微创 Ivor Lewis 食管切除术
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Procedure Outline
- 全身麻醉。腹部使用单腔气管插管，胸部改用双腔气管插管。
- 硬膜外麻醉不用于 MIE。这简化了术后护理，最大限度地减少了血管加压药的使用并限制了液体需求。
- 在胸部部分结束时给予 0.5% 马卡因的肋骨块。
- 对于腹部，患者仰卧并位于手术台的右侧，以便肝脏牵开器以最佳方式抬高肝脏左叶。
- 对于手术的胸部部分，放置了一根双腔气管插管。患者被置于左侧卧位，在剑突处桌子断裂。
- 在所有食管切除术之前进行内窥镜检查。
- 这允许准确评估肿瘤位置，如果存在，则要切除的 Barrett 食管的长度。
- 彻底检查胃，并评估胃食管交界处是否有肿瘤扩散到胃的贲门。
- 病例的腹部总共使用了六个腹腔镜端口。
- 四个端口横跨上腹部。两个 5/12 毫米端口放置在锁骨中线，从剑突到脐部的 2/3 处。腹部充气后，在肋缘放置两个 5 mm 端口。最后一个 5 毫米端口放置在肝脏牵开器的右肋下缘。
- 第六端口位于右锁骨中端口下方 5-7 cm 的右下腹。如果要进行腹腔镜空肠造口术，这是一个 5/12 毫米的端口，可以固定空肠造口术。如果没有空肠造口术，它是一个 5 毫米的端口，用于创建胃导管的第三个抓手。
- 进入腹部时，检查肝脏和腹膜表面是否有隐匿性转移性疾病。
- 打开胃肝网膜，露出右股。
- 抓住右小柱并反射到肝脏，从而沿着食道形成一个平面。
- 在手术的这一部分，应尽量远离胸部，以免引起气胸，从而导致低血压。
- 右椎管夹层向下朝向左右神经柱的交汇处，并越过食管顶部，分开膈管韧带。
- 随着食管的活动，从胃的小弯曲侧开始从左胃动脉和静脉开始解剖。
- 打开左胃动脉周围的腹膜，清扫腹腔淋巴结。动脉和静脉净地解剖到它们的底部。这部分夹层的关键是动脉和静脉上方右股的先前活动。
- 此时左胃动脉和静脉没有分开，以免在进行大弯曲解剖时进一步破坏胃底。
- 移动到更大的曲线，胃结肠网膜张开以展示拱廊——抓住胃和网膜并将其稍微伸展。通过识别网膜中的薄平面来形成通往小囊的窗口。关键是不要太靠近右胃肠上动脉，但同样重要的是不要“迷失”在大网膜中。
- 将夹层从下方移向十二指肠。
- 短胃夹层从窗口开始，确定上动脉结束和胃短动脉开始的位置。
- 当确定这个窗口时，解剖移动到胃上并取出短胃。
- 完成大弯曲解剖后，胃向上旋转，露出胃的后侧，并取下胃后附件。
- 第六个端口位于右侧 5/12 毫米锁骨中端口正下方的手呼吸处。如果要创建腹腔镜空肠造口术，则为 5 毫米端口或 5/12 毫米端口。
- 胃管是使用三个抓握器制成的。手术助理的抓握器位于眼底的高处。第二个抓手沿着较大的曲线穿过右下象限端口，张紧大曲线以保持导管笔直并获得额外的导管长度。外科医生的抓握器位于较小的曲线上。
- 第一个吻合器负荷在较小曲线上穿过胃肝网膜。这通常是控制较小弯曲血管的血管负荷。
- 在胃上使用厚组织吻合器以形成 5-6 厘米宽的胃导管。
- 建立胃管后，食管裂孔处的食管被积极解剖到纵隔中，以尽可能安全地进行。
- 然后用床垫针脚将胃管固定在标本上，该针脚被小心放置，以保持正确的方向并且不会扭曲胃导管。
- 切除肝脏牵开器并关闭端口。
- 患者位于左侧卧位。
- 右胸腔共放置 5 个胸腔镜端口。第 6 根和第 8 根肋骨上方的后方有两个用于手术外科医生（谐波手术刀和抓刀）。
- 在前部，摄像头位于第 9 间隙的下方，第 4 个端口位于第 5 间隙的前方，用于肺扇牵开器。最后，在两个前端口之间放置一个小的第五个端口，用于抽吸冲洗器。
- 在横膈膜的中央肌腱中放置一根长内缝。使用一次性 Carter-Thompson 装置夹住缝线并向下拉膈肌。
- 胸部首先沿后肺门打开胸膜。该解剖被带到 azygos 静脉，在那里它与吻合器的血管负荷分开。
- 随着合子静脉的分离，夹层开始从胸壁开始，打开胸膜并在食管周围圆周工作。注意稍微远离胸壁，以避免胸导管。
- 将食管解剖到合子静脉水平后，将标本和连接的导管带入胸部。导管的订书钉线应朝上。
- 夹层在颧静脉上方的圆周上完成。
- 所有食管周围淋巴结和隆突下淋巴结均被解剖并完全切除。
- 将下后端口扩大至 6 cm，并放置伤口保护器。这将允许取出标本并放置 EEA 吻合器。
- 食管在最高夹层下方约 2 cm 处横切。这将为铁砧放置留出空间。
- 标本通过伤口保护器和放置在近端食管中的 EEA 吻合器的砧座取出。
- 砧座用 2 条缝合线环状放置在食道周围，第一条缝合线捕获粘膜，第二条固定肌肉。
- 导管在胸部被抬起，尖端沿订书钉线打开 2 厘米长。将允许订书机进入。
- 拆下风扇卷收器，并将抓手穿过端口位置。
- 将吻合器带入胸部并通过导管的尖端放置。“尖峰”沿着更大的曲线伸出，通常在上睑动脉末端的上方。
- 系在铁砧上，固定并发射。必须确认胃和食道的两个完整环。
- 开放性胃切开术闭合，多次应用厚组织 Endo GIA 吻合器。
- 推进鼻胃管，放置两根引流管，并滴入 0.5% 马卡因的肋骨块。
- 肺重新扩张，胸部闭合并转移到恢复区。
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