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  • 1. Introducción
  • 2. Endoscopia
  • 3. Posicionamiento y drapeado del paciente
  • 4. Incisión y colocación del puerto
  • 5. Epiplón gastrohepático abierto
  • 6. Movilizarse a lo largo de la parte superior del hiato esofágico
  • 7. Esófago libre a lo largo de la corteza derecha
  • 8. Esqueletizar la arteria y vena gástrica izquierda
  • 9. Mayor disección de curvas
  • 10. División de la arteria gástrica izquierda y las venas
  • 11. Disección mediastínica adicional
  • 12. Disección de curva menor
  • 13. Conducto gástrico
  • 14. Disección en GE Junction
  • 15. Colchón sutura del estómago a la muestra
  • 16. Cerrar puertos
  • 18. Ubicación del puerto
  • 19. Disección en el pecho
  • 20. Divide la vena de Azygos
  • 21. Llevar el espécimen al pecho
  • 22. Diseccionar circunferencialmente el esófago proximal
  • 23. Linfadenectomía subcarinal
  • 24. Alargar la incisión del puerto inferior posterior
  • 25. Transecto esófago
  • 26. Extirpación e inspección del esófago
  • 27. Anastomosis
  • 28. Gastrotomía cercana
  • 29. Entrevista
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Esofagectomía Ivor Lewis mínimamente invasiva

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Christopher Morse, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

En términos de los pasos de la operación, normalmente comenzamos cada esofagectomía con una endoscopia. Nos permite evaluar la respuesta que tuvieron a su terapia hasta ahora, permite evaluar cualquier evidencia de esófago de Barrett y qué tan alto necesitamos ir en el esófago para obtener un margen limpio, y nos permite evaluar el conducto gástrico antes de entrar en el abdomen para comenzar la operación. Nosotros - siempre comenzamos con 5 puertos laparoscópicos. El paso inicial más importante es asegurarnos de que no haya ninguna enfermedad metastásica intraabdominal que no se haya apreciado en los estudios de antemano, y luego comenzamos después de colocar nuestros 5 puertos, que incluyen nuestro retractor hepático, bajando el epiplón gastrohepático o el epiplón menor, entrando e identificando la arteria y vena gástrica izquierda. Luego nos movilizamos a lo largo del crus derecho a lo largo del aspecto superior del hiato y hacia abajo en la parte superior del crus izquierdo. Luego volveremos: esqueletizaremos la arteria gástrica izquierda y la vena. Barremos todos los ganglios celíacos hacia arriba con ese plano de disección, pero no transectamos la arteria y la vena hasta el final de esta porción abdominal antes de hacer nuestro conducto gástrico.

Una vez que hemos completado esta disección en la curva menor, pasamos a la curva mayor, rotamos el estómago hacia arriba y nos metemos en el saco menor a través del epiplón mayor, preservando el gastroepiploico derecho, que es el suministro de sangre en el que vamos a basar el conducto gástrico o el estómago que sale en el pecho. Nos movemos hacia abajo en nuestra disección, movilizando el epiploico y el estómago al nivel del píloro, y luego nos movemos hacia la curva mayor, tomando los vasos gástricos cortos, llegando al estómago en este punto, y luego completando nuestra disección hiatal circunferencialmente.

Con esa disección del estómago completa, volveremos y dividiremos la arteria gástrica izquierda y la vena, lo que preserva el suministro de sangre al estómago durante una disección difícil. Eliminamos cualquier adhesión retro-fundal o retro-antral, y con el estómago completamente movilizado, transectamos la arteria gástrica izquierda y la vena, y luego estamos listos para hacer nuestro conducto. Coloco otro puerto de 5 milímetros en el cuadrante inferior derecho, que usaré como agarrador.

Como mencioné intraoperatoriamente, no usaré una yeyunostomía en este paciente. Ella está ganando peso, y si su conducto se ve saludable, seguiré adelante sin él. Algunos cirujanos insisten en una yeyunostomía, y lo hacemos a través de una técnica laparoscópica de Seldinger, pero no lo haremos en este caso porque casi me he alejado por completo del uso de una yeyunostomía en esofagectomías ahora. Creamos nuestro conducto con este puerto. Nos encontramos con los vasos curvos menores con una grapadora vascular. Luego creamos nuestro conducto gástrico de unos 5-6 cm de ancho, utilizando múltiples aplicaciones de una grapadora de tejido grueso, y nos movemos hacia nuestro ángulo de His, dando un buen margen alrededor del cardias del estómago si hay alguna enfermedad que se extienda a través del cardias del estómago, que ella no parece tener.

Con esta disección completa y este conducto creado, movilizaremos el esófago en el hiato hasta el mediastino, juntaremos el estómago y el espécimen para que podamos mantener nuestra orientación a medida que lo llevamos al pecho, y luego estamos completos en el abdomen.

Un par de puntos técnicos sobre el abdomen: uno fue la arteria gástrica izquierda y la división de la vena y el momento de la misma; el segundo es tratar de no hacer demasiada disección hiatal desde el principio para no crear un nuevo: un neumotórax, que podría ser problemático en términos de control de la presión arterial, los diafragmas se vuelven tan flojos en la cara durante la operación. Así que permanecer fuera del espacio pleural hasta su disección hiatal al final, creo que es importante. Una vez que hayamos completado la parte abdominal de la operación, cambiaremos a un tubo de doble lumen, y luego giraremos al paciente hacia el decúbito lateral izquierdo. Sobre su pecho derecho preparado y drapeado, utilizamos un total de 4 puertos toracoscópicos; 2 posteriores son los puertos de operación, y los 2 anteriores son un retractor y un puerto de cámara. Y luego uso un último puerto de succión muy pequeño para un irrigador de succión.

En el tórax volvemos a inspeccionar cualquier evidencia de enfermedad metastásica. Comenzamos de una manera muy sistemática por la eliminación del ligamento pulmonar inferior. Nos movilizamos a lo largo del hilio posterior hasta la vena ácigos, que luego dividimos con una carga de grapadora vascular. Luego barreremos cualquier ganglio linfático subcarinal o de nivel 7, así como cualquier ganglio linfático de nivel 9 o paraesofágico con la muestra o cosecharemos esos por separado, pero luego nos moveremos lateralmente, tomando una franja de pleura sobre la parte superior del esófago y movilizaremos el esófago de manera circunferencial hasta y por encima de la vena ácigos. Luego llevaremos el espécimen y el conducto hacia el pecho, nuevamente asegurándonos de que el conducto esté en la orientación que queremos, con la grapa acostada boca arriba en el pecho, lo que significa que no hemos torcido el conducto como lo trajimos a través del hiato.

Con el esófago movilizado, la disección ganglionar completa, realizamos una anastomosis donde transectamos el esófago. Colocamos un yunque típicamente de una grapadora EEA de 28 milímetros. Ocasionalmente, usaré un 25, pero con la mayoría de estos pacientes que tienen una enfermedad localmente avanzada y algo de disfasia, a menudo tendrán alguna dilatación de su esófago aceptará, lo que aceptará un 28 milímetros. Luego aseguro esto con varias suturas de cuerda de monedero de 2-0 Ethibond usando un dispositivo Endo Stitch. Traigo el spe - conducto hacia arriba, abro la punta del conducto, saco el manejador de grapas - mango de grapa, el yunque a través de la curva mayor justo encima del epiploico, lo completo con el yunque disparándolo, y recuperando el margen esofágico final, el margen gástrico final. Luego cerraremos esa gastronomía. Con esto completo, avanzamos el tubo NG. Dejamos un poco de anestésico local para los bloques de costillas, regamos los desagües y listo.

CAPÍTULO 2

Siempre hacemos una endoscopia antes de proceder con la operación para medir la cantidad de efecto del tratamiento que estos pacientes han tenido. Ella es una joven que tenía un adenocarcinoma esofágico distal localmente avanzado que recibió quimiorradioterapia neoadyuvante, y buscamos ver la extensión de la enfermedad, la ubicación de la enfermedad, cualquier esófago de Barrett asociado, cómo podría verse el conducto estomacal, cualquier extensión del tumor a través de la válvula o la unión GE en el cardias del estómago. No, no es una cantidad significativa, tal vez un poco de eritema allí, poca plenitud de la unión TRANS: el resto del estómago parece saludable. Usted ve un poco de efecto del tratamiento en el cardias. Bueno, genial. Se ve saludable. Así que te pediré que pongas un tubo OG. Así que voy a volver a través de su cruce GE. Está su tumor en la parte inferior del esófago alrededor de 35. El efecto del tratamiento termina en aproximadamente 35, y trataremos de obtener un buen margen hacia 30 o 25. Bien. Bien.

CAPÍTULO 3

Por lo tanto, tendemos a colocar nuestras cortinas obviamente por encima de la xifoides en algún lugar debajo del ombligo por encima de la sínfisis púbica solo para darnos mucho espacio en caso de que queramos colocar una yeyunostomía en el cuadrante inferior izquierdo. La mayor parte de nuestra operación ocurrirá desde el ombligo hacia arriba, y le mostraremos los sitios del puerto en un momento en que nos preparemos y cubramos.

CAPÍTULO 4

¿Lo haremos? Sí. Así que comenzamos con 5 puertos laparoscópicos típicamente. Por lo general, marcaré desde la xifoidea y lo dividiré en tercios, bajando. Ella tiene una especie de margen costal delgado, en comparación con la mayoría de los pacientes, pero comenzamos con una técnica de Hasson más grande: colocar el puerto en el cuadrante superior derecho. Y luego explicaremos dónde colocamos el resto de nuestros puertos a medida que avanzamos. ¿Puedo tener el gas puesto, por favor? Sí. Tomaremos un poco de Trendelenburg inverso, por favor. Aguja hacia abajo. Sí.

Así que tomamos una inspección inicial del abdomen solo para buscar cualquier evidencia de algún tipo de enfermedad metastásica no detectada. Según nuestros estudios de reencuentro, la mayoría de estos pacientes después de su quimioterapia, bueno, la mayoría, todos estos pacientes después de su quimioterapia y radiación obtienen estudios de reposición generalmente en forma de tomografías computarizadas de tórax y abdominales para buscar la progresión de la enfermedad a pesar de recibir su quimioterapia. Ella no parece tener nada de preocupación. Así que utilizamos un total de 5 puertos. Usamos dos puertos de 5-12 o 12 milímetros en el centro del abdomen, y luego usamos dos puertos de operación de 5 milímetros bajo ea, ya sea margen costal y otro puerto final de 5 milímetros lateralmente en el lado derecho para nuestro retractor hepático. Así que Mike va a colocar su puerto muy bajo del lado derecho. Veamos. El hígado no es terriblemente grande, pero agradable y bajo sería genial. Sí, eso es bueno Mike. Mira, el colon viene ahí arriba, así que cuidado. ¿Puedes levantar la cama un par de pulgadas para nosotros, por favor? Está bien. Suelta las manos. No entiendas eso, sí, bien. Excelente. Consigue un 5, Asha. Este será nuestro retractor hepático flexible que Mike colocará a continuación. Bien.

Echamos un primer vistazo a una especie de cruce de GE. Poco inusual tener algunas adherencias allí, probablemente desde su tratamiento hasta este punto. Dale la vuelta. Los derribaré. Colocaremos el resto de nuestros puertos ahora. Ella parece tener un buen pulso gastroepiploico. La mayor parte del conducto se basa en el gastroepiploico derecho, que se ve muy, muy robusto hoy en día. Así que Mike va a colocar su próximo puerto de 5-12 o 12 milímetros aquí mismo a la derecha del paciente de la línea media de nuevo sobre - tomaré un corto Snowden - alrededor de dos tercios del camino entre el - dos tercios del camino hacia abajo entre el ombligo y el xifoide. Bien. ¿Puedo tener una esponja, por favor? Y colocaremos nuestro último puerto subcostal de 5 milímetros en el margen subcostal derecho del paciente, lo suficiente como para trabajar debajo de la punta de mi dedo. Apuñalar. Bien. ¿Puedes levantar la cama otras 2 pulgadas? Está bien. ¿Hay más T inversa disponible? 5, por favor. Gracias. Ahora, genial. Tratamos de mantener a los pacientes obviamente en Trendelenburg inverso empinado si la anestesia no nos corta un par de pulgadas. Snowden, por favor. Armónico. Así que de nuevo, en solo la inspección inicial del abdomen, ella es muy delgada, hace esto, lo que hace que esta sea una buena operación. Mike debe llevar ambas manos al campo operativo.

CAPÍTULO 5

Por lo general, comenzamos de una manera bastante uniforme. Comenzamos abriendo el epiplón gastrohepático aquí, lo que nos da una idea de lo que está sucediendo en el - a lo largo de - volver un bocado aquí. Cuidado con la porta. Así que, de nuevo, ella es muy delgada. Lo que es inusual es que tiene algunas adherencias aquí en su hiato esofágico o en la unión TRANS, que sospecho que es secundaria a la radiación que ha recibido hasta ahora. Esta parece ser su arteria gástrica izquierda y vena en el pedículo aquí. Puedes ver que tenemos una ventana. Tenderemos a diseccionar eso a continuación, pero vamos a trabajar hacia el hiato esofágico.

Nuestra secuencia es la apertura del epiplón gastrohepático; y luego movilizarse a lo largo de la parte superior del hiato esofágico, bajando estas adherencias y liberando el esófago; y luego moviéndose por el crus derecho, liberando el esófago a lo largo del crus derecho, que está aquí, y esqueletizando la arteria y vena gástrica izquierda; luego moviéndose hacia el - hmm, un pequeño efecto de tratamiento en eso - asegúrese de que no reemplace algo allí. No creo. Voy a tomar eso. ¿O es eso un recipiente allí? No sé. ¿Tienes un aplicador de clip de 10 milímetros si lo queremos, Asha? No me queda claro si tiene un pequeño vaso sanguíneo allí. Creo que vamos a recortar eso antes de tomar eso. Estamos viendo un poco, potencialmente un poco de tejido engrosado, tal vez un poco de un recipiente de alimentación aquí, que solo vamos a cortar y controlar. Podría ser una pequeña izquierda reemplazada, pero generalmente no hemos visto muchas consecuencias en estos pacientes con función hepática normal, por lo que vamos a dividir eso y avanzar a nuestra disección sobre el hiato y nuevamente eliminar algunas de estas adherencias donde el estómago está atascado.

CAPÍTULO 6

Aquí vamos. Bien. Así que solo para obtener nuestros puntos de referencia: arteria y vena gástrica izquierda, crus derecha, aspecto superior del hiato esofágico, fondo de ojo del estómago por aquí, crus izquierdo que bajan, que expondremos en un momento. Así que Mike ahora está dividiendo este tejido a medida que avanzamos hacia nuestra disección a través de la parte superior del hiato esofágico. Mike solo está eligiendo su camino. Por lo general, cuando estamos diseccionando el hiato esofágico o cualquier operación del intestino anterior, somos muy conscientes de la ubicación del nervio vago, especialmente este nervio vago anterior. No es tan esencial; estamos buscando más para obtener un buen margen sobre el cáncer y para asegurarnos de que tenga un buen plano de disección. Y tendemos a sacrificar el nervio vago de todos modos, por lo que no es una gran preocupación. Una vez más, ha tenido mucho efecto de tratamiento. Lo que quiero decir con eso es que ha recibido quimiorradioterapia neoadyuvante en el tratamiento de su cáncer de esófago, por lo que lo que hemos encontrado es que hay diversos grados de adherencias, fibra - fibra - tejido fibroso, después de la finalización de la ...

CAPÍTULO 7

Así que con nuestro hiato esofágico diseccionado en dos, vamos a pasar al crus correcto. Mike va a agarrar el crus correcto. Se gira hacia los lados y- haz lo mejor que puedas para agarrar eso. Bien. Y mantén eso, y vamos a abrirnos a lo largo del esófago aquí. Uno de los puntos que tratamos de hacer al principio de la operación a medida que nos movemos y diseccionamos en el hiato esofágico es no entrar en el espacio pleural si podemos evitarlo. A veces, entras en el espacio pleural derecho o izquierdo, y me gusta evitar eso, ya que conduce a dificultades con el neumoperitoneo, poco neumotórax, a veces algo de hipotensión, lo que podría hacer que la operación sea algo más difícil de lo que debería ser. Muy atascado, y si lo ves atascado así, no dudamos en tomar un poco del músculo de la crus para obtener un buen margen en el tumor. Queremos poder entrar en el plano de disección en el que podamos trabajar de manera segura.

Estructuras en el hiato que nos preocupan: hablamos de los nervios vagos, que no son motivo de preocupación porque los dividimos en el pecho de todos modos. Posteriormente y en el aspecto inferior del hiato, puede correr, corre, corre la aorta abdominal, y cuando alguien ha recibido una terapia neoadyuvante significativa, eso puede ser bastante adherente, por lo que debemos tener cuidado de no encontrarnos con eso a toda costa. Y hablamos de los espacios pleurales y de tratar de evitar la entrada en los espacios pleurales al menos desde el principio. Más tarde, a medida que completamos la disección en el hiato como nuestro paso final en el abdomen, no necesariamente nos preocupamos por entrar en el espacio pleural en ese punto, pero en este momento me gustaría no hacer eso. Puede ver que tenemos el esófago, un efecto de tratamiento significativo, crus derecho, un aspecto superior del hiato.

CAPÍTULO 8

Vamos a movernos para esqueletizar la arteria gástrica izquierda y la vena, y el movimiento aquí es que la varita de Mike se va a levantar donde estoy sosteniendo. Tendremos que bajar y esqueletizar este pedículo. Levantar. Aquí tienes. Así que esperamos mantenernos un poco más bajos y girar un poco más en el sentido de las agujas del reloj. Levanta la mano izquierda hacia arriba en el aire. Simplemente estamos abriendo el tejido a lo largo del pedículo en el gástrico izquierdo. Podemos ver que la vena gástrica izquierda es siempre o típicamente inferior, y la arteria corre superior en el pedículo. Esta es la vena. La arteria está aquí arriba. Arteria esplénica que sale del eje celíaco, que se va hacia el bazo, esa otra estructura que se nombrará más adelante. Mike va a ir un poco más bajo que eso, y va a tomar este próximo bocado aquí también. Puedes ver que hay algo de tejido ganglionar justo cuando Mike se inclina allí que estamos barriendo con este pedículo, y esto tenderá a dividirse con una grapadora, pero no tendemos a hacer eso en este momento de la operación porque tenemos algo de trabajo que hacer en el estómago, lo que implica liberar la curva mayor del estómago. tomando los vasos gástricos cortos. Me gusta mantener este vaso intacto y dividirlo más tarde después de que, después de haber completado mi disección de curva mayor para no devas, desvascularizar el estómago desde el principio.

Así que ahora vamos a pasar a un poco más de disección aquí. Así que Mike va a levantar algo de ese tejido allí mismo, en la parte superior del pedículo. Hay un buen avión, así que quédate más abajo. Bien. De nuevo, intentamos esqueletizar hacia la base del gástrico izquierdo hacia el origen del celíaco. Aquí está nuestra disección como la que habíamos completado anteriormente desde nuestro crus derecho. Ahora levantando eso en el aire, creo que estamos listos para dividirlo fuera del espacio con todo este tejido nodal subiendo en el aire en ese momento. Bueno, y ahí está su esplendor saliendo del celíaco. Dividiremos justo encima del esplénico en su origen.

CAPÍTULO 9

Ahora pasamos al siguiente paso en al menos la forma en que realizamos esta operación donde nos movemos a la curva mayor para encontrar una ventana en el saco menor. Ella tiene una especie de estómago redundante que aparece aquí. Pero de nuevo, ella es agradable y delgada, así que Mike va a tratar de agarrar un gran bocado del estómago. Lo va a llevar, no, hasta la parte superior de esos buques, sin incluirlos, Mike, arriba, arriba, arriba. Eso no ha estallado, pero con una buena mordida amplia, no desarrollemos ningún desgarro serosal.

Y ahora vamos a buscar una ventana a nuestro saco menor, que ella presenta muy bien. Se puede ver un gastroepiploico derecho pulsante mientras trabajamos a través de esta porción de la disección y una ventana delgada muy agradable para entrar en el saco menor y dividir el epiplón mayor. Esta puede ser una parte muy desafiante de un MIE. De hecho, creo que puede ser uno de los más desafiantes, especialmente en algunos de los pacientes obesos que vemos, encontrar la ventana correcta a esto, esta porción del abdomen y esta parte de la disección. Tendemos a trabajar desde el punto medio del estómago y nos movemos, nos movemos un poco inferiores y un poco superiores. Quédate solo un toque hacia mí. Hay una línea fina en algunos de estos pacientes en términos de dónde entras y cuánto presagio (mayor grasa omental arrastras hacia el pecho y) y luego qué tan cerca te acercas al epiploico. Sí, y así nos estamos moviendo hacia arriba a lo largo de la curva mayor, preservando el epiploico que puedes seguir viendo pulsar adyacente al estómago. Lo que tendemos a buscar a continuación es, aquí hay solo redundancia, algunas cortas, que se encuentran con algunos gástricos cortos.

A menudo hay una ventana donde termina el gastroepiploico derecho y comienzan los gástricos cortos, que aún no hemos alcanzado. ¿Quieres mover su mano hacia arriba para obtener un mejor poco de exposición aquí? Déjalo ir con la mano derecha. Toma tu mano izquierda y agarra eso allí mismo. Una vez más, los principios de manipular el estómago son grandes bocados anchos para sostenerlo, no generar lágrimas serosianas, bajando a estos vasos que salen del epiploico, para no interrumpirlos, y creo que lo que estamos viendo aquí es parte del final epiploico y probablemente una ventana que comienza justo aquí con algunos cortos, pantalones cortos que comienzan a aparecer aquí. Así que estamos llegando a lo que sospecho que es nuestro primer gástrico corto aquí. Mike va a dar un poco más de tensión hacia él y hacia los pies, y en este punto, nos gusta saltar directamente al estómago. No nos hemos encontrado con un epiploico por lo que puedo ver. Estás en un tejido delgado aquí. Podemos tomar los gástricos cortos, y me gustaría: una vez que comenzamos a tomar los gástricos cortos, nos quedamos boca abajo, dividiendo estos y encontramos un buen plano, porque aquí es donde tendemos a poner nuestra anastomosis. Así que ahí lo tienes.

A veces, tomamos los shorties en lento, y a veces los tomamos rápido con nuestro bisturí armónico. Realmente no he encontrado una gran diferencia entre los dos. Voy a hacer que Mike mueva su mano hacia arriba ahora. Pero parte de la razón por la que aún no hemos tomado nuestra arteria gástrica izquierda es debido a esta parte de la disección. Trabajar en un estómago que tiene el suministro de sangre ya está algo comprometido y lo estamos manipulando no tiene sentido para mí, así que mantenemos eso, eso intacto hasta que hayamos terminado con esta parte de la disección. Todo listo. Mike le va a dar más tracción hacia él, y continuamos subiendo la curva mayor, tomando los vasos gástricos cortos mientras hacemos eso. En última instancia, llegaremos al gástrico izquierdo, quiero decir, sí, probablemente al crus izquierdo.

Seguiré trabajando aquí. Es un pequeño estómago que se voltea hacia atrás debajo. Chico, gran estómago redundante hoy, mucho con lo que trabajar. Hacia ti solo un poco, sí. Esto puede ser variablemente difícil a medida que se sube a lo largo de la curva mayor al hilio esplénico en términos de cuán apretado está este tejido al hilio esplénico. Mike va a dar un poco más de tracción si puede. Hay un cortocircuito ahí. Eso es todo, Mike. Quédate justo en el estómago y nos moveremos con cuidado. Tengo que volver a agarrar. Sí, vuelve a agarrar allí. Sí. Eso es todo, hacia ti. Amable. Está bien, me gustaría que agarraras suavemente el estómago aquí. Apunta hacia ti. Sí, dale la vuelta. Mantendría esa punta aislada hacia los tejidos. Sé que la curva del instrumento puede no ser exactamente favorable aquí, pero es más importante no quemar nada con esa punta ultrasónica muy caliente, así que ahora hemos movilizado el estómago del bazo. Estamos de nuevo trabajando de nuevo hacia nuestro crus izquierdo. Lo haremos, nos encontraremos con nuestra disección en la parte superior. Un poco más de tracción hacia ti, suavemente. Como puede ver, está nuestra disección llegando a la parte superior del hiato. Aquí está nuestra disección proveniente de la curva mayor a lo largo del crus izquierdo. Este es el crus izquierdo que estamos exponiendo aquí. Estoy sacando este pañuelo para darle a Mike el avión adecuado, y aquí está nuestro crus izquierdo, que estoy sacando. Una vez más, hacemos hincapié en no entrar en el espacio pleural izquierdo, no es un desastre si lo hace eventualmente, sino que trata de evitarlo ahora para mantener a su anestesiólogo feliz y a nosotros felices.

Está bien, eso es un poco, así que voy a hacer que Mike se acerque suavemente y agarre la parte posterior del fondo de ojo aquí. Una vez más, bocados suaves, grandes bocados, sin lágrimas serosales. No me importa si deja caer esto periódicamente, no es cierto, no lo traumaticemos demasiado, pero quiero bajar estas cosas a medida que avanzamos hacia el último bit aquí. Mike, apóyate aquí mismo. Una vez más, solo estamos trabajando el esófago del estómago en la corteza izquierda. Aquí tienes. Sigue trabajando para hacer ese plano de disección allí. Sí, corta hacia el estómago. Bien. Y de nuevo, termínalo ahí arriba, Mike. Sí. Excelente.

Así que con esta porción bastante completa, y volveremos a hacer un poco más de eso en un momento, vamos a volver al aspecto anterior del estómago donde habíamos detenido nuestra disección de curva mayor. Esta es la parte donde estábamos preservando nuestro gastroepiploico derecho. Puedes ver nuestro plano de disección aquí. Trate de llevar esta disección hasta el nivel del píloro típicamente. No tiendo a kocherizar por un Ivor Lewis. Cuidado con el tamaño de la mordida. Creo que esto también puede ser una parte complicada de esta operación. Páncreas aquí. Eso es todo. Poco más arriba. Finalmente, vamos a poner el estómago hacia arriba. La parte posterior del fondo de ojo del estómago nos permite tomar algo de esto, adherencias aquí abajo también, delgadas, manteniéndonos alejados nuevamente del epiploico lo mejor que podamos. Adherencias más finas. Páncreas justo detrás de nosotros.

Está bien, así que creo que mirándola, creo que su píloro en realidad está justo aquí. ¿Estás de acuerdo? Convenir. Y una de las pruebas para la movilidad del conducto es si el píloro llegará hasta su crus derecho, lo que claramente hace, así que creo que en este punto, hemos terminado con nuestra mayor disección de curvas. Parece que tenemos un pulso agradable que se extiende hacia arriba en nuestro epiploico gástrico. Parece que hemos liberado la porción superior, pulso muy agradable que se extiende hacia arriba, se extiende hacia arriba, se extiende hacia arriba, y tenemos nuestra curva mayor diseccionada donde pondremos nuestra anastomosis. Hemos hecho muy poco trauma en el estómago lo mejor que podemos, tratamos de manipularlo tan suavemente como podamos.

CAPÍTULO 10

Así que ahora con nuestra disección de curva mayor completada, creo que ahora es seguro tomar la arteria gástrica izquierda y la vena, que hemos preservado durante esta parte de la operación para, nuevamente, ayudar al estómago a recuperarse de una disección difícil, a veces difícil. Utilizamos una grapadora vascular de carga. Dale la vuelta. Mike va a levantarse aquí mismo para llevar esta porción al estómago. Aquí tienes. La punta está en el otro lado, sí. Bien. Está bien, ¿quieres tomar eso? Sí. Esta es la división de la arteria gástrica izquierda y la vena, que de nuevo nos da más movilidad del estómago, y ahí vamos. Así que ahora lo que haremos es un poco más de disección en el mediastino.

CAPÍTULO 11

Nos gusta tener, de nuevo, un poco de disección esofágica para que todo baje al abdomen cuando creamos nuestro conducto gástrico en el estómago. Levantar en esto- levantar en la arteria gástrica izquierda dividida y la línea de grapa de la vena ahora es nuestro próximo movimiento típico - y hacia arriba. Así que está limpiando este tipo de accesorios estomacales cardiales posteriores. Lo que podemos ver aquí es el crus izquierdo, el crus derecho, el estómago con un efecto de tratamiento significativo, el fondo de ojo completamente movilizado del estómago - tirar hacia abajo ahora - que en realidad se ve bastante bien, y lo haremos - vamos a hacer un poco más de disección en el hiato después de haber hecho nuestra creación de conductos. Echemos un vistazo a nuestra curva menor aquí, tomemos un poco de esas cosas, preservemos un poco del gástrico derecho. ¿Por qué no levantas esto aquí? Aquí tienes.

CAPÍTULO 12

Estas son algunas adherencias delgadas ¿Puedes mostrarme mi trocar? Arrepentido. Tejido de tipo epiplón gastrohepático restante delgado, y asegurémonos de que lo tenemos completamente hecho. Genial, está bien. Así que creo que en este punto, estamos listos para hacer nuestro conducto. Ponemos otro puerto, así que tenemos 5 puertos laparoscópicos. Ponemos un puerto más en el cuadrante inferior derecho. Este puerto se trata de la anchura de una mano directamente debajo - sostenga la cámara - la tiene - la anchura de la mano directamente debajo de la que está en la línea media del clasicular, lo que nos da un momento para hablar sobre la yeyunostomía.

CAPÍTULO 13

No he estado poniendo yeyunostomías en la mayoría de estos pacientes que nuevamente son nutricionalmente sanos. Un 5, por favor, ¿podemos obtener un 5? ¿Solo un 5 para eso? Sí. Que son nutricionalmente sanos y cuyo conducto parece saludable. Siempre puedo volver y ponerlo más tarde. Si están fallando, encuentro que a veces crea más daño que bien. Aunque para muchos cirujanos, una yeyunostomía es parte de su práctica para la esofagectomía. Bien, gracias Asha. Así que nuestro primero en crear el conducto gástrico esto: la alineación es la mano izquierda del cirujano quirúrgico es a través de nuestro puerto subcostal, la grapadora viene a través de su puerto operativo de 12 milímetros en la línea media clavícula derecha, las cámaras a través del puerto izquierdo de 12 milímetros en la línea clavicular izquierda, y luego estoy operando a través de este puerto. Así que las grapas están pasando por el puerto del cirujano quirúrgico aquí. Él va a levantar en esto, en este epiplón de curva menor, y usamos una carga de grapadora vascular para dividir los vasos a lo largo de la curva menor.

Y así queremos empezar. Si miramos aquí, aquí está nuestro píloro. Aquí está una especie de antro del estómago. Nos vamos a encontrar. Aquí está nuestro - probablemente nuestro gástrico derecho aparece a través de algo de esto. Vamos a encontrar una parte de esto y ponernos boca abajo por ahí. ¿Estás de acuerdo con eso, Mike? Convenir. Una vez más, el objetivo de Mike es- sí, ¿estás contento con eso? Abierto, sí, solo sube un poco más. Un poco arriba - bueno. Viene justo a la pared allí. De acuerdo. ¿Tómalo? Sí, tómalo. El píloro de nuevo está aquí. Saltar en aproximadamente un tercio del camino hacia arriba, genial. Ahora usamos algunas cargas de grapadora de tejido grueso para crear el resto de nuestro conducto. Este es un esfuerzo coordinado del equipo de 3 personas: Mike, tome la cámara por un segundo, donde el cirujano quirúrgico continúa sosteniendo el lado curvo menor del estómago y los dos asistentes: uno sostendrá la curva mayor cerca de los vasos gástricos cortos en la parte superior del epiploico, y uno lo mantendrá hacia abajo. Esto nos permite cuadrar el conducto gástrico, cuadrar el conducto gástrico, ponerlo en un poco de estiramiento, y mantener esto por un segundo aquí, Asha, y mantener las cosas rectas.

Por lo tanto, nuestro objetivo es mantener nuestra línea de grapa recta a la curva mayor. Cerrar. ¿Contento con eso? Sí, bien. Intentamos mantener nuestro conducto de unos 5 a 6 centímetros de ancho lo mejor que podamos. Sí, genial. Mike, toma la cámara. ¿Quieres la cámara? Pasa. Acercarse. Manténgalo recto hacia arriba y hacia abajo. Así que moveré mi mano hacia arriba a lo largo de la curva mayor aquí. Moveremos la mano de Asha aquí abajo casi allá, allí. ¿Contento con eso? Feliz. Bien, tómalo. Así que sigo subiendo, de nuevo agarrándome a lo largo de la curva mayor. Estos son nuestros gástricos cortos divididos. Estoy tratando de mantener las cosas claras. Retrocede, Mike. Muéstrame esto. Ni retorcido, ni en espiral. Voy a mantenerme un poco alejado del cardias. Se puede ver casi una demarcación de dónde está el efecto del tratamiento y dónde está el estómago viable. Así que Mike va a venir a lo largo de este puerto aquí. Tendemos a tirar un poco de la parte superior del estómago. Sí, eso es bueno. Sí. Y solo estamos marchando hacia arriba, creando nuestro conducto. Incluso mordeduras. Bien. Bien. Bien. Sí, genial. Gracias Asha. Así que tenemos un bocado más para ir. Quítatela por completo, Mike.

Terminaremos esto aquí. Se ve bien y saludable. Tendremos mucho estómago para trabajar. Iremos tan alto como necesitemos en el pecho. Mike, sostenga la cámara. Es un conducto más delgado de lo típico hoy en día. Pero ella parecía tener un pulso muy vibrante, y quiero mantenerme alejado de este cardias del estómago muy tratado. Una vez más, probablemente haremos nuestra anastomosis aquí en algún lugar y amputaremos un poco de este estómago redundante. Sí, ahí mismo. Sí, puedes tomar uno más, Asha. Sí. Ahora, bien, Mike. Deténgase por un segundo. Enderezarlo. Bien, así que tenemos un bocado más para nuestro conducto gástrico, que se ve saludable hoy. Empuja hacia arriba. Sí, bien. Bien. Sí, veo mis consejos. Creo que estamos bien. Esta es la última. Bien. Aquí está nuestro conducto: se ve muy saludable, se ve muy redundante, se ve muy móvil. Estoy muy contento con eso hoy, parece bastante viable desde el principio, y nuestro pulso llega hasta donde terminamos, y ahí está nuestra ventana. Ahí es donde tomamos gástricos cortos. Tenemos un conducto muy atractivo.

CAPÍTULO 14

Así que ahora, como hablamos, haremos un poco más de disección - hermética por favor - en la unión GE, así que esto es para movilizar esto - el estómago y el esófago hacia el pecho sin la preocupación de un - de un neumotórax o entrar en un espacio pleural. Mike va a mantener la derecha, la derecha crus un poco más arriba. Voy a tirar hacia abajo en esto - caramba, ves que hay un esófago muy tratado. Mike va a tomar una pequeña astilla de ese músculo que va a venir con nosotros hoy para conseguirnos un margen alrededor - conseguirnos un margen alrededor del esófago en el hiato - tal vez no la mordida más grande, pero seguir movilizándonos - sólo vamos a movilizarnos circunferencialmente hacia el pecho, y hay - acaba de liberarse. Hay un poco del crus izquierdo asomándose a la vista allí. Va a dividir solo un toque de eso. Bien. Y tomaré el estómago y lo levantaré de esta manera. Mike va a tomar una barrida.

Así que lo que podemos ver con esta imagen es la pleura. Mike está barriendo la pleura, esa pequeña línea fina blanca allí, lejos. Estamos pensando en la aorta abdominal o la aorta en este punto. Barrer. Luego derribando estas adherencias. Disección - cosas delgadas y endebles. Estamos más o menos por encima de un área de tratamiento. Como acabamos de discutir, está la aorta abdominal a medida que atravesamos el hiato esofágico. Está cerca y puede estar bastante atascado si, si la radiación lo está, ha sido un poco más agresiva. En esta área, tenemos una especie de aorta abdominal, tenemos pleura que estamos barriendo hacia atrás, y Mike está diseccionando cuidadosamente eso y movilizando el esófago hacia el pecho. Barrer. Una vez más, una bonita vista de la pleura allí mismo, una vista muy bonita de la pleura que va a diseccionar. No es un gran problema si nos metemos en el pecho correcto, vamos a estar en él en cuestión de minutos de todos modos, pero es una operación más limpia.

Mike ahora va a agarrar el esófago y el estómago aquí. Sí. Haremos un poco de, sí, un poco de disección anterior aquí. Aquí estamos en el aspecto superior del hiato: levanté el hiato con mi agarrador. Mike tirando con fuerza con su mano izquierda. Ahora está barriendo para exponer el tejido, dividiéndolo cuidadosamente, no terriblemente preocupado por un nervio vago, ya que estamos tomando una amplia franja de tejido en esta área. Barrer, barrer, barrer. Bien. Tira hacia ti ahora, y aquí estamos trabajando a lo largo de nuestro crus izquierdo. Me gustaría mantenerme fuera del espacio pleural izquierdo si es posible. Estoy retrayendo suavemente el crus izquierdo hacia mí. Estás sacando aorta, de nuevo se muestra allí cerca del esófago y... Genial, y ahí lo tienes, un bocado más. Las cosas están llegando por encima de donde realmente habían irradiado al paciente, así que vamos, tal vez otro poco de movilización aquí. ¿Qué te parece Mike? Sí. Podemos conseguirlo con bastante facilidad. Sí. Bien. Barrer. Barrer. Bien. De acuerdo, una más, una mano más, en el hiato allí. Wow, mucho efecto de tratamiento allí, sí. Voy a hacer que lo tomes una vez más hacia ti.

Asha, necesitaremos un 0-Ethibond de unos 18 centímetros. Hacia ti. Esa es la sutura solo para unir este conducto al espécimen. Genial, ese bocado delgado allí mismo. Bien. Genial, así que lo que podemos ver es que tenemos un eje celíaco, que se ha dividido básicamente en su base. Tenemos una arteria esplénica preservada allí, una arteria hepática común preservada allí, un gástrico izquierdo dividido justo en su base, mucho efecto del tratamiento en el esófago distal en el cardias del estómago, pero creamos nuestro conducto para preservar eso y salvar lo que parece ser el estómago y el estómago viables que hemos utilizado para reconstruir el esófago. Hoy en día tenemos un conducto muy delgado y agradable que replica el tamaño del esófago, que es nuestro objetivo. Tenemos un pulso gastroepiploico muy agradable a lo largo de la curva mayor aquí. No siento que hayamos torcido o hilado el conducto en nuestra creación.

CAPÍTULO 15

Y entonces, con esto completo, ahora vamos a unir estos dos, así que los traigo al pecho. Para hacer eso, colocamos una sutura de colchón en la parte superior de este conducto, que está aquí para acá. Sí. Un poco, sí, eso es bueno tomar eso. Sí. Y ahora muy abajo. Sí abajo, abajo, abajo. Hacemos un buen colchón ancho para que podamos mantener las cosas orientadas de la manera adecuada. Y ahora vas a bajar y subir de arriba a abajo hasta la punta de esto aquí, genial. Así que tenemos el... mayor curvatura del estómago al conducto dividido, lo que creo que nuevamente nos ayudará a llevar esto al pecho en la orientación adecuada, que es crítica no queremos girar o - agradable. De acuerdo, bueno... Eso es sobre la parte abdominal de la operación. ¿Algún pensamiento, Mike, que quieras compartir? Creo que su anatomía nos lo puso bastante fácil hoy, en términos relativos, y creo que el pulso es bueno en el epiploico. Y creo que un montón de estómago para trabajar - tendremos un montón de conductos para traer al pecho - bueno.

CAPÍTULO 16

Así que vamos a cerrar nuestros puertos, y ustedes quieren asegurarse de ver la ubicación del puerto. Creo que eso es realmente crítico. Puedes bajar la cama ahora, Marcus, también. Así que Mike, ¿por qué no lo haces, solo para, solo para, para mostrarte lo que nosotros, eso es bueno? Bájalo ahora.

CAPÍTULO 17

[sin narración]

CAPÍTULO 18

Así que esta es la punta de la escápula. Ahí es donde basamos nuestra configuración de puerto. Estos son los dos puertos que trabajan el cirujano en la parte posterior del tórax o la parte posterior del tórax. Hay una especie de costilla prominente, que probablemente sea sobre el 8º espacio interior allí mismo. Este es nuestro puerto de cámara aquí. Este es nuestro puerto retractor aquí, y este es un pequeño puerto de succión aquí. El cirujano trabaja a través de estos dos puertos, la cámara a través de aquí, el retractor a través de aquí y una succión: un irrigador de succión a través de este puerto para ayudar con la disección. El típico - alrededor de la configuración de 5 puertos. Comenzamos con nuestro puerto de cámara, que es este aquí, para meternos en el pecho inicialmente.

Así que echaremos un vistazo rápido al pecho con el pulmón derecho - derecho bien aislado. Justo sobre esta costilla aquí, así que estoy justo allí, Mike. Muévete más atrás, sí. Este es, eventualmente este posterior, este puerto inferior posterior es el que agrandaremos en el segundo paso en la porción del pecho para ayudar con nuestra anastomosis y la técnica anastomótica de estómago que viene a, junto con el esófago. Difundir, sí, allí. Bien. De acuerdo, Mike va a poner un segundo puerto de trabajo, probablemente aquí mismo. Así que pusimos nuestro puerto de retracción, este es nuestro tipo de retractor de ventilador que usamos para retraer el pulmón. Puse eso sobre la confluencia de todas las fisuras. Sí. Y también usaremos este puerto para una parte de nuestra anastomosis. Necesito un retractor hepático. Para sujetar el retractor del ventilador, utilizamos un segundo retractor hepático. Esto es en lugar de que un estudiante de medicina u otro residente venga a ayudarnos. Entonces, donde uso el retractor hepático para elevar el hígado, este es un retractor hepático que uso para sostener el retractor del ventilador, que luego sostiene el pulmón. Obtendrás una vista de eso en solo un momento.

Así que solo para obtener un poco más de exposición, Mike tomará una sutura Ethibond en nuestro dispositivo Endo Stitch. Ella no tiene un hígado terriblemente elevado, y probablemente podríamos escapar sin hacer esto hoy, pero mostraremos la técnica, ya que creo que es importante para un pecho a veces difícil. Con la mano izquierda de Mike, él se apoyará en el pulmón, y yo elevaré el tendón central para - para Mike. Él va a poner un bocado a través de eso. Vuelve a entrar. Tomaremos un segundo bocado solo para colchonar esta sutura. Bien. Y ahora usamos un dispositivo de cierre fascial para hacer otra incisión. Usamos este pequeño equipo, que es algo que cerrarías la fascia en el abdomen, pero usamos esto para agarrar las suturas, por lo que Mike entrará en el pecho con eso justo sobre el margen costal y alcanzará con eso. y agarra las dos suturas. Entiendo. Bien. Chasquidos que se desprenden. Sí, y seca esos dos.

Así que los llevamos a través de la - a la pared torácica hacia abajo. Sigue. Tienes ambos ahora, y luego, poniendo un poco de tracción en ellos, podemos retraer este diafragma. Este es el retractor del ventilador: ayuda a retraer el pulmón. Eso es todo. Así que esto ayuda a exponer el esófago y la cama esofágica podría - ven, Tim, abajo - echa un vistazo - y ves el esófago corriendo hacia arriba en el pecho aquí. Algunos nervios subcraneales, y un poco más arriba en el pecho, veo la vena ácigos, que terminaremos dividiendo hoy en algún momento.

Así que el puerto final es este pequeño puerto de succión, que se encuentra en el pecho anterior entre el puerto de nuestra cámara y el retractor hepático, o retractor del ventilador. Bien. Mantén esto por un segundo también, Josh. Vuelve a mí. Bien. De acuerdo, nuestra configuración nuevamente es que el cirujano quirúrgico tiene el bisturí ultrasónico. Tiene un agarrador en una mano. Estoy succionando como asistente para mi lado de la mesa: tenemos un retractor de ventilador a través de otro puerto que expone la cama esofágica, y nuestro paso inicial fue echar un vistazo alrededor del pecho.

CAPÍTULO 19

No vimos restos de enfermedad metastásica intratorácica. Así que Mike va a llegar abajo. Va a agarrar la parte izquierda del lóbulo inferior derecho. Levanta esto y vamos a bajar el ligamento pulmonar inferior de este lado.

Esto comienza la disección en el pecho. Lo que buscamos en términos de márgenes alrededor del esófago, buscamos derribar esto. Encontramos el pericardio medialmente. Tratamos de encontrar la pleura contralateral o la pleura torácica izquierda profunda, y luego el área es nuestra - es nuestro margen lateral. Así que Mike está trabajando a través de un poco de tejido irradiado aquí. Esto es probablemente un poco más grueso de lo que suele ser. Y probablemente muy pronto entraremos en nuestra disección que hemos hecho en el pecho desde el abdomen. Tendemos a hacer esta disección primero: la disección medial a lo largo del aspecto posterior del hilio. Quédate despierto allí solo un poco, y ahí está nuestro plano de disección desde el abdomen con un poco de líquido que entra a través de él. Y estoy constantemente empujando el tejido, succionando porque no hay aislamiento que nosotros, no usamos aislamiento en el pecho, por lo que puedo succionar generosamente, lo que ayuda a evacuar el humo y ayuda a evacuar la sangre mientras hacemos esta disección o cualquier líquido en el pecho. Así que Mike tiene esto bastante abajo. No corremos, no queremos encontrarnos con la vena pulmonar inferior de este lado. Podemos comenzar a hacer la transición de nuestra disección a este plano aquí. Está nuestro esófago, este es el pericardio, y aquí está el tejido delgado que vamos a eliminar en esta región.

Luego seguiremos moviéndonos hacia el norte, de nuevo, encontrando nuestro plano medial. Sí. Una vez más, vamos a tomar estos ganglios linfáticos subcarinales. Vamos a reunir cualquier ganglio paraesofágico que veamos. Nosotros, normalmente volveremos. Mike, quiere evitar esta estructura aquí mismo. Puedes verlo débilmente a través de la pleura, que es el bronquio principal derecho a medida que baja, pero vamos a apuntar un poco hacia arriba a través de aquí. Quédate despierto hacia mí, y volveremos y reuniremos algunos de estos nodos de nivel 7 o subcarinales en un momento. Y solo estamos tomando algunos de estos vasos delgados aquí que alimentan el esófago. Una vez más, volveremos y completaremos la disección nodal en esta área una vez que tengamos esto abierto. Mike va a abrir la pleura hasta el esófago. Lejos hasta la vena de azygos, perdóname. Vaya, ese tejido justo debajo de él allí. Bien. Bien.

Una vez más, somos muy conscientes de las vías respiratorias y nos preocupamos por las vías respiratorias y tratamos de mantenernos un poco alejados de las vías respiratorias. Vamos a terminar nuestra disección de manera inferior. Ahora hacia ti, no, hacia ti por un segundo.

Solo vamos a terminar este poco de tejido aquí para conectar estos dos puntos, sí, esa banda justo allí entre nuestra disección abdominal y su disección torácica. Aquí vamos. Bien. Estoy en el corazón. Hágame saber si eso la está molestando. Estoy empujando el pericardio. Estoy empujando el corazón. Conseguimos un bonito avión medial. Mike va a seguir adelgazando esto, toma estas bandas delgadas. Hacemos tanta disección antes de llevar el espécimen y el estómago al pecho. Tratamos de hacer gran parte de esta disección como podemos: mantiene las cosas más limpias y un poco más fáciles de trabajar con las cosas en este punto que una vez que las levantas en el pecho. Entonces, para la parte lateral de la disección esofágica, tendemos a agarrar el centro del esófago.

Tomo para tomar, tiendo a tomar una pequeña franja de la pleura en esta región. Así que comenzaremos aquí, abra esto. Quedémonos alejados y justo en el borde del esófago allí, tratando de evitar obviamente el conducto torácico. No tiendo a ligar profilácticamente eso. Algunos, algunos cirujanos lo hacen. No. Un pequeño recipiente allí, así que de vuelta aquí ahora. Eso es todo. Estamos tomando estas bandas delgadas en el aspecto lateral del esófago a medida que diseccionamos circunferencialmente a su alrededor. Vamos a seguir subiendo a través de nuestra pleura aquí. Y tome un pequeño trozo de pleura con el esófago, y vamos a conectar a una disección previa allí arriba. Eso es todo. Eso es todo. Y seguir simplemente tomando bandas finas, que movilizan las cosas, haciéndolo más fácil una vez que levantamos nuestro ejemplar. Toma esa banda. Mantén esto aquí. Excelente. Bien. Eso es todo. Bien. No. No, no te preocupes, sigue trabajando hasta que lo veamos. Sí, Mike va a terminar esta disección, de nuevo, quitando la pleura y el esófago. Aquí tienes. Sí. Excelente. Piensa que tomaremos la vena del azygos hoy. Esto debería ser...

CAPÍTULO 20

Así que lo haremos ahora, así que Mike se acercará y se levantará en la vena de ácigos con su mano izquierda. Dijiste 30, ¿verdad? 30 curvaturas, sí. Así de simple, y voy a hacer un pequeño barrido suave como ves. Veo nuestro esófago corriendo debajo de él. Pon tus consejos allí, Mike. Sh - pequeño, suave barrido. Bien. Tome una grapadora. Pasaremos una grapadora vascular de 30 milímetros por su puerto de operación inferiormente. Abrir. Y me acercaré para ayudar a abrir el tejido del otro lado. Primero abriremos pleura. Ahora lo vamos a enderezar. Deslízalo hacia arriba. Cerrar. Y toma eso. Genial, así que eso solo nos da un poco más de espacio para trabajar alrededor del esófago y completar nuestra disección. Creo que en este punto, nos movilizamos lateralmente, nos movilizamos medialmente, creo que vamos a llevar el espécimen y el conducto al pecho, y tomaré un Snowden. ¿Lo tienes?

CAPÍTULO 21

Y mira lo que tenemos, tal vez hagamos un poco más de disección antes de hacer eso. Un poco más de estas cosas aquí en el esófago, justo allí. Esas cosas están expuestas. Simplemente los dividiremos. Ayuda de nuevo con nuestra movilización. Sigue yendo hacia el norte. Mike va a tomar el espécimen. Va a sacar el armónico. Agarra a otro Snowden con la otra mano. Derecha. Y vamos a traer el conducto hacia arriba. No, agarras el espécimen aquí. Y eso parece estar en la orientación adecuada. Queremos que la línea de grapa esté orientada hacia nosotros o hacia arriba para que sepamos que no hemos girado el conducto en ningún grado. Se ve saludable. Parece viable. Y tendremos a Mike dividiendo la puntada entre esos dos, y esta es la puntada que colocamos en el abdomen para conectar los dos. Dividido - genial. Agarra el espécimen allí, Mike. Senn, por favor. Esto baja. Esta puntada sale. Gracias.

CAPÍTULO 22

Y ahora continuaremos diseccionando circunferencialmente el esófago a medida que avanzamos hacia el pecho. Excelente. Excelente. Excelente. Una vez que llegas a un cierto punto en el pecho, reflejar el esófago hacia arriba no es ventajoso, y lo que encontramos es dejarlo ir y operar con él hacia abajo y luego manipularlo así para que la muestra y el estómago estén abajo, y estemos levantando el esófago hacia arriba. En lugar de tener todo el espécimen y el cardias del estómago aquí arriba girando, tendemos a mantenerlo abajo y movilizar solo el esófago aquí arriba. Es un poco más fácil trabajar con menos en la cara. Y te movilizas directamente sobre el esófago con pequeñas picaduras, controlando esta disección. Ahí está tu vía aérea. Voltea hacia mí ahora. Vamos a dar vueltas, trabajaremos un poco circunferencialmente en torno a esto. De vuelta hacia mí. Genial. Pequeños bocados. ¿Has probado 28 hoy? Eso creo.

Y Mike, de nuevo, simplemente diseccionando circunferencialmente el esófago un poco en el pecho aquí. Estamos en el azygos donde diseccionamos, donde lo dividimos. Serán bocados muy pequeños, no para entrar en la pared del esófago, no para miotomizarlo en ningún grado. Bien. Pequeños bocados. Mantente al día. Queremos entrar un poco en ello. Barrer. Bien. Estamos en o por encima de los azygos, por lo que probablemente podríamos ir un poco más alto en el pecho hacia mí para tocar allí. Hoy tienen mucho estómago. Creo. Sí, ahí lo tienes. Pequeños bocados. Eso es todo. Y solo un poco de tejido sobre la tensión, un poco de división, un poco de barrido. Así que creo que estamos muy por encima del área donde ella tuvo cáncer y tratamiento. Creo que ir un poco más alto en el pecho puede darle un resultado funcional ligeramente mejor en términos de disminuirlos por reflejo que puede tener después, que todos los pacientes sufren en diversos grados.

CAPÍTULO 23

Este siguiente bit será: este es el espacio subcarinal. Puede ver aquí que tenemos el tronco principal derecho, el tronco principal izquierdo y el paquete subcarinal aquí. Planearemos limpiar algunos de estos nodos aquí, con cuidado. Más bajo, más bajo, más bajo. 7. Quítate eso. Bien. Lo tomaremos en solo un segundo allí. Déjame... Hemostasia allí mismo. Mira tu consejo allí. Eso es todo. Abra y cierre este pequeño nodo aquí. Sí, pequeños bocados. Encuéntrese con la base de la misma ahora. Piensa: siempre estás pensando en las vías respiratorias aquí cuando estamos haciendo esto lo mejor que podemos. Morse - bueno, tenemos nuestro esófago diseccionado. ¿Puedo tener un Snowden, por favor? La vía aérea estaba esqueletizada. Tenemos nuestra vena ácigos dividida. Obtuvimos un conducto de apariencia saludable en el pecho, que parece estar en la orientación adecuada para volver a armarlo, nuevamente, línea de grapa hacia arriba, mayor curva hacia afuera.

CAPÍTULO 24

Así que vamos a hacer un par de cosas más ahora para, para prepararnos para volver a armar las cosas, volver a juntar el estómago con el esófago y resecar el swoop. Aumentamos el tamaño de un puerto inferior posterior. Este es el que Mike ha estado trabajando en la mayor parte del caso. Turbo. Ahora de 5 a 6 centímetros de longitud. Y este es el lugar en el que vamos a eliminar el espécimen y, en realidad, tomaré un gran Weitlaner y realizaremos nuestra anastomosis. Gracias. Y simplemente abrimos este incis, la misma incisión que hizo inicialmente para poner su puerto. Simplemente abrimos ese tejido. Abra esta incisión, estamos tomando un poco de los intercostales del espacio de las costillas, dénos un buen puerto de trabajo. Tratamos de evitar un esparcidor de costillas y, con suerte, una gran cantidad de manipulosa del pecho. Creo que se ve bastante bien. Mike, ¿qué te parece? De acuerdo. Basta con abrir este puerto inferior a unos 5 o 6 centímetros. Ese es el que vamos a sacar el espécimen y el que vamos a poner el mango de la grapa. Usamos este simple protector de heridas como, ya sabes, para mantener el tejido blando abierto, y supongo que para un poco de barreras oncológicas, arrastramos la muestra a través de la pared torácica. Y esto simplemente se sienta al ras y ayuda a que esto permanezca, se extienda abierto. Una vuelta más allí. De acuerdo. Bien.

CAPÍTULO 25

Estamos listos para transectar nuestro esófago. El equipo de anestesia estará listo para retirar el tubo OG tan pronto como lo vean. Mantén esto por un segundo, Josh. Vamos a rehacer un poco nuestro paralítico porque veo que el diafragma comienza a temblar un poco, y nos gusta todo el mundo bien y quieto para esta parte. Así que Mike va a retomar. Para dividir el esófago, tendemos a gustar de averiguar un par de cosas. Uno queremos estar muy por encima del área que nos interesa, que acaba de surgir. Ya sabes, aquí está nuestro esófago, cardias, estómago tratados. Vamos a estar aquí arriba en algún lugar. Me gusta tener unos 2 centímetros por debajo del último borde de la disección para permitirnos poner el yunque. Usamos una grapadora EEA para armar las cosas, por lo que dos centímetros por debajo de donde termina nuestro plano de disección, y dividimos el esófago aquí mismo, lo que nos permite girar el tejido en el yunque con la grapadora.

Para completar esta parte de la operación, Mike la ha agarrado con dos agarradoras. Está agarrando la parte superior del esófago con su mano izquierda. Está extendiendo la mano hacia abajo y agarrando la parte inferior del esófago con su otra mano, lo que le permite proporcionar la misma presión sobre el esófago a medida que lo transectamos. Y voy a llevar tijeras a través de mi puerto operativo, o el puerto de succión aquí. Endo Shears, Asha. Arriba en el aire, solo hasta allí. Vale, vamos a ver. ¿Piensas bien sobre eso? Sí. Un poco más de tracción: Mike proporcionará una tracción suave hacia los pies mientras transecto el esófago.

Ahora, este no será nuestro margen esofágico final. Tenemos otro probablemente de un centímetro o un centímetro y medio a medida que nos elevamos en nuestro yunque. Estoy tratando de obtener el músculo, y estoy tratando de atravesar la mucosa aquí. Todo esto parece normal, no a través de la mucosa hasta el momento. Trate de ser un poco cuidadoso, en el pasado he cortado el tubo NG por la mitad, siempre es un fastidio, y no necesariamente un placer para la multitud. Y de nuevo, como todas estas cosas, un poco, un poco arriba, un poco abajo donde se abre, donde parece ser fácil. Poco más tracción, Mike. Tira de tu tubo NG hacia atrás ahora, por favor, Connie. Y ella va a tirar de eso hacia atrás en su visión directa, y luego va a ir otros 7 centímetros más allá de eso. Así que otros 7 centímetros - más tracción, Mike. Quítalo un poco de la pared torácica allí. Sigue. Bien. Bien. Así que Mike va a dejar ir con el suyo, no. Va a soltar con su mano izquierda, y va a llegar a través de nuestro puerto operativo abierto y agarrar el extremo del esófago.

CAPÍTULO 26

Ahí va. Alcance - está bien, genial. Y sacas eso a través del puerto de acceso que tenemos y tratas de mantenerlo a c, limitas la cantidad de contaminación que tenemos cuando lo sacamos. Bien. El estómago y el esófago para la patología permanente. Mike va a abrir la punta de eso solo para echarle un vistazo. Tijeras pesadas en la bandeja aquí arriba, por favor. Podría ser un 25 , ya veremos. Más pequeño aquí. Bien. Bien. Eso se trata, pero el esófago, ya sabes... Entonces, con esto en el estiramiento, creo que tenemos: ¿5 centímetros? Bien. No, 7 al menos, creo, sí. De acuerdo, genial. Así que eso es para la patología permanente. Está bien, eso puede ir. Estos instrumentos permanecerán aquí. Sí, sí, creo que sí.

CAPÍTULO 27

Así que vamos a establecer una anastomosis. Lo primero que tenemos que hacer -lo hago, de nuevo, con un EEE frente al yunque interior- mantener eso -el yunque dentro del esófago aquí-. Y cuando entremos, agarraremos esto a 180 grados de distancia. Ahí está nuestro esófago transectado. Agradable y saludable y sangrante y... Quiero que la mucosa haga pucheros un poco además del músculo. Bien. Tomaré el yunque, Asha. Tomaré otro Snowden. Bien, entonces veremos si podemos conseguir un 28 para encajar hoy. La mayoría de las veces, podemos usar un EEA de 28 milímetros. Mike va a ayudar a mantener eso en su lugar para tocar allí. Se ve bastante bien. Sí. Deslízalo hacia arriba solo un toque más. Bien. Asegurémonos de que tienes mucosa allí. Aférrate a tu lado.

Muy bien, así que ahora vamos a poner esto en su lugar. Estamos recibiendo la mucosa como parte de la puntada. Sí. Sí. De acuerdo. Solo estamos a unos seis o siete puntos de sutura en esta parte de la anastomosis para no hacerlo, o para poder encadenarla con monedero. ¿Puedes sostener a ese Mike? Entonces vete. Pico de pato, por favor. Arrepentido. Sí. Tienes que agarrar la parte inferior aquí, agarrarla hacia ti. Si puedo entrar y balancearme un poco ... Una vez que pongamos nuestra primera puntada, con suerte recogiendo la mucosa, Mike va a cortar esta puntada. Luego vamos a tomar otra puntada solo para asegurarnos de que esta sea exactamente la forma en que la queremos. Estamos reuniendo cualquier músculo adicional que aún no hayamos obtenido con nuestra última puntada, que en realidad se ve bastante bien hoy. Genial - y déjalo ir. Puedes dejarlo ir, Mike. Bucle sobre la parte superior ahora.

De acuerdo, esa es nuestra segunda puntada que hemos puesto en su lugar, y lo hacemos solo para asegurar cualquier músculo que no se haya recogido con nuestra primera puntada. Por lo general, podemos hacer esto con solo dos puntos de sutura. De vez en cuando, muy de vez en cuando, ponemos un tercero si necesitamos reunir un poco más de tejido. Echemos un vistazo rápido a esto, Mike. Yo diría que es bastante bueno, que se ve bastante bien. Eso se ve bastante bien. Tenemos el esófago asegurado al yunque. Tenemos una buena ventaja para el alimento básico. Tenemos la mucosa recogida con nuestra primera puntada. La primera puntada , usamos 6 - como mencioné, entre seis a ocho bocados mientras mordemos mientras bebemos a través del esófago. Cualquier cosa más que eso: se vuelve más difícil apretar la cuerda del bolso y hacer que sea una cuerda suelta, por lo que recogeremos el resto del tejido, recogeremos el resto del tejido con nuestra segunda puntada si es necesario. Así que es una cuerda de bolso de 2 puntadas con 2-0 suturas Ethibond.

Así que ahora tenemos que traer el conducto en el pecho y volver a armar las cosas. Este es un tipo de trabajo de dos o tres hombres en este punto, y rotaremos el brote lejos de mí un poco más, si pudiéramos. Está bien. Y Asha va a pasar por encima de Mi - Mike, y Mike va a dar un paso hacia abajo. Quitamos nuestro retractor de ventilador porque vamos a usar un - a - otro agarrador a través de eso. Así que tenemos nuestro esófago en - por encima - en o por encima de la vena del ácigos. Mike va a tomar la cámara. Ambos vamos a tomar agarradores, y vamos a tomar un tercer agarrador, y lo vamos a poner a través de nuestro puerto retractor, que simplemente se quedará allí hasta que estemos listos para usarlo en este momento.

Mike y yo ahora vamos a bajar la mano y mirar nuestro conducto gástrico, que tan cuidadosamente creamos en el abdomen. Se ve muy saludable, se ve casi de la manera en que lo queremos. Ahora, cuando haga la anastomosis, me abriré. Luego hablaremos de ello, y veremos esto en solo un segundo, pero abriremos la punta del conducto gástrico. Sacamos el mango de grapa y nuestro yunque a lo largo de la curva mayor, y en realidad quiero que nuestro yunque, si es posible, salga justo por encima del epiploico. Muy bien, así que ahora tenemos que configurar esto por - de nuevo, creo que el otro punto importante en este punto es que el conducto no parece estar torcido. La línea de grapas está mirando hacia nosotros. No creo que haya una oportunidad de que pudiéramos haber torcido esto en el abdomen, lo que sería una complicación devastadora. Mike va a sostener eso. Voy a tomar el Bovie con la punta extendida. Claro. Gracias, Asha. Y abriremos a lo largo del lado de la línea de grapas que viene aquí. Y esto también le dará una idea de la salud de su conducto. Puede que lo haya dicho prematuramente, pero la salud de su conducto a medida que echa un vistazo a la mucosa una vez que entro en ella, lo hago en el corte con un cautery solo para entrar más rápidamente. Mike va a alcanzar, y va a agarrar el borde del estómago y, y yo diría que eso, solo una mirada preliminar a la mucosa, se ve extremadamente saludable y rosa, así que estoy muy contento con la forma en que se ve el conducto hoy. Eso es lo mejor que podemos esperar para un conducto que hemos cambiado.

Así que la secuencia ahora es que vamos a traer un mango de grapa, un mango de grapadora a través de este puerto posterior inferior, el que hemos aumentado de tamaño. Asha va a pasar por encima de Mike. Mike va a dar un paso hacia abajo de esta manera, y Asha, vas a sostener esto, esto, este agarrador allí mismo mientras yo meto el mango de grapa en el pecho. Esta es una grapadora EEA de 28 milímetros. Ahora Asha, así que ahora el arte es obtener esto en la punta del conducto, que en realidad puede ser un poco más complicado que ... Oh, está tan cerca. Creo que lo conseguimos, ¿no? Sí, siempre y cuando todas las capas de la parte superior estén dentro, sí. Sí, lo tenemos. Bien, así que con eso dentro, ahora es - Asha, paso arriba por un segundo allí. Lo que queremos, no quieres que esta gastrotomía sea demasiado grande. No quieres que sea demasiado pequeño. Eso fue probablemente un poco en el lado pequeño. De acuerdo, genial. Mantén eso por un segundo.

Ahora solo estamos manipulando suavemente el estómago hacia arriba y hacia arriba lo mejor que podemos. Bien. Mantén eso solo por un segundo allí. Echemos un vistazo, veamos lo que obtuvimos por longitud. Al traer esto a colación, estamos un poco por encima de nuestro epiploico allí. No creo que estemos terriblemente por encima de eso. Te voy a pedir prestado aquí, Asha. ¿Te gusta eso, Mike? Sí. Echemos un vistazo. Hemos ido por el conducto en la orientación adecuada. No parece estar retorcido. La línea de grapas aparece frente a nosotros. Vamos a salir todos, por encima de lo epiploico. Estamos casi al nivel de nuestro yunque, así que estoy contento con la tensión y la distancia, y vamos a tener un montón de esof, de estómago a, para amputar.

Así que el siguiente paso es sacar la punta de esta grapadora. Voy a sacar nuestro consejo. Ahí está, y uso uno de nuestros agarradores, el que puse a través de nuestro tractor de ventilador o nuestro, nuestro puerto superior anterior para ayudar a guiar a estos dos juntos. Así que voy a deslizar todo hacia atrás sin perder la punta. Retrayendo suavemente la grapadora con solo un toque. Escúchalo explotar. Haz clic, haz clic. Sí. Así que Asha va a sostener este pulmón con esta mano. Agarra eso con tu han izquierdo, o mano derecha, Asha. ¿Tienes esto? Sí. Muy bien, vamos a sacar ese pulmón del camino, y ahora vamos a apretar suavemente esto. Debería haber dos engranajes para esto. Segunda marcha. Y estamos en el verde: heterosexuales, sanos, felices. Bien.

Ahora estamos disparando la grapadora. Quítate esto. Quítate esto. Quítate la mano, Mike. Clic. Tira hacia los lados. Entonces, a medida que eso se une, nosotros, nuestro esófago final y nuestros márgenes gástricos finales. Las cosas a tener en cuenta son que desea dos habitaciones completas a cada lado, y puede ver que tenemos nuestro margen esofágico. Quieres un anillo de tejido de 360 grados, pero también quieres un anillo de mucosa de 360 grados, que tenemos. Así que ese es nuestro margen esofágico final. En la grapadora también está nuestro margen gástrico final, y ahora tenemos que terminar de cerrar la gastrotomía. ¿Puedes sostener esto?

CAPÍTULO 28

Así que creo que esta es una parte crítica de la operación. Queremos limitar la cantidad de tejido entre los anas - anastomis circulares y donde cerramos nuestra gastrotomía. No quiero un puente de piel muy delgado aquí arriba porque yo - o una piel - o un puente delgado de conducta gástrica, ya que creo que ese es un punto isquémico potencial, por lo que tendemos a dejar un poco de una punta redundante aquí. Mientras él va a levantar la mano así, yo voy a traer esto así. Abrir. Está abierto. Quita el tuyo de la pared torácica y sube hacia mí solo un toque, sí. Así que eso parece estar a un par de centímetros de distancia. ¿Convenir? Sí. Cerrar. Bien. Toma uno más, Asha.

Así que de nuevo, dejaré un poco de una punta redundante para minimizar ese puente de tejido entre la anastomosis circular y nuestro cierre de esta gastrotomía. Una baja más, por favor, no tiende a causar ningún tipo de problemas con la disfagia o de otro tipo. Vamos a - apretar. Ahora, esto , simplemente llamamos a este tipo de resección gástrica en cuña de nuestro conducto. Genial - se ve bien. Es agradable y saludable. Así que vamos a avanzar en nuestro tubo NG ahora. Suéltame. Asha. ¿En qué estás ahora para la distancia? Sí, sigue adelante. Sí, sigue adelante. Allí, ahí acabas de pasar. Sigue. Así que conseguimos unos 50. Póngalo en succión. Lo vamos a poner en 50 y en succión. Así que eso es, llévelo bajo en solución salina, por favor, ese es nuestro producto terminado.

Di - diseccionamos todos los ganglios que pudimos encontrar en el pecho. Tenemos una buena anastomosis alta en el pecho. Tenemos un conducto gástrico de apariencia muy saludable que no ha sido golpeado. Las líneas de grapa se ven intactas. Regamos el pecho suavemente. Bien. Se ve muy bien. Estoy muy contento con la forma en que resultó. Bien. Así que no tendemos a usar una epidural para estos pacientes en absoluto. Voy a tomar el Marcaine. Bien.

Y utilizamos bloques de costillas intratorácicas. Así que uso una aguja que traigo a través de la pared torácica, que me permite inyectar directamente Marcaine y proporcionar nuestra analgesia postoperatoria. Comience a obtener nuestros haces vasculares neurales, para que pueda ver el ... También usaremos toradol una vez que lleguemos a la UCI y a un PCA. La epidural creo que simplifica el manejo postoperatorio de estos pacientes al limitar los cambios de presión arterial, la cantidad de neosinefrina que terminan en la sala de la UCI o moderada en el postoperatorio, el volumen que terminan obteniendo debido a las epidurales, etc. Entonces, si podemos evitarlo, creo que, una vez más, todo simplifica el cuidado del paciente después de la operación. Bien.

Eso es 30 CC más arriba enviado Marcaine. Dejo dos desagües. Dejo un drenaje de succión suave con - para drenar el líquido, y dejamos un verdadero tubo torácico, que tendemos a quitar en nuestro postoperatorio el primer día. Un par de cosas sobre los drenajes que, al menos que personalmente me gustan, no lo hago, me gusta que este drenaje permanezca hasta que se realice el estudio de la deglución. El líquido de drenaje y potencialmente buscar cualquier evidencia - Dios no lo quiera - de una fuga de quilo. No me gusta cruzar la anastomosis. Creo que poner succión en la anastomosis potencialmente pone eso en riesgo, así que tiendo a meter esto a lo largo de la canaleta aquí, que creo que capturaría cualquier cosa - Dios no lo quiera - si tuviéramos algún problema anastomótico - pero no se encuentra con la anastomosis en sí. Puedes verlo sentado hasta pero no al otro lado. Así que tenemos nuestro verdadero tubo torácico en su lugar. Tenemos un desagüe Blake - cha - en su lugar. Tenemos nuestro conducto. Se ve saludable y en la posición adecuada. Avanzamos nuestro tubo NG. Hemos dado nuestro anestésico local para el control del dolor. Ahora vamos a inflar el pulmón.

Dame un agujero de 15 o 20 pulgadas. Y eso es todo, así que con una excelente ayuda y un buen anestésico, eso es aproximadamente una operación de 3 a 3 horas y media. Yo diría que fue tan bien como podíamos esperar. Bien, así que ahora solo vamos a cerrar nuestras incisiones.

Creo que ayuda realmente a comprender la anatomía, después de haber hecho algunos procedimientos no mínimamente invasivos, para entender algo así como, correcto, lo que quieres lograr para que luego puedas, creo que es, traducir eso a un laparoscópico y toracoscópico, creo que es bueno hacer una combinación de, de esofagectomías, abiertos, diferentes tipos. Una vez más, la anatomía se vuelve mucho más familiar. Creo que también es importante hacer una combinación de, si es posible, procedimientos foregut e VATS, que creo que lo hacen fácil con el equipo en el pecho y el abdomen, hacer que su disección sea un poco más fácil. Así que tener una - una práctica de - ya sabes, de otros problemas benignos y malignos en el pecho y el abdomen - creo - que haces mínimamente invasivo - hacen que esta sea una operación más fácil de lograr. Sí.

CAPÍTULO 29

Así que hemos completado nuestra esofagectomía mínimamente invasiva. Pensé que era una operación sin incidentes. Técnicamente, pensé que fue extremadamente bien. No tuvimos dificultad en el abdomen para movilizar las cosas. Creo que podemos demostrar todos los componentes clave de la porción abdominal de la disección, incluida la secuencia de pasos que tendemos a usar para abrirnos camino a través del abdomen. En el pecho, nos pusimos muy por encima de la vena de ácigos. Nuestro tratamiento fue principalmente en la unión TRANS y tal vez un poco por encima, por lo que tuvimos un buen margen amplio por encima de la vena ácigos, y como comenté intraoperatoriamente, creo que cuanto más alto vayamos, mejor resultado funcional obtendrán estos pacientes a menudo desde una perspectiva refleja. Pensé que la anastomosis iba bien. Utilizamos dos suturas de cuerda de monedero, que es nuestro enfoque típico. El conducto se sentó bastante bien sin tensión, y se veía muy saludable al finalizar la operación. Completamos una buena disección de ganglios linfáticos, y realmente, pensé que era una operación tan sencilla como la que podíamos esperar en este paciente. Afortunadamente, no vimos evidencia de enfermedad en otros lugares mientras inspeccionamos su abdomen y su pecho.

Comentaré un poco sobre su tratamiento en el sentido de que parecía tener un poco más en el sentido de fibrosis y cambios de radiación en su unión TRANS, y las cosas eran un poco más adherentes al hiato cuando pudimos tomar un pequeño borde del músculo con el plano de disección para sacar todo eso. Creo que la cantidad de cambios de radiación fibrótica que se ven después del tratamiento neoadyuvante es muy variable. Ella parece tener un poco más que la mayoría, pero no parecía ser un impedimento para que hiciéramos la operación hoy.