendelenburg al revés, por favor. Aguja hacia abajo. Sí. Por lo tanto, realizamos una inspección inicial del abdomen solo para buscar cualquier evidencia de algún tipo de enfermedad metastásica no detectada. Según nuestros estudios de estadificación, la mayoría de estos pacientes después de la quimioterapia (bueno, la mayoría) de todos estos pacientes después de la quimioterapia y la radiación se someten a estudios de estadificación, generalmente en forma de tomografías computarizadas de tórax y abdomen para buscar la progresión de la enfermedad a pesar de recibir la quimioterapia. No parece tener nada de interés. Así que usamos un total de 5 puertos. Usamos dos puertos de 5-12 o 12 milímetros en el centro del abdomen, y luego usamos dos puertos operativos de 5 milímetros debajo de cada margen costal y otro puerto final de 5 milímetros muy lateralmente en el lado derecho para nuestro retractor hepático. Así que Mike va a colocar su puerto muy bajo del lado derecho. A ver, el hígado no es terriblemente grande, pero agradable y bajo sería genial. Sí, eso es bueno, Mike. ¿Ven?, el colon llega hasta allí, con mucho cuidado. ¿Puede levantar la cama un par de pulgadas para nosotros, por favor? Está bien. Suelta las manos. No lo consigas, sí, bien. Excelente. Consigue un 5, Asha. Este será nuestro retractor hepático flexible que Mike colocará a continuación. Bien. Echamos un primer vistazo a una especie de cruce de GE. No es raro que tenga algunas adherencias allí, probablemente de su tratamiento hasta este punto. Dale la vuelta. Voy a quitar esos. Colocaremos el resto de nuestros puertos ahora. Parece tener un buen pulso gastroepiploico. La mayor parte del conducto se basa en el gastroepiploico derecho, que parece muy, muy robusto hoy en día. Así que Mike va a colocar su próximo puerto de 5-12 o 12 milímetros justo aquí, a la derecha de la línea media del paciente, de nuevo, alrededor de dos tercios del camino entre el ombligo y el xifoides. Bien. ¿Puedo tener una esponja, por favor? Y colocaremos nuestro último puerto subcostal de 5 milímetros en el margen subcostal derecho del paciente, lo suficiente como para trabajar por debajo de la punta de mi dedo. Apuñalar. Bien. Cuchillo hacia atrás. ¿Puedes levantar la cama otras 2 pulgadas? Está bien. ¿Alguna T inversa más disponible? 5, por favor. Gracias. Ahora, genial. Tratamos de mantener a los pacientes, obviamente, en Trendelenburg inverso si la anestesia no nos perjudica un par de pulgadas. Snowden, por favor. Armónico. Así que, de nuevo, en la inspección inicial del abdomen, ella está muy delgada, lo que hace que esta sea una buena operación. Mike debe llevar ambas manos al campo de operaciones.

CAPÍTULO 5

Por lo general, comenzamos de una manera bastante uniforme. Comenzamos abriendo aquí el epiplón gastorrepático. Lo que nos da una idea de lo que está sucediendo en el, a lo largo de, volver un bocado aquí. Cuidado con la porta de este lado. Así que, de nuevo, está muy delgada. Lo que es inusual es que tiene algunas adherencias aquí en su hiato esofágico o en la unión GE, que sospecho que es secundaria a la radiación que ha recibido hasta ahora. Esta parece ser su arteria gástrica izquierda y la vena en el pedículo aquí. Puedes ver que tenemos una ventana. Tenderemos a diseccionar eso a continuación, pero vamos a trabajar hasta el hiato esofágico. Nuestra secuencia es la apertura del epiplón gastrohepático; y luego movilizarse a lo largo de la parte superior del hiato esofágico, derribando estas adherencias y liberando el esófago; y luego bajando por el crus derecho, liberando el esófago a lo largo del crus derecho, que está por aquí, y esqueletizando la arteria y vena gástrica izquierda; Luego, moviéndose hacia el, hmm, un pequeño efecto de tratamiento en eso, asegúrese de que no reemplace algo allí. No creo. Me quedo con eso. ¿O es un barco allí? No sé. ¿Tienes un aplicador de clip de 10 milímetros si lo queremos, Asha? No me queda claro si tiene un pequeño vaso sanguíneo allí. Creo que vamos a recortar eso antes de tomar eso. Estamos viendo un poco, potencialmente un poco de tejido engrosado, tal vez un poco de un recipiente de alimentación aquí, que solo vamos a cortar y controlar. Podría ser un pequeño reemplazo a la izquierda, pero por lo general no se han visto muchas consecuencias en estos pacientes con función hepática normal, por lo que vamos a dividir eso y avanzar a nuestra disección sobre el hiato y nuevamente eliminar algunas de estas adherencias donde el estómago está atascado. Aquí vamos.

CAPÍTULO 6

Bien. Así que solo para obtener nuestros puntos de referencia: arteria y vena gástrica izquierda, crus derecho, aspecto superior del hiato esofágico, fondo del estómago por aquí, crus izquierdo bajando, que expondremos en un momento. Así que Mike ahora está dividiendo este tejido a medida que avanzamos hacia nuestra disección a través de la parte superior del hiato esofágico. Mike se está abriendo camino. Por lo general, cuando estamos diseccionando el hiato esofágico o cualquier operación del intestino anterior, somos muy conscientes de la ubicación del nervio vago, especialmente este nervio vago anterior. No es tan esencial; Estamos buscando más para obtener un buen margen en el cáncer y asegurarnos de que tenga un buen plano de disección. Y tendemos a sacrificar el nervio vago de todos modos, por lo que no es una gran preocupación. Y, de nuevo, ha tenido muchos efectos del tratamiento. Lo que quiero decir con esto es que ha recibido quimiorradioterapia neoadyuvante en el tratamiento de su cáncer de esófago, y lo que hemos encontrado es que hay varios grados de adherencias, fibra-fibra-tejido fibroso, después de la finalización de la...

CAPÍTULO 7

Así que con nuestro hiato esofágico diseccionado anteriormente, vamos a pasar a la derecha. Mike va a agarrar los crus correctos. Se gira hacia un lado y... Haz lo mejor que puedas para agarrar eso. Bien. Y sostén eso, y vamos a abrirnos a lo largo del esófago aquí. Uno de los puntos que tratamos de hacer al principio de la operación, a medida que nos movemos y diseccionamos en el hiato esofágico, es no entrar en el espacio pleural si podemos evitarlo. A veces, se entra en el espacio pleural derecho o izquierdo, y me gusta evitar eso, ya que conduce a dificultades con el neumoperitoneo, un poco de neumotórax, a veces algo de hipotensión, lo que podría hacer que la operación sea un poco más desafiante de lo que debería ser. Muy pegado, y si lo ves pegado así, no dudamos en coger un poquito del músculo de los crus para conseguir un buen margen en el tumor. Queremos ser capaces de entrar en el plano de disección en el que podamos trabajar de manera segura. Estructuras en el hiato que nos preocupan: hablamos de los nervios vagos, que no son motivo de preocupación porque de todos modos los dividimos en el pecho. Posteriormente y en la cara inferior del hiato, puede correr la aorta abdominal, y cuando alguien ha recibido una terapia neoadyuvante significativa, puede ser bastante adherente, por lo que queremos tener cuidado de no encontrarnos con eso a toda costa. Y hablamos de los espacios pleurales y de tratar de evitar la entrada a los espacios pleurales al menos desde el principio. Más tarde, a medida que completamos la disección en el hiato como nuestro paso final en el abdomen, no necesariamente nos preocupamos por ingresar al espacio pleural en ese punto, pero en este momento me gustaría no hacer eso. Se puede ver que tenemos el esófago, efecto significativo del tratamiento, crus derecho, aspecto superior del hiato.

CAPÍTULO 8

Vamos a pasar a esqueletizar la arteria y la vena gástrica izquierda, y la jugada aquí es que Mike Wand va a levantar donde yo estoy sosteniendo. Tendremos que agacharnos y esqueletizar este pedículo. Levantar. Aquí tienes. Así que esperamos mantenernos un poco más abajo y girar un poco más en el sentido de las agujas del reloj. Levanta la mano izquierda en el aire. Simplemente estamos abriendo el tejido a lo largo del pedículo en el gástrico izquierdo. Podemos ver que la vena gástrica izquierda siempre o típicamente corre hacia abajo, y la arteria corre hacia arriba en el pedículo. Esta es la veta. La arteria está aquí arriba. Arteria esplénica que se desprende del eje celíaco y se dirige hacia el bazo, esa otra estructura, que se nombrará más adelante. Mike va a bajar un poco más que eso. Y él va a tomar este próximo bocado aquí también. Bien. Puedes ver que hay algo de tejido ganglionar justo cuando Mike se inclina allí que estamos barriendo con este pedículo, y esto tenderá a dividirse con una grapadora, pero no tendemos a hacer eso en este punto de la operación porque tenemos algo de trabajo que hacer en el estómago, que implica liberar la curva mayor del estómago, tomando los vasos gástricos cortos. Me gusta mantener este vaso intacto y dividirlo más tarde después de haber completado mi disección de curva mayor para no devas, desvascularizar el estómago desde el principio. Así que ahora vamos a pasar a un poco más de disección aquí. Así que Mike se va a levantar sobre algo de ese tejido allí mismo en la parte superior del pedículo. Hay un buen avión, así que quédate más abajo. Bien. De nuevo, intentamos esqueletizar hacia la base del gástrico izquierdo hacia abajo hacia el origen del celiaquío. Aquí está nuestra disección como habíamos completado antes de nuestros crus derechos. Ahora, levantando eso en el aire, creo que estamos listos para dividirlo fuera del espacio con todo este tejido nodal subiendo en el aire en ese punto. Bien, y ahí está su esplénico saliendo del celíaco. Dividiremos justo encima del esplénico en su origen.

CAPÍTULO 9

Ahora pasamos al siguiente paso, al menos en la forma en que realizamos esta operación, en la que nos movemos a la curva mayor para encontrar una ventana al saco menor. Ella tiene una especie de estómago de apariencia redundante aquí. Pero de nuevo, ella es agradable y delgada, así que Mike va a tratar de agarrar un gran bocado del estómago. Él lo va a llevar, no, hasta la parte superior de esos barcos, sin incluirlos, Mike, arriba, arriba, arriba. Para no interrumpirlos, pero con un buen bocado amplio, no desarrollemos ningún desgarro serosa. Y ahora vamos a buscar una ventana a nuestro saco menor, que ella presenta bastante bien. Se puede ver un gastroepiploico derecho pulsante a medida que trabajamos a través de esta porción de la disección y una ventana delgada muy agradable para entrar en el saco menor y dividir el epiplón mayor. Esta puede ser una parte muy desafiante de un MIE. De hecho, creo que puede ser uno de los más desafiantes, especialmente en algunos de los pacientes obesos que vemos, encontrar la ventana correcta a esta parte del abdomen y esta parte de la disección. Tendemos a trabajar desde el punto medio del estómago y nos movemos, nos movemos un poco hacia abajo y un poco hacia arriba. Quédate solo un toque hacia mí. Hay una delgada línea en algunos de estos pacientes en términos de dónde se entra y cuánto augurio (mayor grasa omental se arrastra hacia el pecho) y luego qué tan cerca se llega a la epiploica. Sí, y así nos estamos moviendo hacia arriba a lo largo de la curva mayor, preservando la epiploica que se puede seguir viendo pulsar adyacente al estómago. Lo que tendemos a buscar a continuación es... Aquí es solo redundancia. Algunos cortos se encuentran con algunos gástricos cortos. A menudo hay una ventana en la que termina la gastroepiploica derecha y comienzan los gástricos cortos, a los que aún no hemos llegado. ¿Quieres mover su mano hacia arriba para obtener un mejor expuesto aquí? Suéltalo con la mano derecha. Toma tu mano izquierda y agárrala justo ahí. Una vez más, los principios de la manipulación del estómago son grandes y anchas mordidas para sostenerlo, no generar lágrimas serosas, que bajan a estos vasos que se desprenden de la epiploica, para no interrumpirlos, y creo que lo que estamos viendo aquí es parte del final epiploico y probablemente una ventana que comienza aquí con algunos cortos que comienzan a aparecer aquí. Así que nos estamos acercando a lo que sospecho que es nuestro primer gástrico corto aquí. Mike va a dar un poco más de tensión hacia él y hacia los pies, y en este punto, nos gusta saltar directamente al estómago. Hasta donde yo veo, no nos hemos encontrado con una epiploica. Estás en un tejido delgado aquí. Podemos tomar los gástricos cortos, y me gustaría, una vez que comencemos a tomar los gástricos cortos, nos quedemos en el estómago, dividiéndolos y encontrando un buen plano, porque aquí es donde tendemos a poner nuestra anastomosis. Así que ahí lo tienes. A veces, nos tomamos los shorties con calma, y a veces los tomamos rápido con nuestro bisturí armónico. Realmente no he encontrado una gran diferencia entre los dos. Voy a pedirle a Mike que levante la mano ahora. Pero parte de la razón por la que aún no hemos tomado nuestra arteria gástrica izquierda es debido a esta parte de la disección. Trabajar en un estómago que tiene el suministro de sangre ya está algo comprometido y lo estamos manipulando no tiene sentido para mí, así que mantenemos eso intacto hasta que terminemos con esta parte de la disección. Sí. Eso es todo. Mike le va a dar más tracción hacia él. Y seguimos subiendo por la curva mayor, tomando los vasos gástricos cortos a medida que lo hacemos. En última instancia, llegaremos al gástrico izquierdo, quiero decir, sí, probablemente el crus izquierdo. Seguiré trabajando aquí arriba. Es un pequeño estómago que se vuelve a voltear por debajo. Chico, gran estómago redundante hoy, mucho con qué trabajar. Hacia ti solo una pizca, sí. Esto puede ser variablemente difícil a medida que se sube a lo largo de la curva mayor hasta el hiio esplénico. En términos de cuán apretado está este tejido al hilio esplénico. Mike va a dar un poco más de tracción si puede. Hay un shorty ahí. Eso es todo, Mike. Quédate boca abajo y nos moveremos con cuidado. Tengo que volver a agarrar. Sí, vuelve a agarrar allí. Sí. Eso es todo, hacia ti. Amable. Está bien, me gustaría que agarraras suavemente el estómago aquí. Apunta hacia ti. Sí, dale la vuelta. Mantendría esa punta aislada hacia los tejidos. Sé que la curva del instrumento puede no ser exactamente favorable aquí, pero es más importante no quemar nada con esa punta ultrasónica muy caliente. Volvemos a trabajar hacia nuestros crus de la izquierda. Nosotros, nos encontraremos con nuestra disección en la parte superior. Un poco más de tracción hacia ti, suavemente. Como puedes ver, ahí está nuestra disección llegando a la parte superior del hiato. Aquí está nuestra disección proveniente de la curva mayor a lo largo de los crus izquierdos. Este es el crus izquierdo que estamos exponiendo aquí. Estoy colocando este pañuelo para darle a Mike el avión adecuado, y aquí están nuestros crus izquierdos, que estoy acampando. Una vez más, hacemos hincapié en no entrar en el espacio pleural izquierdo, no es un desastre si lo hace eventualmente, pero trate de evitarlo ahora para mantener feliz a su anestesiólogo y a nosotros felices. Está bien, eso es un poco, así que voy a hacer que Mike se acerque suavemente y agarre la parte trasera del fondo de ojo aquí. De nuevo, mordiscos suaves, bocados grandes, sin lágrimas serosas. No me importa si deja caer esto periódicamente. No vamos a traumatizarlo demasiado, pero quiero anotar estas cosas a medida que avanzamos hacia la última parte aquí. Mike, apóyate aquí. Una vez más, solo estamos trabajando el esófago del estómago con los crus izquierdos. Aquí tienes. Continúa trabajando para hacer ese plano de disección allí. Sí, corte hacia el estómago. Bien. Y de nuevo, termínalo ahí, Mike. Sí. Excelente. Así que con esta porción bastante completa, y volveremos a hacer un poco más de eso en un momento, vamos a pasar al aspecto anterior del estómago donde habíamos detenido nuestra disección de curva mayor. Esta es la parte en la que estábamos conservando nuestra gastroepiploica derecha. Puedes ver nuestro plano de disección aquí. Por lo general, trata de llevar esta disección hasta el nivel del píloro. No tiendo a Kocherizar por un Ivor Lewis. Cuidado con el tamaño de la mordida. Creo que esto también puede ser una parte complicada de esta operación. Páncreas aquí. Eso es todo. Un poco más arriba. Por último, vamos a poner el estómago arriba. La parte posterior del fondo del estómago nos permite tomar algo de esto, las adherencias aquí abajo también, delgadas, manteniéndonos alejados de lo epiploico lo mejor que podamos. Adherencias más finas. El páncreas justo detrás de nosotros. Bien, entonces creo que mirándola, creo que su píloro realmente está justo aquí. ¿Estás de acuerdo? Convenir. Y una de las pruebas para la movilidad del conducto es si el píloro llegará hasta su crus derecho, lo que claramente hace, así que... Creo que en este punto, hemos terminado con nuestra disección de curvas mayores. Parece que tenemos un pulso agradable que se extiende hacia arriba en nuestra epiploica gástrica. Parece que hemos liberado la parte superior, un pulso muy agradable que se extiende hacia arriba, se extiende hacia arriba, se extiende hacia arriba, y tenemos nuestra curva mayor diseccionada donde pondremos nuestra anastomosis. Hemos hecho muy poco trauma en el estómago lo mejor que hemos podido, tratamos de manipularlo lo más suavemente que podamos.

CAPÍTULO 10

Así que ahora, con nuestra disección de curva mayor completa, creo que ahora es seguro tomar la arteria y la vena gástrica izquierda, que hemos conservado durante esta parte de la operación para, nuevamente, ayudar al estómago a recuperarse de una disección difícil, a veces difícil. Utilizamos una grapadora vascular de carga. Dale la vuelta. Mike se va a levantar aquí mismo para llevar esta porción al estómago. Aquí tienes. Bien. Te llevas eso. Sí. Está bien, ¿quieres tomar eso? Esta es la división de la arteria y la vena gástrica izquierda, lo que nuevamente nos da más movilidad del estómago, y ahí vamos. Así que ahora lo que vamos a hacer es un poco más de disección hasta el mediastino.

CAPÍTULO 11

Nos gusta tener, de nuevo, un poco de disección esofágica para llevar todo al abdomen cuando creamos nuestro conducto gástrico en el estómago. Levantarse en esto, levantar la arteria gástrica izquierda dividida y la línea de grapas venosas ahora es nuestro próximo movimiento típico, y subir. Así que está limpiando este tipo de inserciones del estómago cardial posterior. Lo que podemos ver aquí es el crus izquierdo, el crus derecho, el estómago con un efecto de tratamiento significativo, el fondo del estómago completamente movilizado - tira hacia abajo ahora - que en realidad se ve bastante bien, y vamos a hacer un poco más de disección en el hiato después de que hayamos hecho nuestra creación de conductos. Miremos hacia atrás a nuestra curva menor aquí, tomemos un poco de esas cosas, conservemos un poco del gástrico derecho. ¿Por qué no levantas esto aquí? Aquí tienes.

CAPÍTULO 12

Estas son algunas adherencias delgadas ¿Me puedes enseñar mi trocar? Arrepentido. Delgado, el tejido restante tipo epiplón gastrohepático, y asegurémonos de que lo tenemos completamente hecho. Genial, está bien. Así que creo que en este punto, estamos listos para hacer nuestro conducto. Ponemos otro puerto, por lo que tenemos 5 puertos laparoscópicos. Ponemos un puerto más en el cuadrante inferior derecho. Este puerto está a un palmo de ancho directamente debajo... Sostenga la cámara. Entiendo. Un palmo de ancho justo debajo del de la línea medioclavicular, lo que nos da un momento para hablar de la yeyunostomía. No he estado colocando yeyunostomías en la mayoría de estos pacientes que, de nuevo, son nutricionalmente sanos.

CAPÍTULO 13

Un 5, por favor. ¿Podemos conseguir un 5? ¿Solo un 5 para eso? Sí. Que son nutricionalmente sanos y cuyo conducto parece saludable. Siempre puedo volver y ponerlo más tarde. Si están fallando, me doy cuenta de que a veces crea más daño que bien. Aunque, para muchos cirujanos, una yeyunostomía es parte de su práctica para la esofagectomía. Así que nuestra primera alineación, al crear el conducto gástrico, es que la mano izquierda del cirujano que opera pasa por nuestro puerto subcostal, la grapadora pasa por el puerto de 12 milímetros de la operación en la línea medioclavicular derecha, las cámaras pasan por el puerto izquierdo de 12 milímetros en la línea clavicular izquierda, y luego yo opero a través de este puerto. Así que todas las grapas pasan por el puerto del cirujano que opera aquí. Él va a levantar en esto, en este epiplón de curva menor, y usamos una carga de grapadora vascular para dividir los vasos a lo largo de la curva menor. Y por eso queremos empezar. Si miramos aquí, aquí está nuestro píloro. Aquí está una especie de antro del estómago. Vamos a cruzarnos. Aquí está nuestro, probablemente nuestro gástrico derecho aparece a través de algo de esto. Vamos a encontrarnos con una porción de esto y nos vamos a poner en el estómago justo ahí. ¿Estás de acuerdo con eso, Mike? Convenir. Una vez más, el objetivo de Mike es... Sí, ¿estás contento con eso? Abrir. Sí. Solo sube un poco más. Un poco más arriba. Bien. Llega directamente a la pared de allí. De acuerdo. ¿Tómalo? Sí, tómalo. El píloro de nuevo está aquí. Saltando en aproximadamente un tercio del camino hacia arriba, genial. Ahora usamos algunas cargas gruesas de grapadora de tejido para crear el resto de nuestro conducto. Este es un esfuerzo coordinado de equipo de 3 personas. Mike, toma la cámara por un segundo. Donde el cirujano que opera continúa sosteniendo el lado de la curva menor del estómago y los dos asistentes, uno sostendrá la curva mayor cerca de los vasos gástricos cortos en la parte superior de la epiploica, y el otro la mantendrá hacia abajo. Esto nos permite cuadrar el conducto gástrico. Cuadra el conducto gástrico, estíralo un poco (y sostén esto por un segundo aquí, Asha) y mantén las cosas rectas. Por lo tanto, nuestro objetivo es mantener nuestra línea de grapas recta hasta la curva mayor. Cerrar. ¿Contento con eso? Sí, adelante. Sí. Tratar de mantener nuestro conducto de unos 5 a 6 centímetros de ancho lo mejor que podamos. Sí, genial. Mike, toma la cámara. ¿Quieres la cámara? Pasa. Acercarse. Manténgalo recto hacia arriba y hacia abajo. Así que moveré mi mano hacia arriba a lo largo de la curva mayor aquí. Vamos a mover la mano de Asha aquí abajo, justo por ahí... Allí. ¿Contento con eso? Feliz. Tomándolo. Bien, tómalo. Bien. Así que sigo subiendo, de nuevo agarrándome a lo largo de la curva mayor. Estos son nuestros gástricos cortos divididos. Estoy tratando de mantener las cosas en orden. Retrocede, Mike. Muéstrame esto. Ni retorcido, ni en espiral. Voy a mantenerme un poco alejado del cardias. Cardias. Se puede ver casi una demarcación de dónde está el efecto del tratamiento y dónde está el estómago viable. Así que Mike va a venir a lo largo de este puerto aquí. Tendemos a tirar un poco de la parte superior del estómago. Sí, eso es bueno. Sí. Y nosotros simplemente estamos marchando hacia arriba, creando nuestro conducto. Incluso mordiscos. Bien. Bien. Bien. Sí, genial. Gracias Asha. Así que nos queda un bocado más. Quítatela por completo, Mike. Terminaremos esto aquí. Se ve bonito y saludable. Tendremos estómago de sobra para trabajar. Iremos tan alto como necesitemos en el pecho. Mike, sostén la cámara. Es un conducto más delgado de lo habitual hoy en día. Pero parecía tener un pulso muy vibrante, y quiero mantenerme alejado de este cardias del estómago muy tratado. De nuevo, probablemente haremos nuestra anastomosis aquí en algún lugar y amputaremos un poco de este estómago redundante. Sí, ahí mismo. Sí, puedes tomar uno más, Asha. Sí. Bien, Mike. Detente un segundo. Enderezarlo. Bien, entonces tenemos un bocado más para nuestro conducto gástrico, que se ve saludable hoy. Empuja hacia arriba. Sí, bueno. Bien. Sí, veo mis consejos. Creo que estamos bien. Esta es la última. Bien. Aquí está nuestro conducto: se ve muy saludable, se ve muy redundante, se ve muy móvil. Estoy muy contento con eso hoy. Parece bastante viable en la parte superior, y nuestro pulso llega hasta donde terminamos, y ahí está nuestra ventana. Ahí es donde tomamos breves gástricas. Tenemos un conducto muy atractivo.

CAPÍTULO 14

Así que ahora, como hablamos, vamos a hacer un poco más de disección, y en el cruce GE, esto es para movilizar esto, el estómago y el esófago hacia el pecho sin la preocupación de un neumotórax o entrar en un espacio pleural. Mike va a mantener la derecha, la derecha crus un poco más arriba. Voy a tirar de esto, caramba, ves que hay un esófago muy tratado. Mike va a tomar una pequeña porción de ese músculo que nos va a acompañar hoy para darnos un margen, darnos un margen alrededor del esófago en el hiato. Tal vez no el más grande... Vamos a movilizarnos circunferencialmente hasta el pecho, y ahí está, simplemente se liberó. Hay un poco de los crus de la izquierda asomando a la vista allí. Él va a dividir solo un poco de eso. Bien. Y tomaré el estómago y lo levantaré de esta manera. Mike va a hacer un barrido. Así que lo que podemos ver con esta imagen es la pleura. Mike está barriendo la pleura, esa pequeña línea blanca y fina allí. Estamos pensando en la aorta abdominal o en la aorta en este punto. Barrer. A continuación, se eliminan estas adherencias. Disección: material delgado y endeble. Estamos más o menos por encima de un área de tratamiento. Está, como acabamos de discutir, está la aorta abdominal a medida que pasamos por la pausa esofágica. Está cerca y puede estar bastante atascado si, si la radiación lo es, ha sido un poco más agresiva. En esta área, tenemos una especie de aorta abdominal, tenemos pleura que estamos barriendo hacia atrás, y Mike está diseccionando cuidadosamente eso y movilizando el esófago hacia el pecho. Barrer. De nuevo, una bonita vista de la pleura justo ahí, una muy bonita vista de la pleura que va a diseccionar. No es un gran problema si nos metemos en el cofre derecho, de todos modos vamos a estar en él en cuestión de minutos, pero hace que la operación sea más limpia. Mike ahora va a agarrar el esófago y el estómago aquí. Sí. Vamos a hacer un poco de... sí, un poco de disección anterior aquí. Aquí estamos en el aspecto superior del hiato: levanté el hiato con mi agarre. Mike tira con fuerza con la mano izquierda. Ahora está barriendo el tejido expuesto, dividiéndolo cuidadosamente, no muy preocupado por un nervio vago, ya que estamos tomando una amplia franja de tejido en esta área. Barrer, barrer, barrer. Bien. Tira hacia ti ahora, y aquí estamos trabajando a lo largo de nuestros crus izquierdos. Me gustaría mantenerme fuera del espacio pleural izquierdo si es posible. Estoy retrayendo suavemente los crus izquierdos hacia mí. Está sacando la aorta, de nuevo se muestra allí mismo, cerca del esófago y... Genial, y ahí lo tienes: un bocado más. Las cosas están llegando por encima de donde realmente habían irradiado al paciente, así que vamos, tal vez un poco más de movilización aquí. ¿Qué opinas Mike? Sí. Podemos conseguirlo con bastante facilidad. Sí. Bien. Barrer. Bien, una mano más, una mano más en el hiato. Vaya, mucho efecto de tratamiento allí, sí. Voy a hacer que lo tomes una vez más hacia ti. Asha, necesitaremos un 0-Ethibond de unos 18 centímetros. Bien. Hacia ti. Esa es la sutura para sujetar este conducto al espécimen. Genial, ese bocado delgado justo ahí. Bien. Genial, lo que podemos ver es que tenemos un eje celíaco, que se ha dividido básicamente en su base. Tenemos una arteria esplénica preservada allí, una arteria hepática común preservada allí, la glástrica izquierda se ha dividido justo en su base, un gran efecto de tratamiento en el esófago distal en el cardias del estómago, pero creamos nuestro conducto para preservar eso y para salvar lo que parece ser el estómago viable y el estómago que hemos utilizado para reconstruir el esófago. Hoy en día tenemos un conducto muy delgado y bonito que replica el tamaño del esófago, que es nuestro objetivo. Tenemos un pulso gastroepiploico muy agradable a lo largo de la curva mayor aquí. No siento como si hubiéramos retorcido o girado el conducto de nuestra creación. Y con esto completo, ahora vamos a unir estos dos, así que los traigo al pecho.

CAPÍTULO 15

Para hacer eso, colocamos una sutura de colchón en la parte superior de este conducto, que está justo de aquí para acá. Sí. Un poco, sí, eso es bueno, toma eso. Sí. Y ahora muy abajo. Sí, abajo, abajo, abajo. Hacemos un colchón amplio y agradable para que podamos mantener las cosas orientadas de la manera adecuada. Y ahora vas a bajar y subir de arriba a abajo a la derecha hasta la punta de esto aquí, genial. Así que tenemos el... una mayor curva del estómago hasta el conducto dividido, lo que creo que nuevamente nos ayudará a subir esto al pecho en la orientación adecuada, lo cual es fundamental para que no gire o... Está bien, bueno... Se trata de la parte abdominal de la operación. ¿Alguna idea, Mike, que quieras compartir? Creo que su anatomía nos lo ha facilitado bastante hoy, en términos relativos, y creo que el pulso es bueno en la epiploica. Y creo que con mucho estómago para trabajar, tendremos mucho conducto para llevar al pecho, bueno.

CAPÍTULO 16

Así que vamos a cerrar nuestros puertos, y ustedes quieren asegurarse de ver la ubicación de los puertos. Creo que eso es muy importante. Ahora también puedes bajar la cama, Marcus. Así que Mike, ¿por qué no te mueves lo que es bueno? Bájalo ahora.

CAPÍTULO 17

Esta es la punta de la escápula. Ahí es donde basamos nuestra configuración de puerto. Estos son los dos puertos de trabajo del cirujano en la parte posterior del tórax o en la parte posterior del tórax. Hay una especie de costilla prominente, que probablemente esté en el octavo espacio interior. Este es nuestro puerto de cámara aquí. Este es nuestro puerto retractor aquí, y este es un pequeño puerto de succión aquí. El cirujano trabaja a través de estos dos puertos, la cámara a través de aquí, el retractor a través de aquí, y un irrigador de succión a través de este puerto para ayudar con la disección. La configuración típica: alrededor de 5 puertos. Comenzamos con el puerto de nuestra cámara, que es este de aquí, para entrar en el cofre inicialmente. Así que echaremos un vistazo rápido al tórax con un pulmón derecho-pulmón derecho bien aislado. Justo encima de esta costilla aquí, así que estoy justo allí, Mike. Retrocede más, sí. Este es, eventualmente, este puerto posterior inferior es el que agrandaremos en el segundo escalón en la porción torácica para ayudar con nuestra anastomosis y la técnica anastomótica del estómago que llega junto con el esófago. Bien, Mike va a poner un segundo puerto que funcione, probablemente justo aquí. Así que colocamos nuestro puerto de retracción, que es una especie de retractor de ventilador que usamos para retraer el pulmón. Lo puse sobre la confluencia de todas las fisuras. Sí. Y también usaremos este puerto para una parte de nuestra anastomosis. Necesito un retractor hepático. Para sujetar el retractor del ventilador, utilizamos un segundo retractor hepático. Esto es en lugar de un estudiante de medicina u otro residente que viene a ayudarnos. Entonces, donde uso el retractor de hígado para elevar el hígado, este es un retractor de hígado que uso para sostener el retractor de ventilador, que luego sostiene el pulmón. Tendrás una vista de eso en solo un momento. Entonces, solo para que nos expongamos un poco más, Mike tomará una sutura Ethibond en nuestro dispositivo Endo Stitch. Ella no tiene un hígado terriblemente elevado, y probablemente podríamos salirnos con la nuestra sin hacer esto hoy, pero mostraremos la técnica, ya que creo que es importante para un pecho a veces difícil. Con la mano izquierda de Mike, se apoyará en el pulmón y yo elevaré el tendón central para Mike. Va a darle un mordisco a eso. Vuelve a entrar. Le daremos un segundo bocado solo para colchar esta sutura. Bien. Y ahora usamos un dispositivo de cierre fascial para hacer otra incisión. Usamos este pequeño equipo, que es algo que cerrarías la fascia en el abdomen, pero lo usamos para agarrar las suturas, por lo que Mike entrará en el pecho con eso justo sobre el margen costal y alcanzará con eso. y agarra las dos suturas. Entiendo. Bien. El chasquido se está desprendiendo. Sí, y saca a esos dos. Así que los llevamos a través de la pared torácica hacia abajo. Sigue. Ahora tienes los dos, y luego, al poner un poco de tracción en ellos, podemos retraer este diafragma. Este es el retractor del ventilador, para ayudar a retraer el pulmón. Eso es todo. Así que esto ayuda a exponer el esófago y el lecho esofágico - Mike, ven diez abajo, echa un vistazo - y ves el esófago subiendo por el pecho aquí. Algunos nervios subcarinales, y un poco más arriba en el pecho, veo la vena ácigos, que terminaremos dividiendo hoy en algún momento. Así que el puerto final es este pequeño puerto de succión, que se encuentra en la parte anterior del tórax entre el puerto de nuestra cámara y el retractor hepático, o retractor de ventilador. Bien. Espera esto por un segundo también, Josh. Vuelve a mí. Bien. Bien, nuestra configuración nuevamente es que el cirujano que opera tiene el bisturí ultrasónico. Tiene una pinza en una mano. Estoy succionando como asistente de mi lado de la mesa: tenemos un retractor de ventilador a través de otro puerto que expone el lecho esofágico, y nuestro paso inicial fue echar un vistazo alrededor del pecho.

CAPÍTULO 18

No se observaron pruebas de enfermedad metastásica intratorácica. Así que Mike va a llegar hacia abajo. Va a agarrar la parte izquierda, parte del lóbulo inferior derecho. Levanta esto, y vamos a quitar el ligamento pulmonar inferior de este lado. Esto inicia la disección en el tórax. Lo que buscamos en términos de márgenes alrededor del esófago, buscamos eliminarlo. Encontramos el pericardio medialmente. Tratamos de encontrar la pleura contralateral o la pleura torácica izquierda profunda, y luego la aorta es nuestra, es nuestro margen lateral. Así que Mike está trabajando a través de un poco de tejido radiado aquí. Probablemente sea un poco más grueso de lo que suele ser. Y probablemente muy pronto entraremos en la disección que hemos hecho en el pecho desde el abdomen. Tendemos a hacer esta disección primero: la disección medial a lo largo de la cara posterior del hilio. Quédate ahí arriba solo un poco, y ahí está nuestro plano de disección del abdomen con un poco de líquido que lo atraviesa. Y estoy constantemente empujando el tejido, succionando porque no hay aislamiento que nosotros... no usamos aislamiento en el pecho, por lo que puedo succionar generosamente, lo que ayuda a evacuar el humo y ayuda a evacuar la sangre mientras hacemos esta disección o cualquier líquido en el pecho. Así que Mike tiene esto más o menos controlado. No corremos, no queremos encontrarnos con la vena pulmonar inferior de este lado. Podemos comenzar la transición de nuestra disección a este plano aquí. Ahí está nuestro esófago, este es el pericardio, y aquí está el tejido delgado que vamos a extraer en esta región. Luego seguiremos moviéndonos hacia el norte, de nuevo, encontrando nuestro plano medial. De nuevo, vamos a tomar estos ganglios linfáticos subcarinales. Vamos a recoger los ganglios paraesofágicos que veamos. Nosotros, por lo general, volveremos. Mike, quiero evitar esta estructura aquí mismo. Se puede ver débilmente a través de la pleura, que es el bronquio principal derecho a medida que desciende, pero vamos a apuntar un poco hacia arriba a través de aquí. Quédate arriba hacia mí, y volveremos y recogeremos algunos de estos nodos de nivel 7 o subcarinales en un momento. Y estamos tomando aquí algunos de estos vasos delgados que alimentan el esófago. Nuevamente, regresaremos y completaremos la disección ganglionar en esta área una vez que la hayamos abierto. Mike va a abrir la pleura hasta el esófago. Lejos hasta la vena ácida, perdón. Vaya, ese pañuelo justo debajo de él. Bien. Bien. Una vez más, estamos muy conscientes de las vías respiratorias y nos preocupamos por las vías respiratorias y tratamos de mantenernos un poco alejados de las vías respiratorias. Vamos a terminar nuestra disección de manera inferior. Ahora hacia ti, no, hacia ti por un segundo. Vamos a terminar este pedacito de tejido aquí para conectar estos dos puntos, sí, esa banda justo ahí entre nuestra disección abdominal y la disección de tórax. Aquí vamos. Bien. Estoy en el corazón. Avísame si eso le molesta. Estoy empujando el pericardio. Estoy empujando el corazón. Conseguimos un buen avión medial. Mike va a seguir adelgazando esto, toma estas bandas delgadas. Hacemos la misma disección antes de llevar la muestra y el estómago al pecho. Intentamos hacer gran parte de esta disección como podemos, mantiene las cosas más limpias y un poco más fácil de trabajar con las cosas en este punto de lo que es una vez que lo tienes en el pecho. Entonces, para la parte lateral de la disección esofágica, tendemos a agarrar el centro del esófago. Tiendo a tomar una pequeña franja de la pleura en esta región. Así que empezaremos por aquí: abrir esto. Mantengámonos alejados y justo en el borde del esófago, tratando de evitar, obviamente, el conducto torácico. No tiendo a ligarlo profilácticamente. Algunos, algunos cirujanos lo hacen. No. Un pequeño recipiente allí, así que aquí de vuelta ahora. Eso es todo. Estamos tomando estas bandas delgadas en la cara lateral del esófago a medida que diseccionamos circunferencialmente alrededor de él. Vamos a seguir subiendo por nuestra pleura aquí. Y tomemos un pedacito de pleura con el esófago, y vamos a conectar con nuestra disección anterior justo ahí arriba. Eso es todo. Eso es todo. Y seguimos cogiendo bandas finas, que movilizan las cosas, facilitando una vez que levantamos nuestro ejemplar. Toma esa banda. Sostén esto aquí. Adelante. Excelente. Sí, hacia mí una pizca, bueno. Eso es todo. Bien. No. No, no te preocupes, sigue trabajando hasta que lo veamos. Sí, Mike va a terminar esta disección, de nuevo, quitando la pleura y el esófago. Aquí tienes. Sí. Excelente.

CAPÍTULO 19

Creo que hoy tomaremos la vena de los ácigos. Esto debería ser... Así que vamos a hacer eso ahora, así que Mike va a subir y levantar en la vena ácigos con su mano izquierda. Dijiste 30, ¿verdad? 30 punta curva, sí. Así de simple, y voy a hacer un pequeño barrido suave como ves. Veo nuestro esófago corriendo por debajo. Pon tus consejos ahí, Mike. Un barrido pequeño y suave. Bien. Toma una grapadora. Pasaremos una grapadora vascular de 30 milímetros por su puerto quirúrgico de forma inferior. Abrir. Y meteré la mano para ayudar a abrir el pañuelo del otro lado. Vamos a abrir esa pleura. Ahora vamos a enderezarlo. Deslízalo hacia arriba. Cerrar. Y toma eso. Genial, así que nos da un poco más de espacio para trabajar alrededor del esófago y completar nuestra disección. Creo que en este punto, nos movilizamos lateralmente, nos movilizamos medialmente, creo que vamos a llevar el espécimen y el conducto hasta el pecho, y voy a tomar un Snowden. ¿Lo tienes?

CAPÍTULO 20

Y mira lo que tenemos, tal vez hagamos un poco más de disección antes de hacer eso. Un poco más de estas cosas aquí en el esófago, justo ahí. Esas cosas están expuestas. Simplemente los dividiremos. De nuevo, ayuda a nuestra movilización. Sigue hacia el norte. Mike va a tomar el espécimen. Va a sacar el Armónico. Agarra a otro Snowden con la otra mano. Derecha. Y vamos a subir el conducto. No, agarras el espécimen aquí. Y eso parece estar en la orientación adecuada. Queremos que la línea de grapas esté orientada hacia nosotros o hacia arriba para que sepamos que no hemos girado el conducto en ningún grado. Se ve saludable. Parece viable. Y vamos a hacer que Mike divida el punto entre esos dos, y este es el punto que colocamos en el abdomen para conectar los dos. Dividido, genial. Agarra el espécimen allí, Mike. Senn, por favor. Esto se viene abajo. Sale este punto. Y ahora continuaremos diseccionando circunferencialmente el esófago a medida que subimos hacia el pecho.

CAPÍTULO 21

Excelente. Excelente. Excelente. Una vez que se llega a cierto punto en el pecho, reflejar el esófago hacia arriba no es ventajoso, y lo que encontramos es dejarlo ir y operar con él hacia abajo y luego manipularlo de tal manera para que la muestra y el estómago estén abajo, y estamos levantando el esófago hacia arriba. En lugar de rotar todo el espécimen y el cardias del estómago aquí arriba, tendemos a mantenerlo abajo y movilizar solo el esófago aquí arriba. Es un poco más fácil trabajar con menos en la cara. Y se moviliza justo en el esófago con pequeñas mordidas, controlando esta disección. Ahí están tus vías respiratorias. Voltea hacia mí ahora. Vamos a dar vueltas, vamos a trabajar un poco circunferencialmente alrededor de esto. De vuelta hacia mí. Genial. Pequeños bocados. ¿Has probado 28 hoy? Eso creo. Y Mike, de nuevo, diseccionando circunferencialmente el esófago un poco en el pecho aquí. Estamos en los ácigos donde diseccionamos, donde lo dividimos. Serán picaduras agradablemente pequeñas, que no penetren en la pared del esófago, que no se miotomicen en ningún grado. Bien. Aquí tienes. Pequeños bocados. Mantente al día. Queremos entrar un poco en ello. Barrer. Estamos en o por encima de los ácigos, por lo que probablemente podríamos ir un poco más arriba en el pecho hacia mí para tocarnos allí. Hoy tienen mucho estómago. Creo. Sí, ahí lo tienes, Mike. Pequeños bocados. Y sólo un poco de tejido en la tensión, un poco de división, un poco de barrido. Así que creo que estamos muy por encima de la zona donde ella tuvo cáncer y tratamiento. Creo que ir un poco más alto en el pecho puede darle un resultado funcional ligeramente mejor en términos de disminuir la cantidad de refulx que puede tener después, que todos los pacientes sufren en diversos grados.

CAPÍTULO 22

El siguiente bit será: este es el espacio subcarinal. Puedes ver que aquí tenemos el tronco principal, el tallo principal izquierdo y el paquete subcarinal aquí. Planearemos limpiar algunos de estos nodos aquí, cuidadosamente. Más abajo, más abajo, más abajo. 7. Quítate eso. Buenas. Lo tomaremos en solo un segundo allí. Déjame... Hemostasia ahí mismo. Cuida tu propina ahí. Abre y cierra este pedacito de nodo aquí. Sí, pequeños bocados. Cruza la base de la misma ahora. Piense, siempre está pensando en las vías respiratorias aquí adentro cuando estamos haciendo esto lo mejor que podemos. Y bueno, nos han extirpado el esófago. ¿Puedo tener un Snowden, por favor? La vía aérea estaba esqueletizada. Tenemos nuestra vena ácigos dividida. Tenemos un conducto de apariencia saludable en el pecho, que parece estar en la orientación adecuada para volver a armarlo de nuevo, con la línea de grapas hacia arriba, la curva mayor hacia afuera.

CAPÍTULO 23

Así que vamos a hacer un par de cosas más ahora para... prepararnos para volver a juntar las cosas, el estómago con el esófago y resecar esto. Aumentamos el tamaño de nuestro puerto inferior posterior. Este es en el que Mike ha estado trabajando la mayor parte del caso. Ahora de 5 a 6 centímetros de longitud. Y este es aquel en el que vamos a extraer el espécimen y, en realidad, tomaré un Weitlaner grande, y realizar nuestra anastomosis. Gracias. Gracias. Y simplemente abrimos estas incisiones, la misma incisión que hizo inicialmente para poner su puerto. Simplemente abrimos ese tejido. Bien. Abra esta incisión, estamos quitando un poco de los intercostales del espacio de las costillas, denos un buen puerto que funcione. Tratamos de evitar un separador de costillas y, con suerte, mucha manipulación del pecho. Creo que se ve bastante bien. Mike, ¿qué te parece? De acuerdo. Basta con abrir este puerto inferior a unos 5 o 6 centímetros. Ese es por el que vamos a sacar la muestra y por el que vamos a pasar el mango de la grapadora. Usamos este simple protector de heridas para mantener abierto el tejido blando, y supongo que para un poco de barreras oncológicas, arrastramos la muestra a través de la pared del pechol. Y esto simplemente se sienta al ras y ayuda a que esto permanezca abierto. Un turno más allí.

CAPÍTULO 24

De acuerdo. Bien. Estamos listos para seccionar nuestro esófago. El equipo de anestesia estará listo para retirar el tubo OG tan pronto como lo vean. Sostén esto por un segundo, Josh. Vamos a re-dosificar un poco a nuestro paralítico porque veo que el diafragma empieza a temblar un poco, y nos gusta todo el mundo amable y quieto para esta parte. Así que Mike va a retomar. Para dividir el esófago, tendemos a pensar en un par de cosas. Nosotros queremos estar muy por encima de la zona que nos interesa, que acaba de surgir. Ya sabes, aquí está nuestro esófago, cardias y estómago tratados. Vamos a estar aquí arriba en alguna parte. Me gusta tener unos 2 centímetros por debajo del último borde de disección para permitirnos poner el yunque. Usamos una grapadora EEA para juntar las cosas, es decir, dos centímetros por debajo de donde termina nuestro plano de disección, y dividimos el esófago justo aquí, lo que nos permite rotar el tejido sobre el yunque con la grapadora. Para completar esta parte de la operación, Mike lo ha agarrado con dos pinzas. Está agarrando la parte superior del esófago con la mano izquierda. Se agacha y agarra la parte inferior del esófago con la otra mano, lo que le permite ejercer la misma presión sobre el esófago a medida que lo seccionamos. Y voy a pasar las tijeras por mi puerto de operación, o por el puerto de succión de aquí. Tijeras Endo, Asha. Arriba en el aire, toca allí. ¿Lo piensas bien? Sí, ahí mismo. Un poco más de tracción: Mike proporcionará una tracción suave hacia los pies mientras atravieso el esófago. Ahora bien, este no será nuestro margen esofágico definitivo. Tenemos otro, probablemente de un centímetro o un centímetro y medio a medida que subimos en nuestro yunque. Estoy tratando de obtener el músculo y estoy tratando de atravesar la mucosa aquí. Todo esto parece normal, todavía no a través de la mucosa. Trate de tener un poco de cuidado: en el pasado corté la sonda nasogástrica por la mitad, siempre un fastidio, y no necesariamente para complacer a la multitud. Y de nuevo, como todas estas cosas, un poco, un poco de arriba, un poco de abajo donde se abre, donde parece ser fácil. Un poco más de tracción, Mike. Retira tu sonda nasogástrica ahora, por favor, Connie. Y ella va a tirar de eso bajo visión directa, y luego va a ir otros 7 centímetros más allá de eso. Así que otros 7 centímetros, más tracción, Mike. Quítalo un poco de la pared torácica allí. Eso es todo. Sigue. Bien. Bien.

CAPÍTULO 25

Así que Mike va a soltar con su... no. Va a soltar con su mano izquierda, y va a meter la mano a través de nuestro puerto de operación abierto y agarrar el extremo del esófago. Ahí va. Alcance: está bien, genial. Y lo sacas a través del puerto de acceso que tenemos y tratas de mantenerlo en c, limitas la cantidad de contaminación que tenemos cuando lo sacamos. Bien. El estómago y el esófago para la patología permanente. Mike va a abrir la punta de eso solo para echarle un vistazo. Tijeras gruesas en la bandeja de aquí arriba, por favor. Podría ser un 25, ya veremos. Más pequeño aquí. Bien. Bien. Eso se trata, pero el esófago, ya sabes... Entonces, con esto en el tramo, creo que tenemos... ¿5 centímetros? Un bien. No, 7 por lo menos, creo que sí. Está bien, genial. Así que eso es para la patología permanente. Está bien, eso puede irse. Estos instrumentos se quedarán aquí. Sí, sí, creo que sí.

CAPÍTULO 26

Así que vamos a establecer una anastomosis. Lo primero que tenemos que hacer -lo hago, de nuevo, con un EEA mirando hacia el yunque dentro- sostener eso- el yunque dentro del esófago aquí. Y cuando entremos, lo tomaremos a 180 grados de distancia. Ahí está nuestro esófago seccionado. Bonito y saludable y sangrando y... Quiero que la mucosa haga un poco de puchero además del músculo. Bien. Me llevaré el yunque, Asha. Me quedo con otro Snowden. Bien, entonces veremos si podemos conseguir que quepa un 28 hoy. La mayoría de las veces, podemos usar un EEA de 28 milímetros. Mike va a ayudar a mantener eso en su lugar para tocar allí. Se ve bastante bien. Sí. Deslízalo hacia arriba un poco más. Bien. Asegurémonos de que tienes mucosa allí. Agárrate a tu lado. Muy bien, ahora vamos a poner esto en su lugar. Obtenemos la mucosa como parte de la sutura. Vamos a poner sólo unos seis o siete puntos en esta parte de la anastomosis para no encordarla, o para poder encordarla. ¿Estás de acuerdo con eso, Mike? Entonces vete. Pico de pato, por favor. No, no. Arrepentido. Sí. Tengo que agarrar debajo de ti aquí. Agárralo hacia ti. Si puedo conseguir el instrumento un poco... Una vez que coloquemos nuestro primer punto, con la esperanza de recoger la mucosa, Mike cortará este punto. Luego vamos a tomar otro punto solo para asegurarnos de que esto sea exactamente como lo queremos. Estamos reuniendo cualquier músculo adicional que aún no hayamos obtenido con nuestro último punto, que en realidad se ve bastante bien hoy. Genial, y déjalo ir. Puedes dejarlo ir, Mike. Mira por encima ahora. Bien, ese es nuestro segundo punto que hemos colocado, y lo hacemos solo para asegurar cualquier músculo que no se haya recogido con nuestro primer punto. Por lo general, podemos hacer esto con solo dos puntos. De vez en cuando, muy de vez en cuando, ponemos un tercero si necesitamos juntar un poco más de tejido. Echemos un vistazo rápido a esto, Mike. Yo diría que eso es bastante bueno... Eso se ve bastante bien. Eso se ve bastante bien. Tenemos el esófago asegurado al yunque. Tenemos una buena ventaja para el elemento básico. Tenemos la mucosa recogida con nuestro primer punto. La primera puntada, usamos 6, como mencioné, entre seis y ocho mordidas a medida que mordemos a medida que avanzamos a través del esófago. Cualquier cosa más que eso, se vuelve más difícil apretar el cordón del bolso y es posible que se le afloje el cordón del bolso, por lo que recogeremos el resto del pañuelo, recogeremos el resto del pañuelo con nuestro segundo punto si es necesario. Por lo tanto, es un cordón de bolso de 2 puntos, ambos con suturas Ethibond 2-0. Así que ahora tenemos que subir el conducto en el cofre y volver a armar las cosas. Este es un tipo de trabajo de dos o tres hombres en este punto, y giraremos la cama lejos de mí un poco más, si pudiéramos. Está bien. Y Asha va a dar un paso por encima de Mi-Mike, y Mike va a dar un paso abajo. Retiramos nuestro retractor de ventilador porque vamos a usar un - a - otro agarrador a través de eso. Así que tenemos nuestro esófago encima, por encima o por encima de la vena ácigos. Mike va a tomar la cámara. Ambos vamos a tomar agarraderas, y vamos a tomar una tercera pinza, y vamos a ponerla a través de nuestro puerto retractor, que simplemente se quedará allí hasta que estemos listos para usarlo ahora mismo. Mike y yo ahora vamos a agacharnos y mirar nuestro conducto gástrico, que creamos con tanto cuidado en el abdomen. Se ve muy saludable, se ve casi como lo queremos. Ahora, cuando haga la anastomosis, me abriré. Luego hablaremos de ello, y lo veremos en un segundo, pero abriremos la punta del conducto gástrico. Sacamos el mango de la grapa y nuestro yunque a lo largo de la curva mayor, y en realidad quiero que nuestro yunque, si es posible, salga justo por encima de la epiploica. Muy bien, ahora tenemos que configurar esto de la siguiente manera, de nuevo, creo que el otro punto importante en este punto es que el conducto no parece estar torcido. La línea de grapas está mirando hacia nosotros. No creo que haya una oportunidad de que pudiéramos haber torcido esto en el abdomen, lo que sería una complicación devastadora. Mike va a sostener eso. Voy a tomar el Bovie con la punta extendida. Claro. Gracias, Asha. Y nos abriremos a lo largo del lado de la línea de grapas que viene hacia aquí. Y esto también le dará una idea de la salud de su conducto. Es posible que lo haya dicho prematuramente, pero la salud de su conducto a medida que echa un vistazo a la mucosa una vez que entro en ella, lo hago al cortar con un cauterio solo para entrar más rápidamente. Mike va a estirarse, va a agarrar el borde del estómago y, y yo diría eso, solo una mirada preliminar a la mucosa, se ve extremadamente saludable y rosado, así que estoy muy contento con la forma en que se ve el conducto hoy. Eso es lo mejor que podemos esperar para un conducto que hemos cambiado. Entonces, la secuencia ahora es que vamos a traer un mango de grapa, un mango de grapadora a través de este puerto posterior inferior, el que hemos aumentado de tamaño. Asha va a pasar por encima de Mike. Mike va a dar un paso hacia abajo de esta manera, y Asha, vas a sostener esta, esta, esta pinza justo ahí mientras yo meto el mango de la grapa en el pecho. Se trata de una grapadora EEA de 28 milímetros. Ahora el arte es meter esto en la punta del conducto, que en realidad puede ser un poco más complicado que... Oh, está tan cerca. Creo que lo conseguimos, ¿no? Sí, siempre y cuando todas las capas de la parte superior estén dentro, sí. Sí, lo conseguimos. Bien, con eso dentro, ahora es - Asha, da un paso adelante por un segundo allí. Lo que queremos: que no quiera que esta gastrotomía sea demasiado grande. No quieres que sea demasiado pequeño. Probablemente fue un poco pequeño, pero... Está bien, genial. Sostén eso por un segundo. Ahora solo estamos manipulando suavemente el estómago hacia arriba y hacia arriba lo mejor que podemos. Bien. Sostén eso solo por un segundo allí. Echemos un vistazo, veamos qué tenemos para la longitud. A medida que mencionas esto, estamos un poco por encima de nuestra epiploica. No creo que estemos muy por encima de eso. Te voy a pedir prestada aquí, Asha. ¿Te gusta eso, Mike? Sí. Echemos un vistazo. Hemos ido el conducto en la orientación correcta. No parece estar retorcido. La línea de grapas aparece frente a nosotros. Vamos a salir todos, por encima de lo epiploico. Estamos casi al nivel de nuestro yunque, así que estoy contento con la tensión y la distancia, y vamos a tener mucho esofa y estómago para amputar. Entonces, el siguiente paso es sacar la punta de esta grapadora. Voy a sacar nuestro consejo. Utilizo uno de nuestros agarres, el que coloco a través de nuestro retractor de ventilador o nuestro, nuestro puerto anterosuperior para ayudar a guiar estos dos juntos. Así que voy a deslizar todo hacia atrás sin perder la punta. Retrayendo suavemente la grapadora solo un toque. Escúchalo estallar. Haz clic. Clic. Sí. Así que Asha va a sostener este pulmón con esta mano. Agárralo con tu mano izquierda, o derecha, Asha. ¿Entendido? Sí. Muy bien, quitémonos ese pulmón del camino, y ahora vamos a apretarlo suavemente. Debería haber dos engranajes para esto. Segunda marcha. Y estamos en verde: heterosexuales, sanos, felices. Bien. Ahora estamos disparando la grapadora. Quítate esto. Quítate esto. Quítate la mano, Mike. Clic. Cambiaremos de bando. Bien. A medida que eso se une... Esofágico y nuestros márgenes gástricos finales. Lo que hay que tener en cuenta es que quieres dos habitaciones completas a cada lado, y eso se puede ver con nuestro margen esofágico. Quieres un anillo de tejido de 360 grados, pero también quieres un anillo de mucosa de 360 grados, que tenemos. Ese es nuestro margen esofágico final. En la grapadora también está nuestro margen gástrico final, y ahora tenemos que terminar de cerrar la gastrotomía.

CAPÍTULO 27

¿Puedes sostener esto? Por lo tanto, creo que esta es una parte fundamental de la operación. Queremos limitar la cantidad de tejido entre el anastomosis circular y el lugar donde cerramos nuestra gastrotomía. No quiero un puente de piel muy delgado aquí arriba porque yo, o una piel, o un puente delgado de conducta gástrica, ya que creo que ese es un punto isquémico potencial, por lo que tendemos a dejar un poco de una punta redundante aquí arriba. Mientras él va a levantar su mano de esa manera, yo voy a levantar esto de esta manera. Abrir. Está abierto. Quita el tuyo de la pared torácica y sube hacia mí solo un toque, sí. Así que parece estar a un par de centímetros de distancia. ¿Convenir? Sí. Cerrar. Bien. Toma una más, Asha. Así que, de nuevo, dejaré un pequeño consejo redundante para minimizar ese puente de tejido entre la anastomosis circular y nuestro cierre de esta gastrotomía. Una carga más, por favor. No tiende a causar ningún tipo de problemas con disfagia o de otro tipo. Ahora, a esto lo llamamos una especie de resección gástrica en cuña de nuestro conducto. Genial, se ve bien. Es agradable y saludable. Así que ahora vamos a avanzar con nuestra sonda nasogástrica. Suéltame. Asha. ¿En qué te encuentras ahora para la distancia? Sí, sigue adelante. Sí, sigue adelante. Allí, allí acabas de pasar. Sigue. Así que conseguimos unos 50. Póngalo en succión. Vamos a ponerlo en 50 y en succión. Así que ese es, llévalo bajo en solución salina, por favor, ese es nuestro producto terminado. Diseccionamos todos los ganglios y pudimos encontrar el pecho. Tenemos una bonita anastomosis alta en el pecho. Tenemos un conducto gástrico de aspecto muy saludable que no ha sido golpeado. Las líneas de grapas se ven intactas. Irrigamos el pecho. Bien. Se ve muy bien. Estoy muy contento con el resultado. Bien. Por lo tanto, no tendemos a usar una epidural para estos pacientes en absoluto. Voy a tomar el Marcaine. Bien. Y utilizamos bloqueos costales intratorácicos. Así que utilizo una aguja que paso a través de la pared torácica, lo que me permite inyectar directamente marcaína. ¿Tú también lo tienes? Y proporcionar nuestra analgesia postoperatoria. Sin obtener nuestros haces vasculares neurales, para que pueda ver el... También usaremos Toradol generosamente una vez que lleguemos a la UCI y a un PCA. Creo que la epidural simplifica el manejo postoperatorio de estos pacientes al limitar las oscilaciones de la presión arterial, la cantidad de neosinefrina que terminan en la UCI o en el posoperatorio, el volumen que terminan recibiendo porque la epidural está puesta, etc. Entonces, si podemos evitarlo, creo que, nuevamente, todo simplifica el cuidado del paciente después de la operación. Bien. Es decir, 30 cc 0,5% Marcaine. Dejo dos desagües. Dejo un drenaje de succión suave para drenar el líquido, y dejamos un tubo torácico verdadero, que tendemos a quitar en nuestro primer día postoperatorio. Un par de cosas sobre los drenajes que, al menos a mí personalmente, no me gusta, me gusta que este drenaje permanezca hasta que se realice el estudio de la deglución para drenar el líquido y potencialmente buscar cualquier evidencia, Dios no lo quiera, de una fuga de quilo. No me gusta cruzar la anastomosis. Creo que poner succión en la anastomosis potencialmente pone eso en riesgo, por lo que tiendo a meter esto a lo largo de la canaleta aquí, lo que creo que capturaría cualquier cosa, Dios no lo quiera, si tuviéramos algún problema anastomótico, pero no se encuentra con la anastomosis en sí. Puedes verlo sentado justo hacia arriba, pero no a través. Así que tenemos nuestro verdadero tubo torácico en su lugar. Tenemos un desagüe Blake - cha - en su lugar. Tenemos nuestro conducto. Se ve saludable y en la posición adecuada. Tenemos nuestra sonda nasogástrica avanzada. Hemos administrado nuestro anestésico local para controlar el dolor. Ahora vamos a inflar el pulmón. Dame un hoyo de 15 o 20 pulgadas. Y eso es todo, así que con una excelente ayuda y un buen anestésico, es una operación de 3 a 3 horas y media. Diría que salió tan bien como esperábamos. Así que ahora vamos a cerrar nuestras incisiones. Creo que realmente ayuda a entender la anatomía, después de haber hecho algunos procedimientos no mínimamente invasivos, para entender más o menos, correcto, lo que quieres lograr para que luego puedas... Creo que es... Traducir eso a una forma laparoscópica y toracoscópica... Creo que es bueno hacer una combinación de esofagectomías, abiertas, de diferentes tipos. De nuevo, la anatomía se vuelve mucho más familiar. Creo que también es importante hacer una combinación de, si es posible, procedimientos de intestino anterior y VATS, que creo que te facilitan el uso del equipo en el tórax y el abdomen, hacen que tu disección sea un poco más fácil. Por lo tanto, tener una práctica de otros problemas benignos y malignos en el tórax y el abdomen, creo que se hace mínimamente invasivo, hace que esta operación sea más fácil de lograr. Sí.

CAPÍTULO 28

Así que hemos completado nuestra esofagectomía mínimamente invasiva. Pensé que era una operación sin incidentes. Técnicamente, creo que ha ido muy bien. No tuvimos ninguna dificultad en el abdomen para movilizar las cosas. Creo que pudimos demostrar todos los componentes clave de la parte abdominal de la disección, incluida la secuencia de pasos que tendemos a usar para abrirnos camino a través del abdomen. En el pecho, nos colocamos muy bien por encima de la vena ácigos. Su tratamiento fue principalmente en la unión GE y tal vez un poco por encima, por lo que teníamos un margen amplio y agradable por encima de la vena ácigos, y como comenté durante la operación, creo que cuanto más alto vayamos, mejor resultado funcional obtendrán estos pacientes desde una perspectiva de reflujo. Creo que la anastomosis salió bien. Utilizamos dos suturas de cordón de bolsa, que es nuestro enfoque típico. El conducto se asentó bastante bien sin tensión, y se veía muy saludable al finalizar la operación. Completamos una buena disección de ganglios linfáticos y, realmente, pensé que era una operación tan sencilla como la que podíamos esperar en este paciente. Afortunadamente, no vimos evidencia de enfermedad en ningún otro lugar mientras inspeccionábamos su abdomen y su pecho. Voy a comentar un poco sobre su tratamiento en el sentido de que parecía tener un poco más en el sentido de fibrosis y cambios de radiación en su unión GE, y las cosas se adherieron un poco más al hiato cuando pudimos tomar un pequeño borde de músculo con el plano de disección para sacar todo eso. Creo que la cantidad de cambios en la radiación fibrótica que se ven después del tratamiento neoadyuvante es muy variable. Ella parece tener un poco más que la mayoría, pero no pareció ser un impedimento para que nos hiciéramos la operación hoy.