Esofagectomia Ivor Lewis Minimamente invasiva
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Procedure Outline
Table of Contents
- Anestesia generale. Tubo endotracheale a singolo lumen per la parte addominale, passaggio a un tubo endotracheale a doppio lumen per il torace.
- L'epidurale non viene usata per un MIE. Questo semplifica la cura post-operatoria con un uso minimo di agenti vasopressori e limitando il fabbisogno di liquidi.
- Blocchi costacici dello 0,5% di marcaine sono somministrati alla fine della parte toracica.
- Per la parte addominale, il paziente è in slitto e posizionato sul lato destro del tavolo operatorio per permettere al retrattore epatico di sollevare in modo ottimale il lobo sinistro del fegato.
- Per la parte toracica della procedura, viene inserito un tubo endotracheale a doppio lume. Il paziente viene posizionato nella posizione del decubito laterale sinistro con la rottura del tavolo nel processo xifoide.
- Prima di tutte le resezioni esofagee viene eseguita un'endoscopia.
- Questo consente una valutazione accurata della localizzazione del tumore e, se presente, della lunghezza dell'esofago di Barrett da rimuovere.
- Lo stomaco viene ispezionato accuratamente e la giunzione gastroesofagea viene valutata per l'estensione tumorale nel cardia dello stomaco.
- Un totale di sei porte laparoscopiche sono utilizzate per la parte addominale del caso.
- Quattro porte sono posizionate sulla parte superiore dell'addome. Due porte da 5/12 mm sono posizionate sulla linea medioclavicolare, a 2/3 del percorso dal processo xifoide all'ombelico. Due porte da 5 mm vengono posizionate ai margini costali dopo che l'addome è stato insufflato. Un ultimo porto da 5 mm è posizionato sul margine costale destro basso per il retrattore epatico.
- Il sesto porto è posizionato nel quadrante inferiore destro, 5–7 cm sotto il porto medio della clavicolare destra. Se si deve eseguire una jegiunostomia laparoscopica, si tratta di una porta da 5/12 mm che permette di fissare la jegiostomia. Se non c'è jegiunostomia, si tratta di un porto di 5 mm per un terzo pinzatore utilizzato nella creazione del condotto gastrico.
- All'ingresso nell'addome, vengono ispezionate le superfici epatiche e peritoneali per la presenza di malattie occulte metastatiche.
- L'omento gastroepatico viene aperto e il crus destro viene esposto.
- Il crus destro viene afferrato e riflesso verso il fegato, permettendo lo sviluppo di un piano lungo l'esofago.
- Si cerca di evitare il torace durante questa parte dell'operazione per evitare un pneumotorace che potrebbe portare a ipotensione.
- La dissezione crus destra viene portata inferiormente verso la convergenza tra crus destro e sinistro e sopra la parte superiore dell'esofago, dividendo il legamento frenoesopagale.
- Con l'esofago mobilitato, inizia la dissezione sull'arteria gastrica sinistra e sulla vena dal lato curvo minore dello stomaco.
- Il peritoneo attorno all'arteria gastrica sinistra viene aperto e i linfonodi celiaci vengono rimossi. L'arteria e la vena sono sezionate pulitamente fino alla base. Fondamentale per questa parte della dissezione è la precedente mobilizzazione del crus destro sopra l'arteria e la vena.
- L'arteria e la vena gastrica sinistra non sono suddivise in questo punto per evitare ulteriormente devascolarizzazione del fondo dello stomaco mentre viene eseguita la dissezione a curva maggiore.
- Passando alla curva più grande, l'omento gastrocolico viene disteso per mostrare l'arcade—afferrando lo stomaco e l'omento e posizionandoli su un leggero allungamento. Si sviluppa una finestra sul sacco minore identificando il piano sottile nell'omento. La cosa fondamentale è non essere troppo vicini all'arteria gastroepiploica destra, ma altrettanto importante è non perdersi nell'omento più ampio.
- Porta la dissezione verso il basso verso il duodeno.
- La dissezione del gastrico corto inizia da una finestra dove termina l'arteria epiploica e iniziano le arterie gastriche corte.
- Quando questa finestra viene identificata, la dissezione si sposta sullo stomaco e vengono prelevati i corti gastrici.
- Con la dissezione a curva maggiore completata, lo stomaco viene ruotato verso l'alto esponendo il lato posteriore dello stomaco e gli attacchi retrogastrici vengono rimossi.
- Un sesto porto è posizionato con un respiro a mani direttamente sotto il porto medio-clavicolare destro di 5/12 mm. Si tratta di una porta da 5 mm o di 5/12 mm se si prevede una jegiunostomia laparoscopica.
- Il tubo gastrico è creato utilizzando tre pinze. La pinza dell'assistente chirurgico è posizionata in alto sul fondo del fono. Un secondo pinzatore viene posizionato attraverso la porta del quadrante inferiore destro lungo la curva maggiore, tendendo la curva principale per mantenere il condotto dritto e guadagnare maggiore lunghezza del condotto. La presa del chirurgo è posizionata sulla curva minore.
- Il primo carico della cucitrice si trova attraverso l'omento gastroepatico sulla curva minore. Si tratta tipicamente di un carico vascolare per controllare i vasi a curva minore.
- Sullo stomaco vengono utilizzati cucitatori tessuti spessi per creare un condotto gastrico largo 5–6 cm.
- Con la formazione del tubo gastrico, l'esofago durante l'interruzione viene sezionato aggressivamente nel mediastino per quanto possibile in sicurezza.
- Il tubo gastrico viene quindi fissato al campione con un punto a materasso posizionato con cura per mantenere una corretta orientazione e non torcere il condotto gastrico.
- Il retrattore epatico viene rimosso e le porte chiuse.
- Il paziente è posizionato nella posizione del decubio laterale sinistro.
- Un totale di 5 porte toracoscopiche sono posizionate nel torace destro. Due costole posteriori sopra la sesta e l'ottava costola sono per il chirurgo operatorio (bisturi armonico e prelatrice).
- Anteriormente, la telecamera è posizionata inferiormente sopra il nono interspazio e una quarta porta anteriormente al quinto interspazio per un retrattore a ventaglio polmonare. Infine, un piccolo quinto porto viene posizionato tra i due porti anteriori per un irrigatore a aspirazione.
- Un lungo punto di incrocio viene posizionato nel tendine centrale del diaframma. Un dispositivo Carter-Thompson usa e getta viene utilizzato per afferrare il punto e tirare il diaframma verso il basso.
- La porzione toracica inizia aprendo la pleura lungo l'ilo posteriore. Questa dissezione viene portata alla vena azygos dove viene divisa con un carico vascolare della cucitrice.
- Con la vena azigos divisa, inizia la dissezione della parete toracica aprendo la pleura e lavorando circonferenzialmente attorno all'esofago. Si fa attenzione a stare leggermente lontano dalla parete toracica per evitare il dotto toracico.
- Con l'esofago sezionato al livello della vena azigota, il campione e il condotto collegato vengono portati nel torace. La linea di graffetta del condotto dovrebbe essere rivolta verso l'alto.
- La dissezione si completa circonferenzialmente sopra la vena azigote.
- Tutti i linfonodi periesofagi e i linfonodi sottocarinali vengono dissezionati e completamente rimossi.
- Il porto posteriore inferiore è ingrossato fino a 6 cm e viene inserito un paraferita. Questo permetterà la rimozione del campione e il posizionamento della cucitrice EEA.
- L'esofago è attraversato circa 2 cm sotto il livello più alto di dissezione (highest section). Questo permetterà spazio per posizionare l'incudine.
- Il campione viene rimosso attraverso il paraferie e l'incuore della cucitrice EEA posizionata nell'esofago prossimale.
- L'incudine è fissata con 2 suture poste circonferenzialmente attorno all'esofago, la prima cattura la mucosa e la seconda fissa il muscolo.
- Il condotto viene sollevato nel petto e la punta si apre lungo la linea della graffetta per una lunghezza di 2 cm. Permetteranno l'ingresso della cucitrice.
- Il retrattore a ventola viene rimosso e una pinza viene posizionata attraverso il sito del porto.
- La cucitrice viene portata nel baule e posizionata attraverso la punta del condotto. Il "picco" viene portato avanti lungo la curva maggiore, tipicamente sopra il punto in cui termina l'arteria epiploica.
- Attaccato all'incudine, fissato e sparato. Deve confermare due anelli completi di stomaco ed esofago.
- La gastrotomia aperta viene chiusa con diverse applicazioni di una cucitrice Endo GIA a tessuto spesso.
- Il tubo nasogastrico è avanzato, vengono posizionati due drenaggi e vengono inseriti blocchi costacici con lo 0,5% di marcaina.
- Polmone si è riespanso, il torace chiuso e trasferito al recupero.
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