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PREPRINT

  • 1. 소개
  • 2. 내시경 검사
  • 3. 환자 위치 및 드레이핑
  • 4. 절개 및 포트 배치
  • 5. 열린 위장 성 망막
  • 6. 식도 틈새의 상단 부분을 따라 동원
  • 7. 오른쪽 Crus를 따라 자유 식도
  • 8. 왼쪽 위 동맥과 정맥을 골격화합니다.
  • 9. 더 큰 곡선 해부
  • 10. 좌측 위 동맥과 정맥의 분할
  • 11. 추가 종격동 박리
  • 12. 작은 곡선 해부
  • 13. 위 도관
  • 14. GE 정션에서의 해부
  • 15. 매트리스 봉합사 위를 표본으로
  • 16. 포트 닫기
  • 18. 포트 배치
  • 19. 가슴의 해부
  • 20. 아지고스 정맥 분할
  • 21. 표본을 가슴에 가져 오기
  • 22. 근위 식도 해부
  • 23. 경피하 림프절 절제술
  • 24. 후방 하부 포트 절개 연장
  • 25. 식도 횡단
  • 26. 식도 제거 및 검사
  • 27. 문합
  • 28. 위루술 닫기
  • 29. 인터뷰
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최소 침습성 아이버 루이스 식도 절제술

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Christopher Morse, MD
Massachusetts General Hospital

Procedure Outline

  1. 전신 마취. 복부 부분을위한 단일 내강 기관 내 튜브, 가슴을위한 이중 루멘 기관 내 튜브로 전환.
  2. 경막 외는 MIE에 사용되지 않습니다. 이것은 혈압 강하제의 사용을 최소화하고 유체 요구 사항을 제한하여 수술 후 관리를 단순화합니다.
  3. 0.5 % 마르카인의 갈비뼈 블록은 가슴 부분의 끝에서 제공됩니다.
  1. 복부 부분의 경우, 환자는 앙와위에 위치하여 간 견인기가 간의 왼쪽 엽을 최적으로 올릴 수 있도록 수술대의 오른쪽에 위치합니다.
  2. 시술의 가슴 부분에는 이중 내강 기관 내 튜브가 배치됩니다. 환자는 xiphoid 과정에서 테이블의 파손과 함께 왼쪽 측면 욕창 위치에 배치됩니다.
  1. 내시경 검사는 모든 식도 절제술 전에 수행됩니다.
  2. 이를 통해 종양 위치를 정확하게 평가할 수 있으며, 존재하는 경우 Barrett의 식도 길이를 제거 할 수 있습니다.
  3. 위를 철저히 검사하고 위식도 접합부를 위 심장으로의 종양 확장에 대해 평가합니다.
  1. 케이스의 복부 부분에는 총 6 개의 복강경 포트가 사용됩니다.
  2. 4 개의 포트가 상복부를 가로 질러 배치됩니다. 두 개의 5/12mm 포트가 쇄골 중간 선에 배치되며, 검상돌기에서 배꼽까지 2/3입니다. 복부가 주입 된 후 두 개의 5mm 포트가 늑골 가장자리에 배치됩니다. 마지막 5mm 포트는 간 견인기의 오른쪽 낮은 늑골 가장자리에 배치됩니다.
  3. 여섯 번째 포트는 오른쪽 중간 쇄골 포트 아래 5-7cm 아래 오른쪽 아래 사분면에 배치됩니다. 복강경 공장루 절개술을 시행해야 하는 경우 공장루 절개술을 고정할 수 있는 5/12mm 포트입니다. 공장 절개술이 없는 경우 위 도관 생성에 사용되는 세 번째 그래퍼를 위한 5mm 포트입니다.
  1. 복부에 들어가면 간과 복막 표면에 잠복 전이성 질환이 있는지 검사합니다.
  2. 위 간장 omentum이 열리고 오른쪽 crus가 노출됩니다.
  3. 오른쪽 crus는 식도를 따라 평면의 발달을 허용하기 위해 간쪽으로 잡히고 반사됩니다.
  4. 잠재적으로 저혈압으로 이어질 수 있는 기흉을 일으키지 않기 위해 수술의 이 부분 동안 가슴에서 벗어나려고 시도합니다.
  5. 오른쪽 crus 박리는 오른쪽과 왼쪽 crus의 수렴과 식도 상단으로 열등하게 운반되어 횡단 인대를 나눕니다.
  6. 식도가 동원되면 위의 작은 곡선 쪽에서 왼쪽 위 동맥과 정맥에서 해부가 시작됩니다.
  7. 왼쪽 위 동맥 주위의 복막이 열리고 체강 노드가 휩쓸립니다. 동맥과 정맥은 기저부까지 깨끗하게 해부됩니다. 해부의이 부분에서 중요한 것은 동맥과 정맥 위의 오른쪽 crus의 이전 동원입니다.
  8. 왼쪽 위 동맥과 정맥은 더 큰 곡선 박리가 수행되는 동안 위의 안저를 더 이상 파괴하지 않기 위해이 시점에서 분할되지 않습니다.
  9. 더 큰 곡선으로 이동하면 위장 omentum이 벌어져 아케이드를 보여줍니다 – 위와 omentum을 잡고 약간 늘립니다). 작은 주머니로 들어가는 창은 omentum의 얇은 평면을 식별하여 개발됩니다. 중요한 것은 오른쪽 위 상피 동맥에 너무 가까이 있지 않는 것이지만, 마찬가지로 중요한 것은 더 큰 omentum에서 "잃어버린"것이 아닙니다.
  10. 십이지장 쪽으로 열등하게 해부를 운반하십시오.
  11. 짧은 위의 해부는 간질 동맥이 끝나고 짧은 위 동맥이 시작되는 곳에서 창문에서 시작됩니다.
  12. 이 창이 확인되면 해부가 위장으로 이동하고 짧은 위가 채취됩니다.
  13. 더 큰 곡선 해부가 완료되면 위가 위로 회전하여 위의 뒤쪽이 노출되고 후위 부착물이 제거됩니다.
  14. 여섯 번째 포트는 오른쪽 5/12mm 쇄골 중간 포트 바로 아래에 손숨을 내딛습니다. 이것은 복강경 공장 절개술을 만드는 경우 5mm 포트 또는 5/12mm 포트입니다.
  15. 위관은 3 개의 그래퍼를 사용하여 만들어집니다. 수술 보조원의 그래퍼는 안저 위에 높게 배치됩니다. 두 번째 그래스퍼는 더 큰 곡선을 따라 오른쪽 하단 사분면 포트를 통해 배치되어 큰 곡선에 장력을 가하여 도관을 똑바로 유지하고 추가 도관 길이를 얻습니다. 외과 의사의 집게는 더 작은 곡선에 배치됩니다.
  16. 첫 번째 스테이플러 하중은 더 작은 곡선의 위장 omentum을 가로 질러 있습니다. 이것은 일반적으로 더 작은 곡선 혈관을 제어하기 위한 혈관 부하입니다.
  17. 두꺼운 조직 스테이플러는 위장에 사용되어 너비가 5-6cm 인 위 도관을 만듭니다.
  18. 위관이 생성되면 틈새의 식도가 안전하게 수행 될 수있는 한 종격동으로 공격적으로 해부됩니다.
  19. 그런 다음 위관은 적절한 방향을 유지하고 위 도관을 비틀지 않도록 조심스럽게 배치된 매트리스 스티치로 표본에 고정됩니다.
  20. 간 견인기가 제거되고 포트가 닫힙니다.
  1. 환자는 왼쪽 측면 욕창 위치에 위치합니다.
  2. 총 5 개의 흉강경 포트가 오른쪽 가슴에 배치됩니다. 6 번째와 8 번째 갈비뼈 위의 두 개의 뒤쪽은 수술 외과 의사 (고조파 메스 및 그래퍼)를위한 것입니다.
  3. 전방으로, 카메라는 폐 팬 견인기를 위해 9 번째 인터 스페이스에 열등하게 배치되고 5 번째 인터 스페이스에서 앞쪽으로 네 번째 포트를 배치합니다. 마지막으로, 흡입 세척기를 위해 두 개의 전방 포트 사이에 작은 다섯 번째 포트가 배치됩니다.
  4. 긴 내스티치가 횡격막의 중앙 힘줄에 위치합니다. 일회용 카터 - 톰슨 장치는 스티치를 잡고 다이어프램을 열등하게 당기는 데 사용됩니다.
  5. 가슴 부분은 후방 hilum을 따라 흉막을 여는 것으로 시작됩니다. 이 해부는 azygos 정맥으로 운반되어 스테이플러의 혈관 하중으로 나뉩니다.
  6. azygos 정맥이 분할되면 흉벽을 열고 식도 주위를 원주쪽으로 작동시키는 해부가 시작됩니다. 흉관을 피하기 위해 흉벽에서 약간 떨어져 있도록주의를 기울입니다.
  7. 식도가 접합 정맥의 수준으로 해부되면 표본과 부착 된 도관이 가슴으로 옮겨집니다. 도관의 스테이플 라인은 위쪽을 향해야합니다.
  8. 해부는 접합 정맥 위의 원주쪽으로 완료됩니다.
  9. 모든 식도 주위 림프절과 경정맥 하 림프절이 해부되고 완전히 제거됩니다.
  10. 하부 후방 포트는 6cm로 확대되고 상처 보호기가 배치됩니다. 이렇게하면 표본을 제거하고 EEA 스테이플러를 배치 할 수 있습니다.
  11. 식도는 최고 수준의 해부 수준에서 약 2cm 아래로 횡단됩니다. 이렇게 하면 모루를 놓을 수 있는 공간이 생깁니다.
  12. 표본은 상처 보호기와 근위 식도에 배치 된 EEA 스테이플러의 모루를 통해 제거됩니다.
  13. 모루는 식도 주위에 원주쪽으로 배치 된 2 개의 봉합사로 고정되며, 첫 번째는 점막을 포착하고 두 번째는 근육을 고정합니다.
  14. 도관은 가슴에서 올라오고 팁은 스테이플 라인을 따라 2cm 길이로 열립니다. 스테이플러의 입구를 허용합니다.
  15. 팬 견인기가 제거되고 포트 사이트를 통해 그래퍼가 배치됩니다.
  16. 스테이플러를 가슴으로 가져와 도관 끝을 통해 놓습니다. "스파이크"는 일반적으로 상피 동맥이 끝나는 곳 위의 더 큰 곡선을 따라 나옵니다.
  17. 모루에 부착되어 고정되고 발사됩니다. 위와 식도의 두 개의 완전한 고리를 확인해야합니다.
  18. 개방 위 절개술은 두꺼운 조직 Endo GIA 스테이플러의 여러 적용으로 닫힙니다.
  19. 비위 관이 진행되고, 두 개의 배수구가 배치되고 0.5 % 마르 카인의 늑골 블록이 주입됩니다.
  20. 폐가 다시 확장되고 가슴이 닫히고 회복되었습니다.