Minimal İnvaziv Ivor Lewis Özofajektomi

Özofagus kanseri, Amerika Birleşik Devletleri'nde büyüyen bir sorundur. Cerrahi rezeksiyon, genellikle kemoradyoterapi ile kombinasyon halinde, bu hastalar için bir tedavi sunmak için tek yaklaşımı sağlar. Geleneksel açık yaklaşımlar yüksek düzeyde morbidite ve mortalite ile karşı karşıyadır. Minimal invaziv özofajektomi (MİE) alternatif bir yaklaşım olarak önerilmiştir. MIE karmaşık ve belki de daha fazla zaman alıcı olmasına rağmen, perioperatif sonuçlar cesaret vericidir ve genellikle daha az pulmoner komplikasyon, daha düşük kan kaybı, daha kısa YBÜ kalış süreleri ve daha kısa genel hastanede kalış sürelerine doğru eğilim gösterir. Onkolojik etkinlik açısından çok az maliyet var gibi görünmektedir. Teknik olarak zorlu olmasına rağmen, öğrenme eğrisinin yaklaşık 40 vaka olduğu görülmektedir. Bu düşünceler göz önünde bulundurulduğunda, MIE'nin cerrahi olarak rezektabl özofagus kanseri olan hastalar için lehine büyümeye devam etmesi muhtemeldir. ^1,2 Son gelişmeler arasında, karşılaştırılabilir komplikasyon oranları ve onkolojik sonuçlarla hassas intratorasik anastomozu kolaylaştıran robotik Ivor Lewis prosedürü yer almaktadır. Fizibilitesi ve güvenliği, kontrollü çalışmalarda daha fazla doğrulanmayı bekleyen potansiyelini vurgulamaktadır. ¹⁰

Özofagus kanseri insidansı son kırk yılda artmıştır. Sadece 2018 yılında, özofagus kanseri teşhisi konan 18.000 hasta ve hastalıktan 15.000 ölüm olacağı tahmin edilmektedir. ¹ Özofajektomi, en sık adjuvan kemoterapi ve lokorejyonel yayılım için radyasyon ile birlikte, hastalara bir tedavi sunan tek araçtır. ² Başlıca açık yaklaşımlar transtorasik Ivor Lewis, transhiatal, sol torakoabdominal ve "üç fazlı" McKeown özofajektomileridir. Tarihsel olarak, açık özofajektomi yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilendirilmiştir. Medicare talep veri tabanının ve Ülke Çapında Yatan Hasta Örneğinin yakın tarihli bir incelemesi, özofajektomi için ölüm oranlarının %8,1 ile %23,1 arasında değiştiğini göstermiştir. ³ Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database'in bir incelemesi, mortalite oranının %2.7 ve postoperatif majör morbidite oranının %24 olduğunu tahmin etmiştir. ⁴ Yüksek morbidite ve mortalite oranları göz önüne alındığında, minimal invaziv özofajektomi (MIE), uzun vadeli sonuçlardan ödün vermeden postoperatif morbiditeyi en aza indirmek için potansiyel bir yaklaşım olarak cerrahi camianın bir kısmının dikkatini çekmiştir.

Bu olguda sunulan hasta 42 yaşında sağlıklı bir kadındır. Daha önce tıbbi öyküsü yoktu, özellikle uzun süredir devam eden gastroözofageal reflü hastalığı yoktu. Ailesinde malignite öyküsü yok. Başlangıçta artan disfaji ile başvurdu. Bunun üzerine endoskopi yapıldı ve distal özofagus adenokarsinomu BT, pozitron emisyon tomografisi (PET) ve endoskopik ultrasonografi US kullanılarak evrelendirildi. Tümörün lokal ileri düzeyde T3N1 adenokarsinomu olduğu belirlendi. Bu nedenlerle neoadjuvan kemoradyoterapi ile tedavi edildi ve daha sonra trimodalite tedavisinin bir bileşeni olarak minimal invaziv özofajektomi için ameliyathaneye getirildi.

Hasta iyi görünüyordu ve hiçbir sıkıntısı yoktu. Hastanın servikal veya supraklaviküler adenopatisi yoktu. İki taraflı olarak normal nefes sesleri vardı. Kalp sesleri düzenliydi. Karnı yumuşaktı. Ekstremiteleri sıcaktı ve nörolojik olarak sağlamdı.

Göğüs, karın ve pelvisin BT görüntülemesinde çölyak girişi çevresinde periözofagus adenopatisi ile birlikte alt özofagusun kalınlaşması görüldü. PET, bu alanların florodeoksiglukoz avili olduğunu, ancak uzak metastatik hastalık kanıtı olmadığını ortaya koydu. Tümörün ortaya çıktığı kısa segmentli Barrett özofagusunu ortaya çıkaran bir üst GI endoskopisi geçirdi; endoskopik ultrasonografi kullanılarak T3N1 olarak evrelendirildi.

Özofagus adenokarsinomu tanısı konulan hastaların çoğunluğu metastatik hastalık ile başvurmaktadır. Lokal olarak ilerlemiş hastalığı olanlar için, neoadjuvan kemoradyoterapinin trimodal rejiminin ardından cerrahinin tedavi için en iyi fırsatı verdiği düşünülmektedir. Neoadjuvan kemoradyoterapiye düşük tam patolojik yanıt oranları göz önüne alındığında, cerrahi tedavinin temel dayanağı olmaya devam etmektedir.

Erken evre hastalığı olanlar için primer cerrahi rezeksiyon bir seçenektir. Bununla birlikte, çoğu hasta yutma güçlüğü ve en azından lokal olarak ilerlemiş hastalık ile başvurur. Bu hastalara en iyi şekilde neoadjuvan kemoradyoterapi rejimi ve ardından hasta cerrahiyi tolere edebiliyorsa cerrahi rezeksiyon uygulanır. Aksi takdirde, tedavi girişiminde bulunmak için hastaya kesin dozlarda kemoterapi radyasyonu verilecektir.

MIE'nin en eski raporları, Cuschieri ve ark.'nın beş hastalı bir seri bildirdiği ve sağ torakoskopik yaklaşımla özofajektomi tekniğini tanımladığı 1992 yılına dayanmaktadır. ⁵ Dört hastada "ölçülemez" kan kaybı ve beşinci çalışma katılımcısında 300 cc kaybı kaydettiler. Ortalama işlem süresi 5.5 saat, yoğun bakımda kalış süresi 1 gün, hastanede kalış süresi 11 gündü. 1995 yılında DePaula ve ark. benign ve malign özofagus hastalıkları (skuamöz hücreli karsinomlar ve özofagus adenokarsinomları) olan ve torakotomi yapılmadan, abdominal-mediastinal diseksiyon kullanılarak transhiatal özofajektomi ile tedavi edilen 12 hasta ile deneyimlerini bildirmişlerdir. ⁶ Genel olarak, elde ettikleri sonuçlar da benzer şekilde cesaret vericiydi.

1998 yılında, Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi'nden Luketich ve ark., yemek borusunun torakoskopik mobilizasyonu ile mide kanalının laparoskopik olarak oluşturulması ve servikal anastomozu uygulayan özofajektomiye kombine laparoskopik/torakoskopik bir yaklaşımı içeren transhiatal yaklaşımlarla ilgili deneyimlerini tanımladılar. ⁷ 1999'da Watson ve ark. minimal invaziv Ivor Lewis özofajektomi geçiren iki hastanın, mide mobilizasyonu için el yardımlı laparoskopik yaklaşımı ve özofagus diseksiyonu ve anastomozu için torakoskopik yaklaşımı içeren bir yaklaşımla ilgili ön deneyimlerini bildirdiler. ⁹ Luketich, tekniğin uygulanabilirliğini gösteren ilk 222 minimal invaziv özofagektominin dönüm noktası niteliğindeki bir serisini yayınlamaya devam etti.8 Sonraki 15 yıl boyunca coşku patladı; PubMed'de "minimal invaziv özofajektomi" araması 600'den fazla birincil makale ortaya çıkardı.

Bu çalışmadaki hastaya EEA stapler kullanılarak intratorasik özofagogastrik anastomoz ile sorunsuz özofajektomi yapıldı. AÇA zımbalar yaygın olarak kullanılırken, elle dikilmiş ve intraluminal zımba yöntemleri gibi diğer teknikler de kullanılmaktadır. Teknik seçimi, anastomoz sızıntı oranları ve komplikasyonlar dahil olmak üzere sonuçları etkileyebilir. Bununla birlikte, anastomoz sızıntılarını önlemede hangi anastomoz tekniğinin daha üstün olduğu konusunda mevcut kanıtlar yetersizdir. ¹¹

Hastanın hastanede kalış süresi altı gün sürdü. Şilotoraks, torasik ampiyem veya kardiyak aritmi gözlenmedi. Ameliyat sonrası 5. günde yapılan bir yutma çalışması, özofagus anastomoz sızıntısı veya mide boşalması ile ilgili sorunlar olduğuna dair bir kanıt ortaya koymadı. İlerleyen bir diyete başladı. Patoloji raporunda rezidüel T1b N0 (0/15) orta derecede diferansiye adenokarsinom ve tüm kenarları negatif (R0) saptandı. Ameliyattan birkaç ay sonra BT görüntüleme ile gözetime başladı ve işe geri döndü. Ameliyat sonrası bir yıllık takibinde BT görüntülemede tümör nüksü belirtisi görülmedi.

Minimal invaziv özofajektomi, mide kanalını oluşturmak için kullanılan endoskopik zımbalarla karın kısmı için standart laparoskopik aletler gerektirir. Hastaya tek akciğer ventilasyonu gerekti ve özofagusun mobilizasyonu ve rezeksiyonu için standart torakoskopik aletler kullanıldı. Özofagus ve gastrik kondüit arasındaki anastomoz bir EEA stapler kullanılarak sağlandı.

Hiç kimse.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.