최소 침습성 아이버 루이스 식도 절제술
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Procedure Outline
Table of Contents
- 전신 마취. 복부 부분의 경우 단일 내강 기관내관, 흉부의 경우 이중 내강 기관내관으로 전환.
- MIE에는 경막외 삽입이 사용되지 않습니다. 이는 승압제의 사용을 최소화하고 수분 요구량을 제한하여 수술 후 관리를 단순화합니다.
- 0.5% 마르케인의 늑골 블록은 가슴 부분의 끝에 제공됩니다.
- 복부 부분의 경우, 환자를 누운 상태로 수술대 오른쪽에 위치시켜 간 견인기가 간의 좌엽을 최적으로 올릴 수 있도록 합니다.
- 시술의 흉부 부분에는 이중 내강 기관내관이 삽입됩니다. 환자는 xiphoid process에서 테이블을 부수고 왼쪽 측면 decubitus 위치에 놓입니다.
- 내시경 검사는 모든 식도 절제술을 하기 전에 시행합니다.
- 이를 통해 종양 위치를 정확하게 평가할 수 있으며, 존재하는 경우 Barrett's esophagus의 길이를 제거할 수 있습니다.
- 위를 철저히 검사하고 위식도 접합부를 평가하여 종양이 위의 심장으로 확장되었는지 확인합니다.
- 총 6개의 복강경 포트가 케이스의 복부 부분에 사용됩니다.
- 4개의 포트가 상복부를 가로질러 배치됩니다. 두 개의 5/12mm 포트는 xiphoid process에서 umbilicus까지의 2/3 지점인 쇄골 중앙선에 배치됩니다. 두 개의 5mm 포트는 복부가 주입된 후 늑골 가장자리에 배치됩니다. 마지막 5mm 포트는 간 견인기의 오른쪽 하단 늑골 가장자리에 배치됩니다.
- 여섯 번째 포트는 오른쪽 중간 쇄골 포트에서 5-7cm 아래 오른쪽 하단 사분면에 배치됩니다. 복강경 장루술을 시행해야 하는 경우, 이 포트는 장루절개술을 압정할 수 있는 5/12mm 포트입니다. jejunostomy가 없는 경우 위 도관 생성에 사용되는 세 번째 grasper용 5mm 포트입니다.
- 복부에 들어가면 간과 복막 표면에 잠복 전이성 질환이 있는지 검사합니다.
- 위간장(gastrohepatic omentum)이 열리고 오른쪽 크러스(crus)가 노출됩니다.
- 오른쪽 크러스는 간을 잡고 반사되어 식도를 따라 평면이 발달할 수 있도록 합니다.
- 잠재적으로 저혈압으로 이어질 수 있는 기흉을 일으키지 않도록 수술의 이 부분 동안 가슴에서 벗어나지 않으려고 노력합니다.
- 오른쪽 크러스 절제술은 우측과 왼쪽 크러스의 수렴 방향으로 열등하게 진행되며 식도 상단을 통해 횡골 인대를 나눕니다.
- 식도를 동원하면 위의 덜 구부러진 쪽에서 왼쪽 위 동맥과 정맥에서 절개가 시작됩니다.
- 좌측 위동맥 주위의 복막이 열리고 복강 결절이 쓸려 올라갑니다. 동맥과 정맥은 기저부까지 깨끗하게 절개됩니다. 이 절개 부분에서 중요한 것은 동맥과 정맥 위의 오른쪽 크러스(crus)를 이전에 동원하는 것입니다.
- 좌측 위동맥과 정맥은 이 시점에서 나뉘지 않아 더 큰 만곡 절개가 수행되는 동안 위의 안저가 더 이상 파괴되지 않습니다.
- 더 큰 곡선으로 이동하면 위장 오멘텀이 펼쳐져 위와 오멘텀을 잡고 약간 스트레칭하는 아케이드를 보여줍니다. 더 작은 주머니를 들여다보는 창은 omentum의 얇은 평면을 식별함으로써 개발됩니다. 중요한 것은 오른쪽 위상피동맥에 너무 가까이 있지 않는 것이지만, 더 큰 동맥에서 "잃어버리지" 않는 것도 똑같이 중요합니다.
- 박리를 십이지장 쪽으로 아래쪽으로 운반하십시오.
- 짧은 위의 절개는 상피동맥이 끝나고 짧은 위동맥이 시작되는 창문에서 시작됩니다.
- 이 창이 확인되면 해부는 위로 이동하고 짧은 위절제술을 받습니다.
- 만곡 절개가 완료되면 위를 위로 회전시켜 위의 뒤쪽을 노출시키고 후위 부착물을 제거합니다.
- 여섯 번째 포트는 오른쪽 5/12mm 쇄골 중간 포트 바로 아래에 핸드브레스로 배치됩니다. 이것은 5mm 포트 또는 복강경 장루를 만들어야 하는 경우 5/12mm 포트입니다.
- 위관은 3개의 그래퍼를 사용하여 만들어집니다. 수술 보조원의 손잡이는 안저 위에 높이 위치합니다. 두 번째 그래스퍼는 더 큰 곡선을 따라 오른쪽 하단 사분면 포트를 통해 배치되어 큰 곡선에 장력을 가하여 도관을 직선으로 유지하고 추가 도관 길이를 얻습니다. 외과 의사의 집게는 더 작은 곡선에 배치됩니다.
- 첫 번째 스테이플러 하중은 더 작은 곡선의 위장 omentum을 가로질러 있습니다. 이것은 일반적으로 더 작은 곡선 혈관을 제어하기 위한 혈관 부하입니다.
- 두꺼운 조직 스테이플러는 위에 5-6cm 너비의 위 도관을 만드는 데 사용됩니다.
- 위관이 만들어지면 틈새의 식도는 안전하게 수행될 수 있는 한 종격동으로 공격적으로 절개됩니다.
- 그런 다음 위관은 매트리스 스티치로 표본에 고정되며, 이 스티치는 적절한 방향을 유지하고 위 도관을 비틀지 않도록 조심스럽게 배치됩니다.
- 간 견인기가 제거되고 포트가 닫힙니다.
- 환자는 왼쪽 측면 욕창 위치에 위치합니다.
- 총 5개의 흉강경 포트가 오른쪽 가슴에 배치되어 있습니다. 6번째와 8번째 갈비뼈 위의 뒤쪽 두 개는 수술 외과의(고조파 메스 및 그래스퍼)를 위한 것입니다.
- 전방에서, 카메라는 폐 팬 견인기를 위해 9번째 인터스페이스 위에 하위적으로 배치되고, 제5 인터스페이스 전방에 4번째 포트가 배치된다. 마지막으로, 흡입 세척기를 위해 두 개의 전방 포트 사이에 작은 다섯 번째 포트가 배치됩니다.
- 긴 endostitch는 횡격막의 중앙 힘줄에 배치됩니다. 일회용 Carter-Thompson 장치를 사용하여 스티치를 잡고 다이어프램을 아래쪽으로 당깁니다.
- 흉부 부분은 후방 hilum을 따라 흉막을 열면서 시작됩니다. 이 해부는 azygos 정맥으로 옮겨져 스테이플러의 혈관 부하로 나뉩니다.
- 아지고스 정맥이 나뉘면 흉벽이 시작되어 흉막이 열리고 식도 주위로 원주종으로 작동합니다. 흉관을 피하기 위해 흉벽에서 약간 떨어져 있도록 주의합니다.
- 식도를 접합정맥 수준으로 절개한 후 검체와 부착된 도관을 흉부로 가져옵니다. 도관의 스테이플 라인은 위쪽을 향해야 합니다.
- 절개는 접합 정맥 위의 둘레에서 완료됩니다.
- 모든 식도 주위 결절과 경골하 림프절을 절개하고 완전히 제거합니다.
- 하부 후방 포트를 6cm로 확대하고 상처 보호대를 배치합니다. 이렇게 하면 표본을 제거하고 EEA 스테이플러를 배치할 수 있습니다.
- 식도는 가장 높은 절개 수준보다 약 2cm 아래로 절개되어 있습니다. 이렇게 하면 모루를 배치할 수 있는 공간이 생깁니다.
- 검체는 근위 식도에 놓인 상처 보호제와 EEA 스테이플러의 모루를 통해 제거됩니다.
- 모루는 식도 둘레에 배치된 2개의 봉합사로 고정되며, 첫 번째는 점막을 포착하고 두 번째는 근육을 고정합니다.
- 도관은 가슴에서 위로 올라가고 팁은 스테이플 라인을 따라 2cm 길이로 열립니다. 스테이플러의 진입을 허용합니다.
- 팬 견인기가 제거되고 그래스퍼가 포트 사이트를 통해 배치됩니다.
- 스테이플러는 가슴으로 가져와 도관의 끝을 통해 배치됩니다. "스파이크"는 일반적으로 상부 동맥이 끝나는 곳 위로 더 큰 곡선을 따라 나옵니다.
- 모루에 부착되어 고정되고 발사됩니다. 위와 식도의 두 개의 완전한 고리를 확인해야 합니다.
- 개복 위절개술은 두꺼운 조직 Endo GIA 스테이플러를 여러 번 적용하여 닫습니다.
- 비위관을 전진시키고 두 개의 배액관을 배치하고 0.5% 마르케인의 늑골 블록을 주입합니다.
- 폐는 다시 팽창하고 가슴을 닫은 후 회복 장소로 옮겨졌습니다.
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