Esofagectomia minimamente invasiva de Ivor Lewis
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Procedure Outline
Table of Contents
- Anestesia geral. Tubo endotraqueal de lúmen único para a porção abdominal, mudando para um tubo endotraqueal de duplo lúmen para o tórax.
- Uma epidural não é usada para um MIE. Isso simplifica os cuidados pós-operatórios com uso mínimo de agentes vasopressores e limitação da necessidade de fluidos.
- Blocos de costela de marcaína a 0,5% são administrados na conclusão da porção torácica.
- Para a porção abdominal, o paciente fica em decúbito dorsal e posicionado no lado direito da mesa cirúrgica para permitir que o afastador hepático eleve o lobo esquerdo do fígado de maneira ideal.
- Para a porção torácica do procedimento, um tubo endotraqueal de duplo lúmen é colocado. O paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo com a quebra da mesa no apêndice xifóide.
- Uma endoscopia é realizada antes de todas as ressecções esofágicas.
- Isso permite uma avaliação precisa da localização do tumor e, se presente, do comprimento do esôfago de Barrett a ser removido.
- O estômago é inspecionado minuciosamente e a junção gastroesofágica avaliada quanto à extensão do tumor para a cárdia do estômago.
- Um total de seis portas laparoscópicas são usadas para a porção abdominal do caso.
- Quatro portas são colocadas na parte superior do abdômen. Duas portas de 5/12 mm são colocadas na linha hemiclavicular, 2/3 do caminho do apêndice xifóide até o umbigo. Duas portas de 5 mm são colocadas nas margens costais após o abdome ter sido insuflado. Uma porta final de 5 mm é colocada na margem costal inferior direita para o afastador hepático.
- A sexta porta é colocada no quadrante inferior direito, 5–7 cm abaixo da porta clavicular média direita. Se uma jejunostomia laparoscópica for realizada, esta é uma porta de 5/12 mm que permite o ajuntamento da jejunostomia. Se não houver jejunostomia, é uma porta de 5 mm para uma terceira pinça usada na criação do conduto gástrico.
- Ao entrar no abdômen, o fígado e as superfícies peritoneais são inspecionados quanto a doença metastática oculta.
- O omento gastro-hepático é aberto e a cruz direita exposta.
- A cruz direita é agarrada e refletida em direção ao fígado, permitindo o desenvolvimento de um plano ao longo do esôfago.
- São feitas tentativas de ficar fora do tórax durante esta parte da operação para não causar um pneumotórax potencialmente levando à hipotensão.
- A dissecção da cruz direita é realizada inferiormente em direção à convergência da cruz direita e esquerda e sobre o topo do esôfago, dividindo o ligamento frenoespopaleial.
- Com o esôfago mobilizado, a dissecção começa na artéria gástrica esquerda e na veia do lado da curva menor do estômago.
- O peritônio ao redor da artéria gástrica esquerda é aberto e os linfonodos celíacos são varridos. A artéria e a veia são dissecadas de forma limpa até suas bases. Crítico para esta porção da dissecção é a mobilização prévia da cruz direita acima da artéria e veia.
- A artéria e a veia gástrica esquerda não são divididas neste ponto para não desvascularizar ainda mais o fundo do estômago enquanto a dissecção da curva maior é realizada.
- Movendo-se para a curva maior, o omento gastrocólico é estendido para demonstrar a arcada - agarrando o estômago e o omento e colocando-o em um leve alongamento. Uma janela para o saco menor é desenvolvida identificando o plano fino no omento. Crítico é não estar muito perto da artéria gastroepiplóica direita, mas igualmente importante é não se "perder" no omento maior.
- Leve a dissecção inferiormente em direção ao duodeno.
- A dissecção do estômago curto começa a partir de uma janela onde termina a artéria epiplóica e começam as artérias gástricas curtas.
- Quando essa janela é identificada, a dissecção se move para o estômago e os estômagos curtos são retirados.
- Com a dissecção da curva maior completa, o estômago é girado para cima, expondo o lado posterior do estômago e as inserções retrogástricas são retiradas.
- Uma sexta porta é colocada a uma respiração diretamente abaixo da porta hemiclavicular direita de 5/12 mm. Esta é uma porta de 5 mm ou uma porta de 5/12 mm se uma jejunostomia laparoscópica for criada.
- O tubo gástrico é criado usando três pinças. A pinça do assistente cirúrgico é colocada no alto do fundo. Uma segunda pinça é colocada através da porta do quadrante inferior direito ao longo da curva maior, tensionando a grande curva para manter o conduíte reto e ganhar comprimento adicional do conduíte. A pinça do cirurgião é colocada na curva menor.
- A primeira carga do grampeador é através do omento gastro-hepático na curva menor. Normalmente, é uma carga vascular para controlar vasos de menor curva.
- Grampeadores de tecido espesso são usados no estômago para criar um conduto gástrico de 5 a 6 cm de largura.
- Com o tubo gástrico criado, o esôfago no hiato é dissecado agressivamente no mediastino, tanto quanto pode ser realizado com segurança.
- A sonda gástrica é então pregada na amostra com um ponto de colchão que é cuidadosamente colocado para manter a orientação adequada e não torcer o tubo gástrico.
- O afastador hepático é removido e as portas são fechadas.
- O paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo.
- Um total de 5 portas toracoscópicas são colocadas no tórax direito. Duas posteriormente sobre a 6ª e 8ª costelas são para o cirurgião (bisturi harmônico e pinça).
- Anteriormente, a câmera é colocada inferiormente sobre o 9º interespaço e uma quarta porta anteriormente no 5º interespaço para um afastador de leque pulmonar. Finalmente, uma pequena quinta porta é colocada entre as duas portas anteriores para um irrigador de sucção.
- Um endoponto longo é colocado no tendão central do diafragma. Um dispositivo Carter-Thompson descartável é usado para agarrar o ponto e puxar o diafragma inferiormente.
- A porção torácica começa abrindo a pleura ao longo do hilo posterior. Esta dissecção é realizada até a veia ázigos onde é dividida com uma carga vascular do grampeador.
- Com a veia ázigos dividida, a dissecção inicia a parede torácica abrindo a pleura e trabalhando circunferencialmente ao redor do esôfago. Deve-se tomar cuidado para ficar um pouco fora da parede torácica para evitar o ducto torácico.
- Com o esôfago dissecado ao nível da veia áziga, a amostra e o conduto anexado são trazidos para o tórax. A linha de grampo do conduíte deve estar voltada para cima.
- A dissecção é concluída circunferencialmente acima da veia ázigótica.
- Todos os linfonodos periesofágicos e linfonodos subcarinais são dissecados e completamente removidos.
- A porta posterior inferior é ampliada para 6 cm e um protetor de ferida é colocado. Isso permitirá a remoção da amostra e a colocação do grampeador EEA.
- O esôfago é seccionado aproximadamente 2 cm abaixo do nível mais alto de dissecção. Isso permitirá espaço para a colocação da bigorna.
- A amostra é removida através do protetor de feridas e da bigorna do grampeador EEA colocado no esôfago proximal.
- A bigorna é fixada com 2 suturas colocadas circunferencialmente ao redor do esôfago, a primeira capturando a mucosa e a segunda prendendo o músculo.
- O conduíte é levantado no peito e a ponta aberta ao longo da linha do grampo por um comprimento de 2 cm. O permitirá a entrada do grampeador.
- O afastador do ventilador é removido e uma pinça é colocada através do local da porta.
- O grampeador é trazido para o peito e colocado através da ponta do conduíte. O "pico" é trazido ao longo da curva maior, normalmente acima de onde termina a artéria epiplóica.
- Preso à bigorna, preso e disparado. Deve confirmar dois anéis completos de estômago e esôfago.
- A gastrotomia aberta é fechada com várias aplicações de um grampeador Endo GIA de tecido espesso.
- A sonda nasogástrica é avançada, dois drenos colocados e blocos de costela de marcaína a 0,5% são instilados.
- Pulmão reexpandido, tórax fechado e transferido para recuperação.
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