低侵襲アイバー・ルイス食道切除術
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Procedure Outline
Table of Contents
- 全身麻酔だ。腹部には単一腔気管内チューブを使い、胸部には二腔内管内管に切り替えます。
- MIEでは硬膜外麻酔は使われません。これにより、術後のケアが簡素化され、抑制剤の使用を最小限に抑え、輸液量も制限されます。
- 胸部部分の最後に0.5%マルケインの肋骨ブロックが投与されます。
- 腹部では、患者は仰向けで手術台の右側に位置し、肝臓リトラクターが肝の左葉を最適に持ち上げられるようにします。
- 胸部部分では、二重内腔内気管チューブを挿入します。患者は左側デキュビトゥス(左側デキュビトゥス)位置に置かれ、テーブルは頭骨突起で折れます。
- すべての食道切除術の前に内視鏡検査が行われます。
- これにより腫瘍の位置を正確に評価でき、もし腫瘍があれば除去すべきバレット食道の長さも把握できます。
- 胃を徹底的に検査し、胃食道接合部の腫瘍が胃の心に広がっているかどうかを評価します。
- 腹部部分には合計6つの腹腔鏡用ポートが使用されます。
- 上腹部には4つのポートが設置されています。鎖骨中部線、剣突から臍部までの2/3地点に5/12mmのポートが2つ設置されています。腹部を膨らませた後、肋縁に2つの5mmポートが設置されます。肝臓リトラクター用の最後の5mmポートは右肋縁の低い位置に設置されます。
- 第6ポートは右下象限にあり、右鎖骨中央ポートより5〜7cm下にあります。腹腔鏡下空腸吻合を行う場合、これは5/12mmのポートで空腸吻合を固定できます。空腸吻合術がない場合、胃導管の形成に使われる第3のグラッパー用の5mmポートです。
- 腹部に入ると、肝臓と腹膜表面を潜匿転移性疾患の有無を調べます。
- 胃肝網を開け、右側のクルーズが露出します。
- 右の核は掴まれて肝臓に向かって反射され、食道に沿って平面が形成されます。
- この手術中は、気胸を起こし低血圧につながる可能性を避けるため、胸部への接触を避けようと努めます。
- 右十字の剥離は右十字と左十字の収束部に向かって下側に進み、食道の上部を越えて隔環骨靭帯を分断します。
- 食道が動員されると、左胃動脈と胃の小湾曲側から静脈から解離が始まります。
- 左胃動脈の腹膜が開かれ、セリアック結節が掃かれます。動脈と静脈は基部まできれいに切り離されています。この解剖のこの部分で重要なのは、動脈と静脈の上方にある右結皮の事前動員です。
- この時点で左胃動脈と静脈は分割されておらず、胃底の血管をさらに脱血管させないため、より大きな湾曲解離が行われます。
- 大きな曲線に移ると、胃結腸大網を広げてアーケードを示し、胃と大網を掴み、わずかに伸ばす姿勢を示します。小嚢への窓は、大網の薄い平面を特定することで形成されます。重要なのは右胃消化母動脈に近すぎないことですが、同じくらい大網質に「迷子」にならないことも重要です。
- 解離を下側から十二指腸に向かって運びます。
- 短胃の解離は、エピプロイック動脈が終点と短胃動脈が始まる窓から始まります。
- この窓が特定されると、解剖は胃に移り、短胃を採取します。
- 大湾曲解離が完了すると、胃を上方に回転させて胃の後方を露出させ、後胃部の付着部を外します。
- 6番目のポートは、右の5/12mmの鎖骨中央ポートの真下に1つ目の手息を設置します。これは5mmポート、または腹腔鏡的空腸吻合術を設置する場合は5/12mmポートのいずれかです。
- 胃管は3つのグローパーで作られます。手術助手のグローパーは眼底の高い位置に置かれます。右下の四分円ポートに2つ目のグラスパーを設置し、大きな曲線を張って導管をまっすぐに保ち、導管の長さを増やします。外科医のグラスパーは下の湾曲側に置かれます。
- 最初のホチキス負荷は、胃肝網の小湾曲を横切って行われます。これは通常、より小さな湾曲血管を制御するための血管負荷です。
- 厚い組織ホチキスを胃に使い、幅5〜6cmの胃導管を作ります。
- 胃管が作られると、食道が空洞の部分で安全にできる範囲で縦隔に積極的に切り離されます。
- その後、胃管をマットレスステッチで標本に固定し、適切な向きを保ち、胃管をねじらないように慎重に配置します。
- 肝臓リトラクターを取り外し、ポートを閉じます。
- 患者は左側側屈膝姿勢で位置します。
- 右胸には合計5つの胸部鏡用ポートが設置されます。6肋骨と8肋骨の後方に2本は手術用(ハーモニックメスとグラッパー)用です。
- カメラは前方の9番目の間隙の下側に、5番目の間隙の前方に4番目のポートを設置し、肺ファンリトラクターを装着します。最後に、吸引灌漑器用の小さな5番目のポートが前方の2つのポートの間に設置されます。
- 横隔膜の中央腱には長いエンドスチが設置されます。使い捨てのカーター・トンプソン装置を使ってステッチを掴み、横隔膜を下側から引っ張ります。
- 胸部部分は、後壁門に沿って胸膜を開くことから始まります。この剥離はアジゴス静脈に運ばれ、そこでステープラーの血管負荷で分割されます。
- アジゴ静脈が分かれると、胸壁の胸膜を開けて食道の周囲を円状に行う解剖が始まります。胸壁から少し離れて胸管を避けるよう注意が必要です。
- 食道をアジガス静脈の高さまで剥離すると、標本と付着した導管は胸部内に運ばれます。配管のホチキス線は上向きであるべきです。
- 解剖はアジガス静脈の上方を環状に行われます。
- すべての食道下リンパ節および尾根下リンパ節を剥離し、完全に切除します。
- 下後部ポートは6cmに拡大し、創傷保護装置が設置されます。これにより、試料の取り外しやEEAホチキスの設置が可能になります。
- 食道は剥離部位の最高位より約2cm下で切断されます。これにより金床の設置スペースが確保されます。
- 検体は創傷保護器と近位食道に置かれたEEAステープラーのアンビルを通して取り出されます。
- 金床は食道の周囲に2本の縫合糸が置かれ、最初の縫合糸は粘膜を、もう一つは筋肉を固定します。
- 導管は胸の中に持ち上げられ、先端はホチキス針に沿って2cmの長さで開きます。これによりホチキスが入ります。
- ファンリトラクターを取り外し、グラーパーをポートサイトに挿入します。
- ホッチキスは箱に持ち込まれ、導管の先端から挿入されます。「スパイク」は大きなカーブに沿って現れ、通常はエピプロイク動脈の終点の上方に位置します。
- 金床に取り付けられ、固定されて発射された。胃と食道の完全なリングを2つ確認しなければならない。
- 開腹胃切開術は厚い組織の子宮内膜GIAステープラーを数回貼って閉じます。
- 鼻胃管は進行し、2つのドレーンが挿入され、0.5%マルカインの肋骨ブロックが挿入されます。
- 肺が再び拡張し、胸が閉じて回復室に移された。
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