Minimal İnvaziv Ivor Lewis Özofajektomi
27226 views
Procedure Outline
Table of Contents
- Genel anestezi. Karın kısmı için tek lümenli endotrakeal tüp, göğüs için çift lümenli endotrakeal tüpe geçiş.
- MIE için epidural kullanılmaz. Bu, vazopresör ajanların minimum kullanımı ve sıvı gereksinimlerinin sınırlandırılması ile postoperatif bakımı basitleştirir.
- % 0.5 marcaine içeren kaburga blokları göğüs kısmının sonunda verilir.
- Karın kısmı için, hasta sırtüstü yatar pozisyondadır ve karaciğer ekartörünün karaciğerin sol lobunu en iyi şekilde kaldırmasına izin vermek için ameliyat masasının sağ tarafına yerleştirilmiştir.
- İşlemin göğüs kısmı için çift lümenli bir endotrakeal tüp yerleştirilir. Hasta, ksifoid işleminde masanın kırılması ile sol lateral dekübit pozisyonuna getirilir.
- Tüm özofagus rezeksiyonlarından önce endoskopi yapılır.
- Bu, tümör lokalizasyonunun doğru bir şekilde değerlendirilmesine ve varsa Barrett özofagusunun uzunluğunun çıkarılmasına izin verir.
- Mide kapsamlı bir şekilde incelenir ve gastroözofageal bileşke, midenin kardiyasına tümör yayılımı açısından değerlendirilir.
- Olgunun abdominal kısmı için toplam altı laparoskopik port kullanılır.
- Üst karın boyunca dört port yerleştirilir. İki adet 5/12 mm'lik port, orta klaviküler çizgiye, ksifoid prosesten göbek deliğine kadar olan yolun 2 / 3'ü kadar yerleştirilir. Karın insüflasyondan sonra kostal kenarlara iki adet 5 mm'lik port yerleştirilir. Karaciğer ekartörü için sağ alt kostal kenara son bir 5 mm'lik port yerleştirilir.
- Altıncı port, sağ orta klavikula portunun 5-7 cm altında sağ alt kadrana yerleştirilir. Laparoskopik jejunostomi yapılacaksa, bu, jejunostomiye yapışmaya izin veren 5/12 mm'lik bir porttur. Jejunostomi yoksa, mide kanalının oluşturulmasında kullanılan üçüncü bir kavrayıcı için 5 mm'lik bir porttur.
- Karın içine girildiğinde, karaciğer ve periton yüzeyleri gizli metastatik hastalık açısından incelenir.
- Gastrohepatik omentum açılır ve sağ crus açığa çıkar.
- Sağ crus kavranır ve karaciğere doğru yansıtılır, bu da yemek borusu boyunca bir düzlemin gelişmesine izin verir.
- Ameliyatın bu kısmı sırasında, potansiyel olarak hipotansiyona yol açan bir pnömotoraksa neden olmamak için göğüsten uzak durmaya çalışılır.
- Sağ crus diseksiyonu, sağ ve sol crusun yakınsamasına doğru ve özofagusun üst kısmı üzerinden aşağı doğru taşınır ve frenoözofajal ligamenti böler.
- Yemek borusu mobilize edildikten sonra midenin daha küçük eğri tarafından sol mide atardamarı ve toplardamarında diseksiyon başlar.
- Sol gastrik arter etrafındaki karın zarı açılır ve çölyak bezleri süpürülür. Arter ve ven temiz bir şekilde tabanlarına diseke edilir. Diseksiyonun bu kısmı için kritik olan, sağ crusun arter ve ven üzerinde önceki mobilizasyonudur.
- Sol gastrik arter ve ven bu noktada midenin fundusunu daha fazla devaskülarize etmeyecek şekilde bölünmezken, daha büyük eğri diseksiyonu yapılır.
- Daha büyük eğriye geçerek, gastrokolik omentum, mideyi ve omentumu kavrayarak ve hafif bir gergin hale getirerek pasajı göstermek için yayılır. Omentumdaki ince düzlemi tanımlayarak küçük keseye açılan bir pencere geliştirilir. Kritik olan, sağ gastroepiploik artere çok yakın olmamaktır, ancak aynı derecede önemli olan, daha büyük omentumda "kaybolmamak"tır.
- Diseksiyonu duodenuma doğru inferiordan aşağıya doğru taşıyın.
- Kısa midenin diseksiyonu, epiploik arterin bittiği ve kısa gastrik arterlerin başladığı bir pencereden başlar.
- Bu pencere tespit edildiğinde diseksiyon mideye geçer ve kısa mideler alınır.
- Daha büyük eğri diseksiyonu tamamlandıktan sonra, mide arka tarafı açığa çıkacak şekilde mide yukarı döndürülür ve retrogastrik ataşmanlar aşağı indirilir.
- Altıncı bir port, sağ 5/12 mm midklavikula portunun hemen altına bir el nefesi yerleştirilir. Bu, 5 mm'lik bir bağlantı noktası veya laparoskopik bir jejunostomi oluşturulacaksa 5/12 mm'lik bir bağlantı noktasıdır.
- Mide tüpü üç kavrayıcı kullanılarak oluşturulur. Cerrahi asistanın kavrayıcısı fundusun üzerine yüksek bir yere yerleştirilir. İkinci bir kavrayıcı, daha büyük eğri boyunca sağ alt kadran portundan yerleştirilir ve kanalı düz tutmak ve ek kanal uzunluğu elde etmek için büyük eğriyi gerer. Cerrahın kavrayıcısı daha küçük eğri üzerine yerleştirilir.
- İlk zımba yükü, daha küçük eğri üzerinde gastrohepatik omentum boyuncadır. Bu tipik olarak daha az eğri damarları kontrol etmek için vasküler bir yüktür.
- 5-6 cm genişliğinde bir mide kanalı oluşturmak için mide üzerinde kalın doku zımbaları kullanılır.
- Oluşturulan mide tüpü ile aradaki yemek borusu, güvenli bir şekilde gerçekleştirilebildiği kadar mediasten içine agresif bir şekilde diseke edilir.
- Mide tüpü daha sonra, uygun oryantasyonu korumak ve mide kanalını bükmemek için dikkatlice yerleştirilmiş bir şilte dikişi ile numuneye tutturulur.
- Karaciğer ekartörü çıkarılır ve portlar kapatılır.
- Hasta sol lateral dekübit pozisyonunda pozisyon alır.
- Sağ göğüste toplam 5 adet torakoskopik port yerleştirilir. 6. ve 8. kaburgaların üzerinde iki posterior, ameliyat eden cerrah içindir (Harmonik neşter ve kavrayıcı).
- Anteriorda, kamera bir akciğer fanı ekartörü için 9. ara boşluğun üzerine daha düşük bir şekilde ve 5. ara boşlukta öne doğru dördüncü bir porta yerleştirilir. Son olarak, bir emme irrigatörü için iki ön port arasına küçük bir beşinci port yerleştirilir.
- Diyaframın merkezi tendonuna uzun bir endostitch yerleştirilir. Dikişi kavramak ve diyaframı daha aşağı çekmek için tek kullanımlık bir Carter-Thompson cihazı kullanılır.
- Göğüs kısmı, posterior hilum boyunca plevranın açılmasıyla başlar. Bu diseksiyon, zımbanın vasküler yükü ile bölündüğü azygos venine taşınır.
- Azigos veni bölündüğünde, diseksiyon göğüs duvarında plevrayı açar ve yemek borusu etrafında çevresel olarak çalışır. Göğüs kanalından kaçınmak için göğüs duvarından biraz uzak durmaya özen gösterilir.
- Yemek borusu azygot ven seviyesine kadar diseke edildiğinde, numune ve bağlı kanal göğse getirilir. Kanalın zımba hattı yukarı bakmalıdır.
- Diseksiyon azigot venin üzerinde çevresel olarak tamamlanır.
- Tüm periözofagus nodları ve subkarinal lenf nodları diseke edilir ve tamamen çıkarılır.
- İnferior posterior port 6 cm'ye kadar genişletilir ve yara koruyucu yerleştirilir. Bu, numunenin çıkarılmasına ve AÇA zımbanın yerleştirilmesine izin verecektir.
- Yemek borusu en yüksek diseksiyon seviyesinin yaklaşık 2 cm altından kesilir. Bu, örs yerleştirme için yer sağlayacaktır.
- Örnek, yara koruyucusu ve proksimal özofagusa yerleştirilen AÇA zımbanın örsü yoluyla çıkarılır.
- Örs, yemek borusunun etrafına çevresel olarak yerleştirilen, ilki mukozayı yakalayan ve ikincisi kası sabitleyen 2 dikiş ile sabitlenir.
- Kanal göğüste yukarı kaldırılır ve uç zımba hattı boyunca 2 cm uzunluğunda açılır. Zımbanın girişine izin verecektir.
- Fan toplayıcı çıkarılır ve bağlantı noktasına bir kavrayıcı yerleştirilir.
- Zımba göğsün içine getirilir ve kanalın ucundan yerleştirilir. "Başak", daha büyük eğri boyunca, tipik olarak epiploik arterin bittiği yerin üzerinde ortaya çıkar.
- Örse bağlı, emniyete alındı ve ateşlendi. Mide ve yemek borusunun iki tam halkasını onaylaması gerekir.
- Açık gastrotomi, kalın dokulu bir Endo GIA stapler ile birkaç kez uygulanarak kapatılır.
- Nazogastrik tüp ilerletilir, iki dren yerleştirilir ve% 0.5 marcain kaburga blokları damlatılır.
- Akciğer yeniden genişledi, göğüs kapatıldı ve iyileşmeye aktarıldı.
.jpg&w=3840&q=75)