Esofagectomia minimamente invasiva de Ivor Lewis

O câncer de esôfago é um problema crescente nos Estados Unidos. A ressecção cirúrgica, muitas vezes em combinação com quimiorradioterapia, fornece a única abordagem para oferecer uma cura para esses pacientes. As abordagens abertas tradicionais são sobrecarregadas por altos níveis de morbidade e mortalidade. A esofagectomia minimamente invasiva (MIE) tem sido proposta como uma abordagem alternativa. Embora a EIM seja complexa e talvez mais demorada, os resultados perioperatórios são encorajadores e geralmente tendem a menos complicações pulmonares, menor perda de sangue, estadias mais curtas na UTI e menores durações gerais de hospitalização. Parece haver pouco custo em termos de eficácia oncológica. Embora tecnicamente exigente, verifica-se que a curva de aprendizado é de aproximadamente 40 casos. Com essas considerações em mente, é provável que o MIE continue a crescer em favorabilidade para pacientes com câncer de esôfago ressecável cirurgicamente. ^1,2 Avanços recentes incluem o procedimento robótico de Ivor Lewis, que facilita a anastomose intratorácica precisa com taxas de complicações e resultados oncológicos comparáveis. Sua viabilidade e segurança destacam seu potencial, aguardando validação adicional em estudos controlados. ¹⁰

A incidência de câncer de esôfago aumentou nas últimas quatro décadas. Somente em 2018, estima-se que haverá 18.000 pacientes diagnosticados com câncer de esôfago e 15.000 mortes pela doença. ¹ A esofagectomia, mais comumente com quimioterapia adjuvante e radiação para disseminação locorregional, é o único veículo para oferecer aos pacientes uma cura. ² As principais abordagens abertas são as esofagectomias transtorácicas de Ivor Lewis, trans-hiatal, toracoabdominal esquerda e McKeown "trifásicas". Historicamente, a esofagectomia aberta tem sido associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. Uma revisão recente do banco de dados de reivindicações do Medicare e da Amostra Nacional de Pacientes Internados sugeriu que as taxas de mortalidade por esofagectomia variam de 8.1% a 23.1%. ³ Uma revisão do Banco de Dados Torácico Geral da Sociedade de Cirurgiões Torácicos Estimou uma taxa de mortalidade de 2,7% e uma taxa de morbidade pós-operatória de 24%. ⁴ Dadas as altas taxas de morbidade e mortalidade, a esofagectomia minimamente invasiva (MIE) tem atraído a atenção da comunidade cirúrgica como uma abordagem potencial para minimizar a morbidade pós-operatória sem comprometer os resultados a longo prazo.

A paciente apresentada neste caso é uma mulher de 42 anos saudável. Ela não tinha história médica prévia, particularmente nenhuma doença do refluxo gastroesofágico de longa data. Ela não tem história familiar de malignidade. Inicialmente, apresentou disfagia crescente. Isso levou a uma endoscopia que revelou um adenocarcinoma de esôfago distal que foi estadiado usando TC, tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ultrassom endoscópico. O tumor foi determinado como um adenocarcinoma T3N1 localmente avançado. Por esses motivos, ela foi tratada com quimiorradioterapia neoadjuvante e posteriormente levada à sala de cirurgia para uma esofagectomia minimamente invasiva como componente de sua terapia trimodal.

O paciente estava bem aparecido e sem sofrimento. Ela não apresentava adenopatia cervical ou supraclavicular. Ela tinha murmúrios vesiculares normais bilateralmente. Seus sons cardíacos eram regulares. Seu abdômen estava mole. Suas extremidades estavam quentes e ela estava neurologicamente intacta.

A tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve revelou espessamento do esôfago inferior com adenopatia periesofágica ao redor do acesso celíaco. A PET revelou que essas áreas eram ávidas por fluorodesoxiglicose, mas sem evidência de doença metastática à distância. Ela foi submetida a uma endoscopia digestiva alta que revelou um esôfago de Barrett de segmento curto do qual o tumor surgiu; foi estadiado como T3N1 usando ultrassom endoscópico.

A maioria dos pacientes identificados como portadores de adenocarcinoma de esôfago apresenta doença metastática. Para aqueles com doença localmente avançada, acredita-se que um esquema trimodal de quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia ofereça a melhor oportunidade de cura. A cirurgia continua sendo a base do tratamento, dadas as baixas taxas de resposta patológica completa à quimiorradioterapia neoadjuvante.

Para aqueles com doença em estágio inicial, a ressecção cirúrgica primária é uma opção. No entanto, a maioria dos pacientes apresenta disfagia e, pelo menos, doença localmente avançada. Esses pacientes são mais bem atendidos por um esquema de quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de ressecção cirúrgica se o paciente puder tolerar a cirurgia. Caso contrário, o paciente receberá doses definitivas de radiação quimioterápica na tentativa de cura.

Os primeiros relatos de EIM datam de 1992, quando Cuschieri et al. relataram uma série de cinco pacientes e descreveram uma técnica de esofagectomia por meio de uma abordagem toracoscópica direita. ⁵ Eles observaram perda de sangue "não mensurável" em quatro pacientes e perda de 300 cc no quinto participante do estudo. O tempo médio de procedimento foi de 5,5 horas, a permanência na UTI foi de 1 dia e a internação hospitalar foi de 11 dias. Em 1995, DePaula et al. relataram sua experiência com 12 pacientes com doenças esofágicas benignas e malignas (carcinomas espinocelulares e adenocarcinomas de esôfago) que foram tratados com esofagectomia transhiatal sem toracotomia, usando dissecção abdominal-mediastinal. ⁶ No geral, seus resultados foram igualmente encorajadores.

Em 1998, Luketich et al. no Centro Médico da Universidade de Pittsburgh descreveram sua experiência com abordagens transhiatais envolvendo uma abordagem laparoscópica / toracoscópica combinada para esofagectomia que implementa mobilização toracoscópica do esôfago com criação laparoscópica do conduto gástrico e uma anastomose cervical. ⁷ Em 1999, Watson et al. relataram sua experiência preliminar de dois pacientes submetidos à esofagectomia minimamente invasiva de Ivor Lewis, uma abordagem que incorpora uma abordagem laparoscópica assistida manualmente para mobilização gástrica e uma abordagem toracoscópica para dissecção esofágica e anastomose. ⁹ Luketich publicou uma série marcante de suas 222 esofagectomias minimamente invasivas iniciais, demonstrando a viabilidade da técnica.8 Nos 15 anos subsequentes, o entusiasmo explodiu; uma pesquisa no PubMed de "esofagectomia minimamente invasiva" revelou mais de 600 artigos primários.

O paciente deste estudo foi submetido a uma esofagectomia sem intercorrências com anastomose esofagogástrica intratorácica usando um grampeador EEA. Embora os grampeadores EEA sejam comumente usados, outras técnicas, como métodos de grampeador costurados à mão e intraluminais, também são empregadas. A escolha da técnica pode influenciar os resultados, incluindo taxas de vazamento da anastomose e complicações. No entanto, as evidências atuais permanecem inconclusivas sobre qual técnica de anastomose é superior na prevenção de vazamentos anastomóticos. ¹¹

A internação do paciente durou seis dias. Não foram observados quilotórax, empiema torácico ou arritmias cardíacas. Um estudo de deglutição realizado no 5º dia de pós-operatório não revelou evidências de vazamento anastomótico esofágico ou problemas com o esvaziamento gástrico. Ela começou com uma dieta avançada. O laudo anatomopatológico indicou adenocarcinoma residual T1b N0 (0/15) moderadamente diferenciado com todas as margens negativas (R0). Vários meses após a cirurgia, ela começou a vigilância com imagens de tomografia computadorizada e voltou ao trabalho. Em seu acompanhamento pós-operatório de um ano, a tomografia computadorizada não mostrou sinais de recorrência do tumor.

Uma esofagectomia minimamente invasiva requer instrumentos laparoscópicos padrão para a porção abdominal com grampeadores endoscópicos usados para criar o conduto gástrico. O paciente necessitou de ventilação monopulmonar e instrumentos toracoscópicos padrão foram usados para a mobilização e ressecção do esôfago. A anastomose entre o esôfago e o tubo gástrico foi realizada com grampeador EEA.

Nenhum.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.