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  • 1. Einleitung
  • 2. Endoskopie
  • 3. Patientenpositionierung und Drapierung
  • 4. Inzision und Portplatzierung
  • 5. Gastrohepatisches Omentum öffnen
  • 6. Mobilisieren Sie entlang des oberen Teils der Speiseröhrenpause
  • 7. Freie Speiseröhre entlang der rechten Crus
  • 8. Skelettieren Sie die linke Magenarterie und -vene
  • 9. Größere Kurvendissektion
  • 10. Teilung der linken Magenarterie und Venen
  • 11. Zusätzliche mediastinale Dissektion
  • 12. Kleinere Kurvendissektion
  • 13. Magenschlauch
  • 14. Dissektion am GE-Übergang
  • 15. Matratzennaht Bauch an Probe
  • 16. Schließen Sie Ports
  • 18. Port-Platzierung
  • 19. Sezierung in der Brust
  • 20. Azygos Vene teilen
  • 21. Probe in die Brust bringen
  • 22. Proximale Speiseröhre umlaufend sezieren
  • 23. Subkarine Lymphadenektomie
  • 24. Verlängern Sie den hinteren unteren Portschnitt
  • 25. Transekt Ösophagus
  • 26. Entfernung und Inspektion der Speiseröhre
  • 27. Anastomose
  • 28. Schließen Sie die Gastrotomie
  • 29. Vorstellungsgespräch
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Minimalinvasive Ivor Lewis Ösophagektomie

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Christopher Morse, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

In Bezug auf die Schritte der Operation beginnen wir typischerweise jede Ösophagektomie mit einer Endoskopie. Es ermöglicht uns, die Reaktion zu beurteilen, die sie bisher auf ihre Therapie hatten, ermöglicht es, alle Anzeichen von Barrett-Ösophagus zu beurteilen und wie hoch wir auf die Speiseröhre gehen müssen, um einen sauberen Rand zu bekommen, und ermöglicht es uns, die Magenleitung zu beurteilen, bevor wir in den Bauch kommen, um die Operation zu beginnen. Wir - wir beginnen immer mit 5 laparoskopischen Ports. Der wichtigste erste Schritt besteht darin, sicherzustellen, dass es keine intraabdominale metastasierende Erkrankung gibt, die in den Studien zuvor nicht geschätzt wurde, und dann beginnen wir nach dem Platzieren unserer 5 Ports, zu denen auch unser Leberretraktor gehört, indem wir das gastrohepatische Omentum oder das kleinere Omentum abnehmen, hineinkommen und die linke Magenarterie und -vene identifizieren. Wir mobilisieren dann entlang der rechten Crus entlang des oberen Aspekts der Pause und unten auf der Oberseite der linken Crus. Wir werden dann zurückkommen - skelettieren Sie die linke Magenarterie und Vene. Wir fegen alle Zöliakieknoten mit dieser Sezierebene nach oben, aber wir durchbluten die Arterie und Vene erst am Ende dieses Bauchabschnitts, bevor wir unseren Magenschlauch machen.

Sobald wir diese Sezierung auf der kleineren Kurve abgeschlossen haben, bewegen wir uns zur größeren Kurve, wir drehen den Magen nach oben, und wir gelangen durch das größere Omentum in den kleineren Sack, wobei wir das richtige gastroepiploische Mittel erhalten, das die Blutversorgung ist, von der wir den Magenschlauch oder den Magen, der in der Brust auftaucht, aufbauen werden. Wir bewegen uns unsere Dissektion hinunter, mobilisieren den Epiploiker und den Magen auf die Ebene des Pylorus, und dann bewegen wir uns bis zur größeren Kurve, nehmen die kurzen Magengefäße, gelangen an dieser Stelle auf den Magen und schließen dann unsere Hiataldissektion umlaufend ab.

Wenn diese Dissektion des Magens abgeschlossen ist, kommen wir zurück und teilen die linke Magenarterie und die Vene, wodurch die Blutversorgung des Magens während einer schwierigen Dissektion erhalten bleibt. Wir entfernen alle retro-fundalen oder retro-antralen Adhäsionen, und wenn der Magen vollständig mobilisiert ist, transektieren wir die linke Magenarterie und Vene, und dann sind wir bereit, unsere Leitung zu machen. Ich platziere einen weiteren 5-Millimeter-Port im rechten unteren Quadranten, den ich als Greifer verwenden werde.

Wie ich intraoperativ erwähnt habe, werde ich bei diesem Patienten keine Jejunostomie anwenden. Sie nimmt an Gewicht zu, und wenn ihr Kanal gesund aussieht, werde ich ohne weitermachen. Einige Chirurgen bestehen auf einer Jejunostomie, und wir tun das über eine laparoskopische Seldinger-Technik - aber das werden wir in diesem Fall nicht tun, weil ich mich jetzt fast vollständig von einer Jejunostomie bei Ösophagektomien entfernt habe. Wir erstellen unsere Leitung mit diesem Port. Wir stoßen auf die Gefäße mit geringerer Kurve mit einem Gefäßhefter. Wir erstellen dann unseren Magenschlauch von etwa 5-6 cm Breite, indem wir mehrere Anwendungen eines dicken Gewebehefters verwenden, und wir bewegen uns zu unserem Winkel von His, wobei wir einen schönen Rand um die Kardia des Magens geben, wenn es eine Krankheit gibt, die sich über die Kardia des Magens erstreckt, die sie nicht zu haben scheint.

Nachdem diese Sezierung abgeschlossen und dieser Kanal geschaffen ist, werden wir dann die Speiseröhre in der Pause weit in das Mediastinum hinein mobilisieren, wir werden den Magen und das - das Exemplar zusammenheften, so dass wir unsere Orientierung behalten können, während wir es in die Brust bringen, und dann sind wir vollständig im Bauch.

Ein paar technische Punkte über den Bauch: Einer war die linke Magenarterie und Venenteilung und das Timing davon; Die zweite ist, zu versuchen, nicht zu viel Hiataldissektion früh zu machen, um nicht einen neuen zu schaffen - einen Pneumothorax, der in Bezug auf das Blutdruckmanagement lästig sein könnte, Diaphragmen werden während der Operation so viel Schlappe in Ihrem Gesicht. Also aus dem Pleuraraum bis zu Ihrer Hiataldissektion ganz am Ende herauszuhalten, halte ich für wichtig. Sobald wir den abdominalen Teil der Operation abgeschlossen haben, wechseln wir zu einem Doppellumenrohr und drehen den Patienten dann zum - zum linken seitlichen Dekubitus. Über ihrer rechten Brust vorbereitet und drapiert verwenden wir insgesamt 4 thorakoskopische Ports; 2 posterior sind die Betriebsanschlüsse und die 2 vorderen sind ein Retraktor und ein Kameraanschluss. Und dann benutze ich einen letzten sehr kleinen Sauganschluss für eine Saugspülmaschine.

In der Brust untersuchen wir erneut auf Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung. Wir beginnen sehr systematisch, indem wir das untere Lungenband abbauen. Wir mobilisieren entlang des hinteren Hilums bis zur Vene azygos, die wir dann mit einer Gefäßhefterlast teilen. Wir werden dann alle Lymphknoten der Stufe 7 oder subkarinal sowie alle Lymphknoten der Stufe 9 oder der Paraösophagus mit der Probe nach oben fegen oder diese separat ernten, aber dann seitlich bewegen, einen Streifen Pleura über die Oberseite der Speiseröhre nehmen und die Speiseröhre im Umfang bis zur und über der Azygosvene mobilisieren. Wir werden dann das Exemplar und den Kanal in die Truhe bringen und wieder sicherstellen, dass der Kanal in der Ausrichtung ist, die wir wollen - mit dem Klammer, der mit dem Gesicht nach oben in der Brust liegt, was bedeutet, dass wir den Kanal nicht verdreht haben, als wir ihn durch die Pause gebracht haben.

Wenn die Speiseröhre mobilisiert ist, die Lymphknotendissektion abgeschlossen ist, führen wir eine Anastomose durch, bei der wir die Speiseröhre transektieren. Wir platzieren einen Amboss, der typisch für einen 28-Millimeter-EWR-Hefter ist. Gelegentlich benutze ich eine 25, aber da die meisten dieser Patienten eine lokal fortgeschrittene Erkrankung und etwas Dysphasie haben, werden sie oft eine Erweiterung ihrer Speiseröhre akzeptieren - die eine 28 Millimeter akzeptieren wird. Diese sichere ich dann mit mehreren Handtuchsaitennähten von 2-0 Ethibond mit einem Endo Stitch Gerät. Ich bringe den Spe - Kanal nach oben, öffne die Spitze des Rohres, bringe den Klammerhandler - Klammergriff heraus, den Amboss durch die größere Kurve direkt über dem Epiploikum, vervollständige ihn mit dem Amboss, der ihn abfeuert, und bekomme den letzten Speiseröhrenrand zurück - den letzten Magenrand. Dann werden wir diese Gastronomie schließen. Nachdem dies abgeschlossen ist, bringen wir die NG-Röhre voran. Wir lassen etwas Lokalanästhetikum für Rippenblöcke, bewässern Drainagen und wir sind fertig.

KAPITEL 2

Wir führen immer eine Endoskopie durch, bevor wir mit der Operation fortfahren, um die Menge an Behandlungseffekt zu messen, die diese Patienten hatten. Sie ist eine junge Dame, die ein lokal fortgeschrittenes distales Ösophagus-Adenokarzinom hatte, das eine neoadjuvante Chemoradiotherapie erhielt, und wir können das Ausmaß der Krankheit, den Ort der Krankheit, jede damit verbundene Barrett-Speiseröhre, wie die Magenleitung aussehen könnte, jede Ausdehnung des Tumors über die Klappe oder den GE-Übergang in die Kardia des Magens sehen. Nicht - nicht eine signifikante Menge, vielleicht ein wenig Erythem dort, wenig Fülle der GE-Verbindung - Rest des Magens scheint gesund zu sein. Sie sehen ein wenig Behandlungseffekt an der Kardia. Gut, großartig. Es sieht gesund aus. Also lasse ich Sie eine OG-Röhre einsetzen. Also komme ich durch ihre GE-Kreuzung zurück. Es gibt ihren Tumor am Boden der Speiseröhre bei etwa 35. Der Behandlungseffekt endet bei etwa 35, und wir werden versuchen, eine schöne Marge in Richtung 30 oder 25 zu bekommen. Großartig. Okay.

KAPITEL 3

Also neigen wir dazu, unsere Vorhänge offensichtlich über dem Xiphoid irgendwo unterhalb des Nabels über der Schamsymphyse aufzustellen, nur um uns viel Platz zu geben, falls wir eine Jejunostomie im linken unteren Quadranten platzieren wollen. Der größte Teil unserer Operation wird vom Nabel aus stattfinden, und wir zeigen Ihnen die Hafenstandorte in nur einem Moment, wenn wir vorbereitet und drapiert werden.

KAPITEL 4

Das machen wir? ja. Wir beginnen also typischerweise mit 5 laparoskopischen Ports. Normalerweise markiere ich vom Xiphoid und teile das in Drittel, die herunterkommen. Sie hat im Vergleich zu den meisten Patienten einen dünnen Rippenrand, aber wir beginnen mit einer größeren Hasson-Technik - platzieren Sie den Port im rechten oberen Quadranten. Und dann erklären wir, wo wir den Rest unserer Häfen platzieren, während wir uns vorwärts bewegen. Kann ich bitte Gas geben? Ja. Wir nehmen etwas umgekehrtes Trendelenburg, bitte. Nadel runter. Ja.

Also nehmen wir eine erste Inspektion des Abdomens vor, nur um nach Anzeichen für eine unentdeckte metastasierende Erkrankung zu suchen. Durch unsere Neustrukturstudien erhalten die meisten dieser Patienten nach ihrer Chemotherapie - nun, die meisten - alle diese Patienten nach ihrer Chemotherapie und Bestrahlung Neuaufnahmestudien typischerweise in Form von Brust- und Bauch-CAT-Scans, um trotz ihrer Chemotherapie nach einem Fortschreiten der Krankheit zu suchen. Sie scheint nichts Besorgniserregendes zu haben. Wir verwenden also insgesamt 5 Ports. Wir verwenden zwei 5-12- oder 12-Millimeter-Ports in der Mitte des Abdomens, und dann verwenden wir zwei 5-Millimeter-Betriebsports unter ea - entweder Rippenrand und einen weiteren letzten 5-Millimeter-Port weit seitlich auf der rechten Seite für unseren Leberretraktor. Also wird Mike seinen sehr niedrigen rechtsseitigen Port platzieren. Mal sehen. Die Leber ist nicht besonders groß, aber schön und niedrig wäre toll. Ja, das ist gut Mike. Sehen Sie, der Doppelpunkt kommt genau dort oben, so vorsichtig. Können Sie das Bett bitte ein paar Zentimeter für uns anheben? Das ist gut. Lassen Sie Ihre Hände fallen. Versteh das nicht - ja, gut. Ausgezeichnet. Hol dir eine 5, Asha. Dies wird unser flexibler Leberretraktor sein, den Mike als nächstes platzieren wird. Okay.

Wir haben unseren ersten Blick auf eine Art GE-Kreuzung geworfen. Es ist wenig ungewöhnlich, dort einige Verwachsungen zu haben - wahrscheinlich von ihrer Behandlung bis zu diesem Punkt. Drehen Sie es um. Ich werde diese runternehmen. Wir werden jetzt den Rest unserer Häfen platzieren. Sie scheint einen schönen gastroepiploischen Puls zu haben. Der größte Teil der Leitung basiert auf dem richtigen gastroepiploischen Schlauch, der heute sehr - sehr robust aussieht. Also wird Mike seinen nächsten 5-12 oder 12 Millimeter Port genau hier rechts von der Mittellinie wieder platzieren - ich nehme einen kurzen Snowden - etwa zwei Drittel des Weges zwischen den - zwei Dritteln des Weges hinunter zwischen dem Nabel und dem Xiphoid. Großartig. Kann ich bitte einen Schwamm haben? Und wir werden unseren letzten 5-Millimeter-Subkostalanschluss am rechten Subkostalrand des Patienten platzieren - genug, um unter der Fingerspitze zu arbeiten. Stechen. Großartig. Können Sie das Bett weitere 2 Zoll anheben? Das ist gut. Noch mehr Reverse T verfügbar? 5, bitte. Vielen Dank. Nun, großartig. Wir versuchen, die Patienten offensichtlich in steilem Rückwärts-Trendelenburg zu halten, wenn die Anästhesie uns nicht ein paar Zentimeter verkürzt. Snowden, bitte. Harmonisch. Also noch einmal, bei der ersten Inspektion des Bauches, ist sie sehr ziemlich dünn - macht das - macht dies zu einer schönen Operation. Mike soll beide Hände in den Operationsbereich bringen.

KAPITEL 5

Wir beginnen in der Regel ziemlich einheitlich. Wir beginnen damit, das gastrohepatische Omentum hier zu öffnen, was uns ein Gefühl dafür gibt, was hier passiert - entlang des - Happens. Vorsicht vor der Porta. Also wie - wieder ist sie sehr dünn. Was ungewöhnlich ist, ist, dass - ist, dass sie einige Adhäsionen hier oben an ihrer Speiseröhrenpause oder der GE-Junction hat, von der ich vermute, dass sie sekundär zu der Strahlung ist, die sie bisher bekommen hat. Dies scheint ihre linke Magenarterie und Vene auf dem Stiel hier zu sein. Sie können sehen, dass wir ein Fenster bekommen haben. Wir werden dazu neigen, das als nächstes zu sezieren, aber wir werden auf die Speiseröhrenpause hinarbeiten.

Unsere Sequenz ist das Öffnen des gastrohepatischen Omentums; und dann entlang des oberen Teils der Speiseröhrenpause mobilisieren, diese Adhäsionen abnehmen und die Speiseröhre freigeben; und dann bewegen Sie sich die rechte Kruste hinunter, befreien Sie die Speiseröhre entlang der rechten Kruste, die hier drüben ist, und skelettieren Sie die linke Magenarterie und Vene; Dann bewegen Sie sich in Richtung - hmm, ein kleiner Behandlungseffekt darin - stellen Sie sicher, dass sie dort nicht etwas ersetzt. Ich glaube nicht. Ich nehme das. Oder ist das ein Gefäß drin? Ich weiß es nicht. Du hast einen 10-Millimeter-Clip-Applierer, wenn wir es wollen, Asha? Mir ist unklar, ob sie dort ein kleines Blutgefäß hat. Ich denke, wir werden das abschneiden, bevor wir das nehmen. Wir sehen hier ein wenig - möglicherweise ein wenig verdicktes Gewebe - vielleicht ein bisschen ein Fütterungsgefäß, das wir nur beschneiden und kontrollieren werden. Könnte ein kleiner Ersatz übrig sein, aber in der Regel nicht viel Konsequenz bei diesen Patienten mit normaler Leberfunktion gesehen haben, also werden wir das teilen und zu unserer Dissektion über die Pause gehen und wieder einige dieser Adhäsionen entfernen, wo der Magen stecken bleibt.

KAPITEL 6

Na bitte. Okay. Also nur um unsere Orientierungspunkte zu bekommen: linke Magenarterie und Vene, rechte Krusten, überlegener Aspekt der Speiseröhrenpause, Fundus des Magens hier drüben, linke Crus, die herunterkommen, die wir in Kürze freilegen werden. Also teilt Mike jetzt dieses Gewebe, während wir uns auf unsere Dissektion über die Oberseite der Speiseröhrenpause zubewegen. Mike sucht sich gerade seinen Weg durch. Normalerweise, wenn wir die Speiseröhrenpause oder eine Vordarmoperation aussezieren, sind wir uns der Lage des Vagusnervs, insbesondere dieses vorderen Vagusnervs, sehr bewusst. Es ist nicht so wesentlich; Wir suchen mehr, um eine schöne Marge für den Krebs zu bekommen und sicherzustellen, dass Sie eine schöne Sezierebene haben. Und wir neigen sowieso dazu, den Vagusnerv zu opfern, also ist es kein großes Problem. Auch hier hatte sie eine Menge Behandlungseffekt. Was ich damit meine, ist, dass sie eine neoadjuvante Chemoradiotherapie bei der Behandlung ihres Speiseröhrenkrebses erhalten hat, und was wir herausgefunden haben, ist, dass es unterschiedliche Grade von Adhäsionen, Ballaststoffen - Ballaststoffen - faserigem Gewebe gibt, nach der Fertigstellung des...

KAPITEL 7

Wenn also unsere Speiseröhrenpause in zwei Teile zerlegt ist, werden wir zu den richtigen Crus übergehen. Mike wird sich die richtigen Crus schnappen. Er dreht sich seitwärts und - tun Sie das Beste, was Sie können, um das zu greifen. Gut. Und halten Sie das fest, und wir werden uns hier entlang der Speiseröhre öffnen. Einer der Punkte, die wir zu Beginn der Operation zu machen versuchen, wenn wir uns in der Speiseröhrenpause bewegen und sezieren, ist, nicht in den Pleuraraum zu gelangen, wenn wir ihn vermeiden können. Manchmal betreten Sie den rechten oder linken Pleuraraum, und ich vermeide das gerne, da dies zu Schwierigkeiten mit dem Pneumoperitoneum, dem kleinen Pneumothorax, manchmal zu einer Hypotonie führt, die die Operation etwas schwieriger machen könnte - schwieriger als sie sein sollte. Sehr festgefahren, und wenn Sie sehen, dass es so stecken bleibt, zögern wir nicht, ein wenig von den Muskeln der Crus zu nehmen, um eine schöne Marge auf dem Tumor zu bekommen. Wir wollen in der Lage sein, in die Sezierebene zu gelangen, in der wir sicher arbeiten können.

Strukturen in der Pause, über die wir uns Sorgen machen - wir haben über die Vagusnerven gesprochen, die nicht von Belang sind, weil wir die in der Brust sowieso teilen. Posterior und am unteren Aspekt des Hiatus, kann laufen - es - es läuft die Bauchaorta, und wenn jemand eine signifikante neoadjuvante Therapie erhalten hat, kann das ziemlich adhärent sein - also wollen wir vorsichtig sein, dass wir nicht um jeden Preis darauf stoßen. Und wir sprachen über die Pleuraräume und versuchten, den Eintritt in die Pleuraräume zumindest früh zu vermeiden. Später, wenn wir die Sezierung in der Pause als letzten Schritt im Bauch abschließen, kümmern wir uns nicht unbedingt darum, an diesem Punkt in den Pleuraraum einzutreten, aber im Moment möchte ich das nicht tun. Sie können sehen, dass wir die Speiseröhre, einen signifikanten Behandlungseffekt, eine rechte Kruste, einen überlegenen Aspekt der Pause haben.

KAPITEL 8

Wir werden uns bewegen, um die linke Magenarterie und -vene zu skelettieren, und der Zug hier ist, dass Mikes Zauberstab sich dort anheben wird, wo ich ihn halte. Wir müssen tief runterkommen und diesen Stiel skelettieren. Hochheben. Bitte schön. Wir hoffen also, ein bisschen tiefer zu bleiben und ein bisschen mehr im Uhrzeigersinn zu drehen. Hebe deine linke Hand gerade in die Luft. Wir öffnen gerade das Gewebe entlang des Stiekels am linken Magen. Wir können sehen, dass die linke Magenvene immer oder typischerweise minderwertig ist und die Arterie im Stiel überlegen verläuft. Das ist die Ader. Die Arterie ist hier oben. Milzarterie, die von der Zöliakieachse abgeht und in Richtung Milz abgeht - diese andere Struktur, die später benannt wird. Mike wird ein wenig tiefer gehen, und er wird auch hier diesen nächsten Bissen nehmen. Sie können sehen, dass es etwas Knotengewebe gibt, während Mike sich dort lehnt, das wir mit diesem Stiel auffegen, und das wird dazu neigen, mit einem Hefter geteilt zu werden - aber wir neigen nicht dazu, das an diesem Punkt der Operation zu tun, weil wir etwas Arbeit am Bauch zu tun haben, was bedeutet, die größere Kurve des Magens freizugeben. Einnahme der kurzen Magengefäße. Ich mag es, dieses Gefäß intakt zu halten und es später zu teilen, nachdem ich - nachdem ich meine größere Kurvendissektion abgeschlossen habe, um nicht zu devas - den Magen früh zu devaskulieren.

Also werden wir jetzt zu etwas mehr Sezierung hier oben übergehen. Also wird Mike etwas von diesem Gewebe genau dort oben auf dem Stiel anheben. Es gibt ein schönes Flugzeug, also bleib unten unten. Gut. Wieder versuchen wir, uns in Richtung der Basis des linken Magens nach unten in Richtung des Ursprungs der Zöliakie zu skelettieren. Hier ist unsere Sezierung, wie wir sie zuvor von unseren rechten Crus aus abgeschlossen hatten. Jetzt, wo wir das in die Luft heben, denke ich, dass wir bereit sind, das aus dem Raum zu trennen, mit all diesem Knotengewebe, das an diesem Punkt in die Luft geht. Gut, und da ist ihre Milz, die von der Zöliakie kommt. Wir werden uns direkt über der Milz an ihrem Ursprung teilen.

KAPITEL 9

Jetzt gehen wir zum nächsten Schritt über, zumindest in der Art und Weise, wie wir diese Operation ausführen, bei der wir uns zur größeren Kurve bewegen, um ein Fenster in den kleineren Sack zu finden. Sie hat hier eine Art redundant erscheinenden Magen. Aber auch hier ist sie schön und dünn, also wird Mike versuchen, einen großen Bissen in den Bauch zu bekommen. Er wird es - nein - bis zu den Gipfeln dieser Schiffe bringen, sie nicht einschließen, Mike - oben, oben, oben. Das ist nicht ausgebrochen, aber mit einem schönen breiten Biss entwickeln wir keine serosalen Tränen.

Und jetzt suchen wir nach einem Fenster in unseren kleinen Sack, den sie ganz nett präsentiert. Sie können einen pulsierenden rechten Gastroepiploiker sehen, während wir durch diesen Teil der Dissektion und ein sehr schönes dünnes Fenster arbeiten, um in den kleinen Sack zu gelangen und das größere Omentum zu teilen. Dies kann ein sehr herausfordernder Teil einer MIE sein. In der Tat denke ich, dass es eine der schwierigeren sein kann, besonders bei einigen der übergewichtigen Patienten, die wir sehen - finden Sie das richtige Fenster in diesen - diesen Teil des Bauches und diesen Teil der Dissektion. Wir neigen dazu, vom Mittelpunkt im Magen aus zu arbeiten und uns zu bewegen - bewegen Sie sich etwas minderwertig und ein wenig überlegen. Bleib mir gegenüber nur eine Berührung. Es gibt eine feine Linie in einigen dieser Patienten in Bezug darauf, wo Sie hineinkommen und wie viel Omen - größeres omentales Fett, das Sie in die Brust ziehen und - und dann, wie nahe Sie dem Epiploiker kommen. Ja, und so bewegen wir uns einfach entlang der größeren Kurve nach oben und bewahren das Epiploikum, das Sie weiterhin neben dem Magen pulsieren sehen können. Was wir als nächstes suchen, sind - hier ist nur Redundanz - einige kurze - die in einige kurze Magen laufen.

Es gibt oft ein Fenster, in dem das richtige gastroepiploische Ende endet und der kurze Magen beginnt, den wir noch nicht erreicht haben. Möchten Sie seine Hand nach oben bewegen, um hier ein besseres Stück Aufmerksamkeit zu erhalten? Lass mit der rechten Hand los. Nehmen Sie Ihre linke Hand und greifen Sie genau dort. Noch einmal, die Prinzipien der Manipulation des Magens sind große breite Bisse, um ihn zu halten, nicht um serosale Tränen zu erzeugen, die zu diesen Gefäßen kommen, die vom Epiploikum kommen - um diese nicht zu unterbrechen - und ich denke, was wir hier sehen, ist Teil des epiploischen Endes und wahrscheinlich ein Fenster, das genau hier mit einigen kurzen - Shorties beginnt, die hier auftauchen. Wir kommen also zu dem, was ich vermute, ist unser erster kurzer Magen hier. Mike wird ihm und den Füßen gegenüber etwas mehr Spannung geben, und an diesem Punkt springen wir gerne direkt auf den Bauch. Soweit ich sehen kann, sind wir keinem Epiploiker begegnet. Sie befinden sich hier in einem dünnen Gewebe. Wir können die kurzen Magen nehmen, und ich möchte - sobald wir anfangen, die kurzen Magen zu nehmen, bleiben wir auf dem Bauch, teilen diese und finden eine schöne Ebene, denn hier neigen wir dazu, unsere Anastomose zu setzen. Also los geht's.

Manchmal nehmen wir die Shorties auf langsam, und manchmal nehmen wir sie schnell mit unserem harmonischen Skalpell an. Ich habe nicht wirklich einen großen Unterschied zwischen den beiden gefunden. Ich werde Mike jetzt seine Hand nach oben bewegen lassen. Aber ein Teil des Grundes, warum wir unsere linke Magenarterie noch nicht genommen haben, ist wegen dieses Teils der Dissektion. An einem Magen zu arbeiten, der die Blutversorgung hat, ist bereits etwas kompromittiert und wir manipulieren es, macht für mich keinen Sinn, also behalten wir das - das intakt, bis wir mit diesem Teil der Dissektion fertig sind. Alles klar. Mike wird ihm mehr Traktion in Richtung ihm geben, und wir bewegen uns weiter die größere Kurve hinauf und nehmen dabei die kurzen Magengefäße. Letztendlich kommen wir zum linken Magen - ich meine - ja, wahrscheinlich zu den linken Krusten.

Ich werde hier weiter arbeiten. Es ist ein kleiner Magen, der darunter zurückgedreht wird. Junge, großer redundanter Magen heute - viel zu arbeiten. Dir gegenüber nur ein bisschen, ja. Dies kann variabel schwierig sein, wenn Sie entlang der größeren Kurve zum Milzhilum kommen, in Bezug darauf, wie eng dieses Gewebe am Milzhilum ist. Mike wird ein wenig mehr Traktion geben, wenn er kann. Da ist ein Shorty drin. Das war's, Mike. Bleiben Sie direkt auf dem Bauch, und wir werden uns vorsichtig bewegen. Ich muss neu greifen. Ja, schnappen Sie sich dort noch einmal. Ja. Das war's - dir gegenüber. Sanftmütig. Okay, ich möchte, dass du hier sanft nach dem Magen greifst. Zielen Sie auf Sie. Ja, drehen Sie es um. Ich würde diese isolierte Spitze in Richtung des Gewebes halten. Ich weiß, dass die Kurve des Instruments hier vielleicht nicht gerade günstig ist, aber es ist wichtiger, nichts mit dieser sehr heißen Ultraschallspitze zu verbrennen. Wir arbeiten uns wieder in Richtung unserer linken Crus zurück. Wir werden - wir werden unsere Sezierung oben treffen. Etwas mehr Traktion Ihnen gegenüber - sanft. Wie Sie sehen können, gibt es unsere Sezierung, die über die Spitze der Pause kommt. Hier ist unsere Sezierung, die von der größeren Kurve entlang der linken Kruste kommt. Das sind die linken Crus, die wir hier aufdecken. Ich züchte dieses Taschentuch aus, um Mike das richtige Flugzeug zu geben, und hier sind unsere linken Crus, die ich ausziehe. Auch hier betonen wir, nicht in den linken Pleuraraum zu gelangen - keine Katastrophe, wenn Sie es irgendwann tun, sondern versuchen, es jetzt zu vermeiden, um Ihren Anästhesisten glücklich und uns glücklich zu machen.

Okay, das ist ein wenig - also werde ich Mike sanft hinübergreifen lassen und den hinteren Teil des Fundus hier greifen. Wieder sanfte Bisse, große Bisse - keine serosale Tränen. Ich habe nichts dagegen, wenn er das regelmäßig fallen lässt - nicht wahr - lasst es uns nicht zu sehr traumatisieren, aber ich möchte dieses Zeug runterbringen, während wir uns hier auf das letzte Stück zubewegen. Mike, lehne dich hier rein. Wieder arbeiten wir nur Magenösophagus von linken Krusten. Bitte schön. Arbeitet weiter daran, diese Sezierebene dort zu machen. Ja, schneiden Sie in Richtung Bauch. Gut. Und wieder - beende es da oben, Mike. ja. Ausgezeichnet.

Mit diesem Teil ziemlich vollständig - und wir werden in Kürze ein bisschen mehr davon machen - werden wir zurück zum vorderen Aspekt des Magens gehen, wo wir unsere größere Kurvendissektion gestoppt hatten. Dies ist der Teil, in dem wir unser richtiges gastroepiploic bewahrt haben. Unsere Sezierebene sehen Sie hier. Versuchen Sie, diese Dissektion typischerweise auf die Ebene des Pylorus zu übertragen. Ich neige nicht dazu, für einen Ivor Lewis zu kochen. Vorsichtig mit Ihrer Bissgröße. Ich denke, das kann auch ein kniffliger Teil dieser Operation sein. Bauchspeicheldrüse hier. Das wars. Etwas weiter oben. Schließlich werden wir den Magen hochlegen. Der hintere Teil des Fundus des Magens ermöglicht es uns, etwas davon - auch hier unten - dünn zu nehmen - uns so gut wie möglich wieder vom Epiploiker fernzuhalten. Mehr dünne Haftungen. Bauchspeicheldrüse direkt hinter uns.

Okay, ich denke, wenn ich sie anschaue, denke ich, dass ihr Pylorus hier tatsächlich Recht hat. Stimmen Sie zu? Zustimmen. Und einer der Tests für die - für unsere Mobilität der Leitung ist, ob der Pylorus bis zu ihrem rechten Crus reicht, was er eindeutig tut, also denke ich, dass wir an diesem Punkt mit unserer größeren Kurvendissektion fertig sind. Sieht so aus, als hätten wir einen schönen Puls, der sich auf unserem Magenepiploikum erstreckt. Sieht so aus, als hätten wir den oberen Teil befreit - sehr schöner Puls, der sich nach oben, nach oben ausdehnt, nach oben ausdehnt - und wir haben unsere sezierte größere Kurve, in die wir unsere Anastomose stecken werden. Wir haben dem Magen so gut wie möglich sehr wenig Trauma zugefügt - versuchen Sie, das so sanft wie möglich zu manipulieren.

KAPITEL 10

Jetzt, da unsere größere Kurvendissektion abgeschlossen ist, denke ich, dass es jetzt sicher ist, die linke Magenarterie und -vene zu nehmen, die wir während dieses Teils der Operation erhalten haben, um - wiederum, um dem Magen zu helfen, sich von einer schwierigen - manchmal schwierigen Dissektion zu erholen. Wir verwenden eine Gefäßhefterladung. Drehen Sie es um. Mike wird genau hier hochheben, um diese Portion in den Magen zu bringen. Bitte schön. Die Spitze ist auf der anderen Seite - ja. Gut. Okay, willst du das nehmen? Ja. Dies ist die Teilung der linken Magenarterie und Vene, die uns wiederum mehr Beweglichkeit des Magens gibt, und da gehen wir. Was wir jetzt tun werden, ist ein bisschen mehr Sezierung in das Mediastinum.

KAPITEL 11

Wir mögen es, wieder ein wenig Speiseröhrendissektion zu haben, um alles in den Bauch zu bekommen, wenn wir unseren Magenschlauch im Magen schaffen. Heben Sie sich auf diesem - heben Sie sich auf der geteilten linken Magenarterie und Venenklammerlinie an, jetzt ist unsere typische nächste Bewegung - und nach oben. Also reinigt er diese Art von hinteren kardialen Magenansätzen. Was wir hier sehen können, ist der linke Crus, der rechte Crus, der Magen mit signifikantem Behandlungseffekt, der vollständig mobilisierte Fundus des Magens - jetzt herunterziehen - was eigentlich ziemlich gut aussieht, und wir werden - wir werden ein bisschen mehr Sezieren in der Pause machen, nachdem wir unsere Conduit-Kreation gemacht haben. Schauen wir uns hier unsere kleinere Kurve an, nehmen wir ein bisschen von diesem Zeug, bewahren wir ein wenig von der rechten Magen. Warum hebst du das hier nicht hoch? Bitte schön.

KAPITEL 12

Das sind einige dünne Verwachsungen Kannst du mir meinen Trokar zeigen? Tut mir Leid. Dünnes verbleibendes Gewebe vom Typ gastrohepatisches Omentum - und lassen Sie uns sicherstellen, dass wir das vollständig erledigt haben. Großartig, okay. Also denke ich, dass wir an diesem Punkt bereit sind, unseren Kanal zu machen. Wir haben einen weiteren Port gesetzt, also haben wir 5 laparoskopische Ports. Wir setzen einen weiteren Port in den rechten unteren Quadranten. Dieser Port ist ungefähr die Breite einer Hand direkt unter - halten Sie die Kamera - haben Sie es - Handbreite direkt unter der an der Mittelklavikellinie, was uns einen Moment gibt, um über die Jejunostomie zu sprechen.

KAPITEL 13

Ich habe bei der Mehrheit dieser Patienten, die wiederum ernährungsphysiologisch gesund sind, keine Jejunostomien eingesetzt. Eine 5, bitte - können wir eine 5 bekommen? Nur eine 5 dafür? Ja. Die ernährungsphysiologisch gesund sind und deren Kanal gesund erscheint. Ich kann immer wiederkommen und es später einfügen. Wenn sie versagen, finde ich, dass es manchmal mehr Schaden als Nutzen anrichtet. Obwohl für viele Chirurgen eine Jejunostomie Teil ihrer Praxis für Ösophagektomie ist. Okay, danke Asha. Also unsere erste bei der Schaffung der Magenleitung - die Aufstellung ist die linke Hand des operierenden Chirurgen ist durch unseren Subkostalanschluss, der Hefter kommt durch seinen operierenden 12-Millimeter-Port an der rechten Mittelklavikellinie, Kameras durch den linken 12-Millimeter-Port an der linken Schlüsselbeinlinie, und dann operiere ich durch diesen Port. Also gehen Heftklammern hier durch den Port des operierenden Chirurgen. Er wird auf dieser - auf dieser kleineren Kurve omentum anheben, und wir verwenden eine Gefäßhefterlast, um die Gefäße entlang der zu teilen - die Gefäße entlang der kleineren Kurve zu teilen.

Und so wollen wir loslegen. Wenn wir hier schauen, hier ist unser Pylorus. Hier ist so etwas wie das Antrum des Magens. Wir werden rüberkommen. Hier ist unser - wahrscheinlich kommt unser rechter Magen durch etwas davon herein. Wir werden auf einen Teil davon stoßen und da auf den Magen gehen. Stimmen Sie dem zu, Mike? Zustimmen. Auch hier ist Mikes Ziel - ja, bist du damit zufrieden? Offen, ja - komm einfach ein bisschen mehr hoch. Ein bisschen nach oben - gut. Es kommt dort direkt an die Wand. Ich stimme zu. Nimm es? Ja, nimm es. Der Pylorus ist wieder da. Auf etwa einem Drittel des Weges nach oben springen - großartig. Jetzt verwenden wir einige dicke Gewebehefterlasten, um den Rest unserer Leitung zu schaffen. Dies ist eine koordinierte 3-Personen-Teamleistung - Mike, nehmen Sie die Kamera für eine Sekunde - wo der operierende Chirurg weiterhin die kleinere Kurvenseite des Magens und die beiden Assistenten hält - einer wird die größere Kurve in der Nähe der kurzen Magengefäße an der Spitze des Epiploikums halten, und man wird sie festhalten. Dies ermöglicht es uns, den Magenschlauch zu quadrieren - den Magenschlauch zu quadrieren, ihn ein wenig zu dehnen - und ihn hier für eine Sekunde zu halten, Asha - und die Dinge gerade zu halten.

Unser Ziel ist es also, unsere Klammerlinie gerade zur - unsere Klammerlinie gerade zur größeren Kurve zu halten. Schließen. Glücklich damit? Ja, gut. Versuchen Sie, unsere Leitung so gut wie möglich über 5 bis 6 Zentimeter breit zu halten. Ja, großartig. Mike, nimm die Kamera. Möchten Sie die Kamera? Herein. Kommen Sie. Halten Sie es gerade auf und ab. Also werde ich meine Hand hier entlang der größeren Kurve nach oben bewegen. Wir werden Ashas Hand hier hinunter bewegen, genau dort - dort. Glücklich damit? Glücklich. Gut, nimm es. Also bewege ich mich weiter nach oben und greife wieder entlang der größeren Kurve. Dies sind unsere geteilten kurzen Magen. Ich versuche, die Dinge gerade zu halten. Zieh dich zurück, Mike. Zeigen Sie mir das. Nicht verdreht, nicht spiralförmig. Ich werde mich ein wenig von der Kardia fernhalten. Sie können fast eine Abgrenzung sehen, wo der Behandlungseffekt und wo lebensfähiger Magen ist. Also wird Mike direkt an diesem Hafen hier vorbeikommen. Wir neigen dazu, ein wenig vom oberen Teil des Magens wegzuwerfen. Ja, das ist gut. ja. Und wir marschieren gerade auf und schaffen unseren Kanal. Gleichmäßige Bisse. Gut. Großartig. Okay. Ja, großartig. Danke Asha. Wir haben also noch einen Bissen vor uns. Nimm sie komplett aus, Mike.

Wir werden das hier oben beenden. Sieht gut und gesund aus. Wir werden viel Magen haben, mit dem wir arbeiten können. Wir werden so hoch gehen, wie wir in der Brust müssen. Mike, halte die Kamera. Es ist ein dünnerer Kanal als heute üblich. Aber sie schien einen sehr pulsierenden Puls zu haben, und ich möchte mich von dieser sehr behandelten Kardia des Magens fernhalten. Auch hier werden wir wahrscheinlich irgendwo unsere Anastomose machen und ein wenig von diesem redundanten Magen amputieren. Ja, genau dort. Ja, du kannst noch einen nehmen, Asha. Ja. Jetzt - gut, Mike. Halten Sie für eine Sekunde inne. Begradigen Sie es. Okay, wir haben also noch einen Bissen für unsere Magenleitung, die heute gesund aussieht. Hochtreiben. Ja, gut. Großartig. Ja, ich sehe meine Tipps. Ich denke, wir sind gut. Dies ist der letzte. Großartig. Hier ist unser Kanal - sieht sehr gesund aus, sieht sehr redundant aus, sieht sehr mobil aus. Ich bin heute sehr glücklich damit - sieht ziemlich lebensfähig aus - und unser Puls kommt bis zu dem Punkt, an dem wir aufgehört haben, und da ist unser Fenster. Dort haben wir kurze Magen genommen. Wir haben einen sehr gut aussehenden Kanal.

KAPITEL 14

Nun, da wir darüber gesprochen haben, werden wir ein bisschen mehr Sezieren - bitte hermetisch - an der GE-Kreuzung durchführen, also ist dies, um dies zu mobilisieren - den Magen und die Speiseröhre bis in die Brust ohne die Sorge eines - eines Pneumothorax oder in einen Pleuraraum zu gelangen. Mike wird die Rechte halten - die rechte Kruste etwas höher. Ich werde das herunterziehen - Mann, Sie sehen, es gibt eine sehr behandelte Speiseröhre. Mike wird einen kleinen Splitter dieses Muskels nehmen, der heute mit uns kommen wird, um uns eine Marge zu verschaffen - uns eine Marge um die Speiseröhre in der Pause zu verschaffen - vielleicht nicht der größte Biss, aber mobilisieren Sie weiter - wir werden nur umlaufend in die Brust mobilisieren, und es gibt - es wird gerade freigesetzt. Da ist ein bisschen von den linken Crus, die dort in Sicht kommen. Er wird nur einen Hauch davon teilen. Gut. Und ich nehme den Magen und hebe ihn auf diese Weise an. Mike wird einen Sweep machen.

Was wir also mit diesem Bild sehen können, ist die Pleura. Mike fegt die Pleura, diese kleine weiße feine Linie dort, weg. Wir denken an dieser Stelle über die Bauchaorta oder die Aorta nach. Aufwischen. Dann entfernen Sie diese Adhäsionen. Sezieren - dünnes fadenscheiniges Zeug. Wir sind irgendwie über einem Behandlungsbereich. Es gibt die - wie wir gerade besprochen haben, gibt es die Bauchaorta, wenn wir durch die Speiseröhrenpause kommen. Es ist nah dran und kann eher stecken bleiben, wenn - wenn die Strahlung - etwas aggressiver war. In diesem Bereich bekamen wir eine Art Bauchaorta, wir haben eine Pleura, die wir zurückfegen, und Mike seziert das vorsichtig und mobilisiert die Speiseröhre in die Brust. Aufwischen. Wieder ein schöner Blick auf die Pleura genau dort - sehr schöne Aussicht auf die Pleura, die er absezieren wird. Keine große Sache, wenn wir in die richtige Brust kommen - wir werden sowieso in wenigen Minuten drin sein, aber es sorgt für eine sauberere Operation.

Mike wird sich hier jetzt die Speiseröhre und den Magen schnappen. ja. Wir werden hier ein bisschen - ja, ein bisschen vordere Sezierung machen. Hier sind wir beim überlegenen Aspekt der Pause - ich habe die Pause mit meinem Greifer gemacht. Mike zieht hart mit der linken Hand. Er fegt jetzt, um Gewebe freizulegen, teilt es sorgfältig - nicht besonders besorgt über einen Vagusnerv, da wir an diesem Bereich einen breiten Gewebestreifen nehmen. Fegen, fegen, fegen. Großartig. Ziehen Sie jetzt auf Sie zu, und hier arbeiten wir entlang unserer linken Crus. Ich möchte mich möglichst aus dem linken Pleuraraum heraushalten. Ich ziehe die linken Crus sanft zu mir hinüber. Du nimmst die Aorta heraus - zeigt sich wieder genau dort in der Nähe der Speiseröhre und... Großartig, und da gehst du hin - noch ein Bissen. Die Dinge reichen dort nach oben, wo sie den Patienten tatsächlich bestrahlt haben, also lass uns gehen - vielleicht noch ein bisschen Mobilisierung hier. Was denkst du, Mike? ja. Wir können das ziemlich leicht bekommen. ja. Großartig. Aufwischen. Aufwischen. Großartig. Okay, noch eine - noch eine Hand - oben in der Pause dort. Wow, viel Behandlungseffekt dort, ja. Ich werde dich bitten, es noch einmal zu dir zu nehmen.

Asha, wir brauchen einen 0-Ethibond bei etwa 18 Zentimetern. Ihnen entgegen. Das ist die Naht, nur um diese Leitung an das Exemplar zu heften. Großartig - dieser dünne Biss genau dort. Okay. Großartig, was wir sehen können, ist, dass wir eine Zöliakieachse haben, die im Grunde an ihrer Basis geteilt wurde. Wir haben dort eine konservierte Milzarterie, eine erhaltene Arteria hepatis dort, der linke Magen wurde direkt an seiner Basis geteilt - eine Menge Behandlungswirkung auf die distale Speiseröhre in die Kardia des Magens, aber wir schaffen unsere Leitung, um das zu bewahren und zu retten - was der lebensfähige Magen und Magen zu sein scheint, den wir verwendet haben, um die Speiseröhre zu rekonstruieren. Wir haben heute eine sehr dünne, schöne Leitung, die die Größe der Speiseröhre repliziert, was unser Ziel ist. Wir haben hier einen sehr schönen gastroepiploischen Puls entlang der größeren Kurve. Ich habe nicht das Gefühl, dass wir den Kanal in unserer Kreation verdreht oder gesponnen haben.

KAPITEL 15

Und mit diesem Vollständigen, jetzt werden wir diese beiden zusammenheften, also bringe ich sie in die Brust. Um das zu tun, haben wir eine Matratzennaht in die Oberseite dieses Kanals gelegt, der sich hier bis hier befindet. ja. Ein wenig - ja, das ist gut, nehmen Sie das. Ja. Und jetzt weit unten. Ja runter, runter, runter. Wir machen eine schöne breite Matratze, damit wir die Dinge auf die richtige Weise ausrichten können. Und jetzt gehst du runter und gehst von oben nach unten rechts bis zur Spitze hier - großartig. Wir haben also die... größere Krümmung des Magens zum geteilten Rohr, was uns meiner Meinung nach wieder helfen wird, dies in der richtigen Ausrichtung in die Brust zu bringen, was entscheidend ist, dass wir uns nicht drehen wollen oder - schön. Okay, naja... Das ist ungefähr der abdominale Teil der Operation. Irgendwelche Gedanken, Mike, möchtest du teilen? Ich denke, ihre Anatomie hat es uns heute relativ leicht gemacht, und ich denke, der Puls ist im Epiploikum gut. Und ich denke, eine Menge - viel Magen, mit dem wir arbeiten können - wir werden viel Kanal haben, um in die Brust zu bringen - gut.

KAPITEL 16

Also werden wir unsere Häfen schließen, und ihr wollt sicherstellen, dass ihr die Portplatzierung seht. Ich denke, das ist wirklich kritisch. Du kannst das Bett jetzt absenken, Marcus auch. Also Mike, warum machst du nicht - nur um - nur um dir zu zeigen, was wir - das ist gut. Senken Sie es jetzt ab.

KAPITEL 17

[keine Erzählung]

KAPITEL 18

Das ist also die Spitze des Schulterblattes. Das ist der Ort, an dem wir unseren Port einrichten. Dies sind die beiden Chirurgenarbeitsöffnungen im hinteren Teil der Brust oder im hinteren Teil der Brust. Es gibt eine Art prominente Rippe, die wahrscheinlich ungefähr der 8. innere Raum genau dort ist. Dies ist unser Kameraanschluss hier. Dies ist unser Retraktoranschluss hier, und dies ist ein kleiner Sauganschluss hier. Der Chirurg arbeitet durch diese beiden Anschlüsse, die Kamera durch hier, der Retraktor durch hier und eine Absaugung - eine Saugspülmaschine durch diesen Port, um bei der Dissektion zu helfen. Das typische - ca. 5 Port Setup. Wir beginnen mit unserem Kameraanschluss, der hier dieser ist, um zunächst in die Truhe zu gelangen.

Also werfen wir einen kurzen Blick in die Brust mit der schön isolierten rechten - rechten Lunge. Direkt über dieser Rippe hier, also bin ich genau dort, Mike. Bewegen Sie sich weiter zurück - ja. Dies ist - schließlich dieser hintere - dieser hintere untere Port derjenige, den wir am - diesem zweiten - Schritt im Brustbereich vergrößern werden, um bei unserer Anastomose und anastomotischen Technik des Magens zu helfen - zusammen mit der Speiseröhre. Spread, yep - da. Gut. Okay, Mike wird einen zweiten funktionierenden Port setzen - wahrscheinlich genau hier. Also setzen wir unseren Rückzugsanschluss - das ist unsere Art von Lüfterretraktor, mit dem wir die Lunge zurückziehen. Ich habe das irgendwie über den Zusammenfluss aller Risse gelegt. Ja. Und wir werden diesen Port auch für einen Teil unserer Anastomose verwenden. Ich brauche einen Leberretraktor. Um den Lüfterretraktor zu halten, verwenden wir einen zweiten Leberretraktor. Dies ist anstelle eines Medizinstudenten oder eines anderen Bewohners, der uns hilft. Wenn ich also den Leberretraktor verwende, um die Leber zu erhöhen - das ist ein Leberretraktor, bei dem ich den Lüfterretraktor halte, der dann die Lunge hält. Sie werden gleich einen Blick darauf werfen.

Um uns ein wenig mehr Aufmerksamkeit zu verschaffen, wird Mike eine Ethibond-Naht auf unserem Endo Stitch-Gerät nehmen. Sie hat keine schrecklich erhöhte Leber, und wir könnten wahrscheinlich heute ohne dies auskommen - aber wir werden die Technik zeigen, da ich denke, dass sie für eine manchmal schwierige Brust wichtig ist. Mit Mikes linker Hand wird er sich auf die Lunge stützen, und ich werde die zentrale Sehne für Mike anheben. Er wird das durchbeißen. Gehen Sie wieder hinein. Wir werden einen zweiten Bissen nehmen, nur um diese Naht zu matratzen. Großartig. Und jetzt verwenden wir eine Faszienverschlussvorrichtung, um einen weiteren Schnitt zu machen. Wir benutzen dieses kleine - dieses kleine Stück Ausrüstung, das man die Faszie im Bauch schließen würde, aber wir benutzen dieses, um die Nähte zu greifen, also wird Mike mit dem direkt über den Rippenrand in die Brust kommen und damit nach oben greifen. und schnappen Sie sich die beiden Nähte. Ich hab es. Gut. Schnappschüsse lösen sich. Ja, und trocknen Sie diese beiden aus.

Also bringen wir diese durch die - an die Brustwand tief runter. Mach weiter. Sie haben jetzt beide, und dann, indem wir ein wenig Traktion auf diese legen, können wir dieses Zwerchfell zurückziehen. Dies ist der Lüfterretraktor - helfen Sie, die Lunge zurückzuziehen. Das wars. Dies hilft also, die Speiseröhre freizulegen und das Speiseröhrenbett könnte - kommen, Tim, runter - werfen Sie einen Blick darauf - und Sie sehen die Speiseröhre hier in der Brust nach oben laufen. Einige subkranielle Nerven - und etwas weiter oben auf der Brust sehe ich die Azygos-Vene, die wir heute irgendwann teilen werden.

Der letzte Port ist also dieser kleine Saugport, der sich in der vorderen Brust zwischen unserem Kameraport und dem Leberretraktor - oder Lüfterretraktor - befindet. Okay. Halte das auch für eine Sekunde, Josh. Komm zurück zu mir. Gut. Okay, also unser Setup wieder ist der operierende Chirurg hat das - das Ultraschallskalpell. Er hat einen Greifer in der Hand. Ich sauge als Assistent für meine Seite des Tisches - wir haben einen Lüfterretraktor durch einen anderen Port, der das Speiseröhrenbett freilegt, und unser erster Schritt war, uns in der Brust umzusehen.

KAPITEL 19

Wir sahen keine Überreste einer intrathorakalen metastasierenden Erkrankung. Also wird Mike nach unten greifen. Er wird den linken - einen Teil des rechten unteren Lappens - greifen. Heben Sie dies an, und wir werden das untere Lungenband auf dieser Seite entfernen.

Dies beginnt die Sezierung in der Brust. Was wir in Bezug auf die Margen um die Speiseröhre herum suchen, versuchen wir, dies zu reduzieren. Wir finden das Perikard medial. Wir versuchen, die kontralaterale Pleura oder die linke Brustpleura tief zu finden, und dann ist der Bereich unser - ist unser lateraler Rand. Mike arbeitet hier also nur ein bisschen bestrahltes Gewebe durch. Dies ist wahrscheinlich ein bisschen dicker als es normalerweise ist. Und wir werden wahrscheinlich sehr bald in unsere Sezierung einsteigen, die wir aus dem Bauch in die Brust gemacht haben. Wir neigen dazu, diese Sezierung zuerst durchzuführen - die mediale Sezierung entlang des hinteren Aspekts des Hilums. Bleiben Sie nur ein bisschen dort oben, und da ist unsere Sezierebene vom Bauch mit ein wenig Flüssigkeit, die durch sie hindurchkommt. Und ich schiebe ständig Gewebe, sauge, weil es keine Isolierung gibt, die wir - wir verwenden keine Isolierung in der Brust, also kann ich großzügig absaugen, was hilft, den Rauch zu evakuieren und hilft, das Blut zu evakuieren, während wir diese Dissektion oder irgendeine Flüssigkeit in der Brust machen. Also hat Mike das ziemlich runter. Wir laufen nicht - wir wollen nicht in die untere Lungenvene auf dieser Seite laufen. Wir können beginnen, unsere Sezierung hier auf diese Ebene zu übertragen. Da ist unsere Speiseröhre, das ist das Perikard, und hier ist das dünne Gewebe, das wir in dieser Region abbauen werden.

Dann bewegen wir uns weiter nach Norden - wieder und finden unser mediales Flugzeug. ja. Auch hier werden wir diese subkarinalen Lymphknoten nehmen. Wir werden alle paraösophagealen Knoten sammeln, die wir sehen. Wir - wir werden normalerweise wiederkommen. Mike, möchte diese Struktur genau hier vermeiden. Sie können es schwach durch die Pleura sehen, die der richtige Hauptstammbronchus ist, wenn er herunterkommt, aber wir werden hier ein wenig nach oben zielen. Bleib mir gegenüber auf, und wir werden zurückkommen und gleich einige dieser Level-7- oder Subkarinalknoten sammeln. Und wir nehmen hier nur einige dieser dünnen Gefäße, die die Speiseröhre ernähren. Auch hier werden wir zurückkommen und die Knotendissektion in diesem Bereich abschließen, sobald wir diese geöffnet haben. Mike wird die Pleura bis zur Speiseröhre öffnen. Weg bis zur Azygos-Ader, verzeihen Sie mir. Geh - das Gewebe direkt darunter dort. Großartig. Großartig.

Auch hier sind wir uns der Atemwege sehr bewusst und besorgt über die Atemwege und versuchen, uns ein wenig von den Atemwegen fernzuhalten. Wir werden unsere Sezierung minderwertig beenden. Nun zu dir - nein, zu dir für eine Sekunde.

Wir werden hier nur dieses kleine Stück Gewebe fertigstellen, um diese beiden Punkte zu verbinden - ja, dieses Band genau dort zwischen unserer Bauchdissektion und Ihrer Brustdissektion. Na bitte. Großartig. Ich bin auf dem Herzen. Lass es mich wissen, wenn sie das stört. Ich drücke auf das Perikard. Ich drücke auf das Herz. Wir haben ein schönes mediales Flugzeug bekommen. Mike wird das weiter ausdünnen - nimm diese dünnen Bänder. Wir machen so viel Sezierung, bevor wir das Exemplar und den Magen in die Brust bringen. Wir versuchen, einen Großteil dieser Sezierung so gut wie möglich zu machen - hält die Dinge sauberer und ein bisschen einfacher, an diesem Punkt mit den Dingen zu arbeiten, als es ist, sobald man es in die Brust bekommt. Für den lateralen Teil der Speiseröhrendissektion neigen wir dazu, die Mitte der Speiseröhre zu greifen.

Ich nehme zu nehmen - ich neige dazu, einen kleinen Streifen der Pleura in dieser Region zu nehmen. Also fangen wir hier an - öffnen Sie dieses. Lassen Sie uns dort am Rande der Speiseröhre bleiben und versuchen, offensichtlich den Thoraxgang zu vermeiden. Ich neige nicht dazu, das prophylaktisch zu verlichen. Einige - einige Chirurgen tun es. Ich tue nicht. Ein kleines Gefäß da drin - also jetzt wieder hierher. Das wars. Wir nehmen diese dünnen Bänder auf dem lateralen Aspekt der Speiseröhre, während wir sie umlaufen. Wir werden hier immer wieder durch unsere Pleura kommen. Und nehmen Sie ein kleines Stück Pleura mit der Speiseröhre, und wir werden uns mit einer früheren Dissektion dort oben verbinden. Das wars. Das wars. Und nehmen Sie weiterhin nur dünne Bänder, die Dinge mobilisieren und es einfacher machen, sobald wir unser Exemplar hochbekommen. Nimm diese Band. Halten Sie dies hier zurück. Ausgezeichnet. Gut. Das wars. Großartig. Nein. Nein, keine Sorge - arbeiten Sie sich weiter nach oben, bis wir es sehen. Ja, Mike wird diese Sezierung beenden - wieder die Pleura und die Speiseröhre abnehmen. Bitte schön. Ja. Ausgezeichnet. Denke, wir werden heute die Azygos-Ader nehmen. Dies sollte sein...

KAPITEL 20

Also werden wir das jetzt tun, also wird Mike kommen und mit seiner linken Hand in die Azygos-Ader heben. Sie sagten 30, richtig? 30 Krümmung, ja. Einfach so, und ich werde einen kleinen sanften Sweep machen, wie Sie sehen. Ich sehe unsere Speiseröhre darunter laufen. Gib deine Tipps da durch, Mike. Sh - kleines, sanftes Fegen. Gut. Nehmen Sie einen Hefter. Wir werden einen 30-Millimeter-Gefäßhefter minderwertig durch seinen Betriebsanschluss führen. Offen. Und ich werde hineingreifen, um zu helfen, das Gewebe auf der anderen Seite zu öffnen. Wir werden zuerst Pleura öffnen. Jetzt werden wir es gerade rücken. Schieben Sie es nach oben. Schließen. Und nimm das. Großartig, das gibt uns nur ein wenig mehr Platz, um die Speiseröhre zu umgehen und unsere Dissektion abzuschließen. Ich denke, an diesem Punkt haben wir seitlich mobilisiert, wir haben medial mobilisiert - ich denke, wir werden das Exemplar und den Kanal in die Brust bringen, und - ich nehme einen Snowden. Du hast es?

KAPITEL 21

Und sehen Sie, was wir haben - vielleicht machen wir ein wenig mehr Sezierung, bevor wir das tun. Ein bisschen mehr von diesem Zeug hier oben auf der Speiseröhre - genau dort. Diese Dinge sind entlarvt. Wir werden sie einfach aufteilen. Es hilft wieder bei unserer Mobilisierung. Fahren Sie weiter nach Norden. Mike wird das Exemplar nehmen. Er wird die Harmonische herausnehmen. Schnappt euch einen anderen Snowden mit der anderen Hand. Rechts. Und wir werden den Kanal nach oben bringen. Nein, Sie schnappen sich das Exemplar hier. Und das scheint in der richtigen Ausrichtung zu sein. Wir möchten, dass die Klammerlinie uns zugewandt ist oder nach oben zeigt, damit wir wissen, dass wir die Leitung in keiner Weise gedreht haben. Es sieht gesund aus. Es sieht lebensfähig aus. Und wir werden Mike den Stich zwischen diesen beiden aufteilen lassen, und das ist der Stich, den wir in den Bauch gelegt haben, um die beiden zu verbinden. Geteilt - großartig. Schnapp dir das Exemplar dort, Mike. Senn, bitte. Das kommt runter. Dieser Stich kommt heraus. Danke.

KAPITEL 22

Und jetzt werden wir fortfahren, die Speiseröhre umlaufend zu sezieren, während wir uns in die Brust bewegen. Ausgezeichnet. Ausgezeichnet. Ausgezeichnet. Sobald Sie an einem bestimmten Punkt in der Brust angekommen sind, ist es nicht vorteilhaft, die Speiseröhre nach oben zu reflektieren, und was wir gefunden haben, ist, sie loszulassen und damit zu operieren und sie dann so zu manipulieren, dass die Probe und der Magen unten sind, und wir heben die Speiseröhre an. Anstatt das ganze Exemplar und die Kardia des Magens hier oben rotieren zu lassen, neigen wir dazu, das unten zu halten und nur die Speiseröhre hier oben zu mobilisieren. Es ist ein bisschen einfacher, mit weniger im Gesicht zu arbeiten. Und Sie mobilisieren direkt an der Speiseröhre mit kleinen Bissen und kontrollieren diese Dissektion. Da sind deine Atemwege genau dort. Kehren Sie jetzt zu mir zurück. Wir werden umkreisen - wir werden ein wenig umlaufend darum herum arbeiten. Zurück zu mir. Das ist geil. Kleine Bissen. Haben Sie heute 28 ausprobiert? Ich denke schon.

Und Mike's - wiederum, nur umlaufend die Speiseröhre ein wenig in die Brust hier zu zerlegen. Wir sind bei den Azygos, wo wir seziert haben - wo wir es geteilt haben. Es wird schön kleine Bisse sein - nicht in die Wand der Speiseröhre zu gelangen - nicht um es bis zu einem gewissen Grad zu myotomisieren. Okay. Kleine Bissen. Bleiben Sie dran. Wir wollen ein wenig darauf eingehen. Aufwischen. Okay. Wir sind entweder bei oder über den Azygos, also könnten wir wahrscheinlich nur ein kleines bisschen höher in der Brust auf mich zugehen, um dort zu berühren. Sie haben heute so viel Magen bekommen. Ich denke. Ja, da gehst du hin. Kleine Bissen. Das wars. Und nur ein wenig Gewebe auf Spannung, ein wenig Teilung, ein kleiner Schwung. Ich denke, wir sind sehr weit über dem Gebiet, in dem sie Krebs und Behandlung hatte. Ich denke, ein wenig höher in der Brust zu gehen, kann ihr ein etwas besseres funktionelles Ergebnis geben, wenn es darum geht, sie aus dem Reflex heraus zu verringern, den sie danach haben kann, an dem alle Patienten in unterschiedlichem Maße leiden.

KAPITEL 23

Dieses nächste Bit wird sein - das ist der subkarinale Raum. Sie können hier sehen, dass wir hier den rechten Mainstem, den linken Mainstem und das subkarinale Paket hier haben. Wir werden planen, einige dieser Knoten hier sorgfältig zu bereinigen. Niedriger, niedriger, niedriger. 7. Nimm das ab. Gut. Wir werden es in nur einer Sekunde dort nehmen. Lass mich... Hämostase genau dort. Achten Sie dort auf Ihren Tipp. Das ist hoch. Öffnen und schließen Sie dieses kleine Stück Knoten hier. Ja, kleine Häppchen. Kommen Sie jetzt auf die Basis davon. Denken Sie darüber nach - Sie denken immer an die Atemwege hier, wenn wir dies so gut wie möglich tun. Morse - nun, wir haben unsere Speiseröhre seziert. Kann ich bitte einen Snowden haben? Die Atemwege waren skelettiert. Wir haben unsere Azygos-Ader geteilt. Wir bekamen eine gesund erscheinende Leitung in der Brust, die in der richtigen Ausrichtung zu sein scheint, um sie wieder zusammenzusetzen - wieder eine Klammerlinie, die nach oben zeigt, eine größere Kurve, die nach außen zeigt.

KAPITEL 24

Also werden wir jetzt noch ein paar Dinge tun, um - um uns darauf vorzubereiten, die Dinge wieder zusammenzusetzen - den Magen wieder mit der Speiseröhre zusammenzubringen und den Schlag zu resezieren. Wir haben die Größe eines hinteren unteren Ports erhöht. Dies ist derjenige, den Mike den größten Teil des Falls durchgearbeitet hat. Turbo. Jetzt 5 bis 6 Zentimeter lang. Und das ist derjenige, bei dem wir das Exemplar entfernen und - ich nehme tatsächlich einen großen Weitlaner - und unsere Anastomose durchführen werden. Danke. Und wir öffnen einfach dieses Inkis - den gleichen Einschnitt, den er ursprünglich gemacht hat, um seinen Port einzubauen. Wir öffnen einfach dieses Gewebe. Öffnen Sie diesen Einschnitt - wir entfernen ein wenig von den Interkostalen aus dem Rippenraum - geben Sie uns einen schönen Arbeitsport. Wir versuchen, einen Rippenspreizer und - und hoffentlich viel Mani - zu vermeidenPulation der Brust. Ich denke, das sieht ziemlich gut aus. Mike, was denkst du? Ich stimme zu. Öffnen Sie einfach diesen minderwertigen Port auf etwa 5 oder 6 Zentimeter. Das ist derjenige, durch den wir das Exemplar herausnehmen werden, und derjenige, durch den wir den Klammergriff stecken werden. Wir verwenden diesen einfachen Wundschutz als - wissen Sie, um das Weichgewebe offen zu halten, und ich denke, für ein wenig onkologische Barrieren ziehen wir das Exemplar durch die Brustwand heraus. Und das sitzt einfach bündig und hilft dabei, offen zu bleiben - offen zu verteilen. Noch eine Kurve dort. In Ordnung. Okay.

KAPITEL 25

Wir sind bereit, unsere Speiseröhre zu transektieren. Das Anästhesieteam wird bereit sein, den OG-Schlauch zurückzuziehen, sobald sie ihn sehen. Halte dies für eine Sekunde, Josh. Wir werden unser Gelähmungsmittel ein wenig neu dosieren, weil ich sehe, wie das Zwerchfell anfängt, ein bisschen zu zucken, und wir mögen alle nett und ruhig für diesen Teil. Also wird Mike abholen. Um die Speiseröhre zu teilen, neigen wir dazu, ein paar Dinge herauszufinden. Wir wollen weit über dem Bereich sein, an dem wir interessiert sind, der gerade auftaucht. Wissen Sie, hier ist unsere behandelte Speiseröhre, Kardia, Magen. Wir werden hier oben irgendwo sein. Ich mag es, etwa 2 Zentimeter unter dem letzten Rand der Dissektion zu haben, damit wir den Amboss setzen können. Wir benutzen einen EWR-Hefter, um Dinge zusammenzusetzen - also zwei Zentimeter tiefer, wo unsere Sezierebene endet, und wir teilen die Speiseröhre genau hier, was es uns ermöglicht, Gewebe mit dem Hefter auf den Amboss zu drehen.

Um diesen Teil der Operation abzuschließen, hat Mike ihn mit zwei Greifern gepackt. Er greift mit der linken Hand nach der Oberseite der Speiseröhre. Er greift nach unten und greift mit der anderen Hand nach dem Boden der Speiseröhre, was es ihm ermöglicht, den gleichen Druck auf die Speiseröhre auszuüben, während wir sie transektieren. Und ich werde die Schere durch meinen Betriebsanschluss nehmen - oder den Sauganschluss hier drüben. Endo Shears, Asha. Oben in der Luft - nur dorthin. Okay, mal sehen. Du denkst da richtig? Ja tue ich. Etwas mehr Traktion - Mike wird sanfte Traktion in Richtung der Füße bieten, während ich die Speiseröhre durchquere.

Nun, dies wird nicht unsere endgültige Speiseröhrenmarge sein. Wir haben einen anderen, wahrscheinlich einen Zentimeter oder anderthalb Zentimeter, als wir auf unserem Amboss höher kommen. Ich versuche, den Muskel zu bekommen, und ich versuche, hier durch die Schleimhaut zu kommen. Das alles scheint normal zu sein - noch nicht durch die Schleimhaut. Versuchen Sie, ein wenig vorsichtig zu sein - ich habe in der Vergangenheit die NG-Röhre in zwei Hälften geschnitten - immer ein Blödsinn - und nicht unbedingt ein Publikumsliebling. Und wieder, wie all diese Dinge - ein wenig - kleines Oberteil, kleines Unterteil, wo es sich öffnet, wo es einfach zu sein scheint. Etwas mehr Traktion, Mike. Ziehen Sie jetzt bitte Ihre NG-Röhre zurück, Connie. Und sie wird das in ihrer direkten Vision zurückziehen, und dann wird sie weitere 7 Zentimeter darüber hinausgehen. Also noch 7 Zentimeter - mehr Traktion, Mike. Nimm es dort ein wenig von der Brustwand ab. Mach weiter. Okay. Großartig. Also wird Mike mit seinem loslassen - nein. Er wird mit seiner linken Hand loslassen, und er wird durch unseren offenen Betriebsanschluss hineingreifen und das Ende der Speiseröhre ergreifen.

KAPITEL 26

Da geht er. Reichweite - okay, großartig. Und Sie ziehen das durch den - durch den Zugangsport, den wir haben, heraus und versuchen, das auf c zu halten - begrenzen Sie die Menge an Kontamination, die wir haben, wenn wir es herausnehmen. Großartig. Der Magen und die Speiseröhre für permanente Pathologie. Mike wird die Spitze davon öffnen, nur um einen Blick darauf zu werfen. Schwere Schere in der Ablage hier oben, bitte. Könnte eine 25 sein - wir werden sehen. Kleiner hier. Großartig. Gut. Das wird behandelt, aber die Speiseröhre - wissen Sie... Also mit diesem auf der Strecke, denke ich, haben wir - 5 Zentimeter? Gut. Nein, 7 zumindest, denke ich, ja. Okay, großartig. Das ist also für die permanente Pathologie. Okay, das kann gehen. Diese Instrumente werden hier bleiben. Ja - ja, ich denke schon.

KAPITEL 27

Also werden wir eine Anastomose einrichten. Das erste, was wir tun müssen - ich tue dies noch einmal, mit einem EWR, der dem Amboss im Inneren zugewandt ist - halten Sie das - den Amboss in der Speiseröhre hier. Und wenn wir hereinkommen, werden wir das 180 Grad auseinander nehmen. Da ist unsere transektorierte Speiseröhre. Schön und gesund und blutend und... Ich möchte die Schleimhaut dazu bringen, zusätzlich zum Muskel ein wenig zu schmollen. Gut. Ich nehme den Amboss, Asha. Ich nehme einen anderen Snowden. Okay, dann werden wir sehen, ob wir heute eine 28 bekommen können. Meistens sind wir in der Lage, einen 28-Millimeter-EWR zu verwenden. Mike wird helfen, das an Ort und Stelle zu halten, um dort zu berühren. Sieht ziemlich gut aus. ja. Schieben Sie es nur einen Hauch mehr nach oben. Großartig. Lassen Sie uns sicherstellen, dass Sie dort Schleimhaut haben. Halten Sie sich an Ihrer Seite fest.

Okay, jetzt werden wir das an Ort und Stelle bringen. Wir bekommen die Schleimhaut als Teil des Stichs. Ja. Ja. In Ordnung. Wir sind nur etwa sechs oder sieben Stiche in diesem Teil der Anastomose, um es nicht zu tun - oder in der Lage zu sein, es einzureihen. Kannst du diesen Mike halten? Dann los geht's. Entenschnabel, bitte. Tut mir Leid. ja. Muss hier die Niedrigere greifen - greifen Sie sie zu sich. Wenn ich einsteigen und ein bisschen schwingen kann... Sobald wir unseren ersten Stich eingesetzt haben - hoffentlich Schleimhaut sammeln - wird Mike diesen Stich schneiden. Dann werden wir einen weiteren Stich machen, nur um sicherzustellen, dass dies genau so ist, wie wir es wollen. Wir sammeln alle zusätzlichen Muskeln, die wir mit unserem letzten Stich noch nicht bekommen haben, was heute eigentlich ganz gut aussieht. Großartig - und loslassen. Du kannst loslassen, Mike. Schleife jetzt über die Spitze.

Okay, das ist also unser zweiter Stich, den wir aufgestellt haben, und wir tun das nur, um jeden Muskel zu sichern, der nicht mit unserem ersten Stich gesammelt wurde. Normalerweise können wir dies mit nur zwei Stichen tun. Gelegentlich - sehr gelegentlich, legen wir ein Drittel, wenn wir ein - ein bisschen mehr Gewebe sammeln müssen. Lass uns einfach einen kurzen Blick darauf werfen, Mike. Ich würde sagen, das ist ganz nett - das sieht ziemlich gut aus. Das sieht ziemlich gut aus. Wir haben die - die Speiseröhre am Amboss befestigt. Wir haben einen schönen Vorteil für das Grundnahrungsmittel. Wir haben die Schleimhaut mit unserem ersten Stich gesammelt. Der erste Stich - wir verwenden 6 - wie ich bereits erwähnt habe, beißt zwischen sechs und acht beißen, während wir durch die Speiseröhre baseballen. Alles andere als das - es wird schwieriger, die Geldbörsenschnur festzuziehen und sie zu einer losen Geldbörsenschnur zu machen, also sammeln wir den Rest des Gewebes - sammeln den Rest des Gewebes mit unserem zweiten Stich, wenn nötig. Es ist also eine 2-Stich-Geldbörse, beide mit 2-0 Ethibond-Nähten.

Jetzt müssen wir also den Kanal in die Brust bringen und die Dinge wieder zusammensetzen. Dies ist eine Art Zwei- bis Drei-Mann-Job an diesem Punkt, und wir werden die Knospe ein wenig mehr von mir weg drehen - wenn wir könnten. Das ist gut. Und Asha wird über Mi treten - Mike, und Mike wird einen Schritt nach unten gehen. Wir entfernen unseren Lüfterretraktor, weil wir dadurch einen - einen - anderen Greifer verwenden werden. Wir haben also unsere Speiseröhre an - über - an oder über der Azygos-Vene. Mike wird die Kamera nehmen. Wir werden beide Greifer nehmen, und wir werden einen dritten Greifer nehmen - und wir werden das durch unseren Retraktor-Port legen, der einfach dort sitzen wird, bis wir bereit sind, es jetzt zu benutzen.

Mike und ich werden jetzt nach unten greifen und uns unsere Magenleitung ansehen, die wir so sorgfältig im Bauch geschaffen haben. Es sieht sehr gesund aus - sieht ungefähr so aus, wie wir es wollen. Wenn ich jetzt die Anastomose mache, werde ich mich öffnen. Dann werden wir darüber sprechen - und das in nur einer Sekunde sehen - aber wir werden die Spitze der Magenleitung öffnen. Wir bringen den Klammergriff heraus und unseren Amboss entlang der größeren Kurve, und ich möchte tatsächlich, dass unser Amboss, wenn möglich, knapp über dem Epiploikum austritt. Okay, jetzt müssen wir das einrichten - auch hier denke ich, dass der andere wichtige Punkt an dieser Stelle ist, dass der Kanal nicht verdreht zu sein scheint. Die Klammerlinie ist uns entgegengewandt. Ich glaube nicht, dass es eine Möglichkeit gibt, dass wir das im Bauch hätten verdrehen können, was eine verheerende Komplikation wäre. Mike wird das halten. Ich werde den Bovie mit dem erweiterten Tipp nehmen. Natürlich. Danke, Asha. Und wir werden uns entlang der Seite der Klammerlinie öffnen, die hier herunterkommt. Und dies gibt Ihnen auch einen Einblick in die Gesundheit Ihrer Leitung. Ich habe das vielleicht voreilig gesagt, aber die Gesundheit Ihrer Leitung, wenn Sie einen Blick auf die Schleimhaut werfen, sobald ich hineinkomme - ich mache das beim Schneiden mit einer Kauterisation, nur um schneller hineinzukommen. Mike wird hinübergreifen, und er wird den Rand des Magens greifen und - und ich würde sagen, dass - nur ein vorläufiger Blick auf die Schleimhaut - sieht extrem gesund und rosa aus, also bin ich sehr zufrieden mit der Art und Weise, wie der Kanal heute aussieht. Das ist ungefähr das Beste, was wir uns für einen Kanal erhoffen können, den wir verändert haben.

Die Sequenz ist nun, dass wir einen Klammergriff einbringen werden - einen Heftergriff durch diesen unteren hinteren Port, den wir vergrößert haben. Asha wird über Mike treten. Mike wird auf diese Weise einen Schritt nach unten machen, und Asha, du wirst diesen - diesen - diesen Greifer genau dort halten, während ich den Klammergriff in die Brust bekomme. Dies ist ein 28-Millimeter-EWR-Hefter. Nun Asha, also jetzt ist die Kunst, dies in die Spitze der Leitung zu bekommen, was tatsächlich ein wenig kniffliger sein kann als... Oh - es ist so nah. Ich denke, wir haben es verstanden, nicht wahr? Ja, solange alle - alle Schichten der Oberseite drin sind, ja. Ja, wir haben es verstanden. Okay, also damit drin, jetzt ist es - Asha, trete dort für eine Sekunde nach oben. Was wir wollen - Sie wollen nicht, dass diese Gastrotomie zu groß ist. Sie möchten nicht, dass es zu klein ist. Das war wohl ein bisschen auf der kleinen Seite. Okay, großartig. Halten Sie das für eine Sekunde.

Jetzt manipulieren wir nur sanft den Magen wieder nach oben und weiter, so gut wir können. Großartig. Halten Sie das nur für eine Sekunde dort. Werfen wir einen Blick darauf - sehen Sie, was wir für die Länge bekommen haben. Wenn Sie dies ansprechen, sind wir dort ein wenig über unserem Epiploiker. Ich glaube nicht, dass wir furchtbar darüber stehen. Ich werde dich hier ausleihen, Asha. Gefällt dir das, Mike? Tue ich. Lass uns einfach einen Blick darauf werfen. Wir haben den Kanal in der richtigen Ausrichtung verwendet. Es scheint nicht verdreht zu sein. Die Klammerlinie steht uns gegenüber. Wir werden alles herauskommen - über dem Epiploic. Wir sind gerade auf dem Niveau unseres Ambosses, also bin ich glücklich mit der Spannung und der Entfernung - und wir werden viel Ösoph haben - von Magen zu amputieren.

Der nächste Schritt besteht also darin, die Spitze dieses Hefters herauszuholen. Ich bringe unseren Tipp heraus. Da ist es, und ich benutze einen unserer Greifer - den, den ich durch unseren Lüftertraktor oder unseren - unseren vorderen oberen Port gesteckt habe, um diese beiden zusammen zu führen. Also werde ich alles zurückschieben, ohne das Trinkgeld zu verlieren. Sanftes Einfahren des Hefters nur eine Berührung. Hören Sie es knallen. Klick, klick. Ja. Also wird Asha diese Lunge mit dieser Hand halten. Schnapp dir das mit deiner linken Han - oder rechten Hand, Asha. Haben Sie das verstanden? Ja. Okay, lassen Sie uns einfach diese Lunge aus dem Weg räumen, und jetzt werden wir das einfach sanft straffen. Es sollte zwei Getriebe dafür geben. Zweiter Gang. Und wir sind im grünen Bereich - gerade, gesund, glücklich. Großartig.

Jetzt feuern wir den Hefter ab. Nimm das ab. Nimm das ab. Nimm deine Hand ab, Mike. Klicken. Ziehen Sie zu den Seiten. Wenn das zusammenkommt, haben wir - unsere letzte Speiseröhre und unsere endgültigen Magenränder. Zu beachten ist, dass Sie zwei komplette Räume auf beiden Seiten haben möchten, und Sie können sehen, dass wir unseren Speiseröhrenrand haben. Sie wollen einen 360-Grad-Ring aus Gewebe, aber Sie wollen auch einen 360-Grad-Schleimhautring, den wir haben. Das ist also unsere letzte Speiseröhrenmarge. Auf dem Hefter befindet sich auch unser letzter Magenrand, und jetzt müssen wir die Gastrotomie schließen. Können Sie das halten?

KAPITEL 28

Daher denke ich, dass dies ein kritischer Teil der Operation ist. Wir wollen die Menge an Gewebe zwischen dem Anas - der kreisförmigen Anastomis und dem Ort, an dem wir unsere Gastrotomie schließen, begrenzen. Ich möchte hier oben keine sehr dünne Hautbrücke, weil ich - oder eine Haut - oder eine dünne Brücke des Magenverhaltens habe, da ich denke, dass dies ein potenzieller ischämischer Punkt ist, also neigen wir dazu, hier oben ein wenig einen redundanten Tipp zu hinterlassen. Während er seine Hand so hochheben wird, werde ich das so zur Sprache bringen. Offen. Es ist offen. Nimm deine von der Brustwand und nur eine Berührung auf mich zu - ja. Das scheint also ein paar Zentimeter entfernt zu sein. Zustimmen? Ja. Schließen. Großartig. Nimm noch einen, Asha.

Also lasse ich wieder einen kleinen redundanten Tipp, um diese Gewebebrücke zwischen der zirkulären Anastomose und unserem Verschluss dieser Gastrotomie zu minimieren. Noch ein niedriger, bitte - nicht dazu neigen, irgendeine Art von Problemen mit Dysphagie oder anderweitig zu verursachen. Wir werden - quetschen. Nun, das - wir nennen das einfach eine Art Keil-Magenresektion unserer Leitung. Großartig - sieht gut aus. Es ist schön und gesund. Also werden wir jetzt unsere NG-Röhre weiterentwickeln. Loslassen. Asha. Was machst du jetzt für die Distanz? Ja, mach weiter. Ja, mach weiter. Da - da bist du einfach vorbeigegangen. Mach weiter. Wir haben also etwa 50 bekommen. Setzen Sie es auf Absaugung. Wir werden es auf 50 und auf Absaugung setzen. Also das ist - nimm ihn niedrig auf Kochsalzlösung, bitte - das ist unser fertiges Produkt.

Wir haben alle Knoten seziert, die wir in der Truhe finden konnten. Wir haben eine schöne hohe Anastomose in der Brust. Wir haben einen sehr gesund aussehenden Magenschlauch, der nicht verprügelt wurde. Klammerlinien sehen alle intakt aus. Wir bewässern die Brust sanft. Okay. Es sieht toll aus. Ich bin sehr zufrieden mit der Art und Weise, wie sich das entwickelt hat. Okay. Wir neigen also überhaupt nicht dazu, eine Epiduralanästhesie für diese Patienten zu verwenden. Ich werde das Marcaine nehmen. Großartig.

Und wir verwenden intrathorakale Rippenblöcke. Also benutze ich eine Nadel, die ich durch die Brustwand bringe, die es mir ermöglicht, Marcain direkt zu injizieren und unsere postoperative Analgesie bereitzustellen. Fangen Sie an, unsere neuronalen Gefäßbündel zu bekommen, damit ich die... Wir werden auch Toradol großzügig verwenden, sobald wir auf der Intensivstation und einem PCA angekommen sind. Ich denke, die Epiduralanästhesie vereinfacht das postoperative Management dieser Patienten, indem sie die Blutdruckschwankungen, die Menge an Neosynephrin, die sie auf der Intensivstation oder in der moderierten postoperativen Einstellung einnehmen, das Volumen, das sie am Ende bekommen, weil die Epiduralanästhesien an sind, usw. begrenzt. Wenn wir es also vermeiden können, denke ich, dass es - noch einmal, alles vereinfacht nur die postoperative Versorgung des Patienten. Großartig.

Das sind 30 CCs nach oben, die Marcaine geschickt haben. Ich lasse zwei Abflüsse zurück. Ich lasse einen weichen Saugablauf mit - um die Flüssigkeit abzulassen, und wir lassen einen echten Brustschlauch, den wir an unserem postoperativen ersten Tag entfernen müssen. Ein paar Dinge über die - die Abflüsse, die - zumindest, die ich persönlich mag - ich nicht - ich mag diesen Abfluss, um drin zu bleiben, bis die Schwalbenstudie abgeschlossen ist. Die Ablassflüssigkeit und möglicherweise suchen Sie nach Beweisen - Gott bewahre - für ein Chyle-Leck. Ich mag es nicht, die Anastomose zu kreuzen. Ich denke, das Absaugen der Anastomose gefährdet dies möglicherweise, also neige ich dazu, dies hier entlang der Dachrinne zu stecken, was meiner Meinung nach alles erfassen würde - Gott bewahre - wenn wir ein anastomotisches Problem hätten - aber nicht auf die Anastomose selbst stößt. Sie können sehen, dass es irgendwie nur bis zu, aber nicht quer sitzt. Wir haben also unseren echten Brustschlauch an Ort und Stelle. Wir bekamen einen Blake-Abfluss - Cha - an Ort und Stelle. Wir haben unseren Kanal. Es sieht gesund und in der richtigen Position aus. Wir haben unsere NG-Röhre weiterentwickelt. Wir haben unser Lokalanästhetikum zur Schmerzkontrolle gegeben. Jetzt werden wir die Lunge aufblasen.

Gib mir ein 15 oder 20 in Loch. Und das war's, also mit ausgezeichneter Hilfe und guter Anästhesie, das ist ungefähr eine 3 bis 3 und eine halbe Stunde Operation. Ich würde sagen, es lief so gut, wie wir es uns erhoffen konnten. Okay, jetzt werden wir einfach unsere Einschnitte schließen.

Ich denke, es hilft, die Anatomie wirklich zu verstehen, nachdem man ein paar nicht-minimal-invasive Eingriffe gemacht hat, um zu verstehen, was man erreichen will, damit man - ich denke, es ist - das in eine laparoskopische und thorakoskopische übersetzen kann - ich denke, es ist schön, eine Kombination von - von Ösophagektomien - offenen, verschiedenen Arten zu machen. Auch hier wird die Anatomie viel vertrauter. Ich denke, es ist auch wichtig, eine - eine Kombination von, wenn möglich, Vordarm- und VATS-Verfahren zu machen, die Sie meiner Meinung nach mit der Ausrüstung in der Brust und im Bauch erleichtern - Ihre Dissektion ein wenig einfacher machen. Also eine - eine Praxis von - wissen Sie, von anderen gutartigen und bösartigen Problemen in der Brust und im Bauch - denke ich - dass Sie minimal-invasiv machen - machen dies zu einer einfacheren Operation. ja.

KAPITEL 29

Damit haben wir unsere minimal-invasive Ösophagektomie abgeschlossen. Ich dachte, es sei eine sehr ereignislose Operation. Technisch fand ich, dass es extrem gut gelaufen ist. Wir hatten keine Schwierigkeiten im Bauch, Dinge zu mobilisieren. Ich denke, wir sind in der Lage, alle wichtigen Poms zu demonstrieren - die Schlüsselkomponenten für den abdominalen Teil der Dissektion, einschließlich der Abfolge von Schritten, die wir verwenden, um uns durch den Bauch zu arbeiten. In der Brust kamen wir schön über die Azygos-Vene. Unsere Behandlung war hauptsächlich an der GE-Kreuzung und vielleicht ein wenig darüber, so dass wir einen schönen breiten Rand über der Azygos-Vene hatten, und wie ich intraoperativ kommentierte, denke ich, je höher wir gehen, desto besser wird das funktionelle Ergebnis, das diese Patienten oft aus einer Reflexperspektive erhalten. Ich fand, dass die Anastomose gut verlaufen ist. Wir haben zwei Handtaschen-String-Nähte verwendet, was unser typischer Ansatz ist. Die Leitung saß ganz gut ohne Spannung und sah nach Abschluss der Operation sehr gesund aus. Wir haben eine schöne Lymphknotendissektion durchgeführt, und wirklich, ich dachte, es wäre ungefähr eine so einfache Operation, dass - die wir bei diesem Patienten hoffen konnten. Glücklicherweise sahen wir keine Anzeichen von - von Krankheiten anderswo, als wir ihren Bauch und ihre Brust inspizierten.

Ich werde ein wenig auf ihre Behandlung eingehen, da sie ein bisschen mehr im Sinne von Fibrose und Strahlungsveränderungen an ihrer GE-Verbindung zu haben schien, und die Dinge waren ein bisschen mehr an der Pause hängend, als wir in der Lage waren, eine kleine Kante des Muskels mit der Sezierebene zu nehmen, um das alles herauszubekommen. Ich denke, die Menge an fibrotischen Strahlungsveränderungen, die Sie nach der neoadjuvanten Behandlung sehen, ist sehr variabel. Sie scheint ein bisschen mehr zu haben als die meisten, schien aber kein Hindernis dafür zu sein, dass wir die Operation heute durchführen.