Minimalinvasive Ivor Lewis Ösophagektomie

KAPITEL 1

Was die Schritte der Operation betrifft, so beginnen wir in der Regel jede Ösophagektomie mit einer Endoskopie. Es ermöglicht uns, die Reaktion zu beurteilen, auf die sie bisher auf ihre Therapie reagiert haben, ermöglicht es uns, alle Anzeichen von Barrett-Ösophagus zu beurteilen und wie hoch wir in der Speiseröhre gehen müssen, um einen sauberen Rand zu erhalten, und ermöglicht es uns dann, den Magenkanal zu beurteilen, bevor wir in den Bauch gehen, um die Operation zu beginnen. Wir - wir beginnen immer mit 5 laparoskopischen Ports. Der wichtigste erste Schritt besteht darin, sicherzustellen, dass es keine intraabdominale metastasierende Erkrankung gibt, die in den Studien im Vorfeld nicht berücksichtigt wurde, und dann beginnen wir nach dem Platzieren unserer 5 Ports, zu denen auch unser Leberretraktor gehört, mit der Entfernung des gastrohepatischen Omentums oder des kleinen Omentums, dem Einsteigen und der Identifizierung der linken Magenarterie und -vene. Dann mobilisieren wir entlang der rechten Crus, entlang des oberen Aspekts des Hiatus und nach unten auf der Spitze der linken Crus. Wir kommen dann zurück - skelettieren die linke Magenarterie und Vene. Wir fegen alle Zöliakie-Knoten mit dieser Präparierebene nach oben, aber wir durchtrennen die Arterie und die Vene erst am Ende dieses Bauchabschnitts, bevor wir unseren Magenkanal machen. Sobald wir diese Dissektion entlang der kleinen Kurve abgeschlossen haben, bewegen wir uns zur größeren Kurve, drehen den Magen nach oben und gelangen durch das Omentum major in den kleinen Sack, wobei wir den rechten Gastroepiploikum erhalten, d. h. die Blutversorgung, von der aus wir den Magenkanal oder den Magen, der in der Brust nach oben kommt, aufbauen werden. Wir bewegen uns bei der Dissektion nach unten, mobilisieren den Epiploikum und den Magen bis zur Höhe des Pylorus, und dann bewegen wir uns hinauf zur größeren Krümmung, nehmen die kurzen Magengefäße, gelangen an dieser Stelle auf den Magen und schließen dann unsere Hiatusdissektion umlaufend ab. Wenn diese Dissektion des Magens abgeschlossen ist, werden wir zurückkommen und die linke Magenarterie und -vene teilen, wodurch die Blutversorgung des Magens während einer schwierigen Dissektion erhalten bleibt. Wir entfernen alle retrofundalen oder retroantralen Adhäsionen, durchtrennen mit vollständig mobilisiertem Magen die linke Magenarterie und -vene, und dann sind wir bereit, unseren Kanal zu machen. Im rechten unteren Quadranten platziere ich eine weitere 5-Millimeter-Öffnung, die ich als Greifer verwenden werde. Wie ich intraoperativ erwähnt habe, werde ich bei diesem Patienten keine Jejunostomie anwenden. Sie nimmt zu, und wenn ihr Kanal gesund aussieht, werde ich ohne weitermachen. Einige Chirurgen bestehen auf einer Jejunostomie, und wir machen das über eine laparoskopische Seldinger-Technik - aber das werden wir in diesem Fall nicht tun, weil ich jetzt fast vollständig auf eine Jejunostomie bei Ösophagektomien verzichtet habe. Wir erstellen unseren Kanal mit diesem Anschluss. Wir stoßen auf die Gefäße mit kleinerer Krümmung mit einem Gefäßlaststapler. Dann legen wir unseren Magenkanal mit einer Breite von etwa 5-6 cm an, indem wir mehrmals einen dicken Gewebeklammerer anwenden, und wir bewegen uns in Richtung unseres His-Winkels, um einen schönen Spielraum um die Kardia des Magens zu schaffen, wenn es eine Krankheit gibt, die sich über die Kardia des Magens erstreckt, was sie anscheinend nicht hat. Wenn diese Dissektion abgeschlossen ist und dieser Kanal geschaffen ist, werden wir dann die Speiseröhre am Hiatus weit in das Mediastinum hinein mobilisieren, wir werden den Magen und die Probe zusammenheften, damit wir unsere Orientierung behalten können, während wir sie in den Brustkorb bringen, und dann sind wir vollständig im Bauchraum. Ein paar nur technische Punkte zum Bauchraum: Einer war die Teilung der linken Magenarterie und der Vene und der Zeitpunkt dafür; Die zweite ist, zu versuchen, nicht zu früh zu viel Hiatus-Dissektion durchzuführen, um keinen neuen zu erzeugen - einen Pneumothorax, der in Bezug auf das Blutdruckmanagement problematisch sein könnte, da die Zwerchfelle während der Operation so schlaff im Gesicht werden. Ich denke also, dass es wichtig ist, sich bis zur Hiatusdissektion ganz am Ende aus dem Pleuraraum herauszuhalten. Wenn wir den abdominalen Teil der Operation abgeschlossen haben, wechseln wir zu einer doppellumigen Röhre und drehen den Patienten dann in den - zum linken lateralen Dekubitus. Über ihrer rechten Brust, die vorbereitet und drapiert ist, verwenden wir insgesamt 4 thorakoskopische Ports; 2 hintere sind die Operationsöffnungen, und die 2 vorderen sind ein Retraktor und ein Kameraanschluss. Und dann verwende ich eine letzte sehr kleine Saugöffnung für einen Saugbewässerer. Im Brustkorb untersuchen wir erneut auf Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung. Wir beginnen sehr systematisch mit dem Abbau des unteren Lungenbandes. Wir mobilisieren entlang des hinteren Hilums bis zur Vena azygos, die wir dann mit einem Gefäßstapler teilen. Wir werden dann alle Lymphknoten der Stufe 7 oder des subkarinalen Lymphknotens sowie alle Lymphknoten der Ebene 9 oder der paraösophagealen Lymphknoten mit der Probe nach oben fegen oder diese separat entnehmen. Dann bewegen wir uns lateral, nehmen einen Streifen Pleura über die Oberseite der Speiseröhre und mobilisieren den Ösophagus in umlaufender Weise bis zur Azygos-Vene und darüber. Dann bringen wir die Probe und den Schlauch nach oben in den Brustkorb und stellen wieder sicher, dass der Schlauch in der Ausrichtung ist, die wir möchten - mit der Klammer nach oben in der Brust, was bedeutet, dass wir den Schlauch nicht verdreht haben, als wir ihn durch den Hiatus gebracht haben. Nachdem die Speiseröhre mobilisiert und die Lymphknotendissektion abgeschlossen ist, führen wir eine Anastomose durch, bei der wir die Speiseröhre durchschneiden. Wir platzieren einen Amboss, typischerweise aus einem 28-Millimeter-EEA-Tacker. Gelegentlich verwende ich eine 25, aber da die meisten dieser Patienten eine lokal fortgeschrittene Erkrankung und eine gewisse Dysphasie haben, haben sie oft eine gewisse Dilatation ihrer Speiseröhre - was eine 28 Millimeter akzeptiert. Diese fixiere ich dann mit mehreren Beutelfäden aus 2-0 Ethibond mit einem Endo-Stitch-Gerät. Ich bringe den Spe - den Schlauch nach oben, öffne die Spitze des Schlauchs, hole den Klammergreifer - den Klammergriff heraus, den Amboss durch die größere Kurve direkt über dem Epiploikum, vervollständige ihn mit dem Amboss, der ihn abfeuert, und bekomme den letzten Ösophagusrand - den letzten Magenrand - zurück. Dann schließen wir diese Gastrotomie. Damit entwickeln wir die NG-Röhre weiter. Wir lassen etwas Lokalanästhetikum für Rippenblockaden, Spülung, Drainagen und fertig.

KAPITEL 2

Wir machen immer eine Endoskopie. Bevor Sie mit der Operation fortfahren, um das Ausmaß des Behandlungseffekts zu beurteilen, den diese Patienten hatten. Sie ist eine junge Frau, die ein lokal fortgeschrittenes distales Adenokarzinom der Speiseröhre hatte, die eine neoadjuvante Radiochemotherapie erhielt, und wir untersuchen das Ausmaß der Krankheit, den Ort der Krankheit, einen damit verbundenen Barrett-Ösophagus, wie der Magenkanal aussehen könnte, eine Ausdehnung des Tumors über die Klappe oder den GE-Übergang in die Kardia des Magens. Das ist unten - nicht signifikante Menge, vielleicht ein wenig Erythem dort, wenig Fülle des GE-Übergangs - der Rest des Magens scheint gesund zu sein. Man sieht ein wenig Behandlungseffekt an der Herz. Gut, großartig. Es sieht gesund aus. Also lasse ich dich einen OG-Schlauch einsetzen. Also komme ich durch ihre GE-Kreuzung zurück. Da ist ihr Tumor am unteren Ende der Speiseröhre bei etwa 35. Der Behandlungseffekt endet bei etwa 35, und wir werden versuchen, einen schönen Spielraum in Richtung 30 oder 25 zu bekommen. Großartig. Okay.

KAPITEL 3

Wir neigen also dazu, unsere Abdeckungen offensichtlich über dem Xiphoid irgendwo unterhalb des Nabels über der Schambeinsymphyse anzubringen, nur um uns viel Platz zu geben, falls wir eine Jejunostomie im linken unteren Quadranten platzieren möchten. Der größte Teil unserer Operation wird vom Nabel aufwärts stattfinden, und wir zeigen euch die Hafenstandorte in nur einem Moment, wenn wir vorbereitet und drapiert sind.

KAPITEL 4

Wir beginnen also typischerweise mit 5 laparoskopischen Ports. Normalerweise markiere ich vom Xiphoid aus und teile es in Drittel, bis ich nach unten komme. Sie hat im Vergleich zu den meisten Patienten einen dünnen Rippenrand, aber wir beginnen mit einer größeren Hasson-Technik - platzieren Sie den Port im rechten oberen Quadranten. Und dann erklären wir, wo wir den Rest unserer Ports platzieren, während wir voranschreiten. Kann ich bitte Gas geben? Ja. Wir nehmen bitte etwas umgekehrte Trendelenburg. Nadel nach unten. Ja. Also machen wir eine erste Inspektion des Bauches, um nach Hinweisen auf eine unentdeckte metastasierende Erkrankung zu suchen. In unseren Restaging-Studien erhalten die meisten dieser Patienten nach ihrer Chemotherapie - na ja, die meisten - alle diese Patienten nach ihrer Chemotherapie und Bestrahlung Restading-Studien, typischerweise in Form von Thorax- und Bauch-CT-Scans, um nach dem Fortschreiten der Erkrankung zu suchen, obwohl sie ihre Chemotherapie erhalten haben. Sie scheint sich keine Sorgen zu machen. Wir verwenden also insgesamt 5 Ports. Wir verwenden zwei 5-12- oder 12-Millimeter-Ports in der Mitte des Bauches, und dann verwenden wir zwei 5-Millimeter-Operationsöffnungen unter einem der beiden Rippenränder und einen weiteren letzten 5-Millimeter-Port weit seitlich auf der rechten Seite für unseren Leberretraktor. Mike wird also seinen sehr niedrigen Port auf der rechten Seite platzieren. Mal sehen, die Leber ist nicht furchtbar groß, aber schön niedrig wäre toll. Ja, das ist gut, Mike. Sehen Sie, der Dickdarm kommt genau da oben, also vorsichtig. Können Sie bitte das Bett für uns ein paar Zentimeter anheben? Das ist gut. Lass deine Hände fallen. Versteh das nicht - ja, gut. Ausgezeichnet. Hol dir eine 5, Asha. Dies wird unser flexibler Leberretraktor sein, den Mike als nächstes platzieren wird. Okay. Wir bekamen einen ersten Blick auf die GE-Kreuzung. Es ist nicht ungewöhnlich, dass man dort einige Verwachsungen hat - wahrscheinlich von ihrer Behandlung bis zu diesem Zeitpunkt. Drehe es um. Ich werde sie abbauen. Den Rest unserer Ports platzieren wir jetzt. Sie scheint einen schönen gastroepiploischen Puls zu haben. Der größte Teil des Rohres basiert auf dem rechten Gastroepiploikum, was heute sehr - sehr robust aussieht. Mike wird also seinen nächsten 5-12- oder 12-Millimeter-Port genau hier rechts von der Mittellinie des Patienten platzieren, wieder etwa - ich nehme einen kurzen Snowden - etwa zwei Drittel des Weges zwischen dem Nabel und dem Xiphoid. Großartig. Kann ich bitte einen Schwamm haben? Und wir werden unseren letzten 5-Millimeter-Subkostalport am rechten Subkostalrand des Patienten platzieren - genug, um unterhalb meiner Fingerspitze zu arbeiten. Stechen. Großartig. Messerrücken. Können Sie das Bett um weitere 2 Zoll anheben? Das ist gut. Gibt es noch mehr Reverse-T? 5, bitte. Vielen Dank. Nun, großartig. Wir versuchen, die Patienten offensichtlich in einem steilen umgekehrten Trendelenburg zu halten, wenn die Anästhesie uns nicht ein paar Zentimeter verkürzt. Snowden, bitte. Harmonisch. Also nochmal, nur bei der ersten Inspektion des Bauches, sie ist sehr dünn - das macht das - macht es zu einer schönen Operation. Mike soll beide Hände in das Operationsfeld bringen.

KAPITEL 5

Wir beginnen in der Regel ziemlich einheitlich. Wir beginnen hier mit dem Öffnen des gastrohepatischen Omentums. Das gibt uns ein Gefühl dafür, was in der - entlang der - come back a bite hier passiert. Achten Sie auf die Porta auf dieser Seite. Also wie - nochmal, sie ist sehr dünn. Was ungewöhnlich ist, ist, dass sie hier oben an ihrem Ösophagushiatus oder der GE-Verbindung einige Adhäsionen hat, von denen ich vermute, dass sie sekundär zu der Bestrahlung sind, die sie bisher bekommen hat. Das sieht aus wie ihre linke Magenarterie und Vene am Stiel hier. Sie können sehen, dass wir ein Fenster haben. Wir werden das als nächstes analysieren, aber wir werden uns auf den Ösophagus-Hiatus hinarbeiten. Unsere Sequenz ist die Eröffnung des gastrohepatischen Omentums; und dann die Mobilisierung entlang des oberen Teils des Haatus der Speiseröhre, wodurch diese Adhäsionen entfernt und die Speiseröhre befreit wird; und dann die rechten Crus hinunter zu bewegen, die Speiseröhre entlang der rechten Crus freizugeben, die hier drüben ist, und die linke Magenarterie und -vene zu skelettieren; Dann gehe ich auf den - hmm, ein kleiner Behandlungseffekt - zu, stellen Sie sicher, dass sie nicht etwas darin ersetzt. Ich glaube nicht. Das nehme ich. Oder ist das ein Gefäß da drin? Ich weiß es nicht. Hast du einen 10-Millimeter-Clip-Applizierer, wenn wir ihn wollen, Asha? Mir ist nicht klar, ob sie dort ein kleines Blutgefäß hat. Ich denke, wir werden das abschneiden, bevor wir das nehmen. Wir sehen hier ein wenig - möglicherweise ein wenig verdicktes Gewebe - vielleicht ein bisschen wie ein Fütterungsgefäß, das wir nur abschneiden und kontrollieren werden. Könnte eine kleine ersetzte linke Seite sein, aber in der Regel haben wir bei diesen Patienten mit normaler Leberfunktion keine großen Folgen gesehen, also werden wir das aufteilen und mit unserer Dissektion über die Pause fortfahren und wieder einige dieser Adhäsionen entfernen, wo der Magen feststeckt. Na bitte.

KAPITEL 6

Okay. Also, nur um unsere Orientierungspunkte zu bekommen: linke Magenarterie und -vene, rechte Crus, obere Seite des Ösophagus-Hiatus, Fundus des Magens hier, linke Crus, die nach unten kommen, die wir gleich freilegen werden. Mike teilt jetzt dieses Gewebe, während wir uns auf unsere Dissektion am oberen Ende des Ösophagus-Hiatus zubewegen. Mike kämpft sich gerade durch. Wenn wir den Hiatus der Speiseröhre oder eine Operation am Vorderdarm durchführen, sind wir uns in der Regel sehr bewusst, wo sich der Vagusnerv befindet, insbesondere dieser vordere Vagusnerv. Es ist nicht so wichtig; Wir sind eher darauf bedacht, einen guten Rand für den Krebs zu bekommen und sicherzustellen, dass Sie einen schönen Sezierflieger haben. Und wir neigen sowieso dazu, den Vagusnerv zu opfern, also ist das kein großes Problem. Und wieder hatte sie eine Menge Behandlungseffekte. Was ich damit meine, ist, dass sie bei der Behandlung ihres Speiseröhrenkrebses eine neoadjuvante Radiochemotherapie erhalten hat, und was wir herausgefunden haben, ist, dass es nach Abschluss der Behandlung eine unterschiedliche Grade von Adhäsionen, Faser - Faser - fibröses Gewebe gibt...

KAPITEL 7

Nachdem wir also unseren Ösophagus-Hiatus gewissermaßen anterior präpariert haben, werden wir zu den richtigen Crus übergehen. Mike wird sich die richtigen Crus schnappen. Er dreht sich seitwärts und... Tun Sie Ihr Bestes, um das zu holen. Gut. Und halten Sie das fest, und wir werden uns hier entlang der Speiseröhre öffnen. Einer der Punkte, die wir zu Beginn der Operation zu machen versuchen, wenn wir uns am Ösophagushiatus bewegen und präparieren, ist, nicht in den Pleuraraum zu gelangen, wenn wir es vermeiden können. Manchmal dringt man in den rechten oder linken Pleuraraum ein, und ich vermeide das gerne, da es zu Schwierigkeiten mit dem Pneumoperitoneum, einem kleinen Pneumothorax, manchmal einer Hypotonie führt, was die Operation etwas schwieriger machen könnte, als sie sein sollte. Sehr festgefahren, und wenn Sie sehen, dass es so feststeckt, zögern wir nicht, ein wenig von den Muskeln der Crus zu nehmen, um einen schönen Rand auf den Tumor zu bekommen. Wir wollen in der Lage sein, in die Sezierebene zu gelangen, in der wir sicher arbeiten können. Strukturen im Hiatus, über die wir uns Sorgen machen - wir haben über die Vagusnerven gesprochen, die nicht von Belang sind, weil wir die in der Brust sowieso teilen. Posterior und am unteren Aspekt des Hiatus kann es die Bauchaorta verlaufen, und wenn jemand eine signifikante neoadjuvante Therapie erhalten hat, kann das ziemlich adhärent sein - also wollen wir vorsichtig sein, dass wir nicht um jeden Preis darauf stoßen. Und wir haben über die Pleuraräume gesprochen und versucht, den Eintritt in die Pleuraräume zumindest am Anfang zu vermeiden. Später, wenn wir die Dissektion am Hiatus als letzten Schritt im Bauch abschließen, kümmern wir uns zu diesem Zeitpunkt nicht unbedingt darum, in den Pleuraraum einzudringen, aber im Moment möchte ich das nicht tun. Sie können sehen, dass wir die Speiseröhre haben, einen signifikanten Behandlungseffekt, die richtigen Crus, den überlegenen Aspekt des Hiatus.

KAPITEL 8

Wir werden die linke Magenarterie und -vene skelettieren, und der Zug hier ist, dass Mike Wand die Stelle, an der ich halte, anheben wird. Wir müssen tief hinabsteigen und diesen Stiel skelettieren. Hochheben. Bitte schön. Wir hoffen also, etwas tiefer zu bleiben und etwas mehr im Uhrzeigersinn zu drehen. Hebe deine linke Hand gerade in die Luft. Wir öffnen nur das Gewebe entlang des Stiels am linken Magen. Wir können sehen, dass die linke Magenvene immer oder typischerweise nach unten verläuft und die Arterie im Schaft nach oben verläuft. Das ist die Ader. Die Arterie ist hier oben. Die Milzarterie kommt von der Zöliakie-Achse und geht in Richtung Milz - dieser anderen Struktur - die später benannt wird. Mike wird noch ein bisschen tiefer gehen. Und er wird auch hier den nächsten Bissen nehmen. Gut. Sie können sehen, dass es genau in dem Moment, in dem Mike sich dort lehnt, etwas Knotengewebe gibt, das wir mit diesem Stiel auffegen, und das wird in der Regel mit einem Hefter geteilt - aber das tun wir zu diesem Zeitpunkt der Operation nicht, weil wir einige Arbeiten am Magen zu erledigen haben, was bedeutet, die größere Krümmung des Magens freizugeben. Entnahme der kurzen Magengefäße. Ich mag es, dieses Gefäß intakt zu lassen und es später zu teilen, nachdem ich - nachdem ich meine größere Krümmungsdissektion abgeschlossen habe, um nicht zu devas zu werden - den Magen frühzeitig devaskularisiert habe. Jetzt gehen wir also zu einem etwas genaueren Sezieren hier oben über. Mike wird also einen Teil des Gewebes genau dort oben am Stiel anheben. Es gibt ein schönes Flugzeug, also bleib tiefer. Gut. Auch hier versuchen wir, die Basis des linken Magens bis zum Ursprung des Zöliakiekranken zu skelettieren. Hier ist unsere Sezierung, wie wir sie zuvor von unseren rechten Crus aus abgeschlossen hatten. Jetzt, wo wir das in die Luft heben, denke ich, dass wir bereit sind, es aus dem Raum zu teilen, mit all diesem Knotengewebe, das an diesem Punkt in die Luft steigt. Gut, und da ist ihre Milz, die von der Zöliakie kommt. Wir werden direkt über der Milz an ihrem Ursprung teilen.

KAPITEL 9

Jetzt gehen wir zum nächsten Schritt über, zumindest in der Art und Weise, wie wir diese Operation durchführen, indem wir zur größeren Kurve wechseln, um ein Fenster in den kleineren Sack zu finden. Sie hat hier eine Art überflüssig aussehenden Magen. Aber auch hier ist sie schön dünn, also wird Mike versuchen, einen großen Bissen in den Bauch zu bekommen. Er wird es - nein - bis hinunter zu den Dächern dieser Schiffe bringen, sie nicht mitgerechnet, Mike - hoch, hoch, hoch. Um diese nicht zu unterbrechen, sondern mit einem schönen weiten Biss, lassen Sie uns keine Serosalrisse entwickeln. Und jetzt suchen wir uns ein Fenster in unseren kleinen Sack, den sie ganz schön präsentiert. Sie können einen pulsierenden rechten Gastroepiploikum sehen, während wir diesen Teil der Dissektion durcharbeiten, und ein sehr schönes dünnes Fenster, um in den kleinen Sack zu gelangen und das Omentum major zu teilen. Dies kann ein sehr herausfordernder Teil einer MIE sein. Ich denke sogar, dass es eine der schwierigsten sein kann, vor allem bei einigen der adipösen Patienten, die wir sehen - das richtige Fenster in diesen Teil des Bauches und diesen Teil der Dissektion zu finden. Wir neigen dazu, aus der Mitte des Bauches heraus zu arbeiten und uns zu bewegen - ein wenig unterlegen und ein wenig überlegen. Bleibe nur eine Berührung zu mir. Bei einigen dieser Patienten gibt es einen schmalen Grat in Bezug darauf, wo man hineinkommt und wie viel Omen man - größeres Körperfett zieht man in die Brust und - und dann, wie nah man an den Epiploik kommt. Ja, und so bewegen wir uns nur entlang der größeren Kurve nach oben, wobei wir den Epiploikum beibehalten, den Sie weiterhin neben dem Magen pulsieren sehen können. Was wir als nächstes suchen, sind... Hier ist nur Redundanz. Einige kurz - sie laufen in einen kurzen Magen. Oft gibt es ein Fenster, an dem die rechte Magen-Darm-Epiploik endet und der kurze Magen beginnt, das wir noch nicht erreicht haben. Möchtest du seine Hand nach oben bewegen, um hier ein besseres bisschen Aufmerksamkeit zu bekommen? Lass mit der rechten Hand los. Nimm deine linke Hand und greife sie genau dort. Nochmals, die Prinzipien der Manipulation des Magens sind große, breite Bisse, um ihn zu halten, keine Serosalrisse zu erzeugen, die zu diesen Gefäßen herunterkommen, die vom Epiploik kommen - um diese nicht zu unterbrechen - und ich denke, was wir hier sehen, ist Teil des epiploischen Endes und wahrscheinlich ein Fenster, das genau hier drinnen beginnt, mit einigen kurzen Kurzhaaren, die hier drinnen auftauchen. Wir nähern uns also dem, was ich vermute, unser erster kurzer Magen hier. Mike wird ihm und den Füßen etwas mehr Spannung geben, und an dieser Stelle springen wir gerne direkt auf den Bauch. Soweit ich sehen kann, sind wir nicht auf einen Epiploik gestoßen. Sie befinden sich hier in einem dünnen Gewebe. Wir können den kurzen Magen nehmen, und ich möchte - sobald wir anfangen, den kurzen Magen zu nehmen, bleiben wir auf dem Bauch, teilen ihn auf und suchen uns eine schöne Ebene, denn dort neigen wir dazu, unsere Anastomose zu platzieren. Also los geht's. Manchmal ziehen wir die Shorties langsam an, und manchmal ziehen wir sie schnell mit unserem Harmonic-Skalpell an. Ich habe nicht wirklich einen großen Unterschied zwischen den beiden gefunden. Ich werde Mike jetzt seine Hand nach oben bewegen lassen. Aber ein Teil des Grundes, warum wir unsere linke Magenarterie noch nicht entnommen haben, ist dieser Teil der Dissektion. An einem Magen zu arbeiten, der bereits etwas durchblutet ist und den wir manipulieren, macht für mich keinen Sinn, also lassen wir das intakt, bis wir mit diesem Teil der Dissektion fertig sind. Ja. Das wars. Mike wird ihm mehr Zuneigung zu ihm geben. Und wir bewegen uns weiter auf der größeren Kurve nach oben, indem wir die kurzen Magengefäße nehmen, während wir das tun. Letztendlich kommen wir zum linken Magen - ich meine - ja, wahrscheinlich zu den linken Crus. Ich werde hier oben weiter arbeiten. Es ist ein kleiner Magen, der nach unten zurückgeklappt wird. Junge, großer, überflüssiger Magen heute - viel zum Arbeiten. Dir gegenüber nur ein bisschen, ja. Dies kann unterschiedlich schwierig sein, wenn man entlang der größeren Kurve zum Milzhilum hinaufkommt. In Bezug darauf, wie eng dieses Gewebe am Milzhilum ist. Mike wird ein bisschen mehr Traktion geben, wenn er kann. Da ist ein Shorty drin. Das war's, Mike. Bleiben Sie genau auf dem Bauch, und wir werden uns vorsichtig bewegen. Ich muss wieder zupacken. Ja, greifen Sie dort noch einmal zu. Ja. Das war's - zu Ihnen. Sanftmütig. Okay, ich möchte, dass du hier sanft an den Bauch greifst. Zielen Sie auf Sie. Ja, drehen Sie es um. Ich hielt die isolierte Spitze nach unten in Richtung des Taschentuchs. Ich weiß, dass die Krümmung des Instruments hier vielleicht nicht gerade günstig ist, aber es ist wichtiger, mit dieser sehr heißen Ultraschallspitze nichts zu verbrennen. Jetzt haben wir also den Magen von der Milz mobilisiert. Wir arbeiten uns wieder in Richtung unserer linken Crus vor. Wir werden - wir werden unsere Sezierung oben treffen. Ein bisschen mehr Traktion auf dich zu - sanft. Wie Sie sehen können, gibt es unsere Sezierung, die auf den Höhepunkt der Pause trifft. Hier ist unsere Sektion, die von der größeren Kurve entlang der linken Crus ausgeht. Das sind die linken Crus, die wir hier ausstellen. Ich lege dieses Taschentuch aus, um Mike den richtigen Hobel zu geben, und hier sind unsere linken Crus, die ich auszelte. Auch hier betonen wir, dass Sie nicht in den linken Pleuraraum geraten sollten - keine Katastrophe, wenn Sie es irgendwann tun, aber versuchen Sie jetzt, es zu vermeiden, um Ihren Anästhesisten und uns glücklich zu machen. Okay, das ist ein bisschen - also lasse ich Mike sanft hinübergreifen und den hinteren Teil des Fundus hier greifen. Wieder sanfte Bisse, große Bisse - keine Serosalrisse. Ich habe nichts dagegen, wenn er das regelmäßig fallen lässt. Lassen Sie es uns nicht zu sehr traumatisieren, aber ich möchte das Zeug aufschreiben, während wir uns dem letzten Stück hier nähern. Mike, lehn dich gleich hier hinein. Auch hier arbeiten wir nur die Magenösophagus von den linken Crus ab. Bitte schön. Arbeitet weiter daran, diese Sezierebene dort zu machen. Ja, schneiden Sie in Richtung Bauch. Gut. Und noch einmal - beende es da oben, Mike. ja. Ausgezeichnet. Nachdem dieser Teil also ziemlich abgeschlossen ist - und wir werden gleich noch ein bisschen mehr davon tun - werden wir uns wieder dem vorderen Aspekt des Magens zuwenden, wo wir unsere größere Krümmungsdissektion gestoppt hatten. Dies ist der Teil, in dem wir unsere rechte Gastroepiploik beibehalten haben. Sie können unser Sezierflugzeug hier sehen. Versuchen Sie, diese Dissektion typischerweise bis auf die Höhe des Pylorus zu tragen. Ich neige nicht dazu, für einen Ivor Lewis zu kochen. Seien Sie vorsichtig mit Ihrer Bissgröße. Ich denke, das kann auch ein kniffliger Teil dieser Operation sein. Hier die Bauchspeicheldrüse. Das wars. Etwas weiter oben. Zum Schluss legen wir den Magen hoch. Der hintere Teil des Fundus des Magens ermöglicht es uns, einen Teil davon - auch hier unten - dünn - zu nehmen und uns so gut wie möglich wieder vom Epiploik fernzuhalten. Dünnere Adhäsionen. Bauchspeicheldrüse direkt hinter uns. Okay, ich denke, wenn ich sie ansehe, denke ich, dass ihr Pylorus hier drin tatsächlich genau richtig ist. Stimmen Sie zu? Zustimmen. Und einer der Tests für unsere Beweglichkeit der Leitung ist, ob der Pylorus bis zu seinem rechten Crus reicht, was er eindeutig tut, also... Ich denke, an diesem Punkt sind wir mit unserer größeren Kurvenzerlegung fertig. Sieht so aus, als hätten wir einen schönen Puls, der sich auf unserem Magenepiploik nach oben erstreckt. Es sieht so aus, als hätten wir den oberen Teil befreit - sehr schöner Puls, der sich nach oben, nach oben, nach oben erstreckt - und wir haben unsere sezierte größere Kurve, wo wir unsere Anastomose platzieren werden. Wir haben dem Magen so wenig Traumata zugefügt, so gut wir konnten - versuchen Sie, das so sanft wie möglich zu manipulieren.

KAPITEL 10

Jetzt, da unsere große Krümmungsdissektion abgeschlossen ist, denke ich, dass es jetzt sicher ist, die linke Magenarterie und -vene, die wir während dieses Teils der Operation erhalten haben, zu nehmen, um dem Magen zu helfen, sich von einer schwierigen - manchmal schwierigen Dissektion - zu erholen. Wir verwenden eine vaskuläre Klammerladung. Drehe es um. Mike wird genau hier hochheben, um diese Portion in den Magen zu bringen. Bitte schön. Gut. Das nimmst du. Ja. Okay, willst du das nehmen? Dies ist die Durchtrennung der linken Magenarterie und der Vene, die uns wiederum mehr Beweglichkeit des Magens verleiht, und los geht's. Was wir jetzt also tun werden, ist ein bisschen mehr in das Mediastinum hinein zu sezieren.

KAPITEL 11

Wir mögen es, wieder ein wenig Speiseröhrendissektion zu haben, um alles in den Bauch zu bekommen, wenn wir unseren Magenkanal im Magen anlegen. Heben Sie dies an - heben Sie die geteilte linke Magenarterie und die Venenklammerlinie jetzt an - und nach oben. Also reinigt er diese Art von hinteren kardialen Magenansätzen. Was wir hier sehen können, sind die linken Crus, die rechten Crus, der Magen mit signifikantem Behandlungseffekt, der vollständig mobilisierte Fundus des Magens - jetzt nach unten ziehen - was eigentlich ganz gut aussieht, und wir werden - wir werden in der Pause noch ein bisschen dissektionieren, nachdem wir unsere Conduit-Erstellung gemacht haben. Schauen wir uns unsere kleinere Kurve hier an, nehmen wir ein wenig von diesem Zeug, bewahren wir ein wenig von dem richtigen Magen. Warum hebst du das nicht hier hoch? Bitte schön.

KAPITEL 12

Das sind ein paar dünne Verwachsungen: Kannst du mir meinen Trokar zeigen? Tut mir Leid. Dünn - verbleibendes gastrohepatisches Gewebe vom Typ Omentum - und lassen Sie uns sicherstellen, dass wir das vollständig erledigt haben. Großartig, okay. Ich denke also, dass wir an diesem Punkt bereit sind, unseren Kanal zu machen. Wir setzen einen weiteren Port ein, so dass wir 5 laparoskopische Ports haben. Wir platzieren einen weiteren Port im rechten unteren Quadranten. Dieser Port befindet sich etwa eine Handbreit direkt unter... Halten Sie die Kamera fest. Ich hab es. Eine Handbreit direkt unter der an der Mittelklavicularlinie, was uns einen Moment gibt, um über die Jejunostomie zu sprechen. Ich habe bei der Mehrheit dieser Patienten, die wiederum ernährungsphysiologisch gesund sind, keine Jejunostomien durchgeführt.

KAPITEL 13

Eine 5, bitte. Können wir eine 5 bekommen? Nur eine 5 dafür? Ja. Die ernährungsphysiologisch gesund sind und deren Kanal gesund erscheint. Ich kann jederzeit wiederkommen und es später einfügen. Wenn sie versagen, finde ich, dass das manchmal mehr schadet als nützt. Für viele Chirurgen ist eine Jejunostomie jedoch Teil ihrer Praxis für die Ösophagektomie. Bei der Erstellung des Magenkanals geht es zunächst so, dass die linke Hand des operierenden Chirurgen durch unseren subkostalen Anschluss verläuft, der Stapler durch seinen operierenden 12-Millimeter-Anschluss an der rechten Mittelklavikularlinie, die Kameras durch den linken 12-Millimeter-Anschluss an der linken Schlüsselbeinlinie, und dann operiere ich durch diesen Anschluss. Die Heftklammern gehen hier also alle durch den Port des Operationschirurgen. Er wird dies anheben - auf dieser kleinen Krümmung des Omentums, und wir verwenden eine vaskuläre Klammerladung, um die Gefäße entlang der - teilen Sie die Gefäße entlang der kleinen Kurve. Und so wollen wir anfangen. Wenn wir hier hinschauen, ist hier unser Pylorus. Hier ist eine Art Antrum des Magens. Wir werden rüberkommen. Hier ist unser - wahrscheinlich kommt unser rechter Magen durch etwas hier hoch. Wir werden auf einen Teil davon stoßen und uns gleich dort auf den Bauch legen. Stimmst du dem zu, Mike? Zustimmen. Auch hier ist es Mikes Ziel... Ja, bist du damit zufrieden? Offen. ja. Komm einfach ein bisschen mehr hoch. Ein bisschen nach oben. Gut. Dort kommt es direkt an die Wand. Ich stimme zu. Nimm es? Ja, nimm es. Der Pylorus ist wieder da. Etwa ein Drittel des Weges nach oben springen - großartig. Jetzt verwenden wir einige dicke Gewebeklammerladungen, um den Rest unseres Conduits zu erstellen. Dies ist eine koordinierte Teamleistung von 3 Personen. Mike, nimm die Kamera für eine Sekunde. Während der operierende Chirurg weiterhin die kleinere Krümmungsseite des Magens und die beiden Assistenten hält, hält einer die größere Krümmung in der Nähe der kurzen Magengefäße am oberen Ende des Epiploikums nach oben, und der andere hält sie nach unten. Dies ermöglicht es uns, den Magenkanal rechtwinklig zu machen. Richte den Magenkanal aus, lege ihn ein wenig auf eine Dehnung - und halte ihn hier für eine Sekunde fest, Asha - und halte die Dinge gerade. Unser Ziel ist es also, unsere Klammerlinie gerade auf die - unsere Klammerlinie gerade auf die größere Kurve zu halten. Schließen. Zufrieden damit? Ja, machen Sie weiter. Ja. Versuchen Sie, unser Rohr so gut wie möglich etwa 5 bis 6 Zentimeter breit zu halten. Ja, großartig. Mike, nimm die Kamera. Möchten Sie die Kamera? Herein. Kommen Sie. Halten Sie es gerade auf und ab. Also bewege ich meine Hand hier entlang der größeren Kurve nach oben. Wir werden Ashas Hand hier unten bewegen, fast dort... Dort. Zufrieden damit? Glücklich. Nehmen. Gut, nimm es. Großartig. Also bewege ich mich immer weiter nach oben, wieder entlang der größeren Kurve. Das sind unsere geteilten kurzen Magen. Ich versuche, die Dinge klar zu halten. Zieh dich zurück, Mike. Zeig mir das. Nicht verdreht, nicht spiralförmig. Ich werde mich ein bisschen von der Kardia fernhalten. Kardia. Man kann fast eine Abgrenzung sehen, wo der Behandlungseffekt und wo der lebensfähige Magen liegt. Mike wird also direkt an diesem Hafen hier hochkommen. Wir neigen dazu, ein wenig vom oberen Teil des Magens wegzuwerfen. Ja, das ist gut. ja. Und wir marschieren einfach nach oben und schaffen unseren Kanal. Sogar Bisse. Gut. Großartig. Okay. Ja, großartig. Danke Asha. Wir haben also noch einen Bissen vor uns. Zieh sie komplett aus, Mike. Wir werden das hier oben beenden. Sieht schön und gesund aus. Wir werden viel Magen haben, mit dem wir arbeiten können. Wir werden so hoch gehen, wie wir in die Brust müssen. Mike, halte die Kamera. Es ist eine dünnere Leitung als heute üblich. Aber sie schien einen sehr lebendigen Puls zu haben, und ich möchte mich von dieser sehr behandelten Kardia des Magens fernhalten. Auch hier werden wir wahrscheinlich irgendwo hier draußen unsere Anastomose machen und ein wenig von diesem überflüssigen Magen amputieren. Ja, genau dort. Ja, du kannst noch einen nehmen, Asha. Ja. Nun - gut, Mike. Halten Sie für eine Sekunde inne. Richten Sie es aus. Okay, wir haben noch einen Bissen für unseren Magenkanal, der heute gesund aussieht. Hochtreiben. Ja, gut. Großartig. Ja, ich sehe meine Tipps. Ich denke, wir sind gut. Dies ist der letzte. Großartig. Hier ist unser Kanal - sieht sehr gesund aus, sieht sehr redundant aus, sieht sehr mobil aus. Damit bin ich heute sehr zufrieden. Sieht auf Anhieb ganz brauchbar aus - und unser Puls kommt genau dorthin, wo wir aufgehört haben, und da ist unser Fenster. Dort haben wir einen kurzen Magen genommen. Wir haben eine sehr gut aussehende Leitung.

KAPITEL 14

Nun, wie wir besprochen haben, werden wir ein bisschen mehr dissektionieren - und zwar an der GE-Kreuzung, um dies zu mobilisieren - den Magen und die Speiseröhre bis in die Brust zu mobilisieren, ohne sich Sorgen machen zu müssen, dass ein Pneumothorax entsteht oder in einen Pleuraraum gelangt. Mike wird die rechte Seite halten - die rechten Crus etwas weiter oben. Ich ziehe das herunter - meine Güte, sehen Sie, da ist eine sehr behandelte Speiseröhre. Mike wird ein kleines Stück von dem Muskel nehmen, der heute mit uns kommen wird, um uns einen Spielraum um die Speiseröhre zu verschaffen. Vielleicht nicht der größte... Wir werden uns einfach umlaufend bis in die Brust hinaufbewegen, und da ist - es löst sich einfach. Dort ist ein wenig von den linken Crus zu sehen. Er wird nur einen Hauch davon teilen. Gut. Und ich nehme den Bauch und hebe ihn auf diese Weise hoch. Mike wird einen Sweep machen. Was wir auf diesem Bild sehen können, ist das Brustfell. Mike fegt die Pleura, diese kleine weiße feine Linie dort, weg. Wir denken an dieser Stelle an die Bauchschlagader oder die Aorta. Aufwischen. Dann diese Verwachsungen zu entfernen. Sezieren - dünnes, fadenscheiniges Zeug. Wir stehen sozusagen über einem Behandlungsbereich. Es gibt die - wie wir gerade besprochen haben, gibt es die Bauchaorta, wenn wir den Ösophagus-Hiatus überstehen. Er ist nah dran und kann eher stecken bleiben, wenn - wenn die Strahlung es ist - etwas aggressiver gewesen ist. In diesem Bereich haben wir eine Art Bauchschlagader, wir haben eine Rippenfellentzündung, die wir zurückfegen, und Mike präpariert sie vorsichtig und mobilisiert die Speiseröhre in die Brust. Aufwischen. Wieder ein schöner Blick auf das Brustfell, genau dort - ein sehr schöner Blick auf das Brustfell, das er abschneiden wird. Keine große Sache, wenn wir in die richtige Brust kommen - wir werden sowieso in wenigen Minuten darin sein, aber das sorgt für einen saubereren Betrieb. Mike wird jetzt die Speiseröhre und den Magen hier greifen. ja. Wir werden hier ein bisschen - ja, ein bisschen anteriore Dissektion machen. Hier sind wir beim überlegenen Aspekt der Pause - ich habe die Pause mit meinem Greifer hochgehängt. Mike zieht kräftig mit seiner linken Hand. Er fegt jetzt das freiliegende Gewebe und teilt es vorsichtig - nicht allzu besorgt über einen Vagusnerv, da wir an dieser Stelle einen breiten Streifen Gewebe nehmen. Kehren, fegen, fegen. Großartig. Ziehen Sie jetzt auf Sie zu, und hier arbeiten wir entlang unserer linken Crus. Ich möchte mich nach Möglichkeit aus dem linken Pleuraraum heraushalten. Ich ziehe die linken Crus sanft zu mir hinüber. Sie nehmen die Aorta heraus - wieder zeigt sie sich genau dort in der Nähe der Speiseröhre und... Großartig, und los geht's - noch ein Bissen. Die Dinge reichen über das hinaus, was sie den Patienten tatsächlich bestrahlt haben, also los geht's - vielleicht noch ein bisschen Mobilisierung hier. Was denkst du, Mike? ja. Das können wir ziemlich leicht bekommen. ja. Großartig. Aufwischen. Okay, noch eine - noch eine Hand - oben in der Pause dort. Wow, viel Behandlungseffekt da, ja. Ich werde dich bitten, es noch einmal zu dir zu nehmen. Asha, wir brauchen einen 0-Ethibond bei etwa 18 Zentimetern. Okay. Zu Ihnen. Das ist die Naht, um diesen Kanal an die Probe zu heften. Großartig - dieser dünne Biss genau dort. Okay. Großartig, was wir sehen können, ist, dass wir eine Zöliakie-Achse haben, die im Grunde an ihrer Basis geteilt wurde. Wir haben dort eine erhaltene Milzarterie, eine erhaltene Arteria hepatica communis, der linke Magen wurde direkt an der Basis geteilt - eine Menge Behandlungseffekt auf die distale Speiseröhre in die Kardia des Magens, aber wir schaffen unseren Kanal, um das zu erhalten und den - was der lebensfähige Magen zu sein scheint, und den Magen, den wir zur Rekonstruktion der Speiseröhre verwendet haben. Wir haben heute einen sehr dünnen, schönen Schlauch, der die Größe der Speiseröhre nachbildet, was unser Ziel ist. Wir haben hier einen sehr schönen gastroepiploischen Puls entlang der größeren Kurve. Ich habe nicht das Gefühl, dass wir den Kanal in unserer Schöpfung verdreht oder gesponnen haben. Und nachdem das fertig ist, werden wir diese beiden zusammenheften, also bringe ich sie in die Truhe.

KAPITEL 15

Zu diesem Zweck legen wir eine Matratzennaht in die Oberseite dieser Leitung, die sich genau hier bis hier befindet. ja. Ein bisschen - ja, das ist gut, nimm das. Ja. Und jetzt ganz nach unten. Ja runter, runter, runter. Wir machen eine schöne breite Matratze, damit wir die Dinge richtig ausrichten können. Und jetzt gehen Sie nach unten und von oben nach unten, direkt bis zur Spitze hier - großartig. Wir haben also die... eine stärkere Krümmung des Magens zum geteilten Kanal, was mir meiner Meinung nach wieder helfen wird, dies in der richtigen Ausrichtung in die Brust zu bringen, was entscheidend ist, dass wir uns nicht drehen oder ... Okay, gut... Das ist ungefähr der abdominale Teil der Operation. Irgendwelche Gedanken, Mike, möchtest du uns mit uns teilen? Ich glaube, ihre Anatomie hat es uns heute relativ leicht gemacht, und ich denke, der Puls ist im Epiploik gut. Und ich denke, wir werden viel Magen haben, mit dem wir arbeiten können - gut.

KAPITEL 16

Wir werden also unsere Ports schließen, und Sie möchten sicherstellen, dass Sie die Platzierung der Ports sehen. Ich denke, das ist wirklich entscheidend. Du kannst jetzt auch das Bett absenken, Marcus. Also Mike, warum zeigst du nicht - einfach - nur um dir zu zeigen, was wir - das ist gut. Senken Sie es jetzt ab.

KAPITEL 17

Das ist also die Spitze des Schulterblatts. Von dort aus haben wir unseren Port eingerichtet. Dies sind die beiden chirurgischen Arbeitsöffnungen im hinteren Teil der Brust oder im hinteren Teil der Brust. Es gibt eine Art herstehende Rippe, die wahrscheinlich ungefähr der 8. innere Raum genau dort ist. Dies ist unser Kameraanschluss hier. Das ist unser Retraktoranschluss hier, und das ist ein kleiner Sauganschluss hier. Der Chirurg arbeitet durch diese beiden Öffnungen, die Kamera hier, der Retraktor hier und eine Absaugung - eine Saugdusche durch diese Öffnung, um bei der Dissektion zu helfen. Das typische - etwa 5-Port-Setup. Wir beginnen mit unserem Kameraanschluss, der hier hier ist, um zunächst in die Truhe zu gelangen. Also werfen wir einen kurzen Blick in die Brust mit einer schön isolierten rechten Lunge. Genau über dieser Rippe hier, also bin ich genau da, Mike. Gehen Sie weiter zurück - ja. Dies ist - schließlich dieser hintere - dieser hintere untere Port ist derjenige, den wir bei der - diesem zweiten - Schritt im Brustbereich vergrößern werden, um unsere Anastomose und Anastomosentechnik des Magens zu unterstützen - zusammen mit der Speiseröhre. Okay, Mike wird einen zweiten funktionierenden Port einrichten - wahrscheinlich genau hier. Also setzen wir unseren Retraktionsanschluss ein - das ist eine Art Lüfter-Retraktor, mit dem wir die Lunge zurückziehen. Ich lege das irgendwie über den Zusammenfluss aller Risse. Ja. Und wir werden diesen Port auch für einen Teil unserer Anastomose verwenden. Ich brauche einen Leberretraktor. Um den Lüfteraufroller zu halten, verwenden wir einen zweiten Leberretraktor. Dies geschieht anstelle eines Medizinstudenten oder eines anderen Bewohners, der uns zu Hilfe kommt. Wo ich also den Leberretraktor verwende, um die Leber anzuheben - das ist ein Leberretraktor, den ich verwende, um den Fächerretraktor zu halten, der dann die Lunge über mir hält. Sie werden sich gleich einen Überblick darüber verschaffen. Um uns ein wenig mehr Aufmerksamkeit zu verschaffen, wird Mike eine Ethibond-Naht auf unserem Endo-Stitch-Gerät nehmen. Sie hat keine schrecklich erhöhte Leber, und wir könnten heute wahrscheinlich ohne das auskommen - aber wir zeigen die Technik, da ich denke, dass sie für eine manchmal schwierige Brust wichtig ist. Mit Mikes linker Hand stützt er sich auf die Lunge, und ich lege die zentrale Sehne für Mike hoch. Er wird das durchbeißen. Geh wieder rein. Wir nehmen einen zweiten Bissen, nur um diese Naht zu matratzen. Großartig. Und jetzt verwenden wir eine Faszienverschlussvorrichtung, um einen weiteren Schnitt zu machen. Wir verwenden dieses kleine Gerät, mit dem man die Faszie im Bauch schließen würde, aber wir verwenden es, um die Nähte zu greifen, so dass Mike mit dem direkt über dem Rippenrand in die Brust kommt und damit nach oben greift. und greifen Sie nach den beiden Nähten. Ich hab es. Gut. Snap löst sich. Ja, und die beiden herausziehen. Also bringen wir diese durch die - an die Brustwand nach unten. Mach weiter. Sie haben jetzt beide, und wenn wir dann ein wenig Zug auf diese legen, können wir diese Membran einziehen. Dies ist der Lüfteraufroller - um die Lunge wieder einzufahren. Das wars. Das hilft also, die Speiseröhre und das Speiseröhrenbett freizulegen - Mike, komm zu zehn runter - schau mal rein - und du siehst die Speiseröhre hier in der Brust nach oben laufen. Ein paar Nervus subcarinus – und etwas weiter oben auf der Brust sehe ich die Azygos-Vene, die wir heute irgendwann endgültig durchtrennen werden. Der letzte Port ist also dieser kleine Saugport, der sich im vorderen Brustkorb zwischen unserem Kameraanschluss und dem Leberretraktor - oder Fächerretraktor - befindet. Okay. Halt auch das für eine Sekunde, Josh. Komm zurück zu mir. Gut. Okay, unser Setup ist also wieder, dass der operierende Chirurg das Ultraschallskalpell hat. Er hat einen Greifer in einer Hand. Ich sauge als Assistent für meine Seite des Tisches - wir haben einen Ventilator-Retraktor durch eine andere Öffnung, die das Speiseröhrenbett freilegt, und unser erster Schritt bestand darin, einen Blick um die Brust zu werfen.

KAPITEL 18

Wir sahen keine Hinweise auf eine intrathorakale metastasierende Erkrankung. Mike wird also nach unten greifen. Er wird den linken Teil des rechten unteren Lappens greifen. Heben Sie es an, und wir werden das untere Lungenband auf dieser Seite entfernen. Damit beginnt die Dissektion in der Brust. Was wir in Bezug auf die Ränder um die Speiseröhre herum suchen, ist, dass wir versuchen, dies zu entfernen. Wir finden das Perikard medial. Wir versuchen, das kontralaterale Rippenfell oder das linke Brustfell tief zu finden, und dann ist die Aorta unser - das ist unser lateraler Rand. Mike arbeitet sich hier also nur durch ein kleines Stück bestrahltes Gewebe. Dieser ist wahrscheinlich etwas dicker als sonst. Und wir werden wahrscheinlich sehr bald mit unserer Dissektion beginnen, die wir vom Bauch in die Brust gemacht haben. Wir neigen dazu, diese Dissektion zuerst durchzuführen - die mediale Dissektion entlang der hinteren Seite des Hilums. Bleib nur ein kleines bisschen da oben, und da ist unsere Sezierebene aus dem Bauchraum, durch die ein wenig Flüssigkeit kommt. Und ich schiebe ständig Gewebe, sauge, weil es keine Isolierung gibt, die wir verwenden - wir verwenden keine Isolierung in der Brust, so dass ich großzügig saugen kann, was hilft, den Rauch zu evakuieren und das Blut zu evakuieren, während wir diese Dissektion durchführen, oder jegliche Flüssigkeit in der Brust. Mike hat das also ziemlich im Griff. Wir laufen nicht - wir wollen auf dieser Seite nicht in die untere Lungenvene laufen. Wir können damit beginnen, unsere Sezierung auf diese Ebene hier zu verlagern. Da ist unsere Speiseröhre, das ist das Perikard, und hier ist das dünne Gewebe, das wir in dieser Region entfernen werden. Dann geht es weiter nach Norden - wieder auf der Suche nach unserer medialen Ebene. Auch hier werden wir diese subkarinalen Lymphknoten nehmen. Wir werden alle paraösophagealen Knoten sammeln, die wir sehen. Wir - wir werden in der Regel wiederkommen. Mike, ich möchte diese Struktur hier vermeiden. Man kann es schwach durch die Pleura sehen, die der rechte Hauptstammbronchus ist, wenn er nach unten kommt, aber wir werden hier ein wenig nach oben zielen. Bleib mir entgegen, und wir kommen gleich zurück und sammeln einige dieser Level 7 oder subkarinalen Knoten ein. Und wir nehmen hier nur einige dieser dünnen Gefäße, die die Speiseröhre versorgen. Auch hier werden wir zurückkommen und die Knotendissektion in diesem Bereich abschließen, sobald wir diese geöffnet haben. Mike wird das Brustfell bis zur Speiseröhre öffnen. Weg hinauf zur Ader der Azygos, verzeihen Sie. Los - das Taschentuch direkt darunter dort. Großartig. Großartig. Auch hier sind wir uns der Atemwege sehr bewusst und machen uns Sorgen um die Atemwege und versuchen, uns ein wenig von den Atemwegen fernzuhalten. Wir werden unsere Sezierung minderwertig beenden. Nun zu dir - nein, für eine Sekunde zu dir. Wir werden hier nur dieses kleine Stück Gewebe fertigstellen, um diese beiden Punkte zu verbinden - ja, das Band genau dort zwischen unserer Bauchdissektion und Ihrer Brustdissektion. Na bitte. Großartig. Ich bin auf dem Herzen. Lass es mich wissen, wenn sie das stört. Ich drücke auf das Perikard. Ich drücke auf das Herz. Wir haben ein schönes Mittelflugzeug. Mike wird das weiter ausdünnen - nehmen Sie diese dünnen Bänder. Wir sezieren genauso viel, bevor wir die Probe und den Magen in die Brust bringen. Wir versuchen, so viel wie möglich zu sezieren - hält die Dinge sauberer und ein bisschen einfacher, mit den Dingen an diesem Punkt zu arbeiten, als wenn man es in der Brust hat. Für den lateralen Teil der Ösophagusdissektion neigen wir also dazu, die Mitte der Speiseröhre zu greifen. Ich nehme, um zu nehmen - ich neige dazu, in dieser Region einen kleinen Streifen der Rippenfellentzündung zu nehmen. Also fangen wir hier an - öffnen Sie dieses. Bleiben wir weg und direkt am Rand der Speiseröhre und versuchen, den Brustgang offensichtlich zu vermeiden. Ich neige nicht dazu, das prophylaktisch zu ligieren. Einige - einige Chirurgen tun es. Ich tue nicht. Ein kleines Gefäß da drin - also jetzt wieder hier. Das wars. Wir nehmen diese dünnen Bänder an der lateralen Seite der Speiseröhre, während wir sie umlaufend zerlegen. Wir werden hier weiter durch unsere Rippenfellentzündung nach oben kommen. Und nehmen Sie ein kleines Stück Rippenfellentzündung mit der Speiseröhre, und wir werden uns mit unserer vorherigen Sektion dort oben verbinden. Das wars. Das wars. Und fahren Sie fort, nur dünne Bänder zu nehmen, die Dinge mobilisieren und es einfacher machen, sobald wir unser Exemplar hochgebracht haben. Nehmen Sie diese Band. Halten Sie das hier zurück. Nur zu. Ausgezeichnet. Ja, mir gegenüber ein bisschen, gut. Das wars. Großartig. Nein. Nein, keine Sorge - arbeiten Sie sich weiter nach oben, bis wir es sehen. Ja, Mike wird diese Sektion beenden - wieder wird die Rippenfellentzündung und die Speiseröhre entfernt. Bitte schön. Ja. Ausgezeichnet.

KAPITEL 19

Ich denke, wir werden heute die Azygos-Ader nehmen. Das sollte sein... Also machen wir das jetzt, also wird Mike hochkommen und mit seiner linken Hand in die Azygos-Vene hochheben. Du hast 30 gesagt, oder? 30 gebogene Spitze, ja. Einfach so, und ich werde einen kleinen sanften Sweep machen, wie Sie sehen. Ich sehe, wie unsere Speiseröhre darunter verläuft. Geben Sie Ihre Tipps dort durch, Mike. Kleiner, sanfter Schwung. Gut. Nimm einen Tacker. Wir werden einen 30 Millimeter großen Gefäßstapler durch sein Operationsopfer führen. Offen. Und ich greife hinein, um das Gewebe auf der anderen Seite zu öffnen. Wir werden diese Rippenfellentzündung öffnen. Jetzt werden wir es gerade rücken. Schieben Sie es nach oben. Schließen. Und nimm das. Großartig, das gibt uns nur ein wenig mehr Platz, um die Speiseröhre zu umgehen und unsere Dissektion abzuschließen. Ich denke, an diesem Punkt haben wir uns seitlich mobilisiert, wir haben uns medial mobilisiert - wir werden die Probe und den Kanal in die Brust bringen, und - ich werde einen Snowden nehmen. Du hast es?

KAPITEL 20

Und sehen Sie, was wir haben - vielleicht sezieren wir noch ein wenig, bevor wir das tun. Ein bisschen mehr von diesem Zeug hier oben auf der Speiseröhre - genau dort. Diese Dinge sind freigelegt. Wir teilen sie einfach auf. Es hilft uns wieder bei der Mobilisierung. Fahren Sie weiter nach Norden. Mike wird die Probe nehmen. Er wird die Harmonic rausnehmen. Schnapp dir mit der anderen Hand einen weiteren Snowden. Rechts. Und wir werden die Leitung nach oben bringen. Nein, Sie holen sich das Exemplar hier. Und das scheint in der richtigen Ausrichtung zu sein. Wir möchten, dass die Klammerlinie zu uns oder nach oben zeigt, damit wir wissen, dass wir das Rohr nicht zu einem bestimmten Grad gedreht haben. Es sieht gesund aus. Es sieht machbar aus. Und wir lassen Mike den Stich zwischen diesen beiden aufteilen, und das ist der Stich, den wir in den Bauch gelegt haben, um die beiden zu verbinden. Geteilt - super. Schnapp dir das Exemplar dort, Mike. Senn, bitte. Das kommt runter. Dieser Stich kommt heraus. Und jetzt werden wir die Speiseröhre weiter umlaufen, während wir in den Brustkorb vordringen.

KAPITEL 21

Ausgezeichnet. Ausgezeichnet. Ausgezeichnet. Sobald man einen bestimmten Punkt in der Brust erreicht hat, ist es nicht vorteilhaft, die Speiseröhre nach oben zu reflektieren, und was wir herausgefunden haben, ist, sie loszulassen und mit ihr nach unten zu operieren und sie dann so zu manipulieren, dass die Probe und der Magen unten sind und wir die Speiseröhre anheben. Anstatt die gesamte Probe und die Kardia des Magens hier oben umdrehen zu lassen, neigen wir dazu, das unten zu halten und nur die Speiseröhre hier oben zu mobilisieren. Es ist ein bisschen einfacher, mit weniger im Gesicht zu arbeiten. Und Sie mobilisieren mit kleinen Bissen direkt an der Speiseröhre und kontrollieren diese Dissektion. Da sind Ihre Atemwege genau dort. Drehen Sie sich jetzt wieder zu mir zurück. Wir werden kreisen - wir werden ein wenig umlaufend darum herum arbeiten. Zurück zu mir. Das ist geil. Kleine Bissen. Haben Sie heute 28 ausprobiert? Ich denke schon. Und Mike's - wieder nur die Speiseröhre hier ein wenig umlaufend in die Brust präparierend. Wir sind bei den Azygos, wo wir seziert haben - wo wir sie geteilt haben. Es werden schöne kleine Bisse sein - nicht um in die Wand der Speiseröhre zu gelangen - nicht, um sie in irgendeiner Weise zu myotomisieren. Okay. Bitte schön. Kleine Bissen. Bleiben Sie auf dem Laufenden. Wir wollen ein wenig darauf eingehen. Aufwischen. Wir sind entweder bei oder über den Azygos, also könnten wir wahrscheinlich nur ein kleines bisschen höher in der Brust auf mich zugehen, um dort zu berühren. Sie haben heute so viel Magen bekommen. Ich denke. Ja, da hast du es, Mike. Kleine Bissen. Und nur ein bisschen Spannung auf Spannung, ein bisschen Teilung, ein bisschen Schwung. Ich denke also, dass wir sehr weit über dem Bereich liegen, in dem sie Krebs hatte und behandelt wurde. Ich denke, wenn sie ein wenig höher in die Brust geht, kann sie ein etwas besseres funktionelles Ergebnis erzielen, wenn es darum geht, die Menge an Refulx zu verringern, die sie danach haben kann, worunter alle Patienten in unterschiedlichem Maße leiden.

KAPITEL 22

Der nächste Teil wird sein - das ist der subkarinale Raum. Sie können hier sehen, dass wir den rechten Hauptstamm, den linken Hauptstamm und das subkarinale Päckchen hier haben. Wir planen, einige dieser Knoten hier vorsichtig zu bereinigen. Tiefer, tiefer, tiefer. 7. Nimm das ab. Gut. Wir werden es in nur einer Sekunde dort aufnehmen. Lass mich... Blutstillung genau dort. Achten Sie auf Ihren Tipp dort drin. Öffnen und schließen Sie dieses kleine Stück Knoten hier. Ja, kleine Häppchen. Kommen Sie jetzt auf die Basis davon. Denken Sie darüber nach - Sie denken immer an die Atemwege hier drinnen, wenn wir dies so gut wie möglich tun. Und naja, wir haben unsere Speiseröhre präpariert. Kann ich bitte einen Snowden haben? Die Atemwege waren skelettiert. Wir haben unsere Azygos-Ader geteilt. Wir haben einen gesund aussehenden Kanal in der Brust bekommen, der in der richtigen Ausrichtung zu sein scheint, um ihn wieder zusammenzusetzen - wieder mit der Klammerlinie nach oben, der größeren Krümmung nach außen.

KAPITEL 23

Also werden wir jetzt noch ein paar Dinge tun, um - um uns darauf vorzubereiten, die Dinge wieder zusammenzusetzen - den Magen wieder mit der Speiseröhre zusammenzusetzen und dies zu resezieren. Wir vergrößerten unseren hinteren unteren Port. Das ist das, was Mike die meiste Zeit des Falles durchgearbeitet hat. Jetzt 5 bis 6 Zentimeter lang. Und das ist diejenige, bei der wir die Probe entnehmen und - ich nehme tatsächlich einen großen Weitlaner - und führen unsere Anastomose durch. Danke. Danke. Und wir öffnen einfach diesen Schnitt - den gleichen Schnitt, den er ursprünglich gemacht hat, um seinen Port zu setzen. Wir öffnen einfach dieses Gewebe. Gut. Öffnen Sie diesen Schnitt - wir nehmen ein wenig von den Interkostalen aus dem Rippenraum - geben Sie uns eine schöne Arbeitsöffnung. Wir versuchen, einen Rippenspreizer und - und hoffentlich viel Manipulation der Brust - zu vermeiden. Ich finde, das sieht ganz gut aus. Mike, was denkst du? Ich stimme zu. Öffnen Sie einfach diese minderwertige Öffnung auf etwa 5 oder 6 Zentimeter. Das ist das, durch das wir die Probe herausnehmen werden, und das, durch das wir den Tackergriff stecken werden. Wir verwenden diesen einfachen Wundschutz, um das Weichgewebe offen zu halten, und ich vermute, für ein wenig onkologische Barrieren ziehen wir die Probe durch den Brustkorb herausUnd das sitzt einfach bündig und hilft dabei, dass es offen bleibt. Noch eine Kurve dort.

KAPITEL 24

In Ordnung. Okay. Wir sind bereit, unsere Speiseröhre zu durchtrennen. Das Anästhesieteam wird bereit sein, den OG-Schlauch zurückzuziehen, sobald es ihn sieht. Halte das eine Sekunde lang, Josh. Wir werden unser Lähmungsmittel ein wenig neu dosieren, weil ich sehe, dass das Zwerchfell anfängt ein wenig zu zucken, und wir mögen es, wenn alle schön und still für diesen Teil sind. Mike wird also weitermachen. Um die Speiseröhre zu teilen, neigen wir dazu, ein paar Dinge herauszufinden. Wir wollen weit über dem Bereich sein, der uns interessiert, der gerade auftaucht. Wissen Sie, hier ist unsere behandelte Speiseröhre, Kardia und Magen. Wir werden hier oben irgendwo sein. Ich mag es, etwa 2 Zentimeter unter der letzten Kante der Prägung zu haben, damit wir den Amboss platzieren können. Wir verwenden ein EEA-Hefter, um die Dinge zusammenzusetzen - also zwei Zentimeter unterhalb der Stelle, an der unsere Präparierebene endet, und wir teilen die Speiseröhre genau hier, was es uns ermöglicht, Gewebe mit dem Klammerer auf den Amboss zu drehen. Um diesen Teil der Operation abzuschließen, hat Mike es mit zwei Greifern gegriffen. Er greift mit der linken Hand nach der Oberseite der Speiseröhre. Er greift nach unten und greift mit der anderen Hand nach dem Boden der Speiseröhre, was es ihm ermöglicht, den gleichen Druck auf die Speiseröhre auszuüben, während wir sie durchschneiden. Und ich werde die Schere durch meine Operationsöffnung führen - oder die Saugöffnung hier drüben. Endo-Schere, Asha. In der Luft - dort anfassen. Denkst du richtig? Ja, genau dort. Etwas mehr Traktion - Mike wird eine sanfte Traktion in Richtung der Füße bieten, während ich die Speiseröhre durchschneide. Nun, dies wird nicht unser endgültiger Ösophagusrand sein. Wir haben einen weiteren, wahrscheinlich einen Zentimeter oder anderthalb Zentimeter, wenn wir höher auf unseren Amboss kommen. Ich versuche, den Muskel zu bekommen, und ich versuche, hier durch die Schleimhaut zu kommen. Das scheint alles normal zu sein - noch nicht durch die Schleimhaut. Versuchen Sie, ein wenig vorsichtig zu sein - ich habe in der Vergangenheit die NG-Sonde in zwei Hälften geschnitten - immer ein Mist - und nicht unbedingt ein Publikumsliebling. Und wieder, wie bei all diesen Dingen - ein kleines Oberteil, ein kleines Unterteil, wo es sich öffnet, wo es leicht zu sein scheint. Etwas mehr Traktion, Mike. Zieh jetzt bitte deine NG-Sonde zurück, Connie. Und sie wird das unter direkter Sicht zurückziehen, und dann wird sie weitere 7 Zentimeter darüber hinausgehen. Also noch einmal 7 Zentimeter – mehr Traktion, Mike. Nimm es dort ein wenig von der Brustwand. Das wars. Mach weiter. Okay. Großartig.

KAPITEL 25

Also wird Mike mit seinem - nein. Er wird seine linke Hand loslassen, und er wird durch unsere offene Operationsöffnung hineingreifen und das Ende der Speiseröhre greifen. Da ist er. Reichweite - okay, großartig. Und Sie ziehen das durch den Zugangsport heraus, den wir haben, und versuchen, ihn auf c zu halten - begrenzen Sie die Menge an Kontamination, die wir haben, wenn wir ihn herausnehmen. Großartig. Magen und Speiseröhre für dauerhafte Pathologie. Mike wird die Spitze davon öffnen, nur um einen Blick darauf zu werfen. Schwere Schere in der Schale hier oben, bitte. Könnte eine 25 sein - wir werden sehen. Hier kleiner. Großartig. Gut. Das wird behandelt, aber die Speiseröhre - Sie wissen schon... Also, mit diesem auf Stretch, glaube ich, haben wir - 5 Zentimeter? Ein Gutes. Nein, 7 mindestens, glaube ich, ja. Okay, großartig. Das ist also für die dauerhafte Pathologie. Okay, das kann gehen. Diese Instrumente werden hier bleiben. Ja - ja, ich denke schon.

KAPITEL 26

Wir werden also eine Anastomose einrichten. Das erste, was wir tun müssen - ich tue dies noch einmal, mit einem EEA, der dem Amboss in der Speiseröhre hier zugewandt ist - halten Sie das. Und wenn wir reinkommen, werden wir das Ganze um 180 Grad auseinander drehen. Da ist unsere durchtrennte Speiseröhre. Schön gesund und blutend und... Ich möchte die Schleimhaut dazu bringen, zusätzlich zu den Muskeln ein wenig zu schmollen. Gut. Ich nehme den Amboss, Asha. Ich nehme noch einen Snowden. Okay, dann schauen wir mal, ob wir heute eine 28er passend hinbekommen. In den meisten Fällen sind wir in der Lage, ein 28-Millimeter-EEA zu verwenden. Mike wird mir helfen, das an Ort und Stelle zu halten, damit es dort anfassen kann. Sieht ziemlich gut aus. ja. Schieben Sie es nur einen Hauch weiter nach oben. Großartig. Lassen Sie uns sicherstellen, dass Sie dort Schleimhaut haben. Halte dich an deiner Seite fest. Okay, jetzt werden wir das Baseball an Ort und Stelle bringen. Wir bekommen die Schleimhaut als Teil des Stichs. Wir werden nur etwa sechs oder sieben Stiche in diesen Teil der Anastomose setzen, um sie nicht einziehen zu können - oder um sie einfädeln zu können. Stimmst du dem zu, Mike? Dann los. Entenschnabel, bitte. Nein, nein. Tut mir Leid. ja. Muss hier unter Ihnen greifen. Greifen Sie ihn in Ihre Richtung. Wenn ich das Instrument ein bisschen kriegen kann... Sobald wir unseren ersten Stich gesetzt haben - hoffentlich um die Schleimhaut zu sammeln - wird Mike diesen Stich schneiden. Dann machen wir einen weiteren Stich, um sicherzugehen, dass es genau so ist, wie wir es wollen. Die zusätzlichen Muskeln, die wir noch nicht bekommen haben, sammeln wir mit unserem letzten Stich, der heute eigentlich ganz gut aussieht. Großartig - und loslassen. Du kannst loslassen, Mike. Schauen Sie jetzt über den Tellerrand hinaus. Okay, das ist also unser zweiter Stich, den wir eingesetzt haben, und wir machen das nur, um den Muskel zu sichern, der nicht mit unserem ersten Stich zusammengezogen wurde. In der Regel können wir dies mit nur zwei Stichen tun. Gelegentlich - sehr gelegentlich geben wir ein drittes hinzu, wenn wir ein - ein bisschen mehr Gewebe sammeln müssen. Werfen wir einen kurzen Blick darauf, Mike. Ich würde sagen, das ist ganz schön... Das sieht ziemlich gut aus. Das sieht ziemlich gut aus. Wir haben die Speiseröhre am Amboss befestigt. Wir haben eine schöne Kante für die Klammer. Wir haben die Schleimhaut mit unserem ersten Stich zusammengerafft. Der erste Stich - wir verwenden 6 - wie ich bereits erwähnt habe, zwischen sechs und acht Bissen, während wir beißen, während wir durch die Speiseröhre spielen. Alles andere als das - es wird schwieriger, die Geldbörse zu straffen und Sie könnten eine lose Handtaschenschnur bekommen, also sammeln wir den Rest des Gewebes ein - sammeln Sie den Rest des Gewebes mit unserem zweiten Stich ein, falls nötig. Es handelt sich also um ein 2-Stich-Portemonnaie-String, beide mit 2-0 Ethibond-Nähten. Jetzt müssen wir also den Kanal in der Truhe nach oben bringen und die Dinge wieder zusammenfügen. Das ist zu diesem Zeitpunkt eine Art Zwei- bis Drei-Männer-Job, und wir werden das Bett ein wenig mehr von mir weg drehen - wenn wir könnten. Das ist gut. Und Asha wird über Mi steigen - Mike, und Mike wird einen Schritt nach unten gehen. Wir entfernen unseren Lüfter-Retraktor, weil wir einen - a - einen - einen anderen Greifer verwenden werden. Wir haben also unsere Speiseröhre an - über - an oder über der Azygos-Vene. Mike wird die Kamera nehmen. Wir werden beide einen Greifer nehmen, und wir werden einen dritten Greifer nehmen - und wir werden ihn durch unseren Retraktoranschluss stecken, der einfach da sitzt, bis wir bereit sind, ihn jetzt zu benutzen. Mike und ich werden jetzt nach unten greifen und uns unseren Magenkanal ansehen, den wir so sorgfältig im Bauch angelegt haben. Es sieht sehr gesund aus - sieht genau so aus, wie wir es uns wünschen. Jetzt, wenn ich die Anastomose mache, öffne ich mich. Dann werden wir darüber sprechen - und das in nur einer Sekunde sehen - aber wir werden die Spitze des Magenkanals öffnen. Wir bringen den Klammergriff heraus und unseren Amboss entlang der größeren Kurve heraus, und ich möchte eigentlich, dass unser Amboss, wenn möglich, knapp über dem Epiploic austritt. In Ordnung, jetzt müssen wir das einrichten, indem wir - nochmals, ich denke, der andere wichtige Punkt an dieser Stelle ist, dass die Leitung nicht verdreht zu sein scheint. Die Klammerlinie zeigt nach oben in unsere Richtung. Ich glaube nicht, dass es eine Möglichkeit gibt, dass wir uns das im Bauch verdreht hätten, was eine verheerende Komplikation wäre. Mike wird das halten. Ich nehme den Bovie mit der verlängerten Spitze. Natürlich. Danke, Asha. Und wir öffnen entlang der Seite der Klammerlinie, die hier unten kommt. Und das gibt Ihnen auch einen Einblick in den Zustand Ihrer Leitung. Ich habe das vielleicht voreilig gesagt, aber die Gesundheit Ihres Kanals, wenn Sie einen Blick auf die Schleimhaut werfen, sobald ich mich damit beschäftige - ich mache dies beim Schnitt mit einem Kauter, nur um schneller hineinzukommen. Mike wird hinübergreifen, und er wird den Rand des Magens greifen und - und das würde ich sagen - nur ein erster Blick auf die Schleimhaut - sieht extrem gesund und rosa aus, also bin ich sehr zufrieden damit, wie die Leitung heute aussieht. Das ist so ziemlich das Beste, was wir uns von einem Kanal erhoffen können, den wir verändert haben. Die Reihenfolge ist nun, dass wir einen Klammergriff einführen werden - einen Heftergriff durch diese untere hintere Öffnung, die wir vergrößert haben. Asha wird über Mike treten. Mike wird einen Schritt in diese Richtung machen, und Asha, du wirst diesen - diesen - diesen Greifer genau dort halten, während ich den Klammergriff in die Brust bekomme. Dabei handelt es sich nur um einen 28-Millimeter-EEA-Hefter. Die Kunst besteht nun darin, dies in die Spitze der Leitung zu bekommen, was tatsächlich etwas kniffliger sein kann als... Oh - es ist so nah. Ich glaube, wir haben es verstanden, nicht wahr? Ja, solange alle - alle Schichten der Oberseite sind drin, ja. Ja, wir haben es. Okay, mit dem drin, jetzt heißt es - Asha, tritt für eine Sekunde nach oben. Was wir wollen - Sie möchten nicht, dass diese Gastrotomie zu groß ist. Sie möchten nicht, dass es zu klein ist. Das war wahrscheinlich ein wenig klein, aber... Okay, großartig. Halten Sie das für eine Sekunde fest. Jetzt manipulieren wir den Magen nur noch sanft nach oben und oben, so gut wir können. Großartig. Halten Sie das nur für eine Sekunde dort. Werfen wir einen Blick darauf - sehen wir, was wir für die Länge haben. Während Sie das ansprechen, stehen wir da ein wenig über unserem Epiploikum. Ich glaube nicht, dass wir weit darüber stehen. Ich leihe dir hier aus, Asha. Gefällt dir das, Mike? Tue ich. Schauen wir uns das mal an. Wir haben die Leitung in der richtigen Ausrichtung verlegt. Es scheint nicht verdreht zu sein. Die Klammerlinie taucht uns gegenüber auf. Wir werden alle herauskommen - über dem Epiploikum. Wir sind gerade auf der Höhe unseres Ambosses, also bin ich mit der Spannung und der Distanz zufrieden - und wir werden viel Esoph - des Magens - zu amputieren haben. Der nächste Schritt besteht also darin, die Spitze dieses Tackers herauszunehmen. Ich bringe unseren Tipp raus. Ich benutze einen unserer Greifer - den, den ich durch unseren Fächeraufroller oder unseren vorderen oberen Port stecke, um diese beiden zusammenzuführen. Also schiebe ich alles zurück, ohne die Spitze zu verlieren. Ziehen Sie den Tacker nur eine Berührung vorsichtig zurück. Hören Sie es knallen. Klick. Klicken. Ja. Also wird Asha diese Lunge mit dieser Hand umhalten. Greife das mit deinem linken Han - oder der rechten Hand, Asha. Verstanden? Ja. Okay, lassen Sie uns die Lunge aus dem Weg räumen, und jetzt werden wir das Ganze nur noch sanft festziehen. Dafür sollte es zwei Hebel geben. Zweiter Gang. Und wir sind im grünen Bereich - hetero, gesund, glücklich. Großartig. Jetzt zünden wir den Tacker. Nimm das ab. Nimm das ab. Nimm deine Hand weg, Mike. Klicken. Wir wechseln die Seiten. Großartig. Wenn das zusammenkommt... Speiseröhre und unsere letzten Magenränder. Zu beachten ist, dass Sie auf jeder Seite zwei vollständige Räume haben möchten, und das können Sie an unserem Speiseröhrenrand sehen. Sie möchten einen 360-Grad-Ring aus Gewebe, aber Sie möchten auch einen 360-Grad-Ring aus Schleimhaut, den wir haben. Das ist also unser endgültiger Ösophagusrand. Auf dem Stapler befindet sich auch unser endgültiger Magenrand, und jetzt müssen wir den Abschluss der Gastrotomie abschließen.

KAPITEL 27

Kannst du das halten? Ich denke also, dass dies ein kritischer Teil der Operation ist. Wir möchten die Menge an Gewebe zwischen den Anas begrenzen - zirkuläre Anastomose und wo wir unsere Gastrotomie schließen. Ich möchte hier oben keine sehr dünne Hautbrücke, weil ich - oder eine Haut - oder eine dünne Magenbrücke - denke, da ich denke, dass dies ein potenzieller ischämischer Punkt ist, also neigen wir dazu, hier oben ein wenig einen überflüssigen Tipp zu lassen. Während er seine Hand so nach oben hebt, werde ich das so hochziehen. Offen. Es ist offen. Nimm deine von der Brustwand und hoch zu mir, nur eine Berührung - yeah. Das scheint also ein paar Zentimeter entfernt zu sein. Zustimmen? Ja. Schließen. Großartig. Nimm noch eins, Asha. Also lasse ich noch einmal einen kleinen überflüssigen Tipp übrig, um die Gewebebrücke zwischen der zirkulären Anastomose und unserem Verschluss dieser Gastrotomie zu minimieren. Noch eine Ladung, bitte. Neigt nicht dazu, irgendwelche Probleme mit Dysphagie oder anderen zu verursachen. Nun, das - wir nennen das einfach eine Art Keil-Magenresektion unseres Conduits. Toll - sieht gut aus. Es ist schön und gesund. Also werden wir jetzt unsere NG-Sonde weiterentwickeln. Loslassen. Asha. Was hast du jetzt für die Abstand? Ja, mach weiter. Ja, mach weiter. Da - da bist du gerade vorbeigegangen. Mach weiter. Also haben wir etwa 50 bekommen. Saugen Sie es ab. Wir werden es auf 50 stellen und absaugen. Das ist also - nehmen Sie ihm bitte wenig Kochsalzlösung - das ist unser fertiges Produkt. Wir haben alle Knoten seziert, die wir in der Truhe finden konnten. Wir haben eine schöne hohe Anastomose in der Brust. Wir haben einen sehr gesund aussehenden Magenkanal, der nicht beschädigt wurde. Die Heftlinien sehen alle intakt aus. Wir spülen die Brust. Okay. Es sieht toll aus. Ich bin sehr zufrieden mit der Art und Weise, wie das geworden ist. Okay. Daher neigen wir dazu, bei diesen Patienten überhaupt keine Epiduralanästhesie zu verwenden. Ich nehme das Marcaine. Großartig. Und wir verwenden intrathorakale Rippenblöcke. Also benutze ich eine Nadel, die ich durch die Brustwand führe und die es mir ermöglicht, direkt Markain zu injizieren. Hast du das auch? Und stellen Sie unsere postoperative Analgesie zur Verfügung. Ohne unsere neuronalen Gefäßbündel zu bekommen, damit ich die ... Wir werden auch großzügig Toradol verwenden, sobald wir auf der Intensivstation und einer PCA sind. Ich denke, die Epiduralanästhesie vereinfacht die postoperative Behandlung dieser Patienten, indem sie die Blutdruckschwankungen begrenzt, die Menge an Neosynephrin, die sie auf der Intensivstation oder in einer moderierten postoperativen Einstellung einnehmen, das Volumen, das sie am Ende bekommen, weil die Epiduralanästhesie eingeschaltet ist, usw. Wenn wir es also vermeiden können, denke ich - auch hier vereinfacht alles nur die postoperative Versorgung des Patienten. Großartig. Das sind 30 cc 0,5% Marcain. Ich lasse zwei Abflüsse. Ich lasse einen weichen Saugabfluss dabei, um die Flüssigkeit abzulassen, und wir lassen eine echte Thoraxdrainage, die wir in der Regel an unserem ersten postoperativen Tag entfernen. Ein paar Dinge über die - die Abflüsse - zumindest das, was ich persönlich mag - ich mag es, wenn dieser Abfluss drin bleibt, bis die Schluckstudie abgeschlossen ist, um Flüssigkeit abzulassen und möglicherweise nach Beweisen - Gott bewahre - für ein Chylleck zu suchen. Ich mag es nicht, die Anastomose zu kreuzen. Ich denke, wenn man die Anastomose ansaugt, gefährdet man das möglicherweise, also neige ich dazu, dies hier entlang der Rinne zu stecken, was meiner Meinung nach alles erfassen würde - Gott bewahre - wenn wir ein Anastomosenproblem hätten - aber nicht auf die Anastomose selbst stößt. Sie können sehen, dass es irgendwie nur bis zum Kopf sitzt, aber nicht quer. Wir haben also unsere echte Thoraxdrainage an Ort und Stelle. Wir haben einen Blake-Abfluss - cha - an Ort und Stelle. Wir haben unseren Kanal. Es sieht gesund und in der richtigen Position aus. Wir haben unsere NG-Sonde weiterentwickelt. Wir haben unser Lokalanästhetikum zur Schmerzkontrolle verabreicht. Jetzt werden wir die Lunge aufblasen. Gib mir ein 15 oder 20 Zoll Loch. Und das war's, also mit hervorragender Hilfe und guter Betäubung ist das eine etwa 3 bis 3 1/2 stündige Operation. Ich würde sagen, es lief so gut, wie wir es uns erhofft hatten. Jetzt werden wir nur noch unsere Schnitte schließen. Ich denke, es hilft wirklich, die Anatomie zu verstehen, nachdem man ein paar nicht-minimal-invasive Eingriffe durchgeführt hat, um zu verstehen, was man erreichen möchte, damit man dann... Ich denke, es ist... Übertragen Sie das auf eine laparoskopische und thorakoskopische... Ich finde es schön, eine Kombination aus - von Ösophagektomien - offenen, verschiedenen Typen zu machen. Auch hier wird die Anatomie viel vertrauter. Ich denke, es ist auch wichtig, eine Kombination von, wenn möglich, Vorderdarm- und VATS-Verfahren durchzuführen, die Ihnen meiner Meinung nach den Umgang mit der Ausrüstung im Brustkorb und im Bauch erleichtern - machen Sie Ihre Dissektion etwas einfacher. Wenn Sie also eine Praxis für andere gutartige und bösartige Probleme in Brust und Bauch haben - ich denke -, die Sie minimalinvasiv durchführen, ist dies eine einfachere Operation. Ja.

KAPITEL 28

Wir haben also unsere minimal-invasive Ösophagektomie abgeschlossen. Ich fand, dass es eine sehr ereignislose Operation war. Technisch gesehen fand ich, dass es extrem gut gelaufen ist. Wir hatten keine Schwierigkeiten mit dem Bauch, Dinge zu mobilisieren. Ich denke, wir waren in der Lage, alle wichtigen Pompons zu demonstrieren - die Schlüsselkomponenten für den abdominalen Teil der Dissektion, einschließlich der Abfolge von Schritten, mit denen wir uns durch den Bauch arbeiten. In der Brust kamen wir schön über die Azygos-Vene. Ihre Behandlung fand hauptsächlich am GE-Übergang und vielleicht ein wenig darüber statt, so dass wir einen schönen breiten Spielraum oberhalb der Azygos-Vene hatten, und wie ich intraoperativ kommentierte, denke ich, je höher wir gehen, desto besser ist das funktionelle Ergebnis, das diese Patienten oft aus der Refluxperspektive erhalten. Ich dachte, die Anastomose ist gut verlaufen. Wir haben zwei Nahtfäden verwendet, was unser typischer Ansatz ist. Die Leitung saß unter keiner Spannung recht gut und sah nach Abschluss der Operation sehr gesund aus. Wir führten eine schöne Lymphknotendissektion durch, und ich dachte wirklich, es wäre eine so unkomplizierte Operation, wie wir es uns bei diesem Patienten erhoffen konnten. Glücklicherweise sahen wir keine Anzeichen von Krankheiten an anderer Stelle, als wir ihren Bauch und ihre Brust untersuchten. Ich werde ein wenig über ihre Behandlung sprechen, da sie anscheinend ein bisschen mehr im Sinne von Fibrose und Strahlenveränderungen an ihrem GE-Übergang hatte, und die Dinge hielten sich ein wenig mehr an die Pause, als wir in der Lage waren, mit der Präparierebene einen kleinen Muskelrand zu nehmen, um das alles herauszuholen. Ich denke, das Ausmaß der fibrotischen Strahlenveränderungen, die man nach einer neoadjuvanten Behandlung sieht, ist sehr unterschiedlich. Sie scheint ein bisschen mehr zu haben als die meisten, aber es schien kein Hindernis für uns zu sein, die Operation heute durchzuführen.