최소 침습성 아이버 루이스 식도 절제술
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Procedure Outline
Table of Contents
- 전신 마취. 복부 부분을위한 단일 내강 기관 내 튜브, 가슴을위한 이중 루멘 기관 내 튜브로 전환.
- 경막 외는 MIE에 사용되지 않습니다. 이것은 혈압 강하제의 사용을 최소화하고 유체 요구 사항을 제한하여 수술 후 관리를 단순화합니다.
- 0.5 % 마르카인의 갈비뼈 블록은 가슴 부분의 끝에서 제공됩니다.
- 복부 부분의 경우, 환자는 앙와위에 위치하여 간 견인기가 간의 왼쪽 엽을 최적으로 올릴 수 있도록 수술대의 오른쪽에 위치합니다.
- 시술의 가슴 부분에는 이중 내강 기관 내 튜브가 배치됩니다. 환자는 xiphoid 과정에서 테이블의 파손과 함께 왼쪽 측면 욕창 위치에 배치됩니다.
- 내시경 검사는 모든 식도 절제술 전에 수행됩니다.
- 이를 통해 종양 위치를 정확하게 평가할 수 있으며, 존재하는 경우 Barrett의 식도 길이를 제거 할 수 있습니다.
- 위를 철저히 검사하고 위식도 접합부를 위 심장으로의 종양 확장에 대해 평가합니다.
- 케이스의 복부 부분에는 총 6 개의 복강경 포트가 사용됩니다.
- 4 개의 포트가 상복부를 가로 질러 배치됩니다. 두 개의 5/12mm 포트가 쇄골 중간 선에 배치되며, 검상돌기에서 배꼽까지 2/3입니다. 복부가 주입 된 후 두 개의 5mm 포트가 늑골 가장자리에 배치됩니다. 마지막 5mm 포트는 간 견인기의 오른쪽 낮은 늑골 가장자리에 배치됩니다.
- 여섯 번째 포트는 오른쪽 중간 쇄골 포트 아래 5-7cm 아래 오른쪽 아래 사분면에 배치됩니다. 복강경 공장루 절개술을 시행해야 하는 경우 공장루 절개술을 고정할 수 있는 5/12mm 포트입니다. 공장 절개술이 없는 경우 위 도관 생성에 사용되는 세 번째 그래퍼를 위한 5mm 포트입니다.
- 복부에 들어가면 간과 복막 표면에 잠복 전이성 질환이 있는지 검사합니다.
- 위 간장 omentum이 열리고 오른쪽 crus가 노출됩니다.
- 오른쪽 crus는 식도를 따라 평면의 발달을 허용하기 위해 간쪽으로 잡히고 반사됩니다.
- 잠재적으로 저혈압으로 이어질 수 있는 기흉을 일으키지 않기 위해 수술의 이 부분 동안 가슴에서 벗어나려고 시도합니다.
- 오른쪽 crus 박리는 오른쪽과 왼쪽 crus의 수렴과 식도 상단으로 열등하게 운반되어 횡단 인대를 나눕니다.
- 식도가 동원되면 위의 작은 곡선 쪽에서 왼쪽 위 동맥과 정맥에서 해부가 시작됩니다.
- 왼쪽 위 동맥 주위의 복막이 열리고 체강 노드가 휩쓸립니다. 동맥과 정맥은 기저부까지 깨끗하게 해부됩니다. 해부의이 부분에서 중요한 것은 동맥과 정맥 위의 오른쪽 crus의 이전 동원입니다.
- 왼쪽 위 동맥과 정맥은 더 큰 곡선 박리가 수행되는 동안 위의 안저를 더 이상 파괴하지 않기 위해이 시점에서 분할되지 않습니다.
- 더 큰 곡선으로 이동하면 위장 omentum이 벌어져 아케이드를 보여줍니다 – 위와 omentum을 잡고 약간 늘립니다). 작은 주머니로 들어가는 창은 omentum의 얇은 평면을 식별하여 개발됩니다. 중요한 것은 오른쪽 위 상피 동맥에 너무 가까이 있지 않는 것이지만, 마찬가지로 중요한 것은 더 큰 omentum에서 "잃어버린"것이 아닙니다.
- 십이지장 쪽으로 열등하게 해부를 운반하십시오.
- 짧은 위의 해부는 간질 동맥이 끝나고 짧은 위 동맥이 시작되는 곳에서 창문에서 시작됩니다.
- 이 창이 확인되면 해부가 위장으로 이동하고 짧은 위가 채취됩니다.
- 더 큰 곡선 해부가 완료되면 위가 위로 회전하여 위의 뒤쪽이 노출되고 후위 부착물이 제거됩니다.
- 여섯 번째 포트는 오른쪽 5/12mm 쇄골 중간 포트 바로 아래에 손숨을 내딛습니다. 이것은 복강경 공장 절개술을 만드는 경우 5mm 포트 또는 5/12mm 포트입니다.
- 위관은 3 개의 그래퍼를 사용하여 만들어집니다. 수술 보조원의 그래퍼는 안저 위에 높게 배치됩니다. 두 번째 그래스퍼는 더 큰 곡선을 따라 오른쪽 하단 사분면 포트를 통해 배치되어 큰 곡선에 장력을 가하여 도관을 똑바로 유지하고 추가 도관 길이를 얻습니다. 외과 의사의 집게는 더 작은 곡선에 배치됩니다.
- 첫 번째 스테이플러 하중은 더 작은 곡선의 위장 omentum을 가로 질러 있습니다. 이것은 일반적으로 더 작은 곡선 혈관을 제어하기 위한 혈관 부하입니다.
- 두꺼운 조직 스테이플러는 위장에 사용되어 너비가 5-6cm 인 위 도관을 만듭니다.
- 위관이 생성되면 틈새의 식도가 안전하게 수행 될 수있는 한 종격동으로 공격적으로 해부됩니다.
- 그런 다음 위관은 적절한 방향을 유지하고 위 도관을 비틀지 않도록 조심스럽게 배치된 매트리스 스티치로 표본에 고정됩니다.
- 간 견인기가 제거되고 포트가 닫힙니다.
- 환자는 왼쪽 측면 욕창 위치에 위치합니다.
- 총 5 개의 흉강경 포트가 오른쪽 가슴에 배치됩니다. 6 번째와 8 번째 갈비뼈 위의 두 개의 뒤쪽은 수술 외과 의사 (고조파 메스 및 그래퍼)를위한 것입니다.
- 전방으로, 카메라는 폐 팬 견인기를 위해 9 번째 인터 스페이스에 열등하게 배치되고 5 번째 인터 스페이스에서 앞쪽으로 네 번째 포트를 배치합니다. 마지막으로, 흡입 세척기를 위해 두 개의 전방 포트 사이에 작은 다섯 번째 포트가 배치됩니다.
- 긴 내스티치가 횡격막의 중앙 힘줄에 위치합니다. 일회용 카터 - 톰슨 장치는 스티치를 잡고 다이어프램을 열등하게 당기는 데 사용됩니다.
- 가슴 부분은 후방 hilum을 따라 흉막을 여는 것으로 시작됩니다. 이 해부는 azygos 정맥으로 운반되어 스테이플러의 혈관 하중으로 나뉩니다.
- azygos 정맥이 분할되면 흉벽을 열고 식도 주위를 원주쪽으로 작동시키는 해부가 시작됩니다. 흉관을 피하기 위해 흉벽에서 약간 떨어져 있도록주의를 기울입니다.
- 식도가 접합 정맥의 수준으로 해부되면 표본과 부착 된 도관이 가슴으로 옮겨집니다. 도관의 스테이플 라인은 위쪽을 향해야합니다.
- 해부는 접합 정맥 위의 원주쪽으로 완료됩니다.
- 모든 식도 주위 림프절과 경정맥 하 림프절이 해부되고 완전히 제거됩니다.
- 하부 후방 포트는 6cm로 확대되고 상처 보호기가 배치됩니다. 이렇게하면 표본을 제거하고 EEA 스테이플러를 배치 할 수 있습니다.
- 식도는 최고 수준의 해부 수준에서 약 2cm 아래로 횡단됩니다. 이렇게 하면 모루를 놓을 수 있는 공간이 생깁니다.
- 표본은 상처 보호기와 근위 식도에 배치 된 EEA 스테이플러의 모루를 통해 제거됩니다.
- 모루는 식도 주위에 원주쪽으로 배치 된 2 개의 봉합사로 고정되며, 첫 번째는 점막을 포착하고 두 번째는 근육을 고정합니다.
- 도관은 가슴에서 올라오고 팁은 스테이플 라인을 따라 2cm 길이로 열립니다. 스테이플러의 입구를 허용합니다.
- 팬 견인기가 제거되고 포트 사이트를 통해 그래퍼가 배치됩니다.
- 스테이플러를 가슴으로 가져와 도관 끝을 통해 놓습니다. "스파이크"는 일반적으로 상피 동맥이 끝나는 곳 위의 더 큰 곡선을 따라 나옵니다.
- 모루에 부착되어 고정되고 발사됩니다. 위와 식도의 두 개의 완전한 고리를 확인해야합니다.
- 개방 위 절개술은 두꺼운 조직 Endo GIA 스테이플러의 여러 적용으로 닫힙니다.
- 비위 관이 진행되고, 두 개의 배수구가 배치되고 0.5 % 마르 카인의 늑골 블록이 주입됩니다.
- 폐가 다시 확장되고 가슴이 닫히고 회복되었습니다.